Umræða fréttir
Sjúklingatryggingin lágmarksvernd
Í undanförnum tveimur tölublöðum Læknablaðsins hefur verið fjallað um lög um sjúklingatryggingu en þau taka gildi um áramótin. Sigmar Ármannsson, lögfræðingur og framkvæmdastjóri Sambands íslenskra tryggingafélaga er viðmælandi blaðsins að þessu sinni. Tryggingafélögin eru nú sem óðast að undirbúa trygginguna sem allir læknar og sjúkrastofnanir verða að útvega sér fyrir áramótin. Reglugerð sú er einkum varðar tryggingafélögin var tilbúin í október og gefin út lok þess mánaðar. Læknar og tryggingafélög hafa fundað sín á milli og námsstefnur og fundir verið haldin vegna málsins. Sigmar var fyrst spurður hvort tryggingafélögin hafi þurft að takast á við margt nýtt í kjölfar nýju laganna.
,,Það eru ekki aðeins vátryggingafélögin sem eru að setja sér reglur í kjölfar nýju laganna. Allt sem vátryggingafélögin eru að takast á við, til dæmis varðandi bótaskyldu og bótasvið sjúklingatryggingarinnar, þarf Tryggingastofnun ríkisins líka að glíma við. Báðir aðilar gera upp málin eftir sömu lögum, reglum og aðferðum. Við sjáum það strax að bótaskyldan samkvæmt sjúklingatryggingunni er afar rík. Tjónin eru gerð upp á grundvelli skaðabótalaga sem sett voru upphaflega árið 1993. Ef um er að ræða varanlegar afleiðingar þarf að finna út svokallaðan varanlegan miska, sem er að mestu leyti læknisfræðilegt mat, en auk þess varanlega örorku sem er fjárhagslegt mat. Þar er reynt að meta hver áhrifin af skaðanum eru á tekjuöflunarhæfni einstaklingsins í framtíðinni. Þetta er sá rammi sem báðir aðilar, vátryggingafélögin og Tryggingastofnun eiga að vinna eftir. Íslenskir vátryggingamenn eru hundvanir að fást við uppgjör tjóna á grundvelli ábyrgðartrygginga, skaðabótalaga og skaðabótaréttar. Við höfum verið að fást við það frá upphafi vega. Það sem meðal annars er nýtt nú er að Tryggingastofnun á að fara að gera upp tjón á grundvelli skaðabótalaga."
Sjúklingatryggingin takmörkuð - ábyrgartrygging nauðsynleg
Ýmsir sjálfstætt starfandi læknar eru með tryggingar nú þegar. Duga þær eða er þetta viðbót við þær tryggingar sem fyrir eru?
,,Það er rétt að allmargir læknar eru með svokallaðar frjálsar ábyrgðartryggingar. Tilgangur þeirra er að bæta tjón sem vátryggingartaki veldur öðrum og ber skaðabótaábyrgð á. Það eru ekki endilega öll tjón, því til að stofnist til skaðabótaskyldu þarf að vera fyrir það sem á lagamáli er kallað sök, það er að segja gáleysi, einfalt eða stórfellt eða ásetningur. Með sjúklingatryggingunni öðlast sjúklingur bótarétt án þess að nokkur sök sé til staðar. Það nefnist á máli lögfræðinnar ábyrgð án sakar. Þannig að þegar af þessari ástæðu sjáum við að gildissvið þessarar lögboðnu vátryggingar og frjálsu ábyrgðartryggingarinnar fellur ekki saman að þessu leyti. Það sem gerir málið enn snúnara er að í lögum um sjúklingatryggingu eru takmarkanir á fjárhæðum, bæði 50 þúsund króna gólf og fimm milljón króna þak. Ef um er að ræða líkamstjón og ætla má að það nái ekki 50 þúsund krónum fellur það ekki undir sjúklingatrygginuna, ekki heldur tjón sem er umfram fimm milljónir. Það þarf ekki að vera mjög reikningsglöggur til að sjá að þessi fjárhæð mun í mörgum tilfellum engan veginn hrökkva til. Lítum við til skaðabótalaganna er ljóst að tjón getur hlaupið á tugum milljóna króna. Það er því alveg greinilegt að þessari löggjöf er ætlað að tryggja öllum neytendum vissa lágmarksvernd. Það getur hins vegar reynt á frjálsu ábyrgðartrygginguna bæði hvað varðar tjón sem er undir fimmtíu þúsund krónum og umfram fimm milljónirnar. Hugsanlegt er einnig, að tilvik, sem falla utan bótasviðs sjúklingatryggingarinnar, falli á hinn bóginn undir ábyrgðartrygginguna. Ábyrgðartryggingin er því bráðnauðsynleg og kannski enn nauðsynlegri nú en fyrr vegna þess að fólk hefur meiri vitund um rétt sinn en áður. Við höfum séð vaxandi ásókn í Karvelstrygginguna (samanber lög nr. 74/1989) sem veittu sjúklingum nokkurn rétt til bóta. Ég veit heldur ekki betur en Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið ætli að vekja sérstaka athygli á lögunum. Það mun fjölga málum verulega. Þeir sjálfstætt starfandi læknar sem ekki hafa fengið sér ábyrgðartryggingu þyrftu að kippa því snarlega í liðinn. Menn reiða væntanlega ekki svo glatt fram tugi milljóna króna, en það geta þeir þurft að gera ef sjúklingur heldur áfram með mál sem er bótaskylt umfram fimm milljón króna þakið. Þetta munu læknar sjálfir vera best hæfir til að meta í samráði við vátryggjendur sína."
