Fræðigrein

Tæplega áttræð áður hraust kona leitaði á heilsugæslustöð vegna nokkurra vikna sögu um vaxandi slappleika, lystarleysi og mæði. Við skoðun reyndist hún áberandi föl og kvartaði um mæði. Að öðru leyti var skoðun ómarkverð. Gert var skyndipróf á blóðrauða sem mældist 44 g/L. Hún var því send á Landspítala til frekari uppvinnslu. Við komu á bráðamóttöku kvartaði hún um mæði en skoðun leiddi ekkert nýtt í ljós. Hún tók engin lyf og ekki sást merki um blóð í hægðum (neikvætt Hemoccult ®). Nákvæmari mælingar á blóðhag sýndu verulegt blóðleysi með blóðrauðagildi 45 g/L, MCV 120fL (vikmörk 80-97fL) og RDW 26,5% (vikmörk 10,6-13,2%). Fengið var blóðstrok sem sýnt er á mynd 1.

Hver er líklegasta greiningin og meðferð?

 

 

 

 

Svar við tilfelli mánaðarins

 

Hér er um að ræða tegund eyðingarblóðleysis sem kallast sjálfsofnæmisrauðalosblóðleysi (e. Auto-Immune Hemolytic Anemia, AIHA).¹ Þetta er stórfrumublóðleysi (MCV 120 fL) og á blóðstrokinu sjást greinilega hnattrauðkorn og aukning á netfrumum (mynd 2).

Eyðingarblóðleysi getur verið arfgengt eða áunnið og er hægt að skipta í innanæða eyðingu vegna beinna áverka á rauðkornunum eða utanæða eyðingu í milta vegna ræsingu átfruma gegn þeim. Arfgengt eyðingarblóðleysi stafar fyrst og fremst af efnaskiptagöllum í rauðkorninu sjálfu eða byggingargöllum í frumuhimnu eða blóðrauða. Áunnið eyðingarblóðleysi getur meðal annars komið í kjölfar sýkingar, sést við ofnæmisviðbrögð við blóðgjöf eða gegn lyfjum, dreifða blóðstorku (DIC), beina áverka til dæmis frá gervihjartalokum, rauðkornaeyðingu nýbura eða AIHA auk annarra sjaldgæfari orsaka. Iðulega er lækkun á óbundnu haptóglóbíni sem bindur frían blóðrauða en magn hans eykst við eyðingarblóðleysi. Hækkun sést yfirleitt á ótengdu bílirúbíni og LDH. Í þessu tilfelli var bílirúbín hækkað eða 66 µmól/L ásamt því að LDH var verulega hækkað eða 1260 U/L. Haptóglóbín var sömuleiðis töluvert lækkað (0,10g/L). Einkennandi fyrir eyðingarblóðleysi eru hækkaðar netfrumur í blóði sem er vísbending um heilbrigða mergstarfsemi sem reynir með aukinni framleiðslu að vinna á móti eyðingunni. Í tilfellinu var netfrumutalning há sem endurspeglaðist í mjög háu MCV.

Einkenni eyðingarblóðleysis eru yfirleitt hin almennu einkenni blóðleysis eins og sást í þessu tilfelli, svo sem þreyta, mæði, minnkað úthald og hjartsláttur. Sértæk einkenni eyðingarblóðleysis sjást frekar við hraðan sjúkdómsgang og eru þau helst dökkar litabreytingar á þvagi vegna útskilnaðar blóðrauða auk þess sem gula, bjúgur, eitlastækkanir, miltisstækkun og lifrarstækkun getur sést.²

Orsök AIHA eyðingarblóðleysis eru sjálfsmótefni sem myndast gegn mótefnavökum á yfirborði rauðkorna. Í um 80% tilfella er því miðlað með IgG sjálfsmótefnum og bindast þau þá mótefnavökum á yfirborði rauðkorna við líkamshita og kallast þá hitakekkjunarmótefni. Ef sjálfsmótefnin eru IgM þá bindast þau fjölsykrum á yfirborði rauðkorna við <37°C hita og kallast þá kuldakekkjunarmótefni. Í kjölfarið eru þau fjarlægð af átfrumum ónæmiskerfisins. Oft fjarlægja átfrumurnar einungis hluta af frumuhimnu rauðkornanna og breytist þá lögun þeirra úr því að vera tvíhvolfa í kúlulaga og kallast þá hnattrauðkorn. Þau geta síður aðlagað sig að þröngum æðum og brotna því frekar niður.

