Fræðigrein

Ágrip

Tilgangur: Að kanna áhrif eðlilegrar fæðingar á súrefnisflutning til fósturs.

Tilfelli og aðferðir: Rannsökuð voru 50 börn sem fæddust með eðlilegri fæðingu og til viðmiðunar 50 börn sem fæddust með valkeisaraskurði. Mældir voru í naflastrengsblóði (bláæð og slagæð) þættir sem segja til um súrefnisflutning til fóstursins, það er: sýrustig blóðs (pH), hlutþrýstingur súrefnis (pO2) og koltvísýrings (pCO2), súrefnismettun blóðrauða (SO2), súrefnisinnihald blóðs, umframbasi, mjólkursýra, erythrópóíetín, kjörnuð rauð blóðkorn og blóðrauði.

Niðurstöður: Ekki var marktækur munur á súrefnisinnihaldi bláæðablóðs milli hópanna. Hins vegar var súrefnisinnihald slagæðablóðs marktækt lægra hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði en hjá þeim sem fæddust eðlilega (p<0,001). Börnin sem fæddust eðlilega voru með marktækt lægra pH (p<0,001), minni umframbasa (p<0,001), hærri styrk mjólkursýru (p<0,001), hærri styrk erythrópóíetíns (p=0,01), fleiri kjörnuð rauð blóðkorn (p=0,004) og hærri þéttni blóðrauða (p=0,002) í bláæðablóði en börnin sem fæddust með valkeisaraskurði. pH var marktækt lægra (p<0,001) og styrkur mjólkursýru hærri (p<0,001) í slagæðablóði en bláæðablóði í báðum hópunum.

Ályktanir: (1) Eðlileg fæðing hefur í för með sér skerðingu á súrefnisflutningi til fósturs sem veldur blóðsýringu og örvun á blóðmyndandi vefi. (2) Lækkun á súrefnisinnihaldi slagæðablóðs fósturs er meiri við valkeisaraskurð en við eðlilega fæðingu. (3) Við mat á blóðsýringu hjá barni eftir fæðingu er pH og styrkur mjólkursýru í slagæðablóði áreiðanlegri en í bláæðablóði.

Inngangur

Við eðlilega fæðingu verður skerðing á flutningi súrefnis til fósturs, þar sem reglulegir samdættir legsins draga úr blóðflæði til fylgju (1). Fóstrið bregst við með aukinni framleiðslu katekólamína, einkum noradrenalíns, sem dregur úr blóðflæði til líffæra með tiltölulega litla súrefnisþörf, en blóðflæði helst óbreytt og eykst jafnvel til heila, hjarta og nýrnahettna, þar sem súrefnisþörfin er mikil (2). Þessar lífeðlisfræðilegu breytingar minnka líkur á líffæraskemmdum af völdum súrefnisþurrðar, einkum þegar fóstrið verður fyrir fósturköfnun (asphyxia perinatalis) (3).

Þegar skerðing verður á flutningi súrefnis til vefja geta frumur þeirra þurft að grípa til loftfirrðra efnaskipta til myndunar á ATP (adenosine triphosphate). Þá eykst þéttni mjólkursýru í vefjum og blóði sem veldur því að sýrustig blóðs (pH) lækkar (4). Því hefur pH blóðs verið notað sem óbeinn mælikvarði á súrefnisþurrð í vefjum. Þannig hefur mæling á sýrustigi í blóði sem tekið er úr hársverði verið notað til að meta ástand fósturs í fæðingu og sýrustig blóðs sem tekið er úr naflastreng eftir fæðingu notað til að meta alvarleika fósturköfnunar (5).

Langvinn skerðing á súrefnisflutningi til vefja eykur framleiðslu erythrópóíetíns í nýrum sem örvar blóðmyndandi vefi til að framleiða rauð blóðkorn sem eykur þéttni blóðrauða í blóði og bætir þannig súrefnisflutningsgetu þess (6, 7). Aukin framleiðsla rauðra blóðkorna og losun þeirra út í blóðið veldur fjölgun á óþroskuðum rauðum blóðkornum í blóði, einkum kjörnuðum rauðum blóðkornum (normoblasts, erythroblasts) (8).

Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna áhrif eðlilegrar fæðingar á súrefnisflutning til fósturs með því að mæla í naflastrengsblóði þá þætti sem segja til um súrefnisflutninginn. Í þeim tilgangi voru annars vegar rannsökuð börn sem fæddust eðlilega og hins vegar til viðmiðunar börn sem fæddust með valkeisaraskurði.

Tilfelli og aðferðir

Rannsóknin var framskyggn samanburðarrannsókn á 50 börnum sem fæddust með eðlilegri fæðingu og 50 börnum sem fæddust með fyrirfram ákveðnum valkeisaraskurði, sem gerður var áður en móðirin fór sjálf í fæðingu. Öll börnin í rannsókninni voru fullburða (meðgöngulengd ≥37 vikur samkvæmt ómskoðun sem gerð var fyrir 20 vikna meðgöngu) og fæddust á kvennadeild Landspítala. Börn mæðra sem reyktu, voru með meðgöngueitrun, háþrýsting eða sykursýki á meðgöngunni voru útilokuð frá rannsókninni. Börn sem voru með Apgar ≤6 við 5 mínútur voru einnig útilokuð frá rannsókninni. Öll börnin voru einburar, heilbrigð að sjá við fæðingu og án þekktra fæðingagalla. Þyngd, lengd og höfuðummál barnanna var mælt innan tveggja klukkustunda frá fæðingu.

Eftir fæðingu voru settar æðatengur á naflastrenginn og 15-20 sm langur bútur af strengum fjarlægður til sýnatöku. Tímalengd milli fæðingar barnsins og þess hvenær búturinn var tekinn var ekki stöðluð í rannsókninni, né eru ákveðnar verklagsreglur um það á kvennadeild Landspítala. Til þess að tryggja nægilega blóðfyllu í slagæðum naflastrengsins var töng fyrst sett á strenginn næst móðurinni og síðan nær barninu. Síðan var dregið blóð úr bláæð og slagæð til mælinga.

Sýrustig blóðs, blóðgös (pO2 og pCO2), súrefnismettun blóðs (SO2) og styrkur mjólkursýru í slagæða- og bláæðablóði voru mæld í blóðgasamæli (Radiometer ABL system 25, Kaupmannahöfn, Danmörku) sem staðsettur var á vökudeild Barnaspítala Hringsins. Mæling á almennum blóðhag, talning á kjörnuðum rauðum blóðkornum og mæling á þéttni erythrópóíetíns var gerð á bláæðablóði á hefðbundinn hátt á rannsóknarstofu Landspítala.

Súrefnisinnihald blóðs var reiknað samkvæmt jöfnunni:

(Hb x 1,36 x SO2) + (0,0031 x pO2),

þar sem Hb = þéttni blóðrauða (hemóglóbín)

í g/100 ml blóðs (9).

Tölfræðiútreikningar voru gerðir með forritinu JMP (JMP 5.0.1 (Academic), SAS Institute Inc. Cary, NC). Niðurstöður eru gefnar upp sem meðaltal + staðalfrávik meðaltals eða miðgildi (spönn), eftir því sem við á. Samanburður milli hópanna tveggja var gerður með t-prófi þegar samfelldar breytur voru normal-dreifðar, annars með Wilcoxon-prófi. Við samanburð milli hópanna tveggja þegar breytur voru ósamfelldar var notað kí-kvaðrat próf. Parað t-próf var notað þegar mælingar í bláæðablóði voru bornar saman við mælingar í slagæðablóði. Einföld aðhvarfsgreining (simple linear regression) var notuð til að kanna fylgni milli samfelldra breyta. Fjölþátta athvarfsgreining (multiple regression) var notuð til að leiðrétta í tölfræðilegum útreikningum fyrir muninn sem er á meðgöngulengd milli hópanna tveggja. Tölfræðileg marktækni er miðuð við p-gildi <0,05.

