Leiðir mikilvægrar nýrrar þekkingar til lækna. Dæmið um Helicobacter pylori og sár í maga og skeifugörn

Ágrip

Lýst er afturskyggnri rannsókn á upplýsingaflæði til lækna af tengslum Helicobacter pylori við sár í maga og skeifugörn og fleiri meltingarfærasjúkdóma. Þetta er íslenski hlutinn af sameiginlegri rannsókn í fimm Norðurlöndum.

Tilgangur: Tilgangur rannsóknarinnar var að fá fram mynd af virkni dreifingarleiða faglegrar þekkingar og sjá hve lengi merk tíðindi eru að berast og valda breytingum á hefbundnum vinnubrögðum.

Efniviður og aðferðir: Sendir voru spurningalistar til 159 íslenskra heimilislækna og 110 lækna í þremur sérgreinum. Meðal annars var spurt hvenær og hvaðan umrædd frétt barst, hvenær og hvernig hún breytti vinnubrögðum við greiningu og meðferð.

Niðurstöður: Tíðindin um H. pylori höfðu almennt borist læknum sex til átta árum eftir fyrstu skrif um þau í fagritum og þremur árum síðar höfðu þau leitt til viðeigandi breytinga á rannsóknum og meðferð. Sérgreinalæknarnir fengu fréttirnar einu til þremur árum á undan heimilislæknunum og fóru einnig einu til þremur árum á undan þeim að nota sýklalyf í meðferð sýrusára. Fróðleiksuppspretturnar, sem flestir nefndu, voru erlend fagrit, þá vísindaráðstefnur, starfssystkini og íslenskt fagrit. Mikilvægustu heimild töldu flestir erlend fagrit, þá vísindaráðstefnur og starfssystkini. Viss munur kom fram á heimilislæknahópnum og sérgreinalæknahópnum. Fleiri heimilislæknar sögðust fá fréttir frá lyfjaiðnaðinum, fleiri lesa þær í Læknablaðinu og treysta fleiri á klíníska sjúkdómsgreiningu. Sérgreinalæknarnir töldu fleiri mikilvægustu heimildina vera starfssystkini, einnig sögðust þeir fleiri nota og telja rétt að nota speglanir og vefjasýnatökur en heimilislæknarnir.

Ályktanir: Aðeins áratugi eftir birtingu fyrstu greina í fagritum um Helicobacter pylori höfðu íslenskir læknar aflað sér þekkingar og tekið upp viðeigandi meðferð, og fóru sérgreinalæknar þar eðlilega fyrir. Fréttin barst flestum með erlendu fagriti, en hlutverk innlends fagrits var lítið.

Spurning er hvort hægt hefði verið að hraða þessu ferli enn frekar með markvissari innlendri fréttamiðlun og frumkvæði að gerð vinnureglna.

English Summary

Jónsson A, Martin P, Rautanen K, Thomsen AS, Hjalt C-Å, Löfroth G The channels for important new knowledge to medical doctors. The case of Helicobacter pylori and stomach and duodenal ulcers Læknablaðið 2001; 87: 707-12 A retrospective survey of the flow of information to medical doctors as regards the relationship between Helicobacter pylori and stomach and duodenal ulcer and other gastrointestinal diseases. This is the Icelandic part of a joint study in five Nordic countries. Objective: The objective of the research was to assess the effectiveness of different sources of information, to measure the length of time it takes for the information to spread and influence medical practice. Material and methods: The information was collected with the help of questionnaires that were sent to 159 general practitioners (GP) and 110 physicians in three medical specialities. Among the questions asked were when and how the information had reached the respondents and when and how it had influenced their medical practices. Results: The knowledge about Helicobacter pylori had generally reached medical doctors six to eight years after it first appeared in the medical journals and had three years later led to changes in the routine examinations and treatment. The specialists got the news one to three years earlier than the GPs and also started to prescribe antibiotics one to three years earlier. The most frequently cited source of information was international medical journals, then scientific conferences, colleagues and The Icelandic Medical Journal. The most important source was considered to be international medical journals, then scientific conferences and colleagues. A certain difference was found between GPs and the specialist doctors. More GPs said they had got information from the pharmaceutical industry or through The Icelandic Medical Journal and relied on clinical diagnosis. More specialist doctors considered the most important source of new knowledge to be the colleagues, they also said they used endoscopy and took tissue samples more often and more often considered it correct to do so. Conclusions: Only a decade after the first reports on Helicobacter pylori appeared in medical journals most Icelandic doctors had got the knowledge and were prescribing appropriate treatment, the specialist doctors in the lead. International medical journals spread the news most effectively but The Icelandic Medical Journal played only a minor role. The question is if the process could have been accelerated any further by some more hitting Icelandic news and by more definite initiative in framing guidelines. Key words: knowledge uptake, Helicobacter pylori, antibiotics. Correspondence: Auðbergur Jónsson. E-mail: audbergur@hsa.is

