Fræðigrein

Tæplega sextug kona án fyrri geðsögu leitaði á geðdeild vegna mánaðar sögu um vaxandi depurð og ofskynjanir, en hún hafði heyrt raddir sem töluðu til hennar í 3. persónu og sá ,„verur“ þar sem engar voru. Hún hafði sjálf byrjað töku þunglyndislyfsins escitaloprams (Cipralex®) nokkrum vikum áður en án árangurs. Við skoðun var konan ráðvillt í fasi, talaði lágt og hægt og virtist eiga erfitt með að finna orð. Hugsanatruflanir komu ekki fram en geðslag var lækkað og hún kvaðst vera döpur og full vanmetakenndar en hefði ekki leitt hugann að sjálfsvígi. Hún hafði átt erfitt með svefn og matarlyst var léleg. Við skoðun var hún áttuð á stað en skeikaði á degi og mánuði aðspurð. Kraftar og skyn voru eðlileg við taugaskoðun en sinaviðbrögð heldur líflegri í vinstri útlimum og hægra munnvik lyftist sjónarmun minna en það vinstra við bros.

Hver er sjúkdómsgreiningin?

 

Svar við tilfelli mánaðarins

Einkenni konunnar eru óvenjuleg blanda geðlægðar og 3. persónu heyrnarofskynjana eins og sést geta við síðkominn geðklofa. Konan hafði þó ekki haldvillur (delusions) eða hugsanatruflanir eins og algengt er í þeim sjúkdómi (1). Heyrnar- og aðrar ofskynjar eru einnig ekki óþekktar í geðhvarfasýki (2). Skoðun leiddi hins vegar í ljós málstol, líflegri sinaviðbrögð í vinstri útlimum og skerta hreyfingu hægra megin í andliti, sem ekki eru dæmigerð einkenni geðklofa en gefa í staðinn vísbendingu um vefræna orsök. Því var fengin segulómun af höfði (mynd 1) sem sýndi 5 x 4 x 5 cm stórt æxli í vinstra ennisblaði (frontal lobe) heilans. Ákveðið var að fjarlægja æxlið með skurðaðgerð þar sem hluti vinstra ennisblaðs var numinn á brott. Vefjagreining sýndi að um krabbamein var að ræða, nánar tiltekið glioblastoma multiforme. Eftir aðgerð var beitt geislameðferð en konan lést átta mánuðum síðar úr sjúkdómnum.

Til eru margs konar illkynja heilaæxli en flest þeirra gefa svipuð einkenni klínískt, sem oftast stafa af þrýstingsáhrifum æxlisins og ífarandi vexti í nálægan heilavef. Algengustu illkynja æxlin sem upprunnin eru í heilavef eru stjarnfrumna- æxli (astrocytoma) sem skiptast í 4 gráður (I-IV) eftir útliti frumna (3). Glioblastoma multiformae (gráða IV), eins og í þessu tilfelli, er þeirra algengast og illvígast. Illkynja heilameinvörp eru þó mun algengari en æxli upprunnin í heilavef, oftast frá lungna- eða brjóstakrabbameini (3). Æxlið og bjúgur í aðlægum heilavef hækkar innankúpuþrýsting, sem veldur höfuðverk, ógleði, uppköstum og skertri meðvitund, en höfuðverkur er fyrsta einkenni heilaæxlis í um 35 % tilfella (3). Ífarandi vöxtur æxlis getur valdið flogum og brottfallseinkennum, en flog koma fram hjá um þriðjungi sjúklinga með heilaæxli (3). Brottfallseinkenni ráðast af staðsetningu æxlis, æxli ofan tjalds (supratentoral) gefa oft hreyfi- og skyntruflanir, sjónsviðsskerðingu og málstol en æxli í afturkúpugróf (fossa cranii posterior) valda heilataugalömun og truflun á starfsemi litla heila (3-4). Æxli í ennis- og gagnaugablaði (temporal lobe) eru hins vegar oft ,,þögul?, þ.e. æxli í þeim geta orðið stór áður en staðbundin einkenni koma fram (5).

