Umræða og fréttir

Líflegar umræður á málþingi um verkaskiptingu í heilbrigðiskerfinu

Í tengslum við aðalfund LÍ var haldið málþing að morgni laugardagsins 2. október. Þar var fjallað um tillögur formanns LÍ sem hann lagði fram í nefnd um verkaskiptingu í heilbrigðiskerfinu sem kennd er við formanninn, Jónínu Bjartmarz alþingismann. Umræðurnar á málþinginu snerust einkum um starfsemi göngudeilda sjúkrahúsa, hvort þær væru æskilegar eða jafnvel nauðsynlegar fyrir rekstur sjúkrahúsa og hvernig verkaskiptingu þeirra og sjálfstætt starfandi sérfræðinga skuli háttað.

Málþingið hófst á því að formaður LÍ, Sigurbjörn Sveinsson, gerði grein fyrir starfi Jónínunefndar og tillöguflutningi lækna þar. Hann sagði að þar hefði átt sér stað talsverð upplýsingaöflun og margir kallaðir til að segja álit sitt á heilbrigðiskerfinu en lítið verið um nýja hugsun eða umræður um grundvallaratriði og meginsjónarmið.

Tillögugerð lækna

Töluverðar umræður urðu þó í baknefnd LÍ um hlutverkaskipun í heilbrigðiskerfinu og reynt að setja fram málefnalegar tillögur og almennar leikreglur sem giltu fyrir alla lækna og sjúklinga og gætu auk þess nýst fjárveitendum í þeirra störfum. Ljóst væri þó að erfitt væri að ákveða út í hörgul hver eigi að gera hvað í heilbrigðiskerfinu, reynslan yrði að skera úr um hvar best og hagkvæmast væri að gera hlutina. Gera þyrfti faglegar kröfur sem landlæknir væri best fallinn til að hafa eftirlit með og miðuðust við að verk væru unnin á lægsta mögulega þrepi innan heilbrigðis­kerfisins en þó þannig að efniviður nægði til að halda uppi ákveðinni rútínu á stofnunum kerfisins.

Þegar ákvarðanir eru teknar um hvar gera skuli hlutina gæti fjármagnið orðið þáttur í staðarvalinu. Þess vegna þyrfti nauðsynlega að skipta upp heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu, ekki þannig að ráðuneytum fjölgaði heldur þannig að tryggingaþátturinn yrði fluttur annað, til dæmis í félagsmálaráðuneytið. Með því móti var ábyrgðin á því að kaupa heilbrigðisþjónustu ekki lengur á herðum þess sem sjálfur stendur í rekstri heilbrigðisstofnana. Hins vegar væri í tillögum lækna ekki gert ráð fyrir einkavæðingu fjármögnunar enda enginn meirihlutaáhugi fyrir því í þjóðfélaginu.

Sú spurning kom upp í baknefndinni hvort LÍ væri að sveigja af þeirri einörðu stefnu sem félagið hefur haft í tvo áratugi að sem mest af göngudeildarþjónustu eigi að vera utan sjúkrahúsanna. Bent var á að vaxandi fjöldi lækna á sjúkrahúsum starfar ekki utan þeirra en býr yfir sérþekkingu sem þeir vilja nýta í þágu sjúklinga og Læknafélagið gæti ekki komið í veg fyrir að það gerðist á sjúkrahúsum ef því yrði við kom­ið þar. Hins vegar ættu hagkvæmnissjónarmið að ráða því hvort réttara sé að veita þjónustuna innan eða utan sjúkrahúsa.

Í lok máls síns reifaði Sigurbjörn nokkuð starf nefndarinnar sem hann var ekki bjartsýnn á að myndi skila árangri. "Kannski hefur hún þegar gegnt sínu hlutverki sem stuðpúði fyrir erfiðar spurningar sem beint hefur verið að ráðherra. Mér þótti oft kyndugt að heyra vitnað til þess að tiltekin mál væru til umræðu í nefndinni þótt ég vissi að svo væri alls ekki," sagði hann.