Inngangur

Það er áhugavert og gagnlegt að vita eftir hvaða leiðum læknar öðlast vitneskju um nýjungar í greininni, og ekki síður hvernig til tekst að láta nýja þekkingu leiða til nýrra vinnubragða og bættrar meðferðar. Í erlendum fagritum er nokkuð fjallað um dreifingu þekkingar (1,2) en nú býðst einstakt tækifæri til þess að rannsaka þetta í okkar umhverfi. Þar er átt við þær byltingarkenndu breytingar sem orðið hafa á allri vinnu með sjúkdóma í efra meltingarvegi á árunum eftir 1983, þær virðast kjörnar til þess að rannsaka hvernig mikilvægar fréttir berast.

Á árunum 1983-1984 vöktu Ástralirnir Warren og Marshall athygli á tilvist bakteríu, sem nú er nefnd Helicobacter pylori (H. pylori), í slímhúð meltingarfæra og settu fram hugmyndir um samhengi milli H. pylori og langvarandi magabólgu og maga- og skeifugarnarsára (3,4). Menn voru gagnrýnir á þessar hugmyndir í byrjun, en næstu ár kom svo hver rannsóknin eftir aðra sem studdi þær. Umfjöllun og áhugi óx er leið á níunda áratuginn, flestar rannsóknir studdu tilgátu Ástralanna og æ fleiri tóku að hallast að henni (5,6).

Hérlendis birtist fyrsta fræðigreinin um H. pylori 1988 og þar var staðhæft að sýkillinn fullnægði skilyrðum Kochs sem valdur að viðvarandi magabólgu, það er alltaf til staðar í sjúkdómnum, hægt væri að rækta sýkilinn utan hýsilsins og hægt að framkalla sjúkdóminn með því að flytja H. pylori í nýjan hýsil (7). Á tæpum áratug varð H. pylori almennt viðurkenndur orsakaþáttur sýrusára og langvarandi magabólgu (5). Þróuð var eins til tveggja vikna lyfjameðferð, sem reyndist oftast bæta varanlega sjúkdóma, sem áður urðu í mörgum tilfellum afar langvinnir og komu endurtekið. Þarna var brotið blað í sögu meltingarfæralækninga.

Umræðan hefur í framhaldinu snúist um hagstæðustu greiningaraðferð og lyfjameðferð (8-10), um þátt H. pylori í magakrabbameini (11,12), vélindabólgu (13), starfrænum meltingaróþægindum án sárs (14,15), kviðverkjum í börnum (16), hverja á að rannsaka og hverja á að setja á meðferð (17) og hvaða vinnureglum eigi að fylgja (18-21). Lífleg umræða er áfram um þessi mál í læknaritum.

Tilgangur höfunda var að kanna þekkingu og skoðanir lækna á sambandi H. pylori við sýrusár og fleiri meltingarfærasjúkdóma, hvenær og hvaðan þeir fréttu þetta og hve lengi þeir voru að koma nýju þekkingunni í gagnið í starfi sínu. Við gerðum H. pylori-fréttina þannig að tæki okkar til þess að meta útbreiðslu og áhrif þýðingarmikillar læknisfræðilegrar nýjungar.

Rannsókn þessi var unnin með sama hætti í Danmörku (22), Finnlandi (23), Noregi (24), Svíþjóð (25) og á Íslandi, og samanburðarrannsóknin hefur birst í alþjóðlegu læknariti (26). Það sem hér birtist er íslenski hlutinn af rannsókninni.

Efniviður og aðferðir

Könnun var gerð með spurningalista, sem höfundar bjuggu til, reyndu á nokkrum starfsfélögum og endurbættu síðan á árinu 1996. Spurningalisti fyrir heimilis- og heilsugæslulækna og spurningalisti fyrir sérgreinalækna voru hafðir eins nema þar sem spurt var um vinnulag þannig að ekki gat átt við báða hópa (tilvísanir, speglanir). Fyrstu spurningarnar vörðuðu aldur, kyn, sérgrein og vinnustað. Aðalefni listans voru svo spurningar um H. pylori og voru eftirtalin atriði höfð í brennideplinum: Hvenær og hvaðan tíðindin um H. pylori bárust; hvaða greiningaraðferðir voru notaðar og taldar æskilegar, fyrir sár og fyrir H. pylori-sýkingu; hvaða meðferð var valin við meltingarfærasjúkdómum með og án H. pylori-sýkingar, notkun sýklalyfja þar, hvenær hún var hafin; hvert álit læknisins var á orsakasambandi við tiltekna sjúkdóma og loks hvort vinnureglur væru til. Í lokin var svaranda gefið færi á athugasemdum.

