Ritstjórnargreinar
Um læknisþjónustu sérgreina utan sjúkrahúsa
Undanfarna mánuði hafa samningar sérfræðilækna og Tryggingastofnunar ríkisins (TR) verið til umfjöllunar víða. Sú umfjöllun hefur einkennst af lítilli þekkingu og innsæi en meira af upphrópunum og stórum orðum. Fyrir sérfræðinga hefur þessi umræða verið meiðandi en áhugi og vilji til að skoða málið af alvöru er takmarkaður hjá fjölmiðlum og eru þeir dyggilega studdir af ýmsum hrópendum af vettvangi stjórnmála og þjóðmála. Þessi umræða er þannig að trúlega er rétt að fyrirgefa þeim því þeir vita ei hvað þeir gjöra. Megináhættan er þó að almannatryggingakerfinu verði unnið óbætanlegt tjón og heilbrigðisþjónusta versni, samanber barnalæknaþjónustuna sem nýlega var í fréttum. Heilbrigðisþjónustan hvílir á þrem meginstoðum, heilsugæslu, sjúkrahúsum og -stofnunum og síðan sjálfstætt starfandi sérfræðingum. Síðastnefndi hópurinn hefur haft sérstöðu þar sem miðstýring hefur verið minnst þar og áherslan á að veita þjónustu mest. Þessi meginstoð hefur því sætt harðastri gagnrýni og er grunuð um ýmis þaulhugsuð samsæri gegn almenningi og skattgreiðendum í baráttu sinni gegn stofnanavæðingu og afkastaleysi. Svo mun alltaf verða. Merkilegt er að öll umræða um heilbrigðismál snýst fljótlega um launakjör lækna, líkt og menntamál snúast í umræðu um kjör kennara, og jafnvel trúmál um laun presta. Viðfangsefnið gleymist, - því að þjónusta skal hin sjúka, nemandann og sóknarbarnið. Sjálfstætt starfandi sérfræðingar hafa árum saman rekið stofur sínar og hefur þeim vaxið fiskur um hrygg þar sem tæknibyltingin hefur gert læknum kleift að veita meiri þjónustu á stofum. Þessi breyting bætir þjónustuna og er mun ódýrari en aðrir valkostir.
Mestar hafa breytingarnar orðið á síðustu fjórum til fimm árum. Nú starfa yfir 370 sérfræðingar innan þessa kerfis og sinna yfir 370.000 komum og 15.000 aðgerðum á ári hverju. Þessi vinna er unnin innan almannatryggingakerfisins þar sem hvert verk er skráð í svo gegnsæju kerfi að erfitt er að hugsa sér betrumbót á. Öll verk eru skráð á einstaka lækna og er það einn af annmörkum kerfisins. Svo virðist sem viðkomandi læknir hafi þessar greiðslur sem laun. Svo er ekki því þetta eru laun móttökuritarans, sjúkraliðans, hjúkrunarfræðingsins, - þær borga tækin sem notuð eru, tryggingar og svo framvegis.
Þá hefur umræðan aðallega snúist um útreikning á nokkrum einstaklingum sem eru undantekningar kerfisins en þjóna vel upphrópunum hinna hreinlyndu hneykslara. Reyndar má líkja því við að lýsa loftslagi með því að lýsa fjórum til fimm afbrigðilegustu dögunum og draga síðan ályktanir af því.
Vöxtur þessarar starfsemi hefur verið mikill síðustu ár. Þetta sýnir hversu vel þetta kerfi er fallið til að veita heilbrigðisþjónustu. Stór hluti svokallaðra ferliverka fluttist út af sjúkrastofnunum á stofur lækna á árunum 1998 til 2000. Fjárveitingarnar urðu hins vegar eftir á stofnunum. Meginvandamálið er að sá sparnaður hefur ekki skilað sér þótt verkefnum stofnana hafi fækkað. Stórar stofnanir ná ekki fram sparnaðinum sem þar ætti að koma fram. Niðurstaðan er að sérfræðingar eru sakaðir um að reyna að þurrausa sjóði heilbrigðiskerfisins. Það gera þeir ekki. Reyndar sýna staðtölur TR að kostnaður sérfræðilækna hefur hækkað minna en aðrir hlutar sjúkratrygginga. En hver hefur áhuga á því? Hver hefur áhuga á því að greiðslur fyrir tannlækningar eru 50% af öllum kostnaði sérfræðilækna. Tennurnar einar sér kosta helming af öllum sjúklingakomunum, öllum blóðrannsóknunum, röntgenrannsóknunum og aðgerðunum 15.000 hjá sérfræðingum! Þó er sjúklingahlutinn lágur hjá sérfræðingum miðað við tannlækna. En þetta vekur engan áhuga. Og þó að greiðslur sjúklinga séu hvergi hærri í almannatryggingakerfinu en hjá sérfræðingum þá er mesta eftirspurnin eftir þjónustu þar og mesti vöxturinn því þetta er þó kerfi sem enn getur veitt þjónustu þó markvisst sé unnið að því að gera sérfræðiþjónustu óaðgengilega.