Ef um eyðingarblóðleysi er að ræða og grunur er um AIHA þá er framkvæmt beint Coombs-próf. Þar eru rauðkorn sjúklings þvegin og þeim blandað við mótefni gegn IgG og þáttum magnakerfis (e. compliments) á yfirborði þeirra. Prófið er jákvætt ef rauðkornin kekkjast og bendir það til að mótefni séu á yfirborði þeirra. Þessi mótefni geta þó sést án þess að um eyðingarblóðleysi sé að ræða, til dæmis vegna ofnæmisviðbragða við blóðgjöf, aukaverkana lyfja, við sjálfsofnæmissjúkdóma auk ýmissa blóðsjúkdóma.² Nauðsynlegt er að greina nánar sjálfsmótefnin á yfirborði rauðkornanna og er sú greining forsenda þess að hægt sé að staðfesta að um AIHA sé að ræða.

Erlendar rannsóknir benda til að nýgengi sjúkdómsins sé um 1-3 á hverja 100.000 og er það tvöfalt algengara hjá konum.² Líkt og var raunin í þessu tilfelli finnst í flestum tilfellum engin ástæða þess að sjúklingar þróa með sér AIHA með hitakekkjunarmótefnum, enda þótt slík mótefni geti sést við ýmsa sjálfsofnæmis- og bandvefssjúkdóma, til dæmis í rauðum úlfum, en einnig við illkynja blóðsjúkdóma, svo sem langvinnt eitilfrumuhvítblæði³ og Non-Hodgkins eitlakrabbamein. Auk þess getur AIHA sést við ýmsar veirusýkingar.

Hjá fullorðnum er sjúkdómsgangurinn yfirleitt langvinnur. Ef blóðleysið er mikið þarf sjúklingurinn iðulega blóðgjöf og er þá mikilvægt að finna heppilega blóðgjafa með aðstoð Blóðbankans. Einnig er mikilvægt að kanna hvort um undirliggjandi orsök sé að ræða og meðhöndla hana. Auk þess er mælt með því að sjúklingar taki fólínsýru.² Meðferðin við AIHA með hitakekkjunarmótefnum miðast fyrst og fremst að því að minnka framleiðslu sjálfsmótefnanna eða tempra viðbrögð líkamans við þeim. Eru sterar oftast kjörmeðferð4 en ef svörun er léleg er hægt að grípa til ónæmisbælandi eða frumudrepandi lyfja, oftast azathioprine eða cyclophosphamide.⁵ Einnig kemur til greina að fjarlægja miltað með skurðaðgerð6 og gefa immúnóglóbúlín í æð til að að tempra viðbrögð líkamans við sjálfsmótefnunum. Loks hefur í erfiðari tilfellum verið notuð einstofna mótefni gegn B-eitilfrumum (rituximab) með ágætis árangri.⁷

Við innlögn fékk sjúklingurinn okkar fjórar einingar af rauðkornaþykkni og var hún sett á háskammta sterameðferð. Þrátt fyrir þá meðferð var hún enn með virkt eyðingarblóðleysi og lág í blóðrauða og því var bætt við cyclophosphamide með góðri verkun. Um þremur mánuðum síðar var hún komin af báðum lyfjunum og nú ári síðar hefur enn ekki borið á blóðleysi aftur.

Þakkir fá Engilbert Sigurðsson og Tómas Guðbjartsson fyrir ábendingar og yfirlestur.

 

Mynd 2. Stækkun af mynd 1. Hér sést netfruma (blá ör) og hnattrauðkorn (rauð ör).

 

 

Heimildir

1. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005; 353: 498-507.

2. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002; 69: 258-71.

3. D?Arena G, Cascavilla N. Chronic lymphocytic leukemia-associated autoimmune hemolytic anemia. Leuk Lymphoma 2007; 48: 1072-80.

4. Petz LD. Treatment of autoimmune hemolytic anemias. Curr Opin Hematol 2001; 8: 411-6.

5. Moyo VM, Smith D, Brodsky I, Crilley P, Jones RJ, Brodsky RA. High-dose cyclophosphamide for refractory autoimmune hemolytic anemia. Blood 2002; 100: 704-6.

6. King KE, Ness PM. Treatment of autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol 2005; 42: 131-6.

7. Garvey B. Rituximab in the treatment of autoimmune haematological disorders. Br J Haematol 2008; 141: 149-69.