Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2026.06.896

Fyrirspurnum svarar Kristín Huld Haraldsdóttir, kristinh@landspitali.is

Greinin barst 10. nóvember 2025, samþykkt til birtingar 7. maí 2026

Ágrip

Inngangur

Kirtilkrabbamein í mjógirni er sjaldgæft krabbamein með slæmar horfur. Eina mögulega meðferðin í læknandi tilgangi er skurðaðgerð þar sem meinið er fjarlægt, en aðgerðir sem framkvæmdar eru fara eftir staðsetningu æxlis. Þegar æxli er staðsett í skeifugörn er mælt með briskirtils- og skeifugarnarnámi en hlutabrottnámi á mjógirni ef það er staðsett neðar.

Markmið

Markmið rannsóknarinnar var að framkvæma afturskyggna rannsókn, yfir 20 ára tímabil, og skoða tíðni kirtilkrabbameins í mjógirni, tíðni og tegund aðgerða, fylgikvilla og lifun sjúklinga eftir aðgerð.

Efniviður og aðferðir

Upplýsingar um einstaklinga sem greindust voru fengnar úr sjúkraskrárkerfum Landspítala. Breytur voru skráðar í Excel og unnin var lýsandi tölfræði ásamt útreikningum um lifun. Unnið var í tölfræði­forritinu R.

Niðurstöður

Alls greindust 47 sjúklingar með kirtilkrabbamein í mjógirni, 32 í skeifugörn og 15 annars staðar. 25 fóru í skurðaðgerð. Alvarlegir fylgikvillar, ≥3 samkvæmt Clavien-Dindo flokkun, greindust í 32% tilfella. Endurkomutíðni var 24%. Eins árs lifun aðgerðarsjúklinga var 80% en fimm ára lifun 56%. Fimm ára lifun var hærri fyrir æxli upprunnin í skeifugörn, 70,6% miðað við 25,0%, og reyndist munurinn ekki marktækur.

Ályktun

Kirtilkrabbamein í mjógirni er sjaldgæft krabbamein og fáir sjúklingar greindust á tímabilinu. Hátt hlutfall sjúklinga fór í skurðaðgerð en einn af hverjum fjórum var greindur með endurkomu í eftirliti. Þetta er fyrsta rannsókn á Íslandi þar sem krabbamein í mjógirni er skoðað, en samanburður við aðrar þjóðir er erfiður vegna lágrar tíðni meinsins.

Inngangur

Mjógirnið er um 90% af yfirborði meltingarvegar en þrátt fyrir það þá eru krabbamein þar sjaldgæf.¹ Algengustu krabbameinstegundir sem myndast í mjógirni eru kirtilkrabbamein (adenocarcinoma), taugainnkirtlaæxli (neuroendocrine tumor), eitilæxli (lymphomas), sarkmein (sarcoma) og bandvefsæxli (gastrointestinal stromal tumor, GIST).² Mjógirnið samanstendur af skeifugörn (duodenum), ásgörn (jejunum) og dausgörn (ileum).¹

Í þessari grein verður einungis fjallað um kirtilkrabbamein í mjógirni en þau eru sjaldgæf, eða um 1-3% af krabbameinum í meltingarvegi og er um helmingur þeirra í skeifugörn. Í skeifugörn er svo algengast að kirtilkrabbamein myndist þar sem gallgangur opnast inn í skeifugörn (ampullary region).^{3, 4}

Áhættuþættir kirtilkrabbameins í mjógirni eru ekki vel skilgreindir, en rannsóknir eru takmarkaðar sökum þess hve sjaldgæft krabbameinið er, en talið er að þeir séu svipaðir og fyrir ristilkrabbamein.⁵ Þannig eru áhættuþættirnir taldir vera lífsstílstengdir eins og reykingar, óhófleg áfengisneysla, mataræði og þá aðallega neysla á rauðu kjöti og lítil neysla á trefjum. Einnig er talið að bólgusjúkdómar í þörmum og glúteiniðrakvilli séu áhættuþættir.^1,4,6