Áformið var að senda lista til 200 heimilislækna og 200 meltingarfærasérfræðinga í hverju landi, en mannfæð í stéttinni útilokaði það hér á landi. Skrá Læknafélags Íslands yfir starfandi lækna í landinu var notuð. Allir heimilis- og heilsugæslulæknar á landinu fengu spurningalista, en af sérgreinalæknum fengu hann allir meltingarfærasérfræðingar, skurðlæknar aðrir en lýta- og bæklunarlæknar og allir barnalæknar. Spurningalistarnir voru sendir út í ársbyrjun 1997 og tveimur mánuðum síðar var sent bréf til þess að minna seina útfyllendur á. Sent var til 159 heimilislækna og 110 sérgreinalækna. Svör voru að berast fram í maí. Tölfræðileg úrvinnsla var tölvuunnin í forritinu EPI INFO, gerð 6.04 (27).

Vorið 1997 voru einnig tekin viðtöl við fimm lækna sem tengdust allir náið vinnu með H. pylori eða sátu í lykilstöðum varðandi þá vinnu. Á hinum Norðurlöndunum voru tekin viðtöl með sama formi, það er með hálfstöðluðum spurningalista (28). Spurt var um skoðanir viðmælenda á því hvernig og hvenær vitneskja um H. pylori hefði borist stéttinni, hvort sá fróðleikur barst eftir virkustu leiðum eða hvort aðrar væru vænlegri til fróðleiksmiðlunar. Einnig var spurt um skoðanir á samræmdum vinnureglum fyrir vandamálið, ásamt áliti á letjandi og hvetjandi þáttum fyrir það að koma á slíkum vinnureglum.

Niðurstöður

Svörun varð 174 útfylltir listar af 269 sendum, en misvandlega útfylltir. Til úrvinnslu var tekið 171 svar eða 63,6% af útsendum listum. Þar af svöruðu 107 heimilislæknar (67,3%) og 64 sérgreinalæknar (58,2%). Brottfall var athugað að því er varðaði kyn og aldur. Enginn marktækur munur sást varðandi kyn. Konur voru rúm 10% hópanna.

Aldur var flokkaður í áratugum, í sex flokka. Væru þrír yngstu flokkarnir settir í einn hóp og þrír elstu flokkarnir í annan, þá kom í ljós 75% svörun í yngri hópnum en 45% svörun í þeim eldri. Þetta var tölfræðilega marktækur munur. Meðalaldur heimilislækna sem svöruðu var 44,5 ár en sérgreinalækna 52,8 ár. Aðalvinnustaður heimilislækna var heilsugæslustöð og sérgreinalækna sjúkrahús, nær undantekningarlaust.

Hvenær og hvaðan heyrt?: Vitneskja um H. pylori barst flestum læknum hér á árunum 1987-1992 (tafla I). Sérgreinalæknahópurinn sýndist þar einu til þremur árum á undan og var munurinn mestur 1989, þegar 49 heimilislæknar (47%) en 45 sérgreinalæknar (73,8%) höfðu heyrt um H. pylori. Sá munur var marktækur, áhættuhlutfall (odds ratio, OR) = 0,32; (0,15
Samkvæmt okkar tölum voru sérgreinalæknar fyrri til en heimilislæknar að byrja notkun sýklalyfjanna gegn H. pylori. Munurinn kemur vel fram í töflu II. Hann var mikill fram til 1992 en jafnaðist út frá 1992 til 1995. Meltingarfærasérfræðingar voru teknir út úr sérgreinalæknahópnum og höfðu sex þeirra (50%) heyrt um H. pylori á árunum 1984-1986 en 11 (92%) árin 1987-1989, það er lítið eitt á undan öðrum. Varðandi aðra þætti sem litið var á skáru meltingarfærasérfræðingar sig lítið úr sérgreinalæknahópnum.

