Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2010.02.12

Ágrip

Hér er rakin saga áttatíu og tveggja ára karlmanns sem leitaði til heimilislæknis vegna hægðabreytinga. Ristilspeglun sýndi æxlisvöxt 10-15cm frá endaþarmsopi. Vefjasýni sýndi kirtilfrumukrabbamein af signethringsfrumugerð. Við aðgerð var sjúklingur með óskurðtækt krabbamein vegna útsæðis í lífhimnu og krabbameinsvaxtar í þvagblöðru. Í síðari legu var fjarlægð húðbreyting í andliti sjúklings sem við vefjaskoðun reyndist vera meinvarp. Húðmeinvörp frá ristil- og endaþarmskrabbameini eru sjaldgæf. Skoðun á húð er mikilvæg í uppvinnslu sjúklinga með grun um eða staðfest krabbamein.

 

Sjúkratilfelli

82 ára gamall karlmaður sem hafði verið með háþýsting leitaði til heimilislæknis með nokkurra vikna sögu um breytingar á hægðavenjum. Hann var sendur til meltingarfærasérfræðings sem framkvæmdi á honum ristilspeglun. Speglunin sýndi æxli sem var staðsett 10 til 15 cm frá endaþarmsopi. Vefjasýni sem tekið var sýndi að um var að ræða illa þroskað kirtilfrumukrabbamein af signet-hringsfrumugerð. 

Sjúklingi var vísað til skurðlæknis og í framhaldinu var fengin tölvusneiðmynd af kviðar- og grindarholi, segulómun af grindarholi og ómskoðun af æxlisvexti gegnum endaþarmsop. Segulómun sýndi æxlisvöxt í efri hluta endaþarms og eitlastækkanir á mótum endaþarms og bugaristils. Ekki sáust frekari teikn um meinvörp í myndgreiningarannsóknum. Stigun fyrir aðgerð var T₃N₂M_X. Sjúklingur fékk stutta geislameðferð á grindarhol fyrir aðgerð og þoldi hana vel.

Í aðgerð fundust hnútar í lífhimnu og æxlið í endaþarmi vaxið við þvagblöðru. Tekin voru sýni frá hnútum í lífhimnu í frystiskurð sem sýndu kirtilfrumukrabbamein. Þar sem sjúklingur var með óskurðtækan sjúkdóm var ákveðið að leggja einungis fram ristilstóma. Sjúklingur útskrifaðist heim og í samráði við hann var engin frekari meðferð fyrirhuguð.

Sjúklingur lagðist fljótlega aftur inn vegna slappleika og verkja. Sjúklingur hafði í nokkra mánuði haft litla fyrirferð og sár í andliti á vinstri kinn neðst í sulcus nasolabialis sem blæddi úr. Sárið gerði það að verkum að hann átti erfitt með rakstur og var því fyrirferðin fjarlægð í staðdeyfingu. Það kom fram hjá sjúklingi að hann hefði haft samskonar fyrirferð á sama stað sem heimilislæknir fjarlægði nokkrum vikum áður en hann leitaði til hans út af breytingum á hægðavenjum. Sýni var ekki sent til meinafræðirannsóknar. Húðbreytingin sem fjarlægð var úr andliti sjúklings reyndist vera meinvarp frá endaþarmskrabbameini.

 

Vefjameinafræðiskoðun

Húðsýnið var 2,1x1,3 cm að stærð ásamt 0,9 cm þykkri undirhúð. Í húðinni var dökkrauðbrún 1,1x0,8 cm fyrirferð nærri annarri skurðbrúninni sem skagaði 0,3-0,4 cm upp úr húðinni. Smásjárskoðun sýndi slímmyndandi kirtilfrumukrabbamein af signethringsfrumugerð, samskonar og áður hafði verið lýst í sýni frá lífhimnu. Á yfirborði æxlisins var grunnt sár í húðinni. Æxlið var vaxið ífarandi niður að mótum leðurhúðar og fituvefs undirhúðar. Skurðbrúnir voru fríar (mynd 1 og mynd 2).

 

Umræða

Almennt eru meinvörp krabbameina í húð sjaldgæf en tíðni þeirra hefur verið lýst í allt að 5% tilfella.^{1, 2} Einungis 15% krabbameina í meltingarvegi meinvarpa til húðar.^{3, 4} Krabbamein í ristli og endaþarmi orsaka aðeins um 5% allra húðmeinvarpa.⁵ Meinvörp frá ristilkrabbameini eru talin dreifa sér í upphafi með eitlabrautum en síðar með æðum. Ef krabbameinið dreifir sér í gegnum æðakerfið getur meinvarpið sýnt sig fjarri uppruna þess.³ Þó að meinvörp frá meltingarvegi geti komið fram nánast hvar sem er í húðinni eru um það bil 85% þessara meinvarpa á kviðar- og mjaðmarsvæði.² Meinvörp í andliti eru sjaldgæf í öllum tegundum krabbameina en í flestum tilfellum eiga þau uppruna sinn að rekja til flöguþekjukrabbameins í munnholi. Næst á eftir má telja krabbamein í lungum, nýrum og brjóstum.⁵ Húðmeinvörp eru afar ósértæk í útliti og eru yfirleitt á formi hnúta í undirhúð, eru hörð viðkomu, eymslalaus og án bólgu- eða sýkingarmerkja.³ Birt hefur verið tilfelli þar sem meinvarp frá ristilkrabbameini var á nákvæmlega sama stað og í þessu tilfelli.⁶ Meinvörpin koma gjarnan í ljós á fyrstu tveim árunum eftir að frumæxli hefur verið fjarlægt og birtast jafnan samtímis meinvörpum í lifur, lífhimnu og lungum. Það er því afar sjaldgæft að húðmeinvarp frá endaþarms- eða ristilkrabbameini sé til staðar við fyrstu greiningu (0,05%). Einungis 0,5% meinvarpa í húð leiða til greiningar á frumæxli.² Birtist slíkt meinvarp í nafla nefnist hann „Sister Mary Joseph Nodule“.⁷ Húðmeinvörp benda til útbreidds sjúkdóms og batahorfur að sama skapi ekki góðar. ⁵

 

Lokaorð

Þetta tilfelli ítrekar mikilvægi þess að skoða húð sjúklings vel þegar grunur leikur á að um sé að ræða illkynja sjúkdóm. Einnig er mikilvægt að senda öll húðsýni sem fjarlægð eru til frekari skoðunar.

 

Heimildir

1. Abrams Hl, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma; analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950; 3: 74-85.
2. Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastasis in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 228-36.
3. Brownstein MH, Helwig EB. Metastatic tumors of the skin. Cancer 1972; 29: 1298-1307.
4. Brownstein MH, Helwig EB. Patterns of cutaneous metastasis. Arch Dermatol 1972; 105: 862-8.
5. Lookingbill DP, Spangler N, Sexton FM. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 19-26.
6. Stavrianos SD, McLean NR, Kelly CG, Fellows S. Cutaneous metastasis to the head and neck from colonic carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 518-9.
7. Brady LW, O'Neill EA, Farber SH. Unusual Sites of Metastases. Semin Oncol 1977; 4: 59-64.