Kingella kingae beina- og liðasýkingar í börnum Sex sjúkratilfelli af Barnaspítala Hringsins

Ágrip

Bakterían Kingella kingae (K. kingae) er gram neikvæður stafur sem getur valdið liða- og beinasýkingum í börnum. Árið 1995 greindist fyrsta sýkingin af völdum K. kingae hér á landi og í kjölfarið greindust fimm tilfelli á rúmu einu ári og eitt tilfelli fjórum árum síðar. Öll tilfellin greindust á Barnaspítala Hringsins. Í þessari grein munum við lýsa tilfellunum og gera grein fyrir sýkingavaldinum.

English Summary

Birgisson H, Steingrímsson Ó, Guðnason Þ Kingella kingae ostemyelitis and septic arthritis in paediatric patients. Six cases from the Department of Pediatrics, National University Hospital of Iceland Læknablaðið 2000; 86: 516-9 Kingella kingae (K. kingae) is a gram negative rod most often associated with septic arthritis and osteomyelitis in children. Infections caused by K. kingae had not been reported in Iceland when six cases were diagnosed at the Pediatric Department at the National University Hospital of Iceland. In this report we describe those cases and review the literature. Keywords: Kingella kingae, osteomyelitis, septic arthritis.

Inngangur

Kingella kingae (K. kingae) er sjaldgæf orsök sýkingar í mönnum en hún veldur einkum liða- og beinasýkingum í börnum og hjartaþelsbólgu í fullorðnum.

Þar til í júlí 1995 hafði K. kingae ekki ræktast hér á landi en á 17 mánaða tímabili greindust fimm tilfelli K. kingae sýkinga hjá börnum á Barnaspítala Hringsins. Eitt tilfelli greindist fjórum árum síðar.

Þegar heimildir eru skoðaðar má sjá vaxandi fjölda tilfella af K. kingae sýkingum í heiminum en aðeins 15 tilfellanna komu frá Norðurlöndunum (2,3). Fimm fyrstu tilfellunum var lýst í norræna smitsjúkdómatímaritinu 1997 (1).

Efniviður og aðferðir

Öll liða- og beinasýni voru ræktuð á hefðbundnum ætum (4). Sýni frá fimm fyrstu tilfellunum voru auk þess ræktuð með Bactec® blóðræktunaraðferðinni (Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD, USA) og prófuð á Bactec® 460 en frá síðasta tilfellinu með ESB® blóðræktunaraðferðinni frá DIFCO. Sýkingarvaldurinn var greindur með staðlaðri aðferð (4) API 20E og NHI korti frá Vitek® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile/France). Næmispróf voru gerð eftir NCCLS staðli og ß-laktamasa virkni var greind með nitrocefin pappírspunkta prófi (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, UK).

Tilfelli

Börnin voru öll 17-24 mánaða gömul, fjórar stúlkur og tveir drengir. Tvö börn voru með liðasýkingu, tvö með beinasýkingu, eitt með liða- og beinasýkingu og eitt með blóðsýkingu. Í einu tilfellanna (tilfelli nr. 5) virtist sýkingin læknast án sýklalyfja og var um blóðsýkingu að ræða.

Öll greindust tilfellin með hjálp blóðræktunarkerfa en frá einungis einu barni (tilfelli nr. 4) ræktaðist bakterían á venjulegu æti. Bakterían óx einungis í loftháðu blóðræktunarglösunum. Í eitt skipti voru blóðræktanir jákvæðar en bakterían sást aldrei við Gramslitun á sýnum. Nánari lýsingu á tilfellunum er að finna í töflu I og næmispróf eru birt í töflu II.

Það var að frumkvæði viðkomandi bæklunarlækna að sýnin sem tekin voru frá beinum og liðum voru látin í blóðræktunarglös.

Meðhöndlun gekk í öllum tilfellum vel og hlaut ekkert barnanna varanlega skerðingu á líkamlegri getu. Hér á eftir kemur nánari lýsing á hverju tilfelli fyrir sig.