Hvaðan fréttin um H. pylori barst var breytilegt (tafla III). Flestir nefndu til erlent fagrit, en á eftir fylgdu vísindaráðstefnur, samtöl við starfsfélaga og innlent fagrit. Mikilvægustu heimildina töldu flestir einnig erlent fagrit, en vísindaráðstefnur og samtöl við starfsfélaga fylgdu á eftir. Innlent fagrit nefndu þar fáir. Við samanburð á heimilis- og sérgreinalæknahópunum vakti mesta athygli að fleiri heimilislæknar nefndu innlent fagrit og lyfjaiðnaðinn sem heimild. Sá munur var tölfræðilega marktækur í báðum tilfellum, áhættuhlutfall = 2,4 (1,2
Varðandi mikilvægustu heimild var ekki marktækur munur á hópunum. Þó sögðust fleiri sérgreinalæknar en heimilislæknar fræðast af starfsfélögum sínum og heimilislæknar sögðust fleiri fræðast á vísindaráðstefnum (tafla III).

Greining: Til greiningar við grun um sár var valið um röntgen, magaspeglun eða hvorugt. Í töflu IV sést hve margir sögðust nota rannsóknirnar og hverjir treysta klíníkinni í sínum daglegu störfum. Einnig sést þar hvernig læknarnir sögðust telja sömu rannsóknir eiga að notast. Tilvísun heimilislæknis taldist þarna jafngildi speglunar sérgreinalæknis.

Í töflunni sést að röntgen sögðust mjög fáir nota og þá fremur sérgreinalæknar. Einnig sést að hlutfall sérgreinalækna sem spegluðu oft/alltaf á móti þeim sem gerðu það sjaldan var langtum hærra heldur en hlutfall heimilislækna sem gáfu tilvísanir oft/alltaf á móti þeim sem gerðu það sjaldan. Munurinn var tölfræðilega marktækur. Af töflu IV má ennfremur ráða að heimilislæknar sögðust miklu fúsari en sérgreinalæknar til þess að treysta klíníkinni, vísa hvorki í röntgen né speglun. Sá munur var einnig tölfræðilega marktækur.

Ekki kom fram neinn afgerandi munur á því hvað menn sögðust gera í vinnunni og hvað þeir sögðust vilja gera þar, en þó vildu nokkrir heimilislæknar gefa tilvísanir, án þess að hafa gert það.

Til greiningar á H. pylori-sýkingu var valið á milli útöndunarloftsrannsóknar, blóðvatnsrannsóknar og magaspeglunar með vefjasýnatöku. Í töflu V sést að magaspeglunin var langmest notaða rannsóknin, hinar sögðust fáir læknar nota oft, en þó fremur heimilislæknarnir. Þarna var ekki marktækur munur á notkun læknahópanna á rannsóknunum.

Meðferð: Til meðferðar á magasári, skeifugarnarsári eða magabólgu með eða án H. pylori-sýkingar voru gefnir sjö meðferðarvalkostir. Í úrvinnslunni litum við eingöngu á hvort læknarnir sögðust nota sýklalyf í meðferðinni eða ekki. Niðurstöðurnar í töflu VI sýna að væri H. pylori fyrir hendi innihélt meðferð yfir 90% lækna sýklalyf við sýrusári og tæp 60% heildarhópsins gáfu þau við magabólgu, sérgreinalæknarnir þar ívið fleiri eða 64%. Væri H. pylori ekki fyrir hendi var sýklalyfjameðferð aftur hverfandi. Ekki kom fram verulegur munur á heimilis- og sérgreinalæknum að þessu leyti og alls ekki marktækur.

Orsakasamband: Orsakasamband milli H. pylori og sjúkdóma í efra meltingarvegi sögðust heimilis- og sérgreinalæknar meta með mjög líkum hætti. Varðandi magabólgu svöruðu 12% heimilislækna og 26% sérgreinalækna því jákvætt, varðandi vélindabólgu 6% heimilislækna og 6% sérgreinalækna, varðandi magasár 76% heimilislækna og 68% sérgreinalækna, varðandi skeifugarnarsár 76% heimilislækna og 73% sérgreinalækna og varðandi magakrabbamein 21% heimilislækna og 23% sérgreinalækna.

Vinnureglur: Flestir töldu vinnureglur fyrir greiningu og meðferð á H. pylori-sýktum ekki til, en samkvæmt nokkrum svarenda voru til staðarreglur. Fyrir landið í heild töldu 12 heimilislæknar og fimm sérgreinalæknar einnig til reglur.