Hvað með lækna sem starfa saman?
,,Í reglugerð með lögunum er gert ráð fyrir því í 5. gr. að ef fleiri en tveir heilbrigðisstarfsmenn starfa saman geti þeir borið óskipta bótaábyrgð á störfum hvers annars. Þá hækka vátryggingarfjárhæðir um 10% fyrir hvern starfsmann umfram einn. Þetta er þó háð því að þeir gefi yfirlýsingu um ábyrgð sína gagnvart störfum hvers annars. Hliðstæð ákvæði eru til í lögum og reglugerðum varðandi starfsábyrgð annarra stétta. Ég hef þó trú á því að meðal heilbrigðisstétta, rétt eins og í öðrum greinum, verði þetta heimildarákvæði fremur lítið notað, enda getur það verið afar íþyngjandi fyrir hlutaðeigandi."
Svipað fyrirkomulag hjá fleiri stéttum
Þú nefnir starfsábyrgð annarra stétta, eru það margar stéttir sem eru í sambærilegri stöðu og læknar?
,,Ýmsum háskólamenntuðum stéttum svo sem endurskoðendum, lögmönnum, arkitektum og verkfræðingum, sem árita uppdrætti fyrir byggingar, hefur á undanförnum árum verið gert með lögum að taka sér svokallaðar starfsábyrgðartryggingar. Við getum sagt að sú þróun hafi nú staðið í um fimm til tíu ár. Þar er bótarétturinn æði ríkur. Verði til dæmis endurskoðandanum á mistök og viðskiptavinurinn fyrir fjárhagslegu tjóni, þá á hann bótarétt úr þessari vátryggingu. Með sjúklingatryggingunni er verið að lögbjóða eins konar starfsábyrgðartryggingu, sem tryggir neytendum sem eiga samskipti við heilbrigðisstéttir, lágmarksneytendavernd. En sjúklingatryggingin er eflaust mun flóknari í framkvæmd en ýmsar aðrar tryggingar, þó þær geti verið snúnar líka, og þar af leiðandi verður hún dýrari fyrir þær sakir. Fimmtíu þúsund króna gólfið skapar ákveðið vandamál svo að einfalt dæmi sé tekið. Við sem fáumst við vátryggingar vitum að það getur kostað meira en fimmtíu þúsund krónur að sannreyna að viðkomandi eigi bótarétt úr tryggingunni, eða eigi hann ekki, nái upphæðin ekki tilskyldu lágmarki. Framkvæmdin, það er uppgjör líkamstjóna, er flókið og vandasamt verk. Við þurfum að leita á náðir margra sérfræðinga, fyrst og fremst lækna sjálfra. Við þurfum læknisvottorð af ýmsum toga, mat og matsgerðir sem eru viðamiklar og kostnaðarsamar. Ef litið er á lögmanninn eða endurskoðandann er ljóst að starfsábyrgðartrygging þeirra tekur ekki til líkamstjóns."
Verður þá ekki tilhneiging til að ætla að bætur nái alltaf tilskyldu lágmarki?