Læknafélag Reykjavíkur hefur ítrekað sett fram tillögur sem miða að því að skapa samkeppni innan þessa kerfis. Hið pólitíska vald hefur hins vegar engan áhuga á því. Óttinn við að læknar kunni að hagnast á breytingum kemur í veg fyrir að hægt sé að fá fram samkeppni. Einnig er skráning allra verka á einstaka lækna til þess fallin að gera þessar læknastofur vanmáttug fyrirtæki. Þó mikið hafi áunnist síðustu ár eru fyrirtækin ekki nægjanlega sterk til að taka að sér stærri verkefni og munu ekki ná þroska og slagkrafti til viðameiri reksturs meðan þeim er haldið í núverandi spennutreyju afslátta, skerðinga og bakreikninga.
Helsta áhyggjuefnið nú er að TR nái að vinna almannatryggingakerfinu verulegt og varanlegt tjón. Samningar sérfræðinga eru nú fullir af skerðingum og takmörkunum um hvað einstaka læknar mega vinna. Því miður er það svo að okkar öflugustu menn velja að fara erlendis og vinna niður biðlista útlendra manna frekar en að starfa hér á takmörkunum og skerðingum og eiga það á hættu að verða síðan "afhjúpaðir" við að veita almennilega þjónustu.
Hin hættan stafar af því að nú þegar verið er byggja upp biðlista hjá sérfræðingum og takmarka þá þjónustu sem þeir mega veita er hætta á að sérfræðingar fari einfaldlega að starfa utan almannatryggingakerfisins. Um ágæti þess munu skiptar skoðanir.
Í heild er það svo að heilbrigðisþjónustu má ekki skipuleggja með það að leiðarljósi að takmarka tekjumöguleika sérfræðinga. Þjónustan við hinn tryggða verður að vera leiðarljósið.
Sérfræðilæknisþjónustan er ódýrasta, skilvirkasta og best sundurgreinda stoð heilbrigðiskerfisins sem tekur til sín um 5% af kostnaði sjúkrastofnana og innan við helming af kostnaði heilsugæslunnar. Hún nýtur meira eftirlits hvað varðar skilvirkni, verkskil og fleira en nokkur annar hluti heilbrigðiskerfisins. Hún er einnig sá hluti kerfisins sem fjölmiðlar og stjórnmálamenn nota mest sem blóraböggul og sjúklingar velja helst þegar heilbrigðisþjónustu er þörf.
Mestar hafa breytingarnar orðið á síðustu fjórum til fimm árum. Nú starfa yfir 370 sérfræðingar innan þessa kerfis og sinna yfir 370.000 komum og 15.000 aðgerðum á ári hverju. Þessi vinna er unnin innan almannatryggingakerfisins þar sem hvert verk er skráð í svo gegnsæju kerfi að erfitt er að hugsa sér betrumbót á. Öll verk eru skráð á einstaka lækna og er það einn af annmörkum kerfisins. Svo virðist sem viðkomandi læknir hafi þessar greiðslur sem laun. Svo er ekki því þetta eru laun móttökuritarans, sjúkraliðans, hjúkrunarfræðingsins, - þær borga tækin sem notuð eru, tryggingar og svo framvegis.
Þá hefur umræðan aðallega snúist um útreikning á nokkrum einstaklingum sem eru undantekningar kerfisins en þjóna vel upphrópunum hinna hreinlyndu hneykslara. Reyndar má líkja því við að lýsa loftslagi með því að lýsa fjórum til fimm afbrigðilegustu dögunum og draga síðan ályktanir af því.