Sjúkrahúsin þurfa göngudeildir

Að lokinni framsögu formannsins tóku við erindi annarra frummælenda sem voru þrír. Friðbjörn Sigurðsson formaður læknaráðs Landspítala, Guðmundur Þorgeirsson yfiræknir og Guðmundur Ingi Eyjólfsson framkvæmdastjóri Læknasetursins í Mjódd. Þeir ræddu mest um göngudeildarstarfsemina og hvort hún ætti betur heima á spítalanum eða utan hans. Þeir Friðbjörn og Guðmundur töldu báðir að spít­al­inn hefði þörf fyrir göngudeildir og færðu fyrir því ýmis rök.

Rökin voru þau helst að göngudeildir væru forsenda þess að spítalinn gæti veitt heildstæða meðferð. Þegar meðferð á bráða- eða legudeild lyki væru oftast ýmsir hnútar óhnýttir og sjúklingur þyrfti á frekari meðferð, rannsóknum eða eftirliti að halda. Guðmundur taldi óeðlilegt að sú ófrávíkjanlega regla gilti að þá væri sjúklingum vísað annað, málið þyrfti að afgreiða á faglegan og ábyrgan hátt. Friðbjörn benti á að bandarískir spítalar reistu gjarnan stórar byggingar sem kallað væru stofuhús lækna þar sem starfrækt væri göngudeildarþjónusta sem oftar en ekki væri á vegum einstakra lækna en gæti hins vegar nýtt sér þá faglegu breidd sem spítalinn ræður yfir. Þetta kæmi að verulegu gagni við meðferð þeirra sjúklinga sem ættu við flókin vandamál að glíma þótt þau teldust ekki bráð.

Þeir nefndu líka þá röksemd fyrir göngudeildum við spítalann að þær væru forsenda þess að spítalinn gæti kennt læknanemum og ekki síður unglæknum. Vandi Landspítala væri hins vegar sá að uppbygging göngudeilda væri tilviljanakenndur og að þær nýttust því ekki sem skyldi til kennslu.

Málaferli gegn yfirgangi

Guðmundur Ingi Eyjólfsson nálgaðist málið úr annarri átt því hann hefur staðið og stendur enn í mála­ferlum við yfirstjórn Landspítala sem hann segir að þröngvi læknum til að velja á milli starfs á spítalanum eða á stofu. Þar vísaði hann til þeirrar kröfu spítalans til yfirlækna að þeir láti af stofurekstri. Hann hefur kært þá starfshætti spítalans og er þess að vænta að úrskurðað verði í því fyrir dómstólum áður en langt um líður. Um þetta var ekki eining á fundinum og Óskar Einarsson formaður LR kvaðst óttast að mála­ferlin sköðuðu hagsmuni lækna í samningsgerð við stjórnvöld.

Hins vegar tóku menn jákvæðar í önnur málaferli sem Guðmundi Ingi stendur í en í því máli endurspeglast að hans sögn sá yfirgangur sem læknar í einka­rekstri mæta allt of oft hjá yfirstjórn Landspítala. Það mál snýst um þjónustu rannsóknarstofu sem starfrækt er í Læknasetrinu við heilsugæslustöðvarnar í Mjódd og Grafarvogi. Þannig er að rannsóknarstofan hefur þjónað heilsugæslustöðinni í Mjódd frá því sú síðarnefnda var opnuð og þegar stöðin í Grafarvogi tók til starfa tókust samningar um að hún nyti þjónustu rannsóknarstöðvar Læknasetursins.

"Svo gerist það að Heilsugæslan í Reykjavík ákveður að sameina allar rannsóknarstofur sínar í Heilsuverndarstöðinni. Ég sá ekkert athugavert við það, þeir máttu hagræða hjá sér eins og þeim sýnd­ist. En skömmu seinna gerist það að Heilsugæslan í Reykjavík semur við Landspítalann um að hann annist allar rannsóknir fyrir heilsugæslustöðvarnar í borginni. Samningnum við okkur var sagt upp fyrirvaralaust. Þetta taldi ég vera brot á samkeppnislögum og færði fyrir því tvíþætt rök: annars vegar fengi Landspítali 26 eða 27 milljarða króna á fjárlögum árlega og hefði því yfirburðastöðu á markaðnum. Hins vegar veitti spítalinn heilsugæslunni afslátt af verði þeirra rannsókna sem við getum sinnt en ekki öðrum," sagði Guðmundur.