Viðtöl: Svör viðmælenda í viðtölunum fimm féllu í stórum dráttum að því sem ráða mátti af útfylltu spurningalistunum. En í viðtölunum komu einnig fram ólík sjónarmið hinna ýmsu geira fræðigreinar okkar og meiningarmunur um ýmis framkvæmdaatriði. Athugasemd kom um að hér væri engin nefnd til, sem fylgdist með og stæði fyrir umfjöllun um merkar nýjungar. Annar viðmælandi taldi samvinnu milli faghópa hafa skort og að skortur á frumkvæði hafi tafið að á kæmust samræmdar vinnureglur fyrir greiningu og meðferð á H. pylori-sýktum. Öllum þótti jákvætt að hafa einhvern viðurkenndan ramma fyrir vinnuna með H. pylori, en heimilislæknarnir tveir voru þar þó sýnu ákveðnari en hinir.

Umræða

Aldursdreifing svarenda og þeirra sem ekki svöruðu var hér þannig að viðhorf yngri lækna fá meira vægi en hinna eldri í könnuninni og því ekki tryggt að við fáum hér rétta mynd af viðhorfum stéttarinnar í heild.

Þá komu sérgreinalæknarnir hérlendis úr þremur sérgreinum og verður þar að hafa fyrirvara á þegar kemur að samanburði við önnur lönd.

Stopult minni skapar alltaf möguleika á skekkju í svona rannsókn (recall bias). Við reyndum að minnka þann möguleika með því að spyrja ekki um ártal, heldur skipta þeim 12 árum sem um var spurt (hvenær frétt / hvenær byrjað) í þriggja ára tímabil og láta velja um tímabil.

Þá skal ítrekað að rannsóknin byggði algerlega á upplýsingum og mati læknanna sjálfra varðandi þekkingaröflun þeirra og hagnýtingu. Það leiddi af sér þann möguleika, þrátt fyrir nafnleysi könnunarinnar, að einhver fegraði eigin hlut meðvitað eða ómeðvitað.

Hafi sú verið raunin þá olli sú skekkja að líkindum styttingu á uppgefnum tíma fyrir þekkingaröflunina og meðferðarbreytinguna. Engar forsendur voru til þess að leggja mat á þennan mögulega skekkjuvald, og ekki þótti ástæða til að ætla að hann breytti verulega samanburðinum milli læknahópanna eða þjóðanna.

Rannsóknin var afturskyggn hvað varðar fróðleiksöflun stéttarinnar, en gaf jafnframt þverskurðarmynd af stöðunni í ársbyrjun 1997.

Mat á niðurstöðum rannsóknarinnar hlýtur að byggja á því hvað talin voru viðurkennd sannindi í fræðigreininnni þegar hún var gerð. Læknavísindin eru í stöðugri framþróun, og "það rétta" í greininni augljóslega alltaf barn síns tíma.

Í ársbyrjun 1997 höfðu læknar hérlendis engar opinberar leiðbeiningar við að styðjast þó næg lesning lægi fyrir um H. pylori, bæði innlend og erlend. En erlendar leiðbeiningar voru fyrir hendi og hljóta höfundar að styðjast við þær þar sem við á (20). H. pylori var á þeim tíma viðurkenndur orsakaþáttur sýrusára og kjörmeðferðin var upprætingarmeðferð með sýklalyfjum. Til þess að greina H. pylori var mælt með blóðvatnsrannsókn eða útöndunarloftssýni væri sjúklingurinn innan 45 ára og einkenni hófleg. Í alvarlegri tilfellum og hjá eldri sjúklingum var traustið hins vegar sett á speglun, sýnatöku og sérfræðirannsókn. Vaxandi líkur þóttu á að H. pylori væri orsakaþáttur í myndun krabbameins í maga. Maastrichtfundurinn 1996 taldi einnig "ráðlegt" að gefa sýklalyfin öllum með sannaða H. pylori-sýkingu, þar á meðal magabólgusjúklingum, þó svo að sami fundur teldi vafasamt að tengsl væru milli sýkingarinnar og magabólgunnar. Frá þessum grundvelli lítum við á svörin.

Við úrvinnslu þessa íslenska hluta rannsóknar okkar er mikið horft á mun milli heimilis- og sérgreinalækna, sem víða kemur fram, og bendir oftast til að sérgreinalæknar hafi verið skrefinu á undan, eðlilega. Þessi samanburður er þó eiginlega aukageta í viðleitni okkar við að draga upp mynd af fréttaflutningnum til stéttarinnar í heild og árangri hans. Læknastéttin í heild hafði greinilega meðtekið fróðleikinn um H. pylori og meltingarfærasjúkdómana, þótt hann bærist eftir mismunandi leiðum og á mismunandi tímum.