Sjúkratilfelli 1. Tveggja ára stúlka var lögð inn vegna hita og verks í vinstra hné. Við skoðun reyndist hún hafa 38,6°C hita. Hún var heit og rjóð yfir hnénu og hreyfingar mjög sársaukafullar. Röntgenmynd af hnénu var eðlileg en ísótópaskann sýndi aukna upptöku í mjúkvefjum hnésins. Graftrarkenndur vökvi náðist við liðástungu. Gramslitun var neikvæð en á þriðja degi óx K. kingae í loftháðu blóðræktunarglösunum (tafla I). Niðurstöður næmisprófa eru sýnd í töflu II.

Stúlkan var meðhöndluð með cefúroxími í æð í tvær vikur og síðan amoxicillíni og klavúlansýru í þrjár vikur. Við eftirlit tveimur mánuðum seinna hafði stúlkan náð sér að fullu.



Sjúkratilfelli 2. Tveggja ára drengur var lagður inn vegna hita og fimm daga sögu um verk í hægri fæti. Hann hafði haft bólgu og roða yfir hægri ökkla í tvo daga. Tveimur vikum áður hafði hann verið með útbrot sem samræmst gátu "hand, foot and mouth disease".

Líkamsskoðun við innlögn leiddi í ljós 37,5°C hita. Ökklinn var bólginn, heitur, rauður og aumur.

Röntgenmynd af ökklanum sýndi bólgu í mjúkvefjum og ísótópaskann sýndi aukna upptöku í sköflungnum aðlægt ökklaliðnum, ásamt mjúkvefjum ökklaliðarins. Gerð var bein- og liðástunga. Gramslitun var neikvæð en á þriðja degi óx K. kingae úr liðsýnum þeim sem ræktuð voru í loftháðu blóðræktunarglösunum en enginn vöxtur var úr beinsýninu (tafla I). Niðurstöður næmisprófa eru sýndar í töflu II. Drengurinn var meðhöndlaður með cefúroxími í æð í fimm daga, síðan ampicillíni í æð í sjö daga og að lokum með amoxicillíni um munn í fjórar vikur. Við eftirlit tveimur mánuðum seinna hafði hann náð sér að fullu.



Sjúkratilfelli 3. Átján mánaða stúlka var lögð inn vegna verkja í vinstri handlegg. Hún hafði undanfarna fimm daga verið með útbrot í munni, á fótum og bleiusvæði. Hún hafði verið meðhöndlun með trímetóprími-súlfametoxazóli í fimm daga.

Við skoðun var stúlkan óróleg, hafði 37,9°C hita og vægt nefrennsli. Hún hélt vinstri handlegg að líkamanum og olnboginn var heitur og rjóður. Röntgenmynd af olnbogunum sýndi engin merki um beineyðingu. Við liðástungu fékkst blóðlitaður liðvökvi. Gramslitun var neikvæð en fimm dögum síðar óx K. kingae úr loftháðu blóðræktunarglösunum (tafla I). Niðurstöður næmisprófa eru sýndar í töflu II.

Stúlkan var meðhöndluð með cefúroxími í æð í þrjár vikur og amoxicillíni og klavúlansýru í tvær vikur. Við eftirlit tveimur mánuðum seinna hafði stúlkan náð sér að fullu.



Sjúkratilfelli 4. Nítján mánaða stúlka var lögð inn vegna stöðugra verkja í vinstri olnboga sem varað höfðu í tvær vikur. Skömmu áður hafði hún fengið högg á handlegginn. Við skoðun var stúlkan hitalaus en allar hreyfingar í olnboganum voru sársaukafullar. Á röntgenmynd deginum áður sást beineyðing í fjærenda upphandleggsbeinsins.

Gerð var beinástunga og á þriðja degi óx K. kingae á ræktunarskálum og loftháðu blóðræktunarglösunum (tafla I). Niðurstöður næmisprófa eru sýndar í töflu II.

Stúlkan var meðhöndluð með kloxacillíni í æð í fimm daga, ampicillíni í æð í 10 daga og síðan amoxicillíni um munn í tvær vikur. Stúlkan hafði náð sér að fullu við eftirlit einum mánuði seinna.



Sjúkratilfelli 5. Sautján mánaða drengur var lagður inn vegna verkja í hægri fótlegg. Hann hafði auk þess tveggja vikna sögu um efri öndunarvegasýkingu. Við skoðun var hann hitalaus en með roða í hálsi og hor í nös. Hægri ökkli var dálítið bólginn og húð heit en án roða. Hreyfingar í ökkla voru sársaukafullar.