Tíðni kirtilkrabbameins í mjógirni hefur verið að aukast og er talið að aukningin sé aðallega vegna aukinnar tíðni krabbameins í skeifugörn sem greinist með speglun.^7,8 Sjúklingar með kirtilkrabbamein í mjógirni eru almennt yngri en sjúklingar með kirtilkrabbamein í ristli og endaþarmi og greinast með hærra stig krabbameins.^9,10 Horfur sjúklinga eru eins og í öðrum krabbameinum tengd stigun sjúkdómsins við greiningu,^11-13 en kirtilkrabbamein í mjógirni greinist oft seint og á hærri stigum en krabbamein í öðrum hlutum meltingarvegar^.4 Einkenni sjúklinga geta verið mismunandi og þau fara að miklu leyti eftir því hvar krabbameinið er staðsett. Í skeifugörn valda þau aðallega kviðverkjum, blæðingu eða blóðleysi, þyngdartapi og gulu vegna massaáhrifa við gallgang. Einkenni kirtilkrabbameins í daus- og ásgörn geta verið garnastífla, kviðverkir, þyngdartap og rof á görn.

Meðferð við kirtilkrabbameini í mjógirni fer eftir því á hvaða stigi sjúkdómurinn er við greiningu. Ákvörðun um hvort sjúklingur eigi að fara í líknandi eða læknandi meðferð fer eftir því hvort hægt er að fjarlæga allt meinið í skurðaðgerð og mikilvægt er að ræða alla sjúklinga á samráðsfundi.^6,14 Eina læknandi meðferðin er skurðaðgerð þar sem meinið er fjarlægt. Eftir skurðaðgerð er oft mælt með viðbótarmeðferð með krabbameinslyfjum.¹⁵ Ef sjúklingur er hins vegar óskurðtækur eru í vissum tilfellum framkvæmdar líknandi aðgerðir og gerðar garnatengingar þar sem til dæmis er tengt framhjá meininu sem meðferð við garnastíflu.^6,16

Til einföldunar verður „mjógirni“ hér eftir notað þegar rætt er um æxli í ás- og dausgörn til að greina milli staðsetningar í skeifugörn og neðar í smágirni. Engar rannsóknir hafa verið birtar um þetta efni á Íslandi og var markmið þessarar rannsóknar að skoða umfang, greiningaraðferðir, meðferð og árangur skurðmeðferðar þessa sjúklingahóps hér á landi á 20 ára tímabili.

Efniviður og aðgerðir

Framkvæmd var afturskyggn rannsókn á sjúklingum sem greindust með kirtilkrabbamein í skeifugörn og mjógirni á tímabilinu 1. janúar 2002 til 31. desember 2021. Fenginn var listi frá Krabbameinsskrá yfir greinda sjúklinga á tímabilinu, nánar tiltekið þá sem höfðu fengið greininguna C17.0-9. Upplýsingum um sjúklingana var safnað úr sjúkraskrám og breytur skráðar í Excel. Almennar breytur voru meðal annars upplýsingar um aldur, kyn, hæð og þyngd sjúklinga, dagsetning greiningar og hvort sjúklingur var tekinn fyrir á samráðsfundi. Skoðað var hvort munur var á fjölda sjúklinga sem ræddir voru á samráðsfundi á fyrri hluta tímabilsins, 2002-2011, miðað við seinni hlutann, 2012-2021. Safnað var upplýsingum um fyrri sjúkdóma, einkenni, þyngdartap, reykingar og blóðprufur í tengslum við greiningu. Fyrir sjúklinga sem fóru í aðgerð var safnað upplýsingum um hana, svo sem tegund aðgerðar, blóðtap í aðgerð, róttækni aðgerðar og TNM-stigun æxlis og fylgikvillar aðgerðar. Notað var Clavien-Dindo flokkunarkerfi til að flokka alvarleika fylgikvilla eftir aðgerð. Flokkuninni er skipt upp í fimm flokka þar sem flokkur 1-2 eru taldir minniháttar, meðal annars ef sjúklingur þarf lyf eða vökvagjöf umfram það sem eðlilegt telst. Flokka 3-4 er ífarandi meðferð og flokkur 5 andlát tengt aðgerð.¹⁷ Einungis voru skráðir fylgikvillar í flokkum 3-5 þar sem erfitt getur verið að meta flokka 1-2 í afturskyggnri rannsókn. Allar breytur voru settar upp í Excel-skjal. Gögnunum var hlaðið inn í tölfræðiforritið R. Þar fór frekari tölfræðiúrvinnsla fram. Notuð var lýsandi tölfræði, Fisher-próf til mats á marktæki og Kaplan-Meier gröf.