Mynd 1. Segulómun af höfði sem sýnir æxlið í vinstra ennisblaði. Í kringum æxlið er áberandi bjúgmyndun og hliðrun á miðlínu.

 

Vel er þekkt að heilaæxli geti valdið geðrænum einkennum. Tengslunum var fyrst lýst á 17. öld af Giovanni B. Morgagni, sem krufði unga stúlku sem látist hafði eftir nokkurra mánaða óráð og ofbeldiskennda hegðun og fundust nokkrir hnútar í heilanum (6). Á miðöldum var ein kenning um orsök geðsjúkdóma að steinn væri í heilanum („stone of madness“), sem „læknar“ þess tíma reyndu jafnvel að fjarlægja (7).

Heilaæxlum sem eingöngu gefa geðræn einkenni hefur áður verið lýst og stundum orðið töf á réttri greiningu og meðferð (5). Algengi heilaæxla hefur verið rannsakað á meðal geðsjúkra, en í rannsókn þar sem sneiðmynd af höfði var gerð á vistmönnum geðsjúkrahúss fundust þrjú æxli í 123 sjúklingum, en allir þrír sjúklingarnir reyndust hafa óeðlilega taugaskoðun (8). Því er sjaldgæft að heilaæxli valdi eingöngu geðrænum einkennum og flestir hafa auk geðrænna einkenna einhver af klassískum einkennum, svo sem höfuðverk eða flog. Geðræn einkenni eru algengust hjá sjúklingum með æxli í ennisblaði. Algengust eru ruglástand og vitræn hrörnun en þar á eftir hegðunar- og lyndistruflanir (mood disturbances). Ofskynjanir eru sjaldgæfari (8). Áberandi með síðarnefndu einkennin eru stöðug versnun með tímanum.

Þetta tilfelli sýnir að heilaæxli geta valdið geðrænum einkennum. Erfitt getur verið að greina þessi æxli og rétt greining og meðferð tafist. Í þessu tilviki var sjúklingurinn lagður inn á geðdeild en nákvæm taugaskoðun þar leiddi til réttrar greiningar.

 

Þakkir

Tómas Guðbjartsson, Hulda Brá Magnadóttir, Engilbert Sigurðsson, Halldór Benediktsson og röntgendeild Landspítala.

 

Heimildaskrá

1. Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV and the International Late-Onset Schizophrenia Group. Late-Onset Schizophrenia and Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis: An International Consensus. Am J Psychiatry 2000; 157:2 :172-178.

2. Baethge C, Baldessarini RJ, Freudenthal K, Streeruwitz A, Bauer M, Bschor T. Hallucinations in bipolar disorder: characteristics and comparison to unipolar depression and schizophrenia. Bipolar Disord 2005: 7: 136-145.

3. Buckner JC, Brown PD, O?Neill BP, Meyer FB, Wetmore CJ, Uhm JH. Central Nervous System Tumors. Mayo Clin Proc. 2007; 82(10): 1271-1286.

4. Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF, Delattre JY. Primary brain tumors in adults. Lancet 2003; 361:323-31.

5. Maurice-Williams RS, Dunwoody G. Late diagnosis of frontal meningiomas presenting with psychiatric symptoms. BMJ. 1988; 296:1785-1786

6. Jarquin-Valdivia AA. Psychiatric Symptoms and Brain Tumors. A brief Historical Overview. Arch Neurol 2004: 61:1800-1804.

7. Babiloni F, Babiloni C, Carducci F, Cincotti F, Rossini PM. „The stone of madness“ and the search for the cortical sources of brain diseases with non-invasive EEG techniques. Clin Neurophysiol 2003; 11:1775-1780.

8. Ron MA. Psychiatric Manifestations of Frontal Lobe Tumours. Br J Psychiatry 1989; 155:735-738.