Fylgst var með drengnum án þess að sýklalyfjameðferð væri hafin og daginn eftir var hann einkennalaus. Á öðrum degi óx K. kingae úr loftháðum blóðræktunarglösum sem tekin voru við upphafsskoðun (tafla I). Niðurstöður næmisprófa eru sýndar í töflu II.

Drengurinn var kallaður til skoðunar og var áfram einkennalaus. Endurtekin blóðræktun var neikvæð og ísótópaskann var eðlilegt. Sýkingin virtist þannig hafa læknast af sjálfu sér en þrátt fyrir það var hann meðhöndlaður í sjö daga með erýtrómýcíni. Við eftirlit einum mánuði seinna var hann einkennalaus.



Sjúkratilfelli 6. Tveggja ára stúlka var lögð inn vegna helti á vinstra fæti og bólgu um vinstri ökkla. Hún hafði veikst með hita og helti fjórum dögum fyrir innlögn.

Við skoðun var hún með hita, rúmlega 38°C, ásamt roða og bólgu við vinstri ökkla. Hreyfing í ökklalið var án eymsla. Niðurstöður blóðrannsókna má sjá í töflu I. Ísótópaskann sýndi upptöku á mótum völubeins og bátbeins og röntgenmynd sýndi beineyðingu í vinstra völubeini. Segulómrannsókn sýndi mikla beineyðingu í talarbeini og vökva í ökklalið. Úr sýni frá beineyðingu talarbeins óx K. kingae en ræktun var neikvæð frá vinstri ökklalið (tafla I). Niðurstöður næmisprófa eru sýndar í töflu II.

Stúlkan var meðhöndluð með ampicillíni í æð í eina viku og síðan cefúroxími í æð í tvær vikur (tafla I). Engin meðferð var gefin um munn. Hún náði sér fullkomlega.

Umræða

K. kingae var fyrst lýst af Elizabeth O. King árið 1960. Árið 1968 var bakterían flokkuð sem Moraxella kingii (5) og endanlega 1976 nefnd Kingella kingae af ættkvísl Kingella og fjölskyldunni Neisseriaceae (6,7).

K. kingae er smár til miðlungsstór stafur með köntuðum endum og finnst oft í pörum eða keðjum. Hún er loftháð, Gram-neikvæð, án hjúps, óhreyfanleg, hemólítísk og sakkarólítísk (5). K. kingae er eini katalasa neikvæði meðlimur þessarar ættkvíslar en hinar tvær bakteríurnar eru K. denitrificans og K. indologenes (6).

Bakterían K. kingae er líklegast best þekkt sem meðlimur HACEK hópsins sem getur orsakað hjartaþelsbólgu (9). HACEK hópurinn samanstendur af Heamophilus tegundinni (H. aphrophilus og H. parainfluenzae), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og að lokum Kingella kingae.

Allt eru þetta hægvaxandi vandfýsnir Gram-neikvæðir stafir sem lifa gistilífi í munni og koki en þar hefur K. kingae fundist í um 1% ræktana frá börnum (10,11). Undanfarandi slímhimnusár í efri öndunarvegi finnast í 40-50% tilfella þar sem K. kingae veldur sýkingum í börnum (2). Þrjú tilfella okkar höfðu efri öndunarvegasýkingu skömmu fyrir greiningu og hugsanlega dreifði bakterían sér þaðan um líkamann. Sýkingar af völdum K. kingae eru mun algengari í börnum en fullorðnum og eru 75% allra tilfella börn undir sex ára aldri og er kynhlutfall 0,9:1,0 stúlkum í vil (12).

Algengustu sýkingarnar af völdum K. kingae eru lið- og beinsýkingar (13) og eru þær um 77% allra K. kingae sýkinga í börnum (14). Hjartaþelsbólga (15) er algengasta sýkingin í fullorðnum. Einnig hefur K. kingae greinst sem orsök hryggliðþófasýkinga (2,16), blóðsýkinga (2), augnsýkinga (17), heilahimnubólgu (18,19), lungnabólgu (20), húðsýkinga (2,21), speldisbólgu (22), ígerðar í höfði og hálsi (23) og ígerðar framan brjóstbeins (24).

