09. tbl. 95. árg. 2009

Fræðigrein

Multiple Sclerosis - yfirlit um einkenni, greiningu og meðferð

Multiple sclerosis - Symptoms, diagnosis and treatment

Ágrip

Multiple sclerosis (MS) er bólgusjúkdómur í miðtaugakerfinu og algeng orsök fötlunar hjá ungu fólki. MS er talinn vera sjálfsofnæmissjúkdómur sem tengist samspili erfða og umhverfis. Sjúkdómurinn kemur í köstum og geta einkenni og gangur hans verið margbreytilegur. Greining byggir á sjúkdómseinkennum og styðst við niðurstöður rannsókna. Mikilvægi skjótrar greiningar hefur aukist með tilkomu áhrifaríkrar meðferðar. Tilgangur þessarar greinar er að rekja algengustu einkenni, greiningu og meðferð við MS sjúkdómi.

Inngangur

MS* er bólgusjúkdómur í miðtaugakerfi af óþekktum orsökum. Hann er nú talinn vera sjálfsónæmissjúkdómur þótt enn séu þeir sem telja að MS sé orsakaður af veirusýkingu. Einkenni og gangur sjúkdómsins er margbreytilegur. Greining MS byggir á sjúkdómseinkennum og styðst við niðurstöður rannsókna. Skjót greining er æ mikilvægari eftir tilkomu áhrifaríkrar meðferðar og norrænar rannsóknir1 sýna að tími frá upphafi einkenna til greiningar hefur styst á síðustu áratugum. Greinin fjallar um einkenni, greiningu og meðferð MS og lykilrannsóknir að baki helstu lyfja nefndar.

*Við notum þjál íslensk orð þegar þau eru til, en búum ekki til nýyrði, notum frekar ensk heiti eða íslenska útgáfu af alþjóðlegu heiti. Þetta á m.a. við um nafn sjúkdómsins sem stundum hefur verið nefndur „heila- og mænusigg“ á íslensku.

Faraldsfræði

Algengi MS er óþekkt hér á landi. Giskað hefur verið á að um 350 Íslendingar séu með sjúkdóminn og algengi um 112 á 100.000 íbúa, samanborið við 1631 í Noregi og 177 í Rochester, Minnesota.2 Algengast er að einkennin komi fyrst fram á aldrinum 20-40 ára en sjaldgæft er að það gerist fyrir 10 ára eða eftir 60 ára aldur. Konur fá oftar MS, eða 1,5 til 3 fyrir hvern karl.2 Nýgengi er hátt í Evrópu (5,6 í Noregi1 og 6,6 í Englandi á 100.000 íbúa3) og í Olmsted County í Minnesota2 (7,3 á 100.000 íbúa). Rannsóknir hafa sýnt lægra nýgengi við miðbaug, sem hækkar í norður og suður og slíkur halli sást einnig innan Bandaríkjanna á árunum 1976-1994.4 Þá var nýgengið hæst í Norðurríkjunum en minnkaði þegar sunnar dró. Þessi munur virtist þó horfinn á árunum 1989-1995 og rannsóknir hafa einnig bent til þess að hallinn frá miðbaug sé að hverfa.5

Meingerð

MS einkennist af mörgum aðskildum bólgublettum (plaques), sem afmarka sig vel frá eðlilegum heilavef og eru oftast staðsettir í sjóntaug, heilastofni, mænu, litla heila og hvítu aðlægt heilahólfunum. Bólgublettirnir eru oftast við bláæðar og sjást bæði í hvíta og gráa hluta heilans. Blettirnir eru á ýmsum aldri og einkennast af eyðingu myelins (oligodentrocyta) og íferð bólgufrumna.6 T-frumur eru mest áberandi í bólgusvarinu,6 en einnig er óeðlileg mótefnamyndun,7 sem sést meðal annars sem oligoclonal bönd í mænuvökvanum. Ranvier glufur eru á milli oligodentrocytanna og þar er mikill fjöldi natríum- og kalíumrása. Fækkun oligodentrocyta dregur úr hraða taugaboðanna8 og viðgerð er fólgin í því að natríum- og kalíumrásirnar breiðast út eftir taugasímanum,9 þar sem oligodentrocytarnir og mýelínið var áður. Endurmyndun mýelíns sést einnig en óvíst er hversu mikil viðgerð er fólgin í því.10 Bólgan getur einnig fækkað taugasímum (axonum) sem er talið skýra að einkenni ganga ekki alltaf til baka11 eftir MS-köst. Ekki valda allir bólgublettir einkennum og um 90% bólgubletta á MRI eru einkennalausir.10 Hins vegar sjást ekki allir bólgublettirnir á MRI og rannsókn með MR spectroscopiu12 sýndi bólguvirkni á svæðum sem voru eðlileg á MRI-myndum.