Sérgreinalæknar voru greinilega fyrri til en heimilislæknar bæði að frétta af H. pylori og að hefja sýklalyfjameðferðina (töflur I og II). Þarna munar einu til þremur árum í báðum tilfellum eða tæpu einu þriggja ára tímabili könnunarinnar. Þar sem meirihluti læknastéttarinnar bjó og starfaði í Reykjavík og nágrenni sýnist fréttaflutningurinn til heimilislæknanna heldur hægur. Langvarandi kjarabarátta hafði þarna valdið nokkurri spennu innan stéttarinnar og vafalaust síst bætt upplýsingaflæðið. En líklegustu skýringar á þessum tímamun sýnast þó eðlilegur faglegur áhugi sérgreinalækna og að heimilislæknar hittu ekki starfssystkini daglega eins almennt og hinir, fréttu færra þá leiðina. Athygli vekur einmitt í töflu III að fleiri af sérgreinalæknunum sögðust fá merkasta fróðleikinn í samtölum við starfssystkini, sem þeir geta þá væntanlega þakkað stærri vinnustöðum og nábýlinu við starfsfélaga.

En fréttin um H. pylori virtist almennt hafa leitt til breyttrar meðferðar aðeins 10-12 árum eftir fyrstu skrif Warrens og Marshalls (3,4). McKee og félagar (1) tala þó um lengri tíma, yfir 20 ár, frá því farið er að fjalla um fræðilega nýjung þar til hún er komin í almenna notkun.

Afgerandi fleiri heimilislæknar en sérgreinalæknar sögðust hafa fræðst af lyfjaiðnaðinum, og örfáir töldu sig hafa þaðan merkilegustu heimildina. Að hluta til getur þetta skýrst af því að á spurningalistunum mátti krossa við fleiri en eitt svar um heimildir, og heimilislæknarnir krossuðu að jafnaði við fleiri svör hver en hinir (tafla III). Það mætti túlka sem vandaðri útfyllingu listans, en rýrir samanburðarhæfni, það er tölfræðin hefði breytst hefðu allir krossað jafnoft. En ekki er heldur fráleitt að ætla að lyfjaiðnaðurinn hafi vænt meiri árangurs af því að beina sínum áróðri að heimilislæknunum en sérgreinalæknunum.

Talsverður munur var á vinnubrögðum heimilis- og sérgreinalækna við grun um sár (tafla IV), en varla óvæntur. Aðeins 10. hver sérgreinaæknir sagðist sleppa magaspeglun til greiningar, en þriðji hver heimilislæknir sagðist ekki vísa í rannsóknina. Að hluta er þetta vegna þess að til sérgreinalækna er vísað fjölda sjúklinga, sem lengi hafa strítt við vandamálið og er þá beinlínis ætlast til speglunar. Hins vegar bera margir sjúklingar vandamálið fyrst upp við heimilislækna, oft um leið og önnur vandamál sem þeir telja brýnni. Heimilislæknarnir leyfa sér að líkindum oftar þann munað að "sjá til". Þetta sýnast nærtækustu skýringar á tíðum speglunum sérgreinalækna og trausti heimilislækna á klíníkinni, en ætla má að vinnureglur hefðu þarna verið mörgum styrkur í að hitta meðalveginn gullna.

Til greiningar á H. pylori-sýkingu sögðust hóparnir sammála um að nota speglunina (tafla V). Mjög fáir sögðust nota blóðvatnspróf eða útöndunarloftspróf að staðaldri, þó frekar heimilislæknar. Þessar rannsóknir eru þó taldar eiga að sækja á, þær eru óþægindalitlar fyrir sjúklinga og kostnaður við þær lækkandi (8,9).

Báðir læknahóparnir sögðust nota sýklalyf í meðferðinni í stórum dráttum á rökréttan hátt með hliðsjón af fyrirliggjandi þekkingu (tafla VI). Magabólga með H. pylori-sýkingu er þar þó nokkuð sér á parti. Þar gefa 56% heimilislækna og 64% sérgreinalækna sýklalyf í samræmi við Maastricht-línuna. En það voru aðeins 12% og 26% læknahópanna sem trúðu á orsakasamband milli sýkingarinnar og magabólgu. Sýnist þannig beggja vegna Atlantsála meirihluti fyrir að meðhöndla, en þó vantrú á vísindalegan grundvöll þess.