Tilskilin leyfi fengust fyrir rannsókninni hjá siðanefnd Landspítala, Persónuvernd og lækn-ingaforstjóra Landspítala.

Mynd. Sýru-basavægi og þættir sem segja til um súrefnisflutning til fósturs, mældir í naflastrengsblóði barna sem fæddust með eðlilegri fæðingu eða með valkeisaraskurði.

 

Niðurstöður

Klínískir þættir

Ekki var marktækur munur á kyni barns, fæðingarþyngd, höfuðummáli eða Apgar við 1 eða 5 mínútur (tafla I). Aldur mæðra barnanna sem fæddu með valkeisaraskurði var marktækt hærri en þeirra sem fæddust með eðlilegri fæðingu. Meðgöngulengd barnanna sem fæddust eðlilega var marktækt lengri en þeirra sem fæddust með valkeisaraskurði. Jafnframt voru börnin sem fæddust eðlilega marktækt lengri en þau sem fæddust með valkeisaraskurði (tafla I).

Allar fæðingar með valkeisaraskurði voru gerðar í mænudeyfingu. Skurðarborðinu var hallað til vinstri um 15-20 gráður til þess að minnka þrýsting á neðri holæð (vena cava inferior). Allar konurnar sem fæddu með valkeisaraskurði fengu súefni í nös, samkvæmt venju á svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítalans. Blóðþrýstingur var mældur á einnar mínútu fresti og leitast var við að halda honum sem næst því sem hann var fyrir mænudeyfinguna. Í þeim tilgangi var öllum konunum gefinn hratt og ríkulega vökvi í æð og allar konurnar nema sex fengu einnig lyfið efedrín til að koma í veg fyrir og meðhöndla yfirvofandi blóðþrýstingsfall. Yfirleitt var lyfið gefið í 5 eða 10 mg skömmtum og miðgildi þess heildarmagns af efedríni sem var gefið var 15 mg (spönn 5-40 mg).

 

Samanburður á þáttum sem segja til um súrefnisflutning til fósturs og sýru-basavægi milli hópanna tveggja.

Ekki var marktækur munur á súrefnismagni í bláæðablóði milli hópanna tveggja (mynd 1). Hins vegar voru börnin sem fæddust með valkeisaraskurði með marktækt minna súrefnismagn í slagæðablóði en börnin sem fæddust með eðlilegri fæðingu (sjá mynd).

Börnin sem fæddust eðlilega voru með marktækt hærri styrk af erythrópóíetíni, fleiri kjörnuð rauð blóðkorn og hærri þéttni blóðrauða í blóði en börnin sem fæddust með valkeisaraskurði (sjá mynd). Jákvæð fylgni var milli styrks erythrópóíetíns og fjölda kjarnaðra rauðra blóðkorna í blóði barnanna sem fæddust eðlilega (R=0,7; p<0,001), en ekki hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði (R=0,04; p=0,27). Hins vegar var ekki marktæk fylgni milli styrks erythrópóíetíns og þéttni blóðrauða í blóði barnanna sem fæddust eðlilega (R=0,05; p=0,12), eða barnanna sem fæddust með valkeisaraskurði (R=0,02; p=0,4).

Börnin sem fæddust eðlilega voru með marktækt lægra pH, minni umframbasa (base excess) og hærri styrk mjólkursýru í bláæða- og slagæðablóði, en börnin sem fæddust með valkeisaraskurði (mynd 1).

Það var marktæk neikvæð fylgni milli pCO2 og pH í bláæðablóði og slagæðablóði hjá börnunum sem fæddust eðlilega (R=0,69; p<0,001 og R=0,28; p<0,001) og hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði (R=0,69; p<0,001 og R=0,41; p<0,001). Einnig var marktæk neikvæð fylgni milli styrks mjólkursýru og pH í bláæðablóði og slagæðablóði hjá börnunum sem fæddust eðlilega (R=0,27; p=0,002 og R=0,19; p=0,01) og hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði (R=0,63; p<0,001 og R=0,51; p<0,001).