MS tengist erfðum og fylgni fyrir MS hjá eineggja tvíburum var 24%13 í danskri rannsókn samanborið við 3% hjá tvíeggja tvíburum og fjölmargar rannsóknir hafa sýnt tengsl við HLA.14 Nýleg erfðarannsókn (whole genom association study) sýndi tengsl MS við tvö gen (interleukin receptorar).14 Sumir telja að MS orsakist af rofi í heilablóð hindruninni10 og bólgufrumur valdi síðan MS, en þetta gerist aðeins hjá þeim sem hafa arfgenga tilhneigingu til sjúkdómsins.

Einkenni

Sjóntaugabólga (optic neuritis) veldur sjóntruflun og er fyrsta einkenni hjá 20%15 MS-sjúklinga. Einkenni byrja með verk við augað og síðan versnar sjónin skyndilega eða á nokkrum dögum. Sjónskerðingin er mismikil og getur orðið algjör. Algengast er sjónskerðing í miðju sjónsviðsins (central scotoma) og minnkað litaskyn.15 Full sjón endurheimtist á tveimur mánuðum í 90% tilvika.16 Skoðun á augnbotnum er oftast eðlileg nema þegar bólgubletturinn er í sjóntauginni við papilluna (papillitis) sem líkist þá papilledema í útliti. Við skoðun finnst oft svokallað afferent pupillary defect*. Ekki fá allir með sjóntaugabólgu MS síðar á ævinni, en 49% greinast með MS innan 20 ára.18

*Þegar lýst er í heilbrigða augað dregst ljósopið saman, en þegar lýst er snöggt (swinging light test) í veika augað stækkar ljósopið á því auga17 andstætt því sem búast mætti við. Við sjóntaugabólgu er það sterkara áreiti að fjarlægja ljósið frá heilbrigða auganu en að lýsa í það veika.

 

Truflun á augnhreyfingum veldur tvísýni og orsakast af bólgubletti í heilastofni sem truflar III., IV. eða VI. heilataug. Internuclear ophthalmoplegia er sérkennandi sjúkdómsmynd, en þá truflar bólgublettur boð milli kjarna III. og VI. heilatauga um medial longitudinal fasciculus,15 þannig að sjúklingur getur ekki fært augað frá miðlínu og að nefinu.

Máttminnkun getur verið í einum útlim (monoparesis), báðum fótleggjum (paraparesis) eða helftarlömun sem er fátíðast. Máttminnkunin getur komið skyndilega en algengara er að hún komi hægar, til dæmis sem helti eða sem klaufska í hendi. Oft er auðvelt að finna merki máttminnkunar við skoðun, en stundum koma væg einkenni aðeins fram sem svokallað „pronator drift19** í handlegg eða erfiðleikar við að hoppa á öðrum fæti. Tónus og sinaviðbrög geta verið aukin, auk klónus í ökklum. Kviðreflexar eru framkallaðir með því að rispa létt kviðvegginn og eðlilegt svar er samdráttur í kviðvöðvunum. Kviðreflexar eru taldir byggja á löngum taugabrautum sem teygja sig upp (eða niður) mænuna í langri lykkju (long loop reflex) og vegna lengdarinnar eru þeir næmir fyrir bólgublettum víða í mænunni. Þeir geta horfið snemma í MS. Babinski-svörun sést oftast þegar máttur er minnkaður í fótlegg og dæmigert er að máttminnkun sé aðeins í öðrum fæti, en Babinski-svörun sjáist beggja vegna.15

**Sjúklingur heldur út báðum handleggjum með lokuð augu. Við minnkaðan kraft sígur eða prónerar annar handleggurinn. Þetta hefur einnig verið nefnt Grasset-próf en sú notkun er bundin við Svíþjóð (og Ísland) og ekki er hægt að mæla með henni.19

 

Skyntruflanir eru algengar og margbreytilegar, svo sem minnkað skyn (hypesthesia), aukið skyn (hyperesthesia), sársauki við snertingu (allodynia), náladofi (paresthesia) eða „tannlæknadofi“, brunatilfinning eða stjórnleysi á útlimum (skert stöðuskyn).15 Þegar sjúklingur lýsir „dofa“ táknar það ekki alltaf skyntruflanir, heldur getur það verið máttminnkun eða jafnvel verkir. Mikilvægt er að fá greinargóða lýsingu á einkennunum.

Önnur einkenni MS geta verið svimi, þvoglumæli, intention tremor, blöðrutruflanir, getuleysi, viðvarandi þreyta og úthaldsleysi, verkir og þunglyndi. Vitræn skerðing getur sést, einkum þegar frá líður.20

Einkenni MS gefa mikilvægar upplýsingar um staðsetningu meinsins í miðtaugakerfinu:

Stóri heili Hreyfi- eða skyneinkenni, einkum helftareinkenni minnisleysi og frontal einkenni.21 Dæmigerð einkenni frá cortex, eins og málstol (aphasia), gaumstol22 og flog23 eru mjög sjaldgæf.

Heilastofn Tvísýni, þvoglumæli, svimi, kyngingarerfiðleikar og helftarlömun.