,,Vátryggjendur verða að halda sig við laganna hljóðan. Við verðum að sníða skilmálana og bótasviðið nákvæmlega eftir því sem við teljum að lögin ætlist til. Mér skilst að margar af þeim kvörtunum sem koma inn á borð landlæknis séu ekki varðandi bein tjón heldur frekar vegna eins konar samskiptavandamála, til dæmis skorts á upplýsingum, að málum hafi ekki verið vísað í réttan farveg eða að fólki sé eitthvað misboðið. Fæst af þessu veldur fólki fjárhagstjóni. Það sem mótar iðgjöldin í vátryggingum almennt er fyrst og fremst tjónakostnaðurinn. Við getum ekki verið með hentistefnu varðandi tjónin. Slíkt kæmi þá niður á vátryggingartakanum í formi hærri iðgjalda. Ákvörðun iðgjalds er að sjálfsögðu í höndum hvers vátryggingafélags fyrir sig. Ýmsir verða þó að koma sameiginlega að því að móta skilmálana og þar með bótasvið sjúklingatryggingarinnar. Mörg álitaefni eiga svo eftir að koma upp á næstu árum eins og gengur, þegar um er að ræða nýja lögboðna vátryggingu. "
Áhrif Karvelslaganna á tíðni mála
Nú hefur reynsla frá Danmörku sýnt að nokkuð hliðstæð trygging þar í landi fór fremur hægt af stað. Býst þú við því að svo verði einnig hér á landi?
,,Við rennum auðvitað mjög blint í sjóinn. Upplýsingar varðandi tíðni tjóna hér á landi, eðli þeirra og fjárhagslegt umfang eru af mjög skornum skammti. Við reynum að sjálfsögðu að afla okkur upplýsinga erlendis frá eftir því sem unnt er. Engan veginn er þó gefið að þær upplýsingar falli að íslenskum raunveruleika eða íslensku lagaumhverfi. Í Danmörku taka lögin til að mynda fyrst og fremst til stofnana í eigu hins opinbera en einkarekin læknisþjónusta stendur utan ramma laganna. Ég er reyndar nokkuð viss um að framkvæmd laganna fer ekki hægt í gang. Við erum að hluta búin að taka út upphitunartímabilið á meðan Karvelslögin voru í gildi."
Kostir laganna
,,Að flestu leyti er þessi löggjöf auðvitað mjög góð út frá sjónarhóli neytandans. Honum er tryggður lágmarksréttur og getur sótt frekari rétt eftir öðrum leiðum, sé slíkur réttur fyrir hendi. En þessi löggjöf er einnig allgóð góð fyrir lækna og heilbrigðisstofnanir. Á vissan hátt er tekinn frá þeim kaleikur. Með lögunum er því nefnilega slegið föstu að hafi atvik gerst, sem fellur undir lögin um sjúklingatryggingu, skapi það sjúklingi ótvíræðan bótarétt. Í því efni skiptir ekki máli, hvort um sök einhvers hafi verið að ræða eða ekki. Þá þarf ekki að grufla meira í því og læknirinn ekki að leggjast í einhverja hörkuvörn, reyna að bera af sér sakir og taka jafnvel afstöðu gegn sjúklingi sínum. Að þessu leyti held ég að læknar geti litið á lögin sem nokkra réttarbót fyrir sig einnig."
,,Það eru ekki aðeins vátryggingafélögin sem eru að setja sér reglur í kjölfar nýju laganna. Allt sem vátryggingafélögin eru að takast á við, til dæmis varðandi bótaskyldu og bótasvið sjúklingatryggingarinnar, þarf Tryggingastofnun ríkisins líka að glíma við. Báðir aðilar gera upp málin eftir sömu lögum, reglum og aðferðum. Við sjáum það strax að bótaskyldan samkvæmt sjúklingatryggingunni er afar rík. Tjónin eru gerð upp á grundvelli skaðabótalaga sem sett voru upphaflega árið 1993. Ef um er að ræða varanlegar afleiðingar þarf að finna út svokallaðan varanlegan miska, sem er að mestu leyti læknisfræðilegt mat, en auk þess varanlega örorku sem er fjárhagslegt mat. Þar er reynt að meta hver áhrifin af skaðanum eru á tekjuöflunarhæfni einstaklingsins í framtíðinni. Þetta er sá rammi sem báðir aðilar, vátryggingafélögin og Tryggingastofnun eiga að vinna eftir. Íslenskir vátryggingamenn eru hundvanir að fást við uppgjör tjóna á grundvelli ábyrgðartrygginga, skaðabótalaga og skaðabótaréttar. Við höfum verið að fást við það frá upphafi vega. Það sem meðal annars er nýtt nú er að Tryggingastofnun á að fara að gera upp tjón á grundvelli skaðabótalaga."