Orsakasamband H. pylori og sýrusára sögðust læknahóparnir meta með mjög líkum hætti, nær fjórir af hverjum fimm svöruðu þar jákvætt og þarna var sýklalyfjameðferðin aðeins fáum hundraðshlutum tíðari en trúin á ábendingarnar.

Það er varla hægt að leggja neitt upp út úr svörum við spurningu um vinnureglur, því miður. Menn virtust sums staðar hafa staðbundnar vinnureglur, og nokkrir svarenda töldu vera til vinnureglur fyrir landið. Það var þó ekki á þessum tíma, vinnu við þær mun hafa verið lokið en þær óprentaðar (21). Margir svarenda höfðu komið að þeirri vinnu og vart láandi þótt þeir svöruðu að til væru reglur. Spurningin var einfaldlega sett fram á versta tíma, svör því vart marktæk.

Af athugasemdum á spurningalistunum og í viðtölunum fimm má hins vegar ráða að heimilislæknar sérstaklega hafi saknað vinnureglna. Samkvæmt Folkersen og félögum (14) hafa danskir heimilislæknar verið sama sinnis. Verður að telja þessar væntingar heimilislækna um reglur "að ofan" réttlætanlegar. Bæði eru þeir vanir dreifibréfum landlæknis um mikilsverð mál, ekki síst smitsjúkdóma, og svo er hitt að þeirra starfsumhverfi leyfir aðeins í undantekningartilfellum djúpköfun í einstakar sérgreinar.

Höfundar hafa þegar birt niðurstöður hliðstæðra rannsókna gerðra í Danmörku, Finnlandi, Noregi og Svíþjóð í þarlendum fagritum (22-25) og heildarniðurstöður allra rannsóknanna sameinaðra í Scandinavian Journal of Gastroenterology (26).

Á hinum Norðurlöndunum voru ekki vandamál varðandi aldursdreifingu þeirra sem svöruðu og ekki svöruðu, eins og hérlendis. Sérgreinalæknarnir þar voru eingöngu meltingarfærasérfræðingar. Og vinnureglur voru ekki í smíðum nema hér.

Íslenska rannsóknin hafði þannig fleiri veikleika en hinar, en var tekin með í sameiginlegu rannsóknina.

Í stuttu máli má segja að Ísland hafi ekki skorið sig þar úr varðandi meginviðfangsefnin, það er hvenær læknar fréttu af H. pylori og hvenær þeir tóku upp sýklalyfjameðferðina. Tvennt var þó sérstakt fyrir Ísland: Fleiri heimilislæknar en sérgreinalæknar svöruðu hér, þveröfugt við hin löndin, og innlent fagrit kemur hér ekki út sem algeng heimild, meðan heimilislæknar hinna landanna sóttu fróðleik sinn mest í þarlend fagrit.

Í hnotskurn var sá munur sem fram kom við samanburðinn á íslensku heimilis- og sérgreinalæknahópunum að heimilislæknar sögðust gera meira af því að hlusta á lyfjakynningar, lesa Læknablaðið og treysta á klíníska sjúkdómsgreiningu en sérgreinalæknar sögðust treysta betur speglunum og vefjasýnatökum, fleiri hafa trú á að H. pylori orsaki magabólgu og treysta betur fræðslugildi samtala við starfsfélaga. Afraksturinn varð að sérgreinalæknar fræddust og komu þekkingunni í notkun tæpu þriggja ára tímabili á undan hinum.

En almennt höfðu tíðindin um H. pylori náð til íslenskra lækna á sex til átta árum, eða nær strax þegar þau náðu viðurkenningu í fagritum, og viðeigandi meðferð virtist síðan orðin almenn innan þriggja ára.

Menn fylgjast með: Spurning er þó hvort markvissari fréttamiðlun og frumkvæði að gerð vinnureglna gæti ekki í vissum tilvikum komið fróðleik í almennari notkun fyrr, sjúklingum og samfélagi til hagsbóta.

Þakkir

Nordiska hälsovårdshögskolan sá höfundum fyrir húsnæði og aðstöðu meðan sameiginleg vinna stóð yfir og fjármagnaði rannsóknirnar. Göran Löfroth prófessor var leiðtogi höfundahópsins, sómi hans, sverð og skjöldur. Birgitta Bohm ritari veitti fjölþætta aðstoð. Guðjón Magnússon rektor hvatti og studdi íslenska höfundinn. Og læknastéttin tók spurningalistum og viðtalsbeiðnum með þolinmæði og lipurð. Færum við þeim öllum okkar bestu þakkir fyrir sitt framlag.