Mæna Skyntruflanir neðan línu þvert yfir bolinn (sensory level) eru dæmigerð fyrir sjúkdóm í mænu. Skert stöðuskyn í fótum, skertur kraftur í báðum fótum, óstöðugt göngulag og dettni. Tíð og bráð þvaglát. Lhermitte-einkenni sem er rafstraumstilfinning niður í mjóbak og læri þegar höfuðið er beygt fram.15

Litli heili Stjórnleysi á útlimum eða sjúklingur getur ekki setið óstuddur (truncal ataxia).24

MS-kasteinkenni þurfa að standa í að minnsta kosti 24 klukkustundir til að teljast kast.25 Að meðaltali ná einkenni hámarki á tveimur sólarhringum (stundum 3-4) og ganga síðan til baka að mestu eða öllu leyti á næstu sex vikum.26 Tíðni kasta er um 1,3 á ári hjá ómeðhöndluðum MS-sjúklingum, en lyf geta fækkað köstunum.27 Greina þarf MS-kast frá: i) Pseudoattack25 (Uhthoffs-fyrirbæri) sem er tímabundin versnun eldri einkenna við hækkaðan líkamshita. Algengt er að sjá versnandi á sjón hjá þeim sem hafa náð sér eftir sjóntaugabólgu, en önnur einkenni geta einnig komið fram með þessum hætti ii) Paroxysmal-einkenni28 eru önnur einkenni sem standa stutt, mest fáeinar klukkustundir og algengust eru trigeminal neuralgia, sársaukafullir tónískir spasmar í fótleggjum, skynbreytingar og kláði. Paroxysmal einkenni sem endurtaka sig mörgum sinnum sama sólarhringinn teljast MS-kast.25

Clinically Isolated Syndrome (CIS) eru MS-einkenni sem aðeins hafa komið einu sinni. Samkvæmt McDonald-skilmerkjum má greina CIS sem MS ef hægt er að sýna fram á bæði útbreiðslu í rúmi (MRI skilmerki uppfyllt eða ≥2MS blettir á MRI og oligoclonal bönd í mænuvökva) og útbreiðslu í tíma (MRI skilmerki uppfyllt).25 Miklar líkur eru á MS síðar á ævinni þegar dæmigerðar MRI breytingar sjást, en litlar líkur ef MRI er eðlilegt.29 Oligoclonal-bönd í mænuvöka auka líkurnar á endurteknum MS-köstum. Rannsókn30 fylgdi eftir 58 einstaklingum í sex ár eftir CIS og endurtekin MS-köst fengu 97% þeirra sem voru með MRI-breytingar og oligoclonal-bönd, en 89% þeir sem voru aðeins með MRI-breytingar.

 

MS á meðgöngu

Áður var talið að meðganga yki hættu á MS-kasti og versnun sjúkdómsins og var konum jafnvel ráðið frá barneignum vegna þessa. Framsýn rannsókn31 athugaði 269 meðgöngur hjá 254 konum með MS. Ekki varð fjölgun á MS-köstum á 21 mánaða tímabili eftir fæðinguna og langtímahorfur mæðra með MS voru þær sömu og hjá barnlausum konum (mynd 1). Tíðni fósturláta, utanlegsfósturs og andvana fæðinga31 hjá konum með MS jókst ekki.

 

Mynd 1. Tíðni kasta fyrir hverja konu á hverju ári á þriggja mánaða tímabili fyrir meðgöngu, á meðgöngu og eftir meðgöngu.

 

Greining

Greining MS byggir á dæmigerðum einkennum og útilokun annarra sjúkdóma, en öruggasta greiningin fæst þó við vefjarannsókn (krufningu eða sýnatöku).8 Sýna þarf fram á einkenni frá tveimur eða fleiri bólgublettum í miðtaugakerfinu sem komið hafa á mismunandi tíma og síðan gengið til baka. Læknir þarf að staðfesta einkennin en saga um slík einkenni frá miðtaugakerfi getur stutt greininguna, en dugar ekki ein sér til að uppfylla ströngustu skilyrði greiningar. Þrjátíu dagar þurfa að líða frá upphafi einkenna til upphafs næsta kasts til að það teljist nýtt kast.25 Við primary progressive MS þarf að sýna fram á hægt versnandi sjúkdóm og merki um bólgu í miðtaugakerfi. Greining MS getur aldrei byggt á MRI breytingum eingöngu.