Vöxtur þessarar starfsemi hefur verið mikill síðustu ár. Þetta sýnir hversu vel þetta kerfi er fallið til að veita heilbrigðisþjónustu. Stór hluti svokallaðra ferliverka fluttist út af sjúkrastofnunum á stofur lækna á árunum 1998 til 2000. Fjárveitingarnar urðu hins vegar eftir á stofnunum. Meginvandamálið er að sá sparnaður hefur ekki skilað sér þótt verkefnum stofnana hafi fækkað. Stórar stofnanir ná ekki fram sparnaðinum sem þar ætti að koma fram. Niðurstaðan er að sérfræðingar eru sakaðir um að reyna að þurrausa sjóði heilbrigðiskerfisins. Það gera þeir ekki. Reyndar sýna staðtölur TR að kostnaður sérfræðilækna hefur hækkað minna en aðrir hlutar sjúkratrygginga. En hver hefur áhuga á því? Hver hefur áhuga á því að greiðslur fyrir tannlækningar eru 50% af öllum kostnaði sérfræðilækna. Tennurnar einar sér kosta helming af öllum sjúklingakomunum, öllum blóðrannsóknunum, röntgenrannsóknunum og aðgerðunum 15.000 hjá sérfræðingum! Þó er sjúklingahlutinn lágur hjá sérfræðingum miðað við tannlækna. En þetta vekur engan áhuga. Og þó að greiðslur sjúklinga séu hvergi hærri í almannatryggingakerfinu en hjá sérfræðingum þá er mesta eftirspurnin eftir þjónustu þar og mesti vöxturinn því þetta er þó kerfi sem enn getur veitt þjónustu þó markvisst sé unnið að því að gera sérfræðiþjónustu óaðgengilega.
Læknafélag Reykjavíkur hefur ítrekað sett fram tillögur sem miða að því að skapa samkeppni innan þessa kerfis. Hið pólitíska vald hefur hins vegar engan áhuga á því. Óttinn við að læknar kunni að hagnast á breytingum kemur í veg fyrir að hægt sé að fá fram samkeppni. Einnig er skráning allra verka á einstaka lækna til þess fallin að gera þessar læknastofur vanmáttug fyrirtæki. Þó mikið hafi áunnist síðustu ár eru fyrirtækin ekki nægjanlega sterk til að taka að sér stærri verkefni og munu ekki ná þroska og slagkrafti til viðameiri reksturs meðan þeim er haldið í núverandi spennutreyju afslátta, skerðinga og bakreikninga.
Helsta áhyggjuefnið nú er að TR nái að vinna almannatryggingakerfinu verulegt og varanlegt tjón. Samningar sérfræðinga eru nú fullir af skerðingum og takmörkunum um hvað einstaka læknar mega vinna. Því miður er það svo að okkar öflugustu menn velja að fara erlendis og vinna niður biðlista útlendra manna frekar en að starfa hér á takmörkunum og skerðingum og eiga það á hættu að verða síðan "afhjúpaðir" við að veita almennilega þjónustu.
Hin hættan stafar af því að nú þegar verið er byggja upp biðlista hjá sérfræðingum og takmarka þá þjónustu sem þeir mega veita er hætta á að sérfræðingar fari einfaldlega að starfa utan almannatryggingakerfisins. Um ágæti þess munu skiptar skoðanir.
Í heild er það svo að heilbrigðisþjónustu má ekki skipuleggja með það að leiðarljósi að takmarka tekjumöguleika sérfræðinga. Þjónustan við hinn tryggða verður að vera leiðarljósið.
Sérfræðilæknisþjónustan er ódýrasta, skilvirkasta og best sundurgreinda stoð heilbrigðiskerfisins sem tekur til sín um 5% af kostnaði sjúkrastofnana og innan við helming af kostnaði heilsugæslunnar. Hún nýtur meira eftirlits hvað varðar skilvirkni, verkskil og fleira en nokkur annar hluti heilbrigðiskerfisins. Hún er einnig sá hluti kerfisins sem fjölmiðlar og stjórnmálamenn nota mest sem blóraböggul og sjúklingar velja helst þegar heilbrigðisþjónustu er þörf.