Það var marktæk jákvæð fylgni milli styrks mjólkursýru í slagæðablóði og styrks erythrópóíetíns hjá börnunum sem fæddust eðlilega (R=0,19; p=0,02), en ekki hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði (R=0,002; p<0,99). Einnig var marktæk jákvæð fylgni milli styrks mjólkursýru í slagæðablóði og fjölda kjarnaðra rauðra blóðkorna hjá börnunum sem fæddust eðlilega (R=0,24; p=0,007), en ekki hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði (R=0,001; p<0,96).

 

Samanburður á þáttum sem segja til um súrefnisflutning til fósturs og á sýru-basavægi í slagæðablóði annars vegar og bláæðablóði hins vegar.

pO2 og SO2 voru marktækt lægri og súrefnismagn minna í slagæðablóði en í bláæða blóði hjá hópunum tveimur (tafla II).

Sýrustig blóðs var marktækt lægra og styrkur mjólkursýru hærri í slagæðablóði en í bláæðablóði hjá báðum hópunum (tafla II). Umframbasi var marktækt minni í slagæðablóði hjá börnunum sem fæddust eðlilega, en ekki hjá þeim sem fæddust með valkeisaraskurði.

 

Umræða

Meginmarkmið rannsóknarinnar var að kanna áhrif eðlilegrar fæðingar á súrefnisflutning til fósturs. Í þeim tilgangi var reiknað út súrefnismagn blóðs í naflastrengsbláæð hjá börnum sem fæðst höfðu eðlilega og til viðmiðunar hjá börnum sem fæðst höfðu með valkeisaraskurði. Reyndist súrefnisinnihald bláæðablóðs í hópunum tveimur vera sambærilegt. Hins vegar var þéttni mjólkursýru hærri í blóði barnanna sem fæddust eðlilega sem bendir til að skerðing hafi orðið á súrefnisflutningi til þeirra í fæðingunni.

Styrkur erythrópóíetíns og fjöldi kjarnaðra rauðra blóðkorna var marktækt hærri hjá börnunum sem fæddust eðlilega. Jafnframt var marktæk jákvæð fylgni milli styrks mjólkursýru í slagæða-blóði annars vegar og þéttni erythrópóíetíns og fjölda kjarnaðra rauðara blóðkorna hins vegar hjá börnunum sem fæddust eðlilega, en ekki hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði. Þessar niðurstöður styðja enn frekar að skerðing verði á súrefnisflutningi til fósturs í eðlilegri fæðingu. Ástæðan er líklegast sú að reglulegir samdrættir legsins sem eiga sér stað í eðlilegri fæðingu valda tímabundinni skerðingu á loftskiptum í fylgju (1). Hins vegar virðast loftskipti í fylgju hafa verið nánast eðlileg á þeirri stundu sem barnið fæddist og blóðsýni voru tekin, þar sem pO2 bláæðablóðs í báðum hópunum var svipað og pO2 er í bláæðablóði í naflastreng fósturs undir lok eðlilegrar meðgöngu áður en fæðing hefst, sem er um það bil 28 mmHg (10).

Aðrar sambærilegar rannsóknir styðja niðurstöður þessarar rannsóknar að skerðing verði á súrefnisflutningi til fósturs í eðlilegri fæðingu. Hafa þær sýnt fram á lægra pH, hærri styrk mjólkursýru og fleiri kjörnuð blóðkorn í blóði barna sem fæðast með eðlilegri fæðingu en þeirra sem fæðast með valkeisaraskurði (5, 11, 12). Hins vegar hafa ekki allar rannsóknir sýnt fram á að eðlileg fæðing hafi í för með sér aukinn styrk erythrópóíetíns í blóði barnanna (13, 14). Eftir því sem við best vitum hefur sambærileg rannsókn ekki verið gerð þar sem allir þeir þættir sem mældir voru í þessari rannsókn eru mældir í einni og sömu rannsókninni.