 

Mismunagreining

Þegar einkenni og sjúkdómsgangur eru dæmigerð fyrir MS er greining auðveld. Hins vegar eru margar gildrur við túlkun vægari einkenna. Kvíða og þunglyndi fylgja oft líkamleg einkenni (somatization), svo sem dofi, svimi og máttleysistilfinning sem eru algengasta ástæða rangrar greiningar MS.32 Þegar einkenni gefa tilefni til þarf að útiloka aðra vefræna sjúkdóma í heila og mænu, svo sem æðasjúkdóma, sýkingar (lyme, syphilis), ADEM (acute demyelinating encephalomyelitis), neuromylelitis optica (Devics sjúkdóm), transverse myelitis, bólgusjúkdóma (til dæmis sarcoidosis og lupus), B12 vítamínskort og þrýsting á mænu.32

 

Rannsóknir

Rannsóknir eru notaðar til stuðnings við greiningu MS og ekki síst til að útiloka að um annan taugasjúkdóm sé að ræða. MRI er gagnlegasta rannsóknin og MS er ólíkleg greining ef bæði MRI og mænuvökvi er eðlilegur.33

 

Mynd 2. FLAIR myndir í tveimur plönum sem sýna dreifingu bletta juxtacortical1, juxtaventricular2 og í corpus callosum.3

 

Mynd 3. T2 mynd (A) sýnir dæmigerða ílanga fingurlíka bletti (Dawson fingers) upp og út frá hliðarhólfum, eldri framan til og eina stóra virka (<) með bjúg umhverfis aftan til. FLAIR mynd ( B) af öðrum tilfelli sýnir slíkar breytingar á greinilegri hátt.

 

 

Mynd 4. FLAIR myndröð (A) sýnir stóra virka bletti, með bjúg umhverfis og T1 mynd (B) sýnir hálfhringlaga skuggaefnisupphleðslu í jöðrum sömu bletta eftir gjöf Gadolinium skuggaefnis í æð.

 

Mynd 5. FLAIR mynd (A) sýnir dæmigerða dreifingu bletta hornrétt á hliðarhólf og T1 mynd (B) sýnir að hluta til að um „black holes“ eða gamla bletti er að ræða.

 

1. Segulómun sýnir bólgubletti í hvítu sem eru 1 til 5 cm í þvermál og eru oftast34 aðlægt heilahólfum (mynd 2 og 3) (95%), í og út frá corpus callosum (mynd 2A og B), heilastofni eða litla heila. Bólgublettir í stóra heila hafa mismunandi útlit á MRI: 1) Blettir með virkri bólgu sýna skuggaefnisupphleðslu á T1 mynd (mynd 4B),35 sem hverfur á um sex vikum. 2) T2 og FLAIR myndir sýna aukið segulskin í bólgublettum vegna niðurbrots á myelíni (myndir 4A og 5A). 3) Bólgublettur með minna segulskin en heilavefur á T1 mynd og sýnir ekki skuggaefnisupphleðslu (black-hole) er talinn endurspegla vefjaeyðingu í kjölfar bólgunn-ar (mynd 5B).36 Í mænu sjást blettirnir best á T2 myndum. Ekki eru sterk tengsl á milli fjölda breytinga og líkamlegrar fötlunar.37 MRI-rannsóknin getur staðfest útbreiðslu MS-bletta í bæði tíma og rúmi.

Stundum finnast dæmigerðar MS-breytingar á MRI hjá þeim sem eru rannsakaðir vegna óskyldra sjúkdóma (til dæmis höfuðverkja). Nýleg rannsókn38 fylgdi 30 slíkum eftir í fimm ár og á þeim tíma fengu 37% (11/30) þeirra dæmigerð MS einkenni.

2. Sjónhrifrit endurspeglar leiðni í sjóntaugum og sýnir dæmigerða töf í kjölfar sjóntaugabólgu. Þegar merki finnast við skoðun um einn MS-blett (til dæmis í heilastofni eða mænu) getur óeðlilegt sjónhrifrit staðfest tilvist annars bólgubletts (útbreiðsla í rúmi). Sjónhrifrit25 er gagnlegast við greiningu MS þegar um er að ræða primary progressive sjúkdómsmynd og þurfa þá einnig að sjást MRI-breytingar.

3. Mænuvökvi. Oligoclonal-bönd (sem ekki eru í serum) sjást við hvers konar bólgu í miðtaugakerfi og finnast hjá um 90% sjúklinga með MS.39 Böndin hafa mesta þýðingu við greiningu MS, eftir aðeins eitt kast (CIS) og við primary progressive MS.25 Rannsókn á 52 sjúklingum með CIS40 fann að 63% (33/52) voru með oligolonal-bönd og sex árum síðar hafði MS greinst hjá 97% (32/33) þeirra, í samanburði við 16% (3/19) þeirra sem ekki voru með böndin. Rannsókn á sjúklingum með primary progressive sjúkdómsmynd41 (n=943) sýndi að 79% höfðu jákvæðan mænuvökva (oligoclonal bönd, aukin IgG index eða aukinn myndunarhraði IgG) við eða skömmu eftir greiningu.

4. Blóðprufur hjálpa við útilokun á öðrum sjúkdómum, þegar einkenni eru ódæmigerð fyrir MS32 eða önnur einkenni sjást (útbrot, liðeinkenni og fleira).

 

Gangur sjúkdómsins

Algeng flokkun MS byggir á alvarleika, tíðni einkenna og hve hratt sjúkdómurinn versnar. Þannig er MS skipt í tvo meginflokka, relapsing remitting1 og chronic progressive.2-4 Horfur MS-sjúklinga tengjast þessum flokkum og þeir hafa verið notaðir til að velja einstaklinga í lyfjarannsóknir.42

1) Relapsing remitting MS - endurtekin köst, einkennin jafna sig að hluta eða öllu leyti og versna ekki milli kasta.