Hann bætti því við að forstjóri Heilsugæslunnar hefði fyrst neitað að leyfa sér að sjá samninginn, fyrst á þeim forsendum að hann væri ekki til en síðan að hann væri leynilegur. Hann sagði að þessi samningsgerð væri brot á samkeppnislögum, stjórnsýslulögum og upplýsingalögum. Hann kvaðst bjartsýnn á að hann ynni málið. "En ég er búinn að tapa viðskiptunum við stöðvarnar í Mjódd og Grafarvogi og þjónustan við sjúklingana hefur versnað. Hjá okkur er opið allan daginn en á Landspítalanum er einungis tekið blóð í tvo tíma á dag," sagði hann.

Hver er þörfin?

Umræðurnar snerust um þessi atriði og fleira. Óskar Einarsson auglýsti eftir því að gerð yrði þarfagreining á Landspítalanum og benti á að í ferliverkaskýrslu sem unnin var fyrir Landspítalann og lokið við á liðnu sumri væri hvergi rætt um það hvaða þörf væri fyrir göngudeildir. Hann sagði þó ljóst að göngudeildir spít­alans gætu aldrei tekið við allri þeirri starfsemi sem nú færi fram í Læknasetrinu, Orkuhúsinu og öðrum fyrirtækjum og einkastofum sérfræðilækna.

Friðbjörn gerði ferliverkaskýrsluna að umtalsefni í erindi sínu og vitnaði til kafla í henni þar sem rætt er um nauðsyn þess að sátt náist um verkaskiptingu sjálfstæðra læknastöðva, heilsugæslunnar og Landspítala. Bent er á að það gildi í báðar áttir því sjálfstætt starfandi læknar þurfi oft að koma sjúklingum í aðgerð á spítala ef upp koma fylgikvillar sem þeir ráða ekki við. Einnig segir þar að fyrir liggi heimild ráðuneytisins til að sérfræðilæknar get rekið göngudeildir sem verktakar í húsnæði spítalans og stýrt þeirri starfsemi sjálfir. Hann bætti því við að engar ákvarðanir lægju fyrir um þetta en þær þyrfti að taka mjög fljótlega því nú væri verið að undirbúa byggingu nýs spítala, arki­tektavinnan hæfist vonandi innan nokkurra mánaða og þá þyrfti þetta að liggja fyrir.

Stofureksturinn er hagkvæmur

Steinn Jónsson rakti forsögu þessarar umræðu til skýrslu Ríkisendurskoðunar um sameiningu sjúkra­húsanna. Þar hefði komið fram að kostnaður við sjúkrahúsþjónustuna hefði ekki dregist saman heldur aukist, jafnvel farið úr böndunum. Þegar farið var í saumana á þessu kom í ljós að hækkunin hefði ekki orðið hjá læknum eða við umönnun sjúklinga, sá kostn­aður var mjög sambærilegur við það sem þekktist á bresku samanburðarsjúkrahúsunum. Hins vegar var stjórnunarkostnaður 42% hærri á Landspítalanum. Af þessu hefði hins vegar verið dregin sú undarlega ályktun að stórauka þyrfti dag- og göngudeildarþjónustu við spítalann.

Steinn sagði að þetta væri tilefni þess að Jónínunefndin var sett á laggirnar. Þegar hún hafði starfað um hríð varð ljóst að útkoman úr því starfi yrði tæpast mikil. Þess vegna hefðu læknasamtökin ákveðið að fara þess á leit við Hagfræðistofnun Háskóla Íslands að hún gerði sjálfstæða könnun á því hver raunverulegur kostnaður væri við þjónustu sérfræðilækna á stofum, á heilsugæslustöðvum og göngudeildum sjúkrahúsanna. Nú lægi þessi könnun fyrir í skýrsluformi og hún væri athyglisverð lesning. Til dæmis væri ljóst að stofustarfsemin, sérstaklega hjá lyflæknum en jafnvel einnig í skurðgreinum, væri langtum ódýrari en göngudeildarþjónusta spítalanna. "Með þessa skýrslu í höndunum getum við læknar takið þátt í upplýstri umræðu um þessi mál og borið höfuðið hátt með starfsemi okkar," sagði Steinn.

Á þessum nótum er rétt að ljúka þessari frásögn af málþingi um verkaskiptingu í heilbrigðiskerfinu en ljóst er að þeirri umræðu er ekki lokið, hvort sem Jónínunefndin verður endurreist eður ei.