Hlutþrýstingur súrefnis í bláæðablóði var heldur lægri hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði, en hins vegar voru SO2 og súrefnismagn í bláæðablóði sambærileg hjá báðum hópunum. Ástæðan er líklegast sú að pH í bláæðablóði hjá börnunum sem fæddust með valkeisaraskurði var hærra en þeirra sem fæddust með eðlilegri fæðingu, en þekkt er að hækkun pH veldur hliðrun á súrefnis-blóðrauða frátengikúrfunni (oxygen-hemoglobin dissociation curve) til vinstri, sem veldur aukinni bindingu súrefnis við blóðrauða (1).

Meginástæða þess að börn sem fæddust með valkeisaraskurði voru valin sem viðmiðunarhópur er sú að fæðing var ekki hafin hjá mæðrum þeirra og gengum við út frá því að blóðflæði um fylgju hjá þeim hafi verið eðlilegt. Þess ber þó að geta að blóðþýstingsfall hjá móður, til dæmis vegna mænudeyfingar eða blæðingar í aðgerðinni, getur minnkað blóðflæði til fylgju og valdið truflun á loftskiptum. Hins vegar var þess gætt eftir fremsta megni að halda blóðþrýstingi mæðranna innan eðlilegra marka og engin þeirra fékk umtalsverða blæðingu í aðgerðinni. Einnig var hlutþrýstingur súrefnis bláæðablóði í naflastreng barnanna svipaður og hjá fóstri undir lok eðlilegrar meðgöngu áður en fæðing hefst (28 mm Hg) (10), auk þess sem mjólkursýra í blóði þeirra var ekki hækkuð, sem hvort tveggja bendir til að loftskipti í fylgju hafi verið eðlileg undir lok fæðingar. Í ljósi þessa ályktum við að réttlætanlegt hafi verið að nota valkeisarabörnin sem viðmiðunarhóp í rannsókninni.

Það kom nokkuð á óvart að þó svo að súrefnisinnihald bláæðablóðs barnanna í báðum hópunum hafi verið sambærilegt var súrefnisinnihald slagæðablóðs í naflastreng barnanna sem fæddust með valkeisaraskurði umtalsvert minna en þeirra sem fæddust með eðlilegri fæðingu. Ekki liggur ljóst fyrir hvað veldur þessum mun, en tvær lífeðlisfræðilegar skýringar koma til greina sem rétt er að minnast á. Sú fyrri er að hjartaútfall barnanna sem fæddust með valkeisaraskurði hafi verið minna en þeirra sem fæddust með eðlilegri fæðingu og súrefnisupptaka í vefjum þeirra því hlutfallslega meiri. Dýratilraunir sýna að þó svo að mikil aukning verði á framleiðslu katekól-amína í eðlilegri fæðingu verður ekki breyting á hjartaútfalli hjá fóstrinu (15), en hins vegar hafa engar rannsóknir verið gerðar til að kanna áhrif mænudeyfingar á hjartaútfall fósturs. Því miður var hjartaútfall fóstranna ekki mælt í þessari rannsókn og í ljósi þessara niðurstaðna væri áhugavert að kanna hvort mænudeyfing hafi áhrif á hjartaútfall fósturs með frekari rannsóknum. Hin hugsanlega skýringin er að súrefnisþörf barnanna sem fæddust með valkeisaraskurði hafi verið meiri en þeirra sem fæddust með eðlilegri fæðingu og súrefnisupptaka í vefjum þeirra því meiri. Flestum konunum sem fæddu með valkeisaraskurði var gefið lyfið efedrín í þeim tilgangi að viðhalda eðlilegum blóðþrýstingi, en lyfið er þekkt fyrir að auka hjartsláttartíðni fósturs (16) og er talið geta aukið súrefnisþörf þess (17), en þetta þyrfti einnig að kanna betur með frekari rannsóknum.