Hingað til hefur bakterían verið talin næm fyrir penicillínsamböndum. En ónæmi gegn vankómýcíni, klindamýcíni, erýtrómýcíni, oxacillíni, linkómýcíni, trímetóprími og cíprófloxacíni hefur verið lýst (2,17).

Vegna þess hve bakterían er vandfýsin og hægvaxandi er ekki unnt að gera sermisþynningarpróf.

Þessum tilfellum svipar til áður lýstra tilfella (14) með tillilti til aldurs, staðsetningar sýkingar og góðs bata. Hins vegar er næmismynstur bakteríunnar í þessari rannsókn frábrugðið því sem lýst er í öðrum rannsóknum (2,14,17,21,24,25). Í þessari rannsókn framleiddu þrír af sex stofnum ß-laktamasa og voru ónæmir fyrir penicillíni og ampicillíni en fjórir af sex voru ónæmir fyrir trímetóprími-súlfametoxazóli. Fjórir af sex stofnum voru ónæmir fyrir oxacillíni en hjá tveimur stofnum lá niðurstaða næmisprófs fyrir oxacillín ekki fyrir (tafla II). Slíku ónæmi hefur ekki áður verið lýst og endurspeglar hugsanlega mikla sýklalyfjanotkun hér á landi.

Ónæmi bakteríunnar er mjög mikilvægt þar sem oxacillín hefur verið fyrsta lyf við meðhöndlun liða- og beinasýkinga. Þar sem K. kingae í okkar tilfellum var alltaf næm fyrir cefúroxími og amoxicillíni og klavúlansýru en aldrei fyrir oxacillíni má færa rök fyrir því að hefja meðferð í upphafi með þeim lyfjum í stað oxacillíns þar til niðurstaða ræktunar og næmisprófs liggur fyrir.

Til að velja rétta sýklalyfjameðferð og tryggja öruggan bata liða- og beinasýkinga er greining sýkingarvalds mikilvæg. Fram til þessa hefur verið álitið að sýkingarvaldurinn greinist einungis hjá 55-70% tilfella (25,26). Þar sem K. kingae vex illa á venjulegu æti er möguleiki að bakterían sé vangreind sem orsök slíkra sýkinga ef sýnin eru ekki sett á blóðræktunarflöskur (27). Þegar grunur leikur á að sjúklingur sé með sýkingu í beini eða lið er því ráðlagt að senda sýni til ræktunar á fljótandi auk hefðbundins ætis

Eins og fram kom hjá tilfelli 6 þá ræktaðist bakterían eftir að ástunga hafði verið gerð á sýkingarstað í beininu sem fundist hafði með segulómun. Þegar sýni eru tekin frá beini til ræktunar liggur sjaldnast fyrir hvar sýkingarstaðinn er nákvæmlega að finna. Hugsanlega má auka líkur á jákvæðum ræktunum með því að staðsetja sýkingarstaðinn betur með segulómun áður en beinaástungan er framkvæmd.

Að lokum getum við dregið þær ályktanir að horfur barna sem greinast með liða- og/eða beinasýkingu af völdum K. kingae eru mjög góðar og geta sýkingarnar jafnvel verið sjálflæknandi eins og fram kom hjá einu tilfellanna.

Heimildir

1. Birgisson H, Steingrimsson, Gudnason Th. Kingella kingae infections in paediatric patients: 5 cases of septic arthritis, osteomyelitis and bacteraemia. Scand J Infect Dis 1997; 29: 495-8.

2. Claesson B, Falsen E, Kjellman B. Kingella kingae infections: a review and a presentation of data from 10 Swedish cases. Scand J Infect Dis 1985; 17: 233-243.

3. Sjöberg L, Törnqvist E, Åhman L. Kingella kingae ett "nytt" infektionsagens. Läkartidningen 1985; 82: 858.

4. Murray PA, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Unusual gram-negative bacteria, including Capnocytophaga, Eikenella, Pasteurella and Streptobacillus. In: Holmes B, Pickett MJ, Hollis DG, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington DC, USA: ASM Press: 499-505.

5. Henriksen SD, Bøvre K. Moraxella kingii sp.nov., a haemolytic, saccharolytic species of the genus Moraxella. J Gen Microbiol 1968; 51: 377-85.