Viðeigandi leyfi voru fengin frá Vísindarannsóknarnefnd Landspítala (VSN 23-112), Síðanefnd Landspítala og Krabbameinsskrá Íslands.

Niðurstöður

Rannsóknarúrtakið samanstóð af 47 einstaklingum, 21 konum og 26 körlum, sem greindust með kirtilkrabbamein í skeifugörn og mjógirni á tímabilinu 1. janúar 2002 til 31. desember 2021, 32 einstaklingar (68%) í skeifugörn og 15 einstaklingar (32%) í mjógirni. Að meðaltali greindust tvö tilfelli á ári en dreifingin var 0-4. Meðalaldur var 67 ár (bil: 41-88 ár), ekki var marktækur munur á aldri kynja eða aldri milli tímabila.

Aðgerðarhópur

Alls fóru 39 sjúklingar í aðgerð vegna kirtilkrabbameins í skeifugörn eða mjógirni, eða 83% greindra tilfella. Sjúklingar sem fóru í aðgerðir í læknandi tilgangi voru 25 (53,2%), 14 karlar og 11 konur, en 14 (29,8%) sjúklingar fóru í líknandi aðgerð. Sjúklingar sem fóru í líknandi aðgerð voru með óskurðtækan sjúkdóm og eru því ekki með í frekari úrvinnslu á aðgerðartengdum þáttum. Nokkrar tegundir aðgerða voru framkvæmdar í læknandi tilgangi og fór það aðallega eftir staðsetningu krabbameins. Algengasta aðgerðin sem var framkvæmd vegna krabbameins í skeifugörn var briskirtils- og skeifugarnarnám (Whipple-aðgerð) (n=10), en hlutabrottnám á skeifugörn var framkvæmd hjá fjórum sjúklingum. Algengasta aðgerðin sem var framkvæmd á mjógirni var hlutabrottnám (n=6).

Einkenni og áhættuþættir aðgerðarsjúklinga

Einkenni sjúklinga fyrir aðgerð má sjá í töflu I, en 13 (52%) voru með einkenni blóðleysis fyrir aðgerð og voru flestir með meinið staðsett í skeifugörn en munurinn reyndist þó ekki marktækur (p=0,058). Fimm sjúklingar (20%) voru með garnastíflu fyrir aðgerð og voru þeir allir með meinið staðsett í mjógirni (p<0,05).

Meðal BMI-stuðull var 25,9 (bil:17,6-35,2), en upplýsingar vantaði hjá níu sjúklingum. Þrír sjúklingar (12%) reyktu við greiningu, en upplýsingar vantaði hjá tveimur sjúklingum, einn (4%) sjúklingur var með sykursýki við greiningu, fjórir (16%) voru með nýrnasjúkdóm, fjórir (16%) höfðu áður verið greindir með illkynja krabbamein, fjórir (16%) voru með lungnasjúkdóm, 10 (40%) sjúklingar voru með æðasjúkdóm og átta (32%) voru með hjartasjúkdóm við greiningu.

Blóðprufur voru skoðaðar með tilliti til blóðleysis (tafla I) og æxlisvísa við greiningu. Æxlisvísirinn CEA var einungis hækkaður hjá einum sjúklingi af 12, en upplýsingar vantaði hjá 13 (52%) sjúklingum. Einnig vantaði upplýsingar fyrir 13 (52%) sjúklinga um æxlisvísinn CA 19-9, en sex sjúklingar af 12, þar sem gildið var mælt, voru með hækkað gildi í blóði.