2) Secondary progressive MS - byrjar sem relapsing remitting en svo tekur við stöðug versnun, með eða án kasta.

3) Progressive relapsing MS - stöðug versnun einkenna frá upphafi sjúkdómsins með köstum á milli. Versnun heldur áfram milli kastanna.

4) Primary progressive MS - einkennin versna jafnt og þétt frá byrjun, án kasta. Greining á þessari mynd sjúkdómsins er erfiðust og mikilvægt er að mænuvökvi sýni merki um bólgu í miðtaugakerfi (oligoclonal bönd) og sýna þarf fram á bæði dreifingu í rúmi (MRI-skilmerki uppfyllt eða óeðlilegt sjónhrifrit) og í tíma (MRI-skilmerki uppfyllt eða vaxandi fötlun í eitt ár).43

 

Greiningarskilmerki

Alþjóðleg greiningarskilmerki hafa verið þróuð á síðustu áratugum og eru mjög gagnleg við rannsóknir á MS. Þau nýjustu eru frá 2001 (McDonald Criteria)25, 44 og byggja þau á einkennum sjúkdómsins og taka einnig með MRI-breytingar, og gera meðal annars kleift að greina MS eftir aðeins eitt klínískt kast (CIS). McDonald-skilmerki byggjast á því að bæði sé hægt að staðfesta útbreiðslu sjúkdómsins í tíma og í rúmi. Alltaf er mikilvægt að tryggja að aðrir sjúkdómar séu ólíklegir.

 

a) Útbreiðsla í rúmi er staðfest ef að minnsta kosti þrjár af eftirtöldum fjórum gerðum MS-bletta sjást á MRI: i) einn blettur sem hleður gadolinium eða níu T2-blettir, ii) einn blettur neðan tentorium, iii) einn blettur aðlægt cortex, iv) þrír blettir aðlægt heilahólfum. Einn blettur í mænu jafngildir einum bletti í heila.

Einnig er sýnt fram á útbreiðslu í rúmi með tilvist tveggja bletta á MRI og oligoclonal banda í mænuvökva.

b) Útbreiðsla í tíma er staðfest ef nýr blettur, með gadolinum-upphleðslu, sést á MRI sem tekið er meira en þremur mánuðum eftir upphaf einkennanna eða ef nýr T2 blettur sést á síðari af tveimur MRI rannsóknum sem báðar eru gerðar eftir kastið.

 

Horfur

Um 30% verða ekki fyrir fötlun á fyrstu 10 árunum45 og þriðjungur þarf staf eða hjólastól eftir 10 ár. Betri horfur við upphaf sjúkdómsins tengjast meðal annars: i) kvenkyni, ii) upphafi einkenna tiltölulega snemma á ævinni, iii) sjóntaugabólgu eða skyneinkennum í byrjun, iv) „relapsing-remitting“ gangi og v) góðum bata eftir fyrsta kast.42

Meðferð er talin hafa mest áhrif við relapsing-remitting MS, en minna við primary progressive MS.42

1. Sterar stytta MS kast, án þess að hafa áhrif á sjúkdómsganginn sjálfan.46 Bresku NICE47 leiðbeiningarnar mæla með sterum þegar bráð versnun (þar á meðal sjóntaugabólga) veldur miklum óþægindum eða takmarkar færni sjúklings. Rétt er að hefja meðferðina sem fyrst eftir að versnunin byrjar. Hér á landi er algengast að gefa methylprednisolon 1000 mg/dag í æð í þrjá til fimm daga, en einnig er hægt að gefa stera sem töflur. Ekki er rétt að gefa stera oftar en þrisvar á ári.47 Samkvæmt leiðbeiningum evrópskra taugalækna48 er stutt meðferð með sterum (glucocorticoids) örugg hjá þunguðum konum, en sennilega ætti að forðast sterana á fyrsta þriðjungi meðgöngunnar.

2. Lyf sem hafa áhrif á sjúkdómsganginn Fyrir rúmum áratug varð breyting á meðferð MS þegar fram komu lyf sem milduðu sjúkdóminn. Beta interferon og glatiramer acetate fækka MS köstum um 30%. Nýjast er natalizumab sem fækkar köstunum um 68%.

Beta-interferon er notað við relapsing remitting MS og við secondary progressive MS. Tvær megingerðir eru til, interferon-1a (Avonex®, Rebif®) og interferon-1b (Betaferon®). Interferon-1a49 fækkaði MS köstum um 33% þegar meðferðarhópurinn (n=158) fékk 0,6 köst að meðaltali á tveimur árum og ómeðhöndlaðir (n=143) 0,9 köst (p=0,03). Við secondary progressive MS50 fékk meðferðarhópurinn (n=360) interferon beta-1b í þrjú ár og seinkaði meðferðin versnandi fötlun (eitt stig á EDSS) um 9-12 mánuði, samanborið við lyfleysu (n=358).

