Umræða og fréttir

Sextíu og fimm ára karlmaður kemur á bráðamóttöku með hjartsláttar-óþægindi. Hann hefur fundið fyrir þeim í um það bil tvær vikur en einnig kvartar hann yfir mæði við áreynslu og talsverðu þrekleysi undanfarna tvo mánuði. Hann hefur verið almennt hraustur og tekur engin lyf. Við skoðun er blóðþrýstingur 162/86 mmHg, púls er 144 slög á mínútu og óreglulega óreglulegur. Hjartalínurit staðfestir gáttatif en er annars án bráðra breytinga. Það er brak basalt við lungnahlustun og röntgenmynd af brjóstholi sýnir stækkaðan hjartaskugga og stasa í lungum. BNP er 6756 pg/ml og takmörkuð hjartaómun sýnir stækkaðan vinstri slegil og áætlað útstreymisbrot um 25%. Hvernig er best að meta þennan sjúkling betur og meðhöndla hann?

Það er líklegt að flestir læknar muni einhvern tímann á ferlinum standa frammi fyrir því að greina og meðhöndla sjúkling með gáttatif enda er það langalgengasta hjartsláttartruflunin. Gögn frá Framingham-rannsókninni benda til þess að 37% þeirra sem eru eldri en 55 ára muni fá gáttatif.¹ Því er spáð að tilvikum gáttatifsins muni halda áfram að fjölga, ekki síst vegna hækkandi aldurs vestrænna þjóða og vaxandi algengis áhættuþátta. Áætlað er að um 7000 Íslendingar hafi greinst með gáttatif.² Helstu áhættuþættir gáttatifs eru hækkandi aldur, háþrýstingur, kransæðasjúkdómur, sykursýki, hjartabilun, offita, kæfisvefn og ættarsaga. Þá getur gáttatif komið við ýmsar bráðar aðstæður, eins og við lungnabólgu, lungnablóðrek, eftir skurðaðgerð og tengt áfengisneyslu. Gáttatif getur verið ýmist viðvarandi eða komið í köstum.

Helstu einkenni eru hjartsláttaróþægindi, mæði, úthaldsskerðing, þreyta og stundum þyngsli fyrir brjósti. Stundum finna sjúklingar ekki fyrir neinum einkennum þó að það sé fremur sjaldgæft. Gáttatif er oftast greint með hjartalínuriti en sömuleiðis er hægt að greina takttruflunina með hjartarafsjá, Holter-sírita eða jafnvel hjartariti úr snjallúri (mynd 1). 

Gáttatif getur haft ýmsar alvarlegar afleiðingar, þar á meðal valdið heilaáföllum, hjartabilun og vitrænni skerðingu. Talið er að gáttatif geti átt þátt í um þriðjungi heilaáfalla og fyrir kemur að það sé fyrsta birtingarmynd þess.

Meðferð gáttatifs byggist á að hægja á púlshraða ef þarf, taktstillingu og blóðþynningu. Þá er afar mikilvægt að leita að og meðhöndla áhættuþætti þess. Oftast er byrjað að beta-blokka en stundum þarf að bæta við öðru lyfi, til dæmis dígoxíni eða jafnvel kalsíumgangahemlum eins og diltíasem eða verapamíl, ef ekki gengur að hraðstilla með beta-blokkum. Það þarf að fara varlega þegar beta-blokkar og kalsíumgangahemlar eru notaðir saman vegna hættu á leiðslurofi í gáttasleglahnút. Þau lyf sem eru mest notuð til taktstillingar eru flekainíð og amíódarón. Bæði lyfin eru þokkalega öflug hjá völdum einstaklingum, en varast ber notkun flekainíðs hjá einstaklingum með alvarlegan kransæðasjúkdóm og hjartabilun.

Amíódarón hefur fjölþættan aukaverkanaprófíl, þar á meðal aukið sólarnæmi, áhrif á skjaldkirtil, augu, lifur, lungu og húð. Fylgjast þarf vel með þessum þáttum hjá sjúklingum á amíódarón meðferð og notast skal við lægsta skammt sem dugar í hverju tilviki.

Ákvörðun um blóðþynningarmeðferð byggir að mestu á áhættumati, svokölluðum CHA₂DS₂-VA skilmerkjum. Í þeim er tekið tillit til þess hvort sjúklingur hafi hjartabilun (C), háþrýsting (H), sykursýki (D), fyrri sögu um heilaáfall (S2), æðakölkun (V) og að aldur sé yfir 65 (A) eða 75 (A2) ára. Gefið er eitt stig fyrir hvert skilmerki nema hvað tvö stig eru gefin fyrir fyrri sögu um heilaáfall og aldur yfir 75 ára. Ef eitt stig er til staðar á að hugleiða blóðþynningarmeðferð og ef sjúklingur með gáttatif hefur tvö eða fleiri stig er skýr ábending fyrir blóðþynningarmeðferð. Ekki skiptir máli hvort gáttatifið sé viðvarandi eða komi í köstum þegar ákvörðun er tekin um blóðþynningarmeðferð.

Nú á dögum eru aðallega notuð blóðþynningarlyf sem þarf ekki að stilla af með blóðmælingum eins og þurfti með warfarín. Lyf eins og dabígatrian, rívaroxaban, apixaban og edoxaban eru gefin einu sinni (rívaroxaban, edoxaban) til tvisvar (dabígatran, apixaban) á dag og hafa tiltölulega jafna verkun. Mælt er með að fylgjast með hemóglóbíni og nýrnastarfsemi á nokkurra mánaða fresti á þessum lyfjum. Hið gamalgróna lyf warfarín er enn notað þó að töluvert hafi dregið úr notkun þess. Hvorki asetýlsalisýlsýra né klópídógrel veita fullnægjandi vernd gegn blóðsegamyndun í gáttatifi.