Börnin sem fæddust eðlilega reyndust vera með marktækt hærri þéttni blóðrauða en þau sem fæddust með valkeisaraskurði. Aðrar rannsóknir hafa sýnt fram á hið sama (18, 19). Ástæða þessa er einkum talin vera sú að samdráttur legs og hækkaður blóðþrýstingur sem verður hjá fóstrinu í eðlilegri fæðingu veldur því að hluti af blóðvökvanum (serum) þrýstist út úr háræðunum, þannig að blóðrúmmál minnkar og þéttni blóðrauða hækkar (20). Þéttni blóðrauða getur haldið áfram að hækka næstu klukkustundirnar eftir fæðinguna, einkum ef töf verður á að lokað sé fyrir æðar í naflastreng (20).

Blóðsýring barnanna sem fæddust með eðlilegri fæðingu var marktækt meiri en þeirra sem fæddust með valkeisaraskurði, sem skýrist fyrst og fremst af hærri styrk mjókursýru í blóði barnanna sem fæddust eðlilega, þar sem ekki var munur á pCO2 milli hópanna tveggja. Hins vegar var fylgnin milli pCO2 og pH heldur meiri en fylgnin milli styrks mjókursýru og pH í báðum hópunum sem bendir til þess að áhrif pCO2 til lækkunar á pH sé ekki minna en styrkur mjókursýru í blóði barnanna.

Meðgöngulengd barnanna sem fæddust eðlilega var marktækt lengri en barnanna í viðmiðunarhópnum. Ástæða þess er fyrst og fremst sú að valkeisaraskurður er yfirleitt gerður áður en fullri 40 vikna meðgöngu er náð. Þekkt er að pH lækkar og styrkur mjólkursýra hækkar með vaxandi meðgöngulengd (21, 22). Því var í þessari rannsókn leiðrétt fyrir þeim mun sem er á meðgöngulengd milli hópanna í tölfræðiútreikningi með fjölþáttagreiningu. Einnig er vert að hafa í huga að tíminn sem líður á milli þess að barnið fæðist og að klemma er sett á naflastrenginn hefur áhrif á sýrustig og blóðgös í naflastrengsblóði (23). Þó svo að ekki hafi verið staðlað hvenær það var gert í þessari rannsókn eru áhrif þessi ekki það mikil að ætla megi að það hafi haft marktæk áhrif á niðurstöður rannsóknarinnar.

Við mat á alvarleika fósturköfnunar hefur löngum verið stuðst við mælingar á pH, umframbasa og styrk mjókursýru í naflastrengsblóði (5). Marktækur munur var á þessum þáttum í slagæðablóði annars vegar og bláæðablóði hins vegar í báðum hópunum. Við það að fara í gegnum fylgjuna hækkar pH blóðsins, umframbasi eykst og styrkur mjólkursýru í blóði lækkar. Undirstrika niðurstöður rannsóknarinnar mikilvægi þess að meta merki um súrefnisþurrð í slagæðablóði frekar en bláæðablóði, þar sem slagæðablóð endurspeglar betur ástand fóstursins.

Rannsókn okkar bendir ákveðið til þess að í eðlilegri fæðingu verði skerðing á flutningi súrefnis til fósturs, sem veldur blóðsýringu og örvar blóðmyndandi vefi til aukinnar framleiðslu á rauðum blóðkornum. Jafnframt eykst þéttni blóðrauða í blóði. Rannsóknin veitir því innsýn í lífeðlisfræði súrefnisflutnings til fósturs við eðlilega fæðingu. Jafnframt kom í ljós að valkeisaraskurður virðist hafa í för með sér umtalsverða lækkun á súrefnismagni í naflaslagæðablóði og er ástæða til að rannsaka orsakir þess enn frekar.

 

Heimildir

1. Delivoria-Papadopoulus M, McGowan JE. Oxygen transport and delivery. In: Creasy RK, Resnic R, Iams JK, eds. Maternal-fetal medicine. Saunders, Philadelphia 2004: 880-9.