Niðurstöður varðandi umræður á samráðsfundi má sjá í töflu II. Á fyrri helmingi tímabilsins (n=24) voru sjö sjúklingar (29%) ræddir á samráðsfundi. Sex af þeim fóru í aðgerð. Á seinni helmingi tímabilsins (n=23) voru 20 (87%) ræddir á samráðsfundi. Allir sem fóru í aðgerð á tímabilinu 2012- 2021 voru ræddir á samráðsfundi. Marktækur munur var á fjölda sjúklinga sem voru ræddir á samráðsfundi milli tímabila (p<0,05).

Fylgikvillar

Blóðtap sjúklinga sem fóru í aðgerð á skeifugörn var að meðaltali 270 ml (bil: 0-500) en gögn vantaði fyrir sjö sjúklinga. Einnig vantaði upplýsingar fyrir alla sjúklinga sem fóru í hlutabrottnám á mjógirni.

Fylgikvillar voru flokkaðir samkvæmt Clavien-Dindo flokkunarkerfinu og sjúklingar í flokki 3-4 annars vegar og í flokki 5 hins vegar skoðaðir frekar (tafla II). Ekki reyndist marktækur munur á fylgikvillum milli tímabila eða staðsetningar æxlis (p>0,05).

Lifun og endurkoma

21 (84%) af aðgerðarsjúklingum voru sjúkdómsfríir einu ári eftir aðgerð og 19 (76%) eftir fimm ár og voru taldir læknaðir. Flestir sem fengu endurkomu krabbameins voru með krabbamein staðsett í mjógirni og meiri hluti sjúklinga sem fengu endurkomu greindist innan við ári frá aðgerð (tafla II).

Lifun var skoðuð einu ári og fimm árum eftir greiningu. Munur var á lifun milli tímabila miðað við staðsetningu æxlis, sem ekki reyndist marktækur. Lifun einu ári eftir greiningu hjá sjúklingum sem fóru í aðgerð á mjógirni hafði tilhneigingu til að vera hærri en fyrir sjúklinga sem fóru í aðgerð á skeifugörn, en lifun fimm árum eftir greiningu hafði tilhneigingu til að vera hærri hjá þeim sem fóru í aðgerð á skeifugörn. Munurinn reyndist þó ekki marktækur (p>0,05). Ekki reyndist heldur vera marktækur munur á lifun sjúklinga milli tímabila (p>0,05) (tafla II). Ellefu sjúklingar voru látnir í lok rannsóknartímabilsins, sex vegna endurkomu sjúkdóms en fimm af öðrum orsökum.

Ekki reyndist marktækur munur á lifun sjúklinga sem fóru í læknandi aðgerð eftir því hvort þeir fóru í aðgerð á skeifugörn eða á mjógirni (p=0,082, mynd 1). Hinsvegar var um að ræða tilhneigingu í þá átt eins og sést á mynd 1.

Mynd 1. Lifun aðgerðarhóps.

Umræður

Fá tilfelli kirtilkrabbameins í skeifugörn og mjógirni greindust á því 20 ára tímabili sem skoðað var í þessari rannsókn en tíðni er í samræmi við erlendar rannsóknir. Fleiri greindust með meinið í skeifugörn samanborið við mjógirni, sem á sér hliðstæðu í öðrum rannsóknum.18 Þegar skoðuð er rannsókn sem framkvæmd var í Hollandi á árunum 1999-2013 og borin saman við þessa sést að þar voru fleiri sem greindust með meinið staðsett í skeifugörn samanborið við mjógirni.19 Hugsast getur að sjúklingar sem greinast með kirtilkrabbamein af óþekktum uppruna séu oftar með krabbamein í mjógirni og að það sé því algengara en rannsóknir gefa til kynna. Hins vegar meinvarpast umrædd æxli í eitla og til dæmis til lifrar þegar þau eru orðin nokkuð stór og ættu þá að sjást á myndgreiningu. Því er ekki talið að það skekki þessar niðurstöður.