Sjúklingatryggingin takmörkuð - ábyrgartrygging nauðsynleg
Ýmsir sjálfstætt starfandi læknar eru með tryggingar nú þegar. Duga þær eða er þetta viðbót við þær tryggingar sem fyrir eru?,,Það er rétt að allmargir læknar eru með svokallaðar frjálsar ábyrgðartryggingar. Tilgangur þeirra er að bæta tjón sem vátryggingartaki veldur öðrum og ber skaðabótaábyrgð á. Það eru ekki endilega öll tjón, því til að stofnist til skaðabótaskyldu þarf að vera fyrir það sem á lagamáli er kallað sök, það er að segja gáleysi, einfalt eða stórfellt eða ásetningur. Með sjúklingatryggingunni öðlast sjúklingur bótarétt án þess að nokkur sök sé til staðar. Það nefnist á máli lögfræðinnar ábyrgð án sakar. Þannig að þegar af þessari ástæðu sjáum við að gildissvið þessarar lögboðnu vátryggingar og frjálsu ábyrgðartryggingarinnar fellur ekki saman að þessu leyti. Það sem gerir málið enn snúnara er að í lögum um sjúklingatryggingu eru takmarkanir á fjárhæðum, bæði 50 þúsund króna gólf og fimm milljón króna þak. Ef um er að ræða líkamstjón og ætla má að það nái ekki 50 þúsund krónum fellur það ekki undir sjúklingatrygginuna, ekki heldur tjón sem er umfram fimm milljónir. Það þarf ekki að vera mjög reikningsglöggur til að sjá að þessi fjárhæð mun í mörgum tilfellum engan veginn hrökkva til. Lítum við til skaðabótalaganna er ljóst að tjón getur hlaupið á tugum milljóna króna. Það er því alveg greinilegt að þessari löggjöf er ætlað að tryggja öllum neytendum vissa lágmarksvernd. Það getur hins vegar reynt á frjálsu ábyrgðartrygginguna bæði hvað varðar tjón sem er undir fimmtíu þúsund krónum og umfram fimm milljónirnar. Hugsanlegt er einnig, að tilvik, sem falla utan bótasviðs sjúklingatryggingarinnar, falli á hinn bóginn undir ábyrgðartrygginguna. Ábyrgðartryggingin er því bráðnauðsynleg og kannski enn nauðsynlegri nú en fyrr vegna þess að fólk hefur meiri vitund um rétt sinn en áður. Við höfum séð vaxandi ásókn í Karvelstrygginguna (samanber lög nr. 74/1989) sem veittu sjúklingum nokkurn rétt til bóta. Ég veit heldur ekki betur en Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið ætli að vekja sérstaka athygli á lögunum. Það mun fjölga málum verulega. Þeir sjálfstætt starfandi læknar sem ekki hafa fengið sér ábyrgðartryggingu þyrftu að kippa því snarlega í liðinn. Menn reiða væntanlega ekki svo glatt fram tugi milljóna króna, en það geta þeir þurft að gera ef sjúklingur heldur áfram með mál sem er bótaskylt umfram fimm milljón króna þakið. Þetta munu læknar sjálfir vera best hæfir til að meta í samráði við vátryggjendur sína."
Hvað með lækna sem starfa saman?
,,Í reglugerð með lögunum er gert ráð fyrir því í 5. gr. að ef fleiri en tveir heilbrigðisstarfsmenn starfa saman geti þeir borið óskipta bótaábyrgð á störfum hvers annars. Þá hækka vátryggingarfjárhæðir um 10% fyrir hvern starfsmann umfram einn. Þetta er þó háð því að þeir gefi yfirlýsingu um ábyrgð sína gagnvart störfum hvers annars. Hliðstæð ákvæði eru til í lögum og reglugerðum varðandi starfsábyrgð annarra stétta. Ég hef þó trú á því að meðal heilbrigðisstétta, rétt eins og í öðrum greinum, verði þetta heimildarákvæði fremur lítið notað, enda getur það verið afar íþyngjandi fyrir hlutaðeigandi."