Inteferon beta-1a tefur þróun CIS yfir í MS, og í þriggja ára rannsókn51 fengu 35% meðferðarhópsins (n=383) MS og 50% samanburðarhópsins. Interferon er ekki notað í meðgöngu.

Glatiramer acetate (Copaxone®) fækkaði MS köstum um 29%. Meðferðarhópur (n=125) með relapsing-remitting MS52 fékk 1,2 köst að meðaltali á tveggja ára tímabili og samanburðarhópurinn fékk 1,7 (p=0,007). Glatiramer acetat er gefið daglega.

Ónæmisbælandi lyf

i) Cyclosporín. Einstaklingar með krónískt progressífan MS (n=273) fengu cyclosporín í tvö ár53 og jókst fötlun þeirra um 0,4 stig á EDSS, en aukning fötlunar samanburðarhóps (n =274) var 0,7 stig á EDSS; p=0,002, en meðferðin hægði eigi að síður á gangi sjúkdómsins.

ii) Methotrexat var gefið einstaklingum með krónískt prógressífan MS og var versnun fötlunar hægari í efri útlimum54 miðað við samanburðarhóp.

iii) Azathioprin. Mat Cochrane-gagnagrunnsins55 á azathioprini við MS var að lyfið komi til greina í stað interferon beta og hjá þeim sem þurfa endurteknar sterameðferðir vegna tíðra kasta.

Mitoxantrone er krabbameinslyf sem notað hefur verið við MS sem ekki svarar annarri meðferð. Frönsk rannsókn56 náði til 100 sjúklinga með slæman relapsing-remitting MS sem fengu mitoxanthrone mánaðarlega í sex mánuði. Árlegur fjöldi kasta minnkaði um 91% og fækkun kasta hélst í fimm ár.

Natalizumab er einstofna mótefni, sem hindrar ferð lymphocyta inn í heilann.27 Natalizumab fækkaði MS köstum um 68%. Meðferðarhópur (n=627) með relapsing remitting MS (27) fékk 0,26 köst á tveimur árum, í samanburði við 0,81 kast hjá minni lyfleysuhópi (n=315); (p=0,001). Lyfið getur í sjaldgæfum tilfellum valdið hættulegri tækifærissýkingu í heila (progressive multifocal leukoencephalopathy). Áhættan er talin minni ef natalizumab er notað eitt og sér og því er interferon57 ekki notað samtímis.

Gagnsemi natalizumab við önnur sjúkdómsform MS er enn óljós. Lyfið er fyrst og fremst notað hjá þeim sem eru með endurtekin MS köst (≥1 MS kast á 12 mánuðum), þrátt fyrir meðferð með interferoni eða glatiramer, eða hratt versnandi MS (≥2 eða fleiri köst á síðustu 12 mánuðum) án meðferðar.

Lyfið hefur um 1%27 tíðni á svæsnu ofnæmisviðbragði (anaphylaxis). Um 6% sjúklinga mynda mótefni gegn lyfinu57 sem talið er draga úr verkun lyfsins. Notkun lyfsins er nýlega hafin hér á landi og miklar væntingar bundnar við þessa nýju meðferð. Natalizumab er ekki notað á meðgöngu.

Meðhöndlun MS einkenna. Þreyta er algeng og þá er mikilvægt að útiloka þunglyndi. SSRI lyf geta verið gagnleg. Modafinil hefur verið notað, en tvíblind rannsókn58 sýndi að það gagnast ekki. Spasticitet í fótum getur svarað baclofeni, en lyfið getur dregið úr vöðvastyrk. Botulinum toxin getur dregið tímabundið úr spasticiteti þegar því er sprautað í vöðva og endast áhrifin af því oft í þrjá mánuði.59

Algengt er að þvagblaðran sé lítil og ofvirk við MS, en sjaldnar stór og vanvirk. Þrálát þvaglátatilfinning (urgency) er algengt einkenni sem hægt er að minnka60 með andkólinergum lyfjum (til dæmis oxybutynin (Ditropan®)). Léleg tæming þvagblöðru er algeng við MS og auðvelt að greina með ómskoðun. Stundum þarf að nota þvaglegg til að tæma blöðruna. Cerebellar skjálfta og stjórnleysi er erfitt að meðhöndla, en meðal annars hefur verið reynt að nota beta blokkera.35 Paroxysmal MS-einkenni svara oftast vel flogalyfjum.

Verkir eru algengir við MS og stundum mjög fatlandi61 og geta birst sem geislandi verkir í útlimum, trigeminal neuralgia, sársaukafullir spasmar í fótleggjum (flexor spasmar), bakverkir og höfuðverkir, líkt og band sé utan um bol eða útlim, brunaverkir við snertingu.