2. Lagercrantz H, Bistoletti P. Catecholamine release in the newborn infant at birth. Pediatr Res 1977; 11: 889-93.

3. Thornburg KL. Fetal response to intrauterine stress. Ciba Foundation Symposium 1991; 156: 17-29; discussion 29-37.

4. Nadel E. Metabolism and nutrition. In: Boron WF, Boulpaep EL, eds. Medical physiology. A cellular and molecular approach. Saunders, Philadelphia 2003: 1211-30.

5. Gilstrap III LC. Fetal acid-base balance. In: Creasy RK, Resnic R, Iams JK, eds. Maternal-fetal medicine. Saunders, Philadelphia 2004: 429-39.

6. Jelkmann W. Biology of erythropoietin. Clin Investig 1994; 72(6 Suppl): S3-10.

7. Carrera JM, Devesa R, Torrents M, et al. Natural history of fetal compromise in intrauterine growth retardation. In: Kurjak A, ed. Textbook of perinatal medicine. Volume 2. London: The Parthenon Publishing Group, 1998: 1226-43.

8. Hermansen MC. Nucleated red blood cells in the fetus and newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F211-5.

9. Bird CG. Oxygen tension and blood oxygen content. The relationship between oxygen tension, oxyhaemoglobin saturation, haemoglobin concentration and oxygen tension of blood. Anaesth 1971; 26: 192-8.

10. Meschia G. Placental respiratory gas exchange and fetal oxygenation. In: Creasy RK, Resnic R, Iams JK, eds. Maternal-fetal medicine. Saunders, Philadelphia 2004: 199-207.

11. Thilaganathan B, Athanasiou S, Ozmen S, Creighton S, Watson NR, Nicolaides KH. Umbilical cord blood erythroblast count as an index of intrauterine hypoxia. Arch Dis Childhood Fetal Neonatal Ed 1994; 70: F192-4.

12. Piquard F, Schaefer A, Dellenbach P, Haberey P. Is fetal acidosis in the human fetus maternogenic during labor? A reanalysis. Am J Physiol 1991; 261: R1294-9.

13. Widness JA, Clemons GK, Garcia JF, Oh W, Schwartz R. Increased immunoreactive erythropoietin in cord serum after labor. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 194-7.

14. Halevi A, Dollberg S, Manor D, Nussinovich R, Kaempfer R, Gale R. Is cord blood erythropoietin a marker of intrapartum hypoxia? J Perinat 1992; 12: 215-9.

15. Fineman JR, Clyman C, Heymann MA. Fetal cadiovascular physiology. In: Creasy RK, Resnic R, Iams JK, eds. Maternal-fetal medicine. Saunders, Philadelphia 2004: 169-80.

16. Cleary-Goldman J, Negron M, Scott J, et al. Prophylactic ephedrine and combined spinal epidural: maternal blood pressure and fetal heart rate patterns. Obst Gyn 2005; 106: 466-72.

17. Ngan Kee WD, Khaw KS. Vasopressors in obstetrics: what should we be using? Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 238-43.

18. Linderkamp O. Placental transfusion: determinants and effects. Clin Perinatol 1982; 9: 559-92.

19. Yao AC, Lind J. Placental transfusion. Am J Dis Child 1974; 127: 128-41.

20. Brace RA. Fluid distribution in the fetus and neonate. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, eds. Fetal and neolatal physiology. Volume 2. 3. ed: Saunders, 2004: 1341-50.

21. Kitlinski ML, Kallen K, Marsal K, Olofsson P. Gestational age-dependent reference values for pH in umbilical cord arterial blood at term. Obst Gyn 2003; 102: 338-45.

22. Wiberg N, Kallen K, Herbst A, Aberg A, Olofsson P. Lactate concentration in umbilical cord blood is gestational age-dependent: a population-based study of 17 867 newborns. BJOG. Int J Obst Gyn 2008; 115: 704-9.

23. Wiberg N, Kallen K, Olofsson P. Delayed umbilical cord clamping at birth has effects on arterial and venous blood gases and lactate concentrations. BJOG. Int J Obst Gyn 2008; 115: 697-703.