6. Bøvre K, Henriksen SD, Jonsson V. Correction of the specific epithet kingii in the combinations Moraxella kingii Henriksen and Bøvre 1968 and Pseudomonas kingii Jonsson 1970 to kingae. Int J Systematic Bacteriol 1974; 24: 307.

7. Henriksen SD, Bovre K. Transfer of Moraxella kingae (Henriksen and Bøvre) to the genus Kingella gen. nov. in the family Neisseriaceae. Int J Systematic Bacteriol 1976; 86: 447-50.

8. Adachi R, Hammerberg O, Richardson H. Infective endocarditis caused by Kingella kingae. Can Med Assoc J 1983; 128: 1087-8.

9. Sanford JP. Guide to antimicrobial therapy 1994. 22 ed. Dallas, Texas: Antimicrobial Therapy, Inc.; 1993: 18.

10. Henriksen SD. Corroding bacteria from the respiratory tract: I. Moraxella kingii. Acta Pathol Microbiol Scand 1969; 75: 85-90.

11. Murray PR, Lawrence Drew W, Kobayashi GS, Thompson JH, Swierdosz EM, Thomson RB. Medical microbiology. 1st ed. London: Wolfe International Student Ed.; 1990: 96.

12. Graham DR, Band JD, Thornsberry C, Hollis DG, Weaver RE. Infections caused by Moraxella, Moraxella urethralis, Moraxella-like groups M-5 and M-6, and Kingella kingae in the United States, 1953-1980. Rev Infect Dis 1990; 12: 423-31.

13. Falsen E, Brorson JE, Enger EA. Moraxella kingii. A rare cause of osteomyelitis. Z Kinderchir 1977; 22: 186-9.

14. Yagupsky P, Dagan R, Howard CB, Einhorn M, Kassis I, Simu A. Clinical features and epidemiology of invasive Kingella kingae infections in southern Israel. Pediatrics 1993; 92: 800-4.

15. Christensen CE, Emmanouillides GC. Bacterial endocarditis due to "Moraxella New Species I". N Engl J Med 1967; 277: 803-4.

16. Wong AS, Dyke J, Perry D, Anderson DC. Paraspinal mass associeated with intervertebral disk infection secondary to Moraxella kingii. J Pediatr 1978; 92: 86-8.

17. Goutzmanis JJ, Gonis G, Gilbert GL. Kingella kingae infection in children: ten cases and a review of the literature. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 677-83.

18. Toshniwal R, Draghi TC, Kocka FE, Kallick CA. Manifestations of Kingella kingae infections in adults: resemblance to neisserial infections. Diagn Microbiol Infect Dis 1986; 5: 81-5.

19. Waterspiel NJ. Kingella kingae meningitis with bilateral infarcts of the basal ganglia. Infection 1983; 11: 307-8.

20. Gremillion DH, Crawford GE. Measles pneumonia in young adults: an analysis of 106 cases. Am J Med 1981; 71: 539-42.

21. Redfield DC, Overturf GD, Ewing N, Powars D. Bacteremia, arthritis and skin lesions due to Kingella kingae. Arch Dis Child 1980; 55: 411.

22. Kennedy CA, Rosen H. Kingella kingae bacteremia and adult epiglottitis in a granulocytopenic host. Am J Med 1988; 85: 701-2.

23. Ødum L, Fredriksen W. Identification and characterization of Kingella kingae. Acta Path Microbiol Scand 1981; 89: 311-5.

24. Raymond J, Bergeret M, Bargy F, Missenard G. Isolation of two strains of Kingella kingae associated with septic arthritis. J Clin Microbiol 1986; 24: 1000-1.

25. Faden H, Grossi M. Acute osteomyelitis in children. Reassessment of etiologic agents and their clinical characteristics. Am J Dis Child 1991; 145: 65-9.

26. Dich VQ, Nelson JD, Hjaltalin KC. Osteomyelitis in infants and children. A review of 163 cases. Am J Dis Child 1975; 129: 1273-8.

27. Yagupsky P, Dagan R, Howard CW, Einhorn M, Kassis I, Simu A. High prevalence of Kingella kingae in joint fluid from children with septic arthritis revealed by the BACTEC blood culture system. Journal of clinical microbiology 1992; 30: 1278-81.