Geislandi verkir niður í útlimi líkjast mjög rótarverkjum og stundum hafa MS sjúklingar verið skornir upp vegna gruns um disksjúkdóm. Amitritpylin eða karbamasepín hjálpa stundum, en meðferð getur verið erfið.61

 

Samantekt

Multiple sclerosis er algengasti bólgusjúkdómurinn í miðtaugakerfinu og algeng orsök fötlunar hjá ungu fólki. Í dag er talið að MS sé sjálfsónæmissjúkdómur sem tengist samspili erfða og umhverfis. Miklar framfarir hafa orðið í greiningu og meðferð MS-sjúkdómsins á síðustu árum og mikilvægt er að læknar séu vel upplýstir um einkenni og meðferðarmöguleika sjúkdómsins til að tryggja skjóta greiningu og viðeigandi meðferð.

 

Þakkir

Þakkir fá Ágúst Hilmarsson, Eyþór Örn Jónsson, Haukur Hjaltason, Helgi Ísaksson, og Magnús Karl Magnússon, sem komu með gagnlegar ábendingar.

 

 

Heimildir

1. Dahl OP, Aarseth JH, Myhr KM, Nyland H, Midgard R. Multiple sclerosis in Nord-Trondelag County, Norway: a prevalence and incidence study. Acta Neurol Scand 2004; 109: 378-84.
2. Mayr WT, Pittock SJ, McClelland RL, Jorgensen NW, Noseworthy JH, Rodriguez M. Incidence and prevalence of multiple sclerosis in Olmsted County, Minnesota, 1985-2000. Neurology 2003; 61: 1373-7.
3. Robertson N, Deans J, Fraser M, Compston DA. Multiple sclerosis in south Cambridgeshire: incidence and prevalence based on a district register. J Epidemiol Community Health 1996; 50: 274-9.
4. Hernan MA, Olek MJ, Ascherio A. Geographic variation of MS incidence in two prospective studies of US women. Neurology 1999; 53: 1711-8.
5. Zivadinov R, Iona L, Monti-Bragadin L, et al. The use of standardized incidence and prevalence rates in epidemiological studies on multiple sclerosis. A meta-analysis study. Neuroepidemiology 2003; 22: 65-74.
6. Prineas JW. Multiple sclerosis: presence of lymphatic capillaries and lymphoid tissue in the brain and spinal cord. Science 1979; 203: 1123-5.
7. McFarland HF. The B cell--old player, new position on the team. N Engl J Med 2008; 358: 664-5.
8. Bruck W. The pathology of multiple sclerosis is the result of focal inflammatory demyelination with axonal damage. J Neurol 2005; 252 Suppl 5:v3-9.
9. Black JA, Renganathan M, Waxman SG. Sodium channel Na(v)1.6 is expressed along nonmyelinated axons and it contributes to conduction. Brain Res Mol Brain Res 2002; 105: 19-28.
10. Frohman EM, Racke MK, Raine CS. Multiple sclerosis--the plaque and its pathogenesis. N Engl J Med 2006; 354: 942-55.
11. Bjartmar C, Wujek JR, Trapp BD. Axonal loss in the pathology of MS: consequences for understanding the progressive phase of the disease. J Neurol Sci 2003; 206: 165-71.
12. Narayana PA. Magnetic resonance spectroscopy in the monitoring of multiple sclerosis. J Neuroimaging 2005; 15(4 Suppl):46S-57S.
13. Hansen T, Skytthe A, Stenager E, Petersen HC, Bronnum-Hansen H, Kyvik KO. Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. Mult Scler 2005; 11: 504-10.
14. Hafler DA, Compston A, Sawcer S, et al. Risk alleles for multiple sclerosis identified by a genomewide study. N Engl J Med 2007; 357: 851-62.
15. Frith J. Is it MS? Presenting symptoms and diagnosis of multiple sclerosis. Aust Fam Physician 1999; 28: 903-6.
16. Earl CJ, Martin B. Prognosis in optic neuritis related to age. Lancet 1967; 1: 74-6.
17. Fison PN, Garlick DJ, Smith SE. Assessment of unilateral afferent pupillary defects by pupillography. Br J Ophthalmol 1979; 63: 195-9.
18. Rodriguez M, Siva A, Cross SA, O'Brien PC, Kurland LT. Optic neuritis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Neurology 1995; 45: 244-50.
19. Fredrikson S, Ekbom K. ["Arms up and stretch" better than the "Grasset test"]. Lakartidningen 2006; 103: 1046.
20. White CP, White MB, Russell CS. Invisible and visible symptoms of multiple sclerosis: which are more predictive of health distress? J Neurosci Nurs 2008; 40: 85-95, 102.
21. DeSousa EA, Albert RH, Kalman B. Cognitive impairments in multiple sclerosis: a review. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2002; 17: 23-9.
22. Lacour A, De Seze J, Revenco E, et al. Acute aphasia in multiple sclerosis: A multicenter study of 22 patients. Neurology 2004; 62: 974-7.
23. Olafsson E, Benedikz J, Hauser WA. Risk of epilepsy in patients with multiple sclerosis: a population-based study in Iceland. Epilepsia 1999; 40: 745-7.
24. Dietrichs E. Clinical manifestation of focal cerebellar disease as related to the organization of neural pathways. Acta Neurol Scand Suppl 2008; 188: 6-11.
25. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-7.
26. Vollmer T. The natural history of relapses in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2007; 256 Suppl 1:S5-13.
27. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 899-910.
28. Tuzun E, Akman-Demir G, Eraksoy M. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis. Mult Scler 2001; 7: 402-4.
