Fræðigrein

Sjúkratilfelli

doi 10.17992/lbl.2021.09.651

Ágrip

Samkvæmt klínískum leiðbeiningum er einkennagefandi gáttasleglarof meðhöndlað með gangráðsmeðferð. Í ungum einstaklingum getur sú meðferð reynst erfið til langframa vegna hættu á fylgikvillum, til að mynda sýkingum, leiðsluvandamálum og hjartabilun af völdum gangráðsörvunar. Hér er lýst tvítugum manni sem upplifði endurtekin yfirlið þar sem uppvinnsla sýndi fyrstu gráðu gáttasleglarof ásamt breytilegu gáttasleglarofi af gráðu 2, Mobitz 1. Sjúklingurinn var meðhöndlaður með brennsluaðgerð á parasympatísk taugahnoð í hægri gátt. Við það varð PR- bil eðlilegt. Meðferðinni hefur aldrei verið beitt áður á Íslandi og einungis er fáum tilfellum lýst á heimsvísu.

Greinin barst til blaðsins 14. mars, samþykkt til birtingar 2. ágúst 2021.

 

Inngangur

Meðferð við einkennagefandi gáttasleglarofi (e. atrioventricular block) af gráðu 2 felur í sér gangráðsmeðferð. Gangráðsmeðferð hefur gjörbreytt lífshorfum og sjúkdómsbyrði hægataktssjúkdóma frá því sem áður var. Sú meðferð er þó ekki hættulaus og við fyrstu gangráðsmeðferð er sýkingarhætta að jafnaði 1,8 % á hver 10 ár af líftíma gangráðs.¹

Þekkt er að langvarandi gangráðsörvun á hægri slegil geti valdið hjartavöðvasjúkdómi og leitt til hjartabilunar. Það er talið vera vegna óeðlilegra rafboða og í kjölfarið óeðlilegra vöðvasamdrátta við örvun hægri slegils. Hjá einstaklingum með mikla þörf á gangráðsörvun hægri slegils er hjartabilun nokkuð algeng, eða allt að 10% á hver 10 ár af líftíma gangráðs. Athyglisvert þykir að þeir sem eru gangráðsháðir fyrir 55 ára aldur eru í hlutfallslega aukinni hættu á hjartabilun af völdum gangráðsmeðferðar.² Aðrar hættur gangráðsmeðferðar eru til að mynda leiðslutruflanir og segamyndun.^1,3

Til er undirtegund af gáttasleglarofi sem felur í sér starfrænan galla AV-hnúts þannig að oförvun verður af parasympatískum taugahnoðum (e. ganglion), sem bera parasympatísk boð frá skreyjutaug til AV-hnútsins. Það veldur afturkræfu gáttasleglarofi hjá einstaklingnum. Nýleg meðferðarúrræði gegn því ástandi fela í sér kortlagningu og brennsluaðgerð á taugahnoðum parasympatíska kerfisins til hjarta (e. cardioneuroablation). Þeirri meðferð hefur aldrei verið beitt á Íslandi við einkennagefandi parasympatísku gáttasleglarofi og er fáum sjúkratilfellum lýst vegna þessa á heimsvísu.^4-7

 

Tilfelli

Almennt hraustur tvítugur karlmaður utan af landi fór í 7 daga hjartasírita vegna yfirliða sem hann hafði upplifað í þrígang. Hann fann ekki fyrir aðdraganda að yfirliðunum. Hann jafnaði sig í öll skiptin á fáeinum sekúndum eftir yfirlið og fannst hann vera sjálfum sér líkur á skömmum tíma.

Fyrsta yfirliðið upplifði hann þegar hann stóð á sófa og var að hengja upp jólaseríur seinnipart dags. Þá hafði hann verið uppistandandi í um 10 mínútur án einkenna fyrir yfirliðið. Annað yfirliðið var þegar hann sat og borðaði morgunverð. Þriðja yfirliðið varð þegar hann var að keyra traktor á malarvegi. Hann keyrði útaf veginum án þess að traktorinn ylti. Hann beit aldrei í tungu og missti aldrei þvag. Hann hefur aldrei hlotið skaða vegna falls eða slyss vegna yfirliða.

Vegna endurtekinna yfirliða leitar maðurinn til hjartalæknis. Gerður var 7 daga hjartasíriti sem greinir gáttasleglarof af gráðu 1 með endurteknu gáttasleglarofi af gráðu 2, mobitz 1 sem ganga til baka. Eftir úrlestur hjartasírita er hann kallaður til innlagnar á hjartadeild Landspítala. Á hjartalínuriti sást að samtímis eru áhrif á sinushnút, með lengingu á PP-bili úr 1000 millisekúndum (msek) í um 1100 msek, og gáttasleglarof af gráðu 2, Mobitz 1 (mynd 1). PR-bil er breytilegt á hjartalínuriti frá 350-400 msek. Gefin voru 0,5 mg af atrópíne í bláæð. Við það styttist PR-bil í um 160-200 msek, PP-bil styttist í um 800 msek og hjartsláttarhraði jókst (mynd 2). Því var hann talinn vera í gáttasleglarofi af völdum parasympatískrar örvunar.

Mynd 1. Hjartalínurit í hvíld, tekið fyrir brennsluaðgerð. Á ritinu sést gáttasleglarof af gráðu 1 með PR-bili 350-400 msek ásamt gáttasleglarofi af gráðu 2, Mobitz 1. Samtímis sést að bil milli P-takka (PP-bil) lengist frá um 1000 msek í um 1100 msek.

Mynd 2. Hjartalínurit eftir gjöf 0,5 mg atrópín í æð. Hjartsláttarhraði hefur aukist og PR-bil hefur styst í 160-200 msek og PP-bil styttist í um 800 msek eftir gjöf atrópíns.

Meðferðarmöguleikar voru nokkrir. Í fyrsta lagi kæmi til greina að gefa almennar ráðleggingar til að fyrirbyggja slys af völdum hugsanlegra yfirliða í framtíðinni. Ókostir þess eru helst að sjúklingur er ungur og starfar við smíðar og er vinnu sinnar vegna oft í aðstæðum þar sem yfirlið gæti komið sér afar illa. Sama gildir um akstur, en hann hefur þegar lent í umferðaróhappi vegna yfirliðs. Annar hefðbundinn kostur væri gangráðsmeðferð. Sú meðferð myndi alfarið hindra hægatakt sökum gáttasleglarofs þar sem gangráður myndi taka yfir eigin takt kæmi til hægatakts og lengri pása á sleglatakti. Hins vegar er ekki útilokað að yfirliðin séu af völdum blöndu lágþrýstings og hægtakts og því ekki fullvíst að gangráður einn og sér væri fullnægjandi meðferð. Gangráðsmeðferð hefði einnig í för með sér hættu á aðgerðartengdum fylgikvillum. Þar að auki er líklegt að með svona langt PR-bil muni gangráður örva að miklu leyti hægri slegilinn sem getur leitt til hjartabilunar á löngum tíma. Í ljósi aldurs og hættu á langtímafylgikvillum gangráðsmeðferðar var talið ráðlegast að framkvæma brennsluaðgerð á parasympatískum taugahnoðum til hjarta frekar en gangráðsmeðferð.

Brennsluaðgerðin var gerð í staðdeyfingu þar sem gert var anatómískt kort af hægri gátt með hjálp Carto^® tækni. Svæði sem voru með rafboðum dæmigerð fyrir ítaugun parasympatískra taughnoða voru merkt á þrívíddarkortinu. Þessi rafboð eru breiðari en 40 millisekúndur og sýna fleiri