Þegar einstaklingur greinist með gáttatif er rafvending gjarnan gerð til að koma aftur á sínus takti. Rafvending er gerð í stuttri svæfingu og er nokkuð árangursrík. Vandinn er hins vegar sá að sjúklingar fara oft fljótlega aftur úr takti og þarf þá að huga að því að beita annaðhvort lyfjameðferð eða gera brennsluaðgerð til að auka líkurnar á að viðkomandi haldist í takti eftir rafvendingu. Nauðsynlegt er að nota blóðþynningu í kringum rafvendingu, jafnvel þó að CHA₂DS₂-VA skorið sé lágt. Hægt er að komast hjá nokkurra vikna blóðþynningarmeðferð fyrir rafvendingu með því að gera vélindaómun til útilokunar á sega í vinstri gátt og ef svo er þá er óhætt að framkvæma inngripið.

Meinmyndunarferli gáttatifs er ekki vel skilið en viss straumhvörf urðu í þekkingu okkar á kveikjum gáttatifs rétt fyrir aldamótin þegar Frakkinn Michel Haissaguerre birti rannsóknir sínar á mikilvægi aukaslaga í lungnabláæðum við að koma takttrufluninni af stað.³ Hann sýndi fram á að í flestum tilvikum byrjaði hjartsláttartruflunin eftir skúri af aukaslögum frá lungnabláæðum sem dundu á vinstri gáttinni og framkölluðu taktóreglu þar. Þessi uppgötvun leiddi svo til þróunar á brennsluaðgerðum við gáttatifi sem nú eru orðnar lykilmeðferð við þessari algengu takttruflun.

Brennsluaðgerð gengur út á að einangra lungnabláæðar raffræðilega frá vinstri gátt og koma þannig í veg fyrir að aukalsög þaðan geti orsakað gáttatif (mynd 2). 

Nokkrar rannsóknir hafa sýnt að brennsluaðgerð er árangursríkari en lyfjameðferð til að viðhalda sínustakti til lengri tíma hjá gáttatifssjúklingum.⁴ Nú eru í stað brennsluaðgerða stundum gerðar frystingar eða raf-púlseyðingar, sem lofar mjög góðu, í sama tilgangi. Afar mikilvægt er að taka á og meðhöndla áhættuþætti gáttatifs, svo sem offitu, kæfisvefn, háþrýsting og sykursýki, fyrir brennsluaðgerð til að hámarka árangurinn af henni.⁵

En aftur að sjúklingnum sem lýst er í upphafi: Hann hefur haft einkenni í um tvo mánuði. Mögulega hefur hann verið í gáttatifi allan þann tíma en hjartsláttaróþægindi aukist eftir því sem hjartabilunin versnaði, ef til vill vegna hraðs gáttatifs. Þá er einnig mögulegt að hann hafi verið að þróa með sér hjartabilun í grunninn sem síðan leiddi til gáttatifs.

Það er mikilvægt að byrja að hægja á púlsinum. Ég myndi mæla með metoprólol, til dæmis 25 mg í töfluformi í upphafi, og auka varlega til að ná púlsi undir 100 slög á mínútu. Þar sem hann er hjartabilaður mætti íhuga dígóxín hleðsluskammt með til að bæta hraðastjórnun. Sömuleiðis þarf að hefja blóðþynningarmeðferð þar sem hann skorar mögulega allt að 3 stig á CHA₂DS₂-VA skori (aldur, hjartabilun, háþrýstingur). Huga þarf að langtíma hraðastillandi meðferð og rafvending kæmi svo vel til greina, annaðhvort fljótlega að undangenginni vélindaómun eða eftir þriggja vikna blóðþynningarmeðferð.

Þá er rétt að hefja hjartabilunarmeðferð, bæði með þvagræsilyfi og annaðhvort ACE-hemli eða angiotensín-viðtækjahemli í upphafi. Þau lyf myndu einnig hjálpa til við að lækka blóðþrýsting en mögulega er sjúklingurinn sömuleiðis með áður ógreindan háþrýsting. Ef til vill er hann með hraðatengda hjartabilun sem hefur oft betri horfur en aðrar tegundir hjartabilunar ef hægt er að hægja á hjartsláttarhraðanum. Bæta þyrfti við fleiri hjartabilunarlyfjum á næstu dögum, þar á meðal aldósterón-viðtækjahemli og SLGT2-lyfi.

Huga þarf að frekari rannsóknum til að meta orsök hjartabilunarinnar. Gera þyrfti ítarlega hjartaómun og mat á kransæðum með annaðhvort tölvusneiðmynd eða hjartaþræðingu. Þá kæmi til greina að gera segulómun af hjarta til ítarlegra mats á hjartabilun þegar taktur er aftur orðinn eðlilegur.

Myndir

Mynd 1. Hjartalínuritsstrimill sem sýnir óreglulegar QRS-samstæður og enga P-takka, sem er dæmigert fyrir gáttatif.

Mynd 2. Myndin er frá brennsluaðgerð vegna gáttatifs. Mynd/Þorkell Þorkellsson

Heimildir

1. Staerk L, Wang B, Preis SR, et al. Lifetime risk of atrial fibrillation according to optimal, borderline and elevated levels of risk factors: a cohort study based on longitudinal data from The Framingham study. BMJ 2018;236;k1453

2. Stefansdottir H, Aspelund T, Gudnason V, Arnar DO. Trends in the incidence and prevalence of atrial fibrillation in Iceland with future projections. Europace 2011;13:1110-1117.

3. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.

4. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321:1261-1274.

5. Rienstra M, Hobbelt AH, Alings M, et al. Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018;39:2987-2996.