29. MRI predictors of early conversion to clinically definite MS in the CHAMPS placebo group. Neurology 2002; 59: 998-1005.
30. Villar LM, Garcia-Barragan N, Sadaba MC, et al. Accuracy of CSF and MRI criteria for dissemination in space in the diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Sci 2008; 2: 34-7.
31. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreau T. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998; 339: 285-91.
32. Rolak LA, Fleming JO. The differential diagnosis of multiple sclerosis. Neurologist 2007; 13: 57-72.
33. Boster A, Caon C, Perumal J, et al. Failure to develop multiple sclerosis in patients with neurologic symptoms without objective evidence. Mult Scler 2008; 14: 804-8.
34. Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R, et al. Assessment of MRI criteria for a diagnosis of MS. Neurology 1993; 43: 905-9.
35. Lindsay KW, Bone I. Neurology and neurosurgery illustrated: Churchill livingsteone; 2004.
36. Bitsch A, Kuhlmann T, Stadelmann C, Lassmann H, Lucchinetti C, Bruck W. A longitudinal MRI study of histopathologically defined hypointense multiple sclerosis lesions. Ann Neurol 2001; 49: 793-6.
37. Siva A. The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108: 333-8.
38. Lebrun C, Bensa C, Debouverie M, et al. Unexpected multiple sclerosis: follow-up of 30 patients with magnetic resonance imaging and clinical conversion profile. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 195-8.
39. Andersson M, Alvarez-Cermeño J, Bernardi G, et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 897-902.
40. Masjuan J, Alvarez-Cermeno JC, Garcia-Barragan N, et al. Clinically isolated syndromes: a new oligoclonal band test accurately predicts conversion to MS. Neurology 2006; 66: 576-8.
41. Wolinsky JS. The PROMiSe trial: baseline data review and progress report. Mult Scler 2004; 10 Suppl 1:S65-71; discussion S71-2.
42. Confavreux C, Vukusic S. Natural history of multiple sclerosis: implications for counselling and therapy. Curr Opin Neurol 2002; 15: 257-66.
43. Wolinsky JS. The diagnosis of primary progressive multiple sclerosis. J Neurol Sci 2003; 206: 145-52.
44. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-31.
45. Pittock SJ, Mayr WT, McClelland RL, et al. Change in MS-related disability in a population-based cohort: a 10-year follow-up study. Neurology 2004; 62: 51-9.
46. Ropper AH, Brown RH. Multiple Sclerosis and Allied Demyelinative Diseases. In: Victor M, Ropper A, editors. Adams & Victors' Principles of Neurology, 8th Edition: McGraw-Hill; 2005.
47. www.nice.org.uk.
48. Sellebjerg F, Barnes D, Filippini G, et al. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. Eur J Neurol 2005; 12: 939-46.
49. Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, et al. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol 1996; 39: 285-94.
50. Placebo-controlled multicentre randomised trial of interferon beta-1b in treatment of secondary progressive multiple sclerosis. European Study Group on interferon beta-1b in secondary progressive MS. Lancet 1998; 352: 1491-7.
51. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 898-904.
52. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995; 45: 1268-76.
53. Efficacy and toxicity of cyclosporine in chronic progressive multiple sclerosis: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. The Multiple Sclerosis Study Group. Ann Neurol 1990; 27: 591-605.
54. Goodkin DE, Rudick RA, VanderBrug Medendorp S, et al. Low-dose (7.5 mg) oral methotrexate reduces the rate of progression in chronic progressive multiple sclerosis. Ann Neurol 1995; 37: 30-40.
55. Casetta I, Iuliano G, Filippini G. Azathioprine for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD003982.
56. Le Page E, Leray E, Taurin G, et al. Mitoxantrone as induction treatment in aggressive relapsing remitting multiple sclerosis: treatment response factors in a 5 year follow-up observational study of 100 consecutive patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 52-6.
57. Goodin DS, Cohen BA, O'Connor P, Kappos L, Stevens JC. Assessment: the use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 71: 766-73.
58. Stankoff B, Waubant E, Confavreux C, et al. Modafinil for fatigue in MS: a randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology 2005; 64: 1139-43.
59. Sheean G. Botulinum toxin treatment of adult spasticity: a benefit-risk assessment. Drug Saf 2006; 29: 31-48.
60. DasGupta R, Fowler CJ. Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis: better understanding and improved therapies. Curr Opin Neurol 2002; 15: 271-8.
61. O'Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008; 137: 96-111.

 

 









Þetta vefsvæði byggir á Eplica