Heimildir

1. McKee M, Fulop N, Bouvier P, Hort A, Brand H, Rasmussen F, et al. Preventing sudden infant deaths - the slow diffusion of an idea. Health Policy 1996; 37: 117-35.

2. Geertsma RH, Parker RC Jr ,Whitbourne SK. How physicians view the process of change in their behavior. J Med Educ 1982; 57: 752-61.

3. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; i: 1273-5.

4. Marshall B, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; i: 1311-5.

5. Westblom TU, Bacon BR. Helicobacter pylori: a decade later. Am J Med Sci 1993; 306: 393-4.

6. Christensen AH, Logan RPH, Noach LA, Gjörup T. Do clinicians accept the role of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease: a survey of European gastroenterologists and general practitioners. J Intern Med 1994; 236: 501-5.

7. Briem H. Magasár og magabólgur-smitsjúkdómur? Mixtúra, blað lyfjafræðinema 1988; 2: 10-1.

8. Kristinsson KG. Greining Helicoacter pylori sýkinga - mótefnamælingar. Læknablaðið 1995; 81: 346-7.

9. Goddard AF, Logan RPH. Review article: urea breath tests for detecting Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 641-9.

10. Guðjónsson H, Ástráðsdóttir H, Þjóðleifsson B. Árangur þriggja lyfja meðferðar gegn Helicobacter pylori hjá sjúklingum með skeifugarnarsár. Læknablaðið 1995; 81: 303-7.

11. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, von Arnim U, Müller P, Ochsenkühn T, et al. Histological diagnosis of Helicobacter pylori gastritis is predictive of a high risk of gastric carcinoma. Int J Cancer 1997; 73: 837-9.

12. McFarlane GA, Munro A. Helicobacter pylori and gastric cancer. Br J Surg 1997; 84: 1190-9.

13. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori in gastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor? Gut 1997; 41: 277-80.

14. Folkersen BH, Larsen B, Qvist P. Praktiserende lægers håntering af patienter med dyspepsi. Ugeskr Læger 1997; 159: 3777-81.

15. Veldhuyzen van Zanten SJO. A systematic overview (meta-analysis) of outcome measures in Helicobacter pylori gastritis trials and functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1993; 28/Suppl 199: 40-3.

16. Benhamou PH, Kalach N, Raymond J, Abdallah C, Dupont C. Infections gastriques à Helicobacter pylori chez l´enfant. Presse Med 1994; 23: 1703-7.

17. Malfertheiner P. Commentary: how, in whom, and when to diagnose Helicobacter pylori. Gastroenterology 1997; 113/Suppl 6: S118-9.

18. Grimshaw JM, Russel IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systemic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317-22.

19. Grimshaw JM, Russel IT. Achieving health gain through clinical guidelines II: ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3: 45-52.

20. European Helicobacter pylori Study Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infections - the Maastricht consensus report. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 1-2.

21. Lyfjaval. Reykjavík: Félag íslenskra heimilislækna, Heilbrigðisráðuneyti, Tryggingastofnun ríkisins og Landlæknir; 1997.

22. Thomsen AS, Hjalt C-Å, Jónsson A, Martin P, Rautanen K, Löfroth G. Viden om Helicobacter pylori og antibiotikabehandling af ulcussygdom. Ugeskr Læger 1999; 161: 6630-4.

23. Rautanen K, Thomsen AS, Hjalt C-Å, Jónsson A, Martin P, Löfroth G. Helicobacter pylori: tiedon leviäminen Suomessa. Duodecim 1998; 114: 1721-6.

24. Martin P, Rautanen K, Thomsen AS, Hjalt C-Å, Jónsson A, Löfroth G. Opptak av ny kunnskap i klinisk praksis. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 361-4.

25. Hjalt C-Å, Jónsson A, Martin P, Rautanen K, Thomsen AS, Löfroth G. Helicobacter pylori illustrerar hur ett paradigmskifte slår igenom. Läkartidningen 1999; 96: 3177-9.

26. Martin P, Thomsen AS, Rautanen K, Hjalt C-Å, Jónsson A, Löfroth G. Diffusion of knowledge of Helicobacter pylori and its practical application by Nordic clinicians. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 974-80.

27. Epi Info: A word processing, database and statistic program for public health on IBM-compatible microcomputers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 1994.28. Miles MB, Huberman AM. Qualitative data analysis. A sourcebook of new methods. Beverley Hills: Sage Publications; 1984.