Svipað fyrirkomulag hjá fleiri stéttum
Þú nefnir starfsábyrgð annarra stétta, eru það margar stéttir sem eru í sambærilegri stöðu og læknar?,,Ýmsum háskólamenntuðum stéttum svo sem endurskoðendum, lögmönnum, arkitektum og verkfræðingum, sem árita uppdrætti fyrir byggingar, hefur á undanförnum árum verið gert með lögum að taka sér svokallaðar starfsábyrgðartryggingar. Við getum sagt að sú þróun hafi nú staðið í um fimm til tíu ár. Þar er bótarétturinn æði ríkur. Verði til dæmis endurskoðandanum á mistök og viðskiptavinurinn fyrir fjárhagslegu tjóni, þá á hann bótarétt úr þessari vátryggingu. Með sjúklingatryggingunni er verið að lögbjóða eins konar starfsábyrgðartryggingu, sem tryggir neytendum sem eiga samskipti við heilbrigðisstéttir, lágmarksneytendavernd. En sjúklingatryggingin er eflaust mun flóknari í framkvæmd en ýmsar aðrar tryggingar, þó þær geti verið snúnar líka, og þar af leiðandi verður hún dýrari fyrir þær sakir. Fimmtíu þúsund króna gólfið skapar ákveðið vandamál svo að einfalt dæmi sé tekið. Við sem fáumst við vátryggingar vitum að það getur kostað meira en fimmtíu þúsund krónur að sannreyna að viðkomandi eigi bótarétt úr tryggingunni, eða eigi hann ekki, nái upphæðin ekki tilskyldu lágmarki. Framkvæmdin, það er uppgjör líkamstjóna, er flókið og vandasamt verk. Við þurfum að leita á náðir margra sérfræðinga, fyrst og fremst lækna sjálfra. Við þurfum læknisvottorð af ýmsum toga, mat og matsgerðir sem eru viðamiklar og kostnaðarsamar. Ef litið er á lögmanninn eða endurskoðandann er ljóst að starfsábyrgðartrygging þeirra tekur ekki til líkamstjóns."
Verður þá ekki tilhneiging til að ætla að bætur nái alltaf tilskyldu lágmarki?
,,Vátryggjendur verða að halda sig við laganna hljóðan. Við verðum að sníða skilmálana og bótasviðið nákvæmlega eftir því sem við teljum að lögin ætlist til. Mér skilst að margar af þeim kvörtunum sem koma inn á borð landlæknis séu ekki varðandi bein tjón heldur frekar vegna eins konar samskiptavandamála, til dæmis skorts á upplýsingum, að málum hafi ekki verið vísað í réttan farveg eða að fólki sé eitthvað misboðið. Fæst af þessu veldur fólki fjárhagstjóni. Það sem mótar iðgjöldin í vátryggingum almennt er fyrst og fremst tjónakostnaðurinn. Við getum ekki verið með hentistefnu varðandi tjónin. Slíkt kæmi þá niður á vátryggingartakanum í formi hærri iðgjalda. Ákvörðun iðgjalds er að sjálfsögðu í höndum hvers vátryggingafélags fyrir sig. Ýmsir verða þó að koma sameiginlega að því að móta skilmálana og þar með bótasvið sjúklingatryggingarinnar. Mörg álitaefni eiga svo eftir að koma upp á næstu árum eins og gengur, þegar um er að ræða nýja lögboðna vátryggingu. "
Áhrif Karvelslaganna á tíðni mála
Nú hefur reynsla frá Danmörku sýnt að nokkuð hliðstæð trygging þar í landi fór fremur hægt af stað. Býst þú við því að svo verði einnig hér á landi?,,Við rennum auðvitað mjög blint í sjóinn. Upplýsingar varðandi tíðni tjóna hér á landi, eðli þeirra og fjárhagslegt umfang eru af mjög skornum skammti. Við reynum að sjálfsögðu að afla okkur upplýsinga erlendis frá eftir því sem unnt er. Engan veginn er þó gefið að þær upplýsingar falli að íslenskum raunveruleika eða íslensku lagaumhverfi. Í Danmörku taka lögin til að mynda fyrst og fremst til stofnana í eigu hins opinbera en einkarekin læknisþjónusta stendur utan ramma laganna. Ég er reyndar nokkuð viss um að framkvæmd laganna fer ekki hægt í gang. Við erum að hluta búin að taka út upphitunartímabilið á meðan Karvelslögin voru í gildi."