Einkenni

Megineinkenni sjúklinga fyrir aðgerð voru blóðleysi og garnastífla. Rúmlega helmingur aðgerðarsjúklinga var með einkenni blóðleysis sem er hærra hlutfall en í rannsókn sem var gerð á sjúklingum sem greindust með kirtilkrabbamein í mjógirni á Providence--spítala í Bandaríkjunum á árunum 1990-2003. Þar reyndust 33% sjúklinga vera með einkenni blóðleysis. Hlutfall sjúklinga með einkenni garnastíflu var svipaður og í þessari rannsókn20 sem og í rannsókn sem var gerð í Ottawa í Kanada, eða 24%, hins vegar var þar mun lægra hlutfall sjúklinga með einkenni blóðleysis, eða 25%.²¹

Æxlisvísar voru sjaldan mældir í sjúklingaþýðinu, en CEA var hækkaður hjá einum af ellefu sjúklingum þar sem hann var mældur og Ca 19-9 hjá helmingi sjúklinga. Í afturskyggnri rannsókn sem var gerð í Bandaríkjunum var 21% af sjúklingum með hækkað CEA og Ca 19-9 hjá helmingi sjúklinga. Ekki er hægt að draga ályktanir af mælingu æxlisvísa í rannsóknarþýðinu þar sem mælingar reyndust stopular.²²

Fylgikvillar

Hærra hlutfall sjúklinga fékk fylgikvilla samanborið við aðrar rannsóknir og meirihluti sjúklinga með alvarlega fylgikvilla var með æxli í skeifugörn.²³ Í rannsókn sem var gerð á Emory háskólasjúkrahúsinu í Bandaríkjunum á fylgikvillum eftir aðgerð á skeifugörn var 31% með Clavien-Dindo flokk 3-5. Það er lægra hlutfall fylgikvilla eftir aðgerð á krabbameini í skeifugörn heldur en í þessari rannsókn.²⁴ Hins vegar var hlutfall fylgikvilla eftir briskirtils- og skeifugarnarnám sambærilegt í rannsókn sem var gerð á fylgikvillum í Þýskalandi á sjúklingum sem greindust á árunum 2014-2019. Þar voru 43% sjúklinga með alvarlegan fylgikvilla.²⁵ Ekki reyndist marktækur munur á fylgikvillatíðni eftir staðsetningu í þessari rannsókn. Hærra hlutfall sjúklinga í niðurstöðum heildartímabilsins á Íslandi sem fór í Whipple-aðgerð er möguleg skýring á hærri fylgikvillatíðni.

Lifun og endurkoma

Fjórðungur sjúklinga fékk endurkomu krabbameins og meirihluti þeirra var með krabbamein í mjógirni. Flestir fengu endurkomu innan árs. Þegar skoðuð var sjúkdómsfrí lifun kemur í ljós að sjúklingar með æxli staðsett í skeifugörn höfðu lengri sjúkdómsfría lifun samanborið við sjúklinga með æxli staðsett í mjógirni. Þetta samræmist rannsókn sem var gerð á áttatíu sjúklingum sem greindust með kirtilkrabbamein á árunum 1983-2003 á Chang Gung Memorial sjúkrahúsi á Taiwan.²⁶ Í rannsókn sem var gerð á sjúklingum sem greindust á fjörutíu ára tímabili í Texas, fengu 56% sjúklinga endurkomu krabbameins. Í þeirri rannsókn fengu fleiri endurkomu sem voru með krabbamein í neðri hluta mjógirnis (dausgörn) samanborið við skeifugörn, sem er í samræmi við niðurstöður þessarar rannsóknar. Sama niðurstaða kom í ljós í rannsókn frá Taiwan, þar sem skoðað var 20 ára tímabil.²⁷

Langflestar rannsóknir sýna betri lifun kirtilkrabbameins í skeifugörn miðað við mjógirni og er það sennilega tengt betra aðgengi að skeifugörn með hefðbundinni magaspeglun, sem getur leitt til þess að æxlið greinist fyrr. Nokkuð algengt er að einstaklingar fari í magaspeglun vegna mismunandi einkenna, sem getur leitt til greiningar. Við uppvinnslu á blóðleysi er í vissum tilfellum notuð myndhylkisspeglun og segulómskoðun af smágirni sem leitt getur til greiningar á æxlum neðar í mjógirni.

Hlutfall sjúklinga sem voru á lífi bæði eftir eitt ár og fimm ár var hátt í þessari rannsókn miðað við aðrar birtar rannsóknir. Borið saman við hollenska rannsókn þar sem 53% voru á lífi eftir eitt ár og 25% eftir fimm ár, voru hlutföllin 80% og 50% í þessari rannsókn.

Þegar skoðaðar eru niðustöður sem voru unnar úr NCDB (National Cancer Data Base) gagnagrunnunum árin 1985-2005 og SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) gagnagrunninum 1973–2004, kemur í ljós að fimm ára lifun sjúklinga með kirtilkrabbamein í öllu mjógirninu var um 33% sem er töluvert lægra en í þessari rannsókn.^19,28 Niðurstöður okkar rannsóknar um lifun eru þó ekki marktækar, enda þýðið lítið, svo ekki er hægt að draga ályktun um lifun úr frá þeim.

Styrkleikar og veikleikar rannsóknarinnar

Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún gefur upplýsingar um sjúklinga sem greindust með kirtilkrabbamein í mjógirni á Íslandi yfir 20 ára tímabili. Sambærileg rannsókn á þessum sjúklingahópi hefur ekki verið birt á Íslandi áður og gefur rannsóknin því mikilvægar upplýsingar. Rannsóknin var afturskyggn sem hentar vel fyrir sjaldgæfa sjúkdóma eins og kirtilkrabbamein í skeifugörn og mjógirni.

Veikleikar þessara rannsóknar eru að þetta er afturskyggn rannsókn og krabbameinið er sjaldgæft og þýðið lítið. Því var erfiðara að gera tölfræðipróf og túlka niðurstöður þar sem hver sjúklingur hefur mikið vægi. Einnig var oft erfitt að finna upplýsingar þar sem skráningu var ábótavant á mörgum mikilvægum þáttum. 

Ályktun

Kirtilkrabbamein í mjógirni er sjaldgæft mein og fáir sjúklingar greindust á tímabilinu. Hátt hlutfall sjúklinga fór í aðgerð og algengustu einkenni fyrir aðgerð voru blóðleysi og garnastífla. Marktækt samband reyndist vera á milli staðsetningar æxlis og endurkomu, þar sem endurkoma var algengari meðal sjúklinga með meinið staðsett í mjógirni. 

Þetta er fyrsta rannsókn sem gerð hefur verið á kirtilkrabbameini í skeifugörn og mjógirni á Íslandi og gefur gott yfirlit um krabbameinið. Samanburður við aðrar þjóðir er hins vegar erfiður vegna lágrar tíðni krabbameinsins. Ljóst er að til að fá marktækari niðurstöður um krabbameinið þarf sameinaða rannsókn margra sjúkrahúsa og landa.

Mynd 1. Lifun aðgerðarhóps.

Heimildir

1. Gelsomino F, Balsano R, De Lorenzo S, et al. Small Bowel Adenocarcinoma: From Molecular Insights to Clinical Management. Curr Oncol. 2022;29(2):1223-36.

2. Zouhairi ME, Venner A, Charabaty A, et al. Small bowel adenocarcinoma. Curr Treat Options Oncol. 2008;9(4-6):388-99.

3. Goldner B, Stabile BE. Duodenal adenocarcinoma: why the extreme rarity of duodenal bulb primary tumors? Am Surg. 2014;80(10):956-9.

4. Aparicio T, Zaanan A, Mary F, et al. Small Bowel Adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(3):447-57.

5. Yabuuchi Y, Yoshida M, Kakushima N, et al. Risk Factors for Non-Ampullary Duodenal Adenocarcinoma: A Systematic Review. Dig Dis. 2022;40(2):147-55.

6. Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, et al. Small Bowel Adenocarcinoma, Version 1.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(9):1109-33.

7. Aparicio T, Pachev A, Laurent-Puig P, et al. Epidemiology, Risk Factors and Diagnosis of Small Bowel Adenocarcinoma. Cancers (Basel). 2022;14(9):2268.

8. Aparicio T, Zaanan A, Svrcek M, et al. Small bowel adenocarcinoma: Epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment. Digestive and Liver Disease. 2014;46(2):97-104.

9. Ocasio Quinones GA, Khan Suheb MZ, Woolf A. Small Bowel Cancer. StatPearls Publishing LLC.; 2024.

10. Overman MJ, Hu CY, Kopetz S, et al. A population-based comparison of adenocarcinoma of the large and small intestine: insights into a rare disease. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1439-45.

11. Overman MJ, Hu CY, Wolff RA, et al. Prognostic value of lymph node evaluation in small bowel adenocarcinoma: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results database. Cancer. 2010;116(23):5374-82.

12. Liu Z, Liu K, Gao J, et al. Prognostic Value of Lymph Node Evaluation in Stage II Small Bowel Adenocarcinoma: An Updated Analysis of Surveillance, Epidemiology, and End Results Database. Front Oncol. 2022;12:865745.

13. Khosla D, Dey T, Madan R, et al. Small bowel adenocarcinoma: An overview. World J Gastrointest Oncol. 2022;14(2):413-22.

14. Network NCC. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Bowel Adenocarcinoma. Plymouth Meeting, PA; 2021. Report No.: Version 2.2021.

15. Ye X, Zhang G, Chen H, et al. Meta-analysis of postoperative adjuvant therapy for small bowel adenocarcinoma. PLoS One. 2018;13(8):e0200204.

16. Surgery for Small Intestine Cancer (Adenocarcinoma) American Cancer Society: American Cancer Society; 2018. https://www.cancer.org/cancer/types/small-intestine-cancer/treating/surgery.html. – maí 2025

17. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13.

18. Mohammed A, Trujillo S, Ghoneim S, et al. Small Bowel Adenocarcinoma: a Nationwide Population-Based Study. J Gastrointest Cancer. 2023;54(1):67-72.

19. Legué LM, Bernards N, Gerritse SL, et al. Trends in incidence, treatment and survival of small bowel adenocarcinomas between 1999 and 2013: a population-based study in The Netherlands. Acta Oncol. 2016;55(9-10):1183-9.

20. Chaiyasate K, Jain AK, Cheung LY, et al. Prognostic factors in primary adenocarcinoma of the small intestine: 13-year single institution experience. World J Surg Oncol. 2008;6:12.

21. Alfagih A, Alrehaili M, Asmis T. Small Bowel Adenocarcinoma: 10-Year Experience in a Cancer Center-The Ottawa Hospital (TOH). Curr Oncol. 2022;29(10):7439-49.

22. Dabaja BS, Suki D, Pro B, et al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer. 2004;101(3):518-26.

23. Agrawal S, McCarron EC, Gibbs JF, et al. Surgical management and outcome in primary adenocarcinoma of the small bowel. Ann Surg Oncol. 2007;14(8):2263-9.

24. Eng NL, Mustin DE, Lovasik BP, et al. Relationship between Cancer Diagnosis and Complications Following Pancreatoduodenectomy for Duodenal Adenoma. Ann Surg Oncol. 2021;28(2):1097-105.

25. de Bakker JK, Suurmeijer JA, Toennaer JGJ, et al. Surgical Outcome After Pancreatoduodenectomy for Duodenal Adenocarcinoma Compared with Other Periampullary Cancers: A Nationwide Audit Study. Ann Surg Oncol. 2023;30(4):2448-55.

26. Wu TJ, Yeh CN, Chao TC, et al. Prognostic factors of primary small bowel adenocarcinoma: univariate and multivariate analysis. World J Surg. 2006;30(3):391-8; discussion 9.

27. Colina A, Hwang H, Wang H, et al. Natural history and prognostic factors for localised small bowel adenocarcinoma. ESMO Open. 2020;5(6):e000960.

28. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD, et al. Small bowel cancer in the United States: changes in epidemiology, treatment, and survival over the last 20 years. Ann Surg. 2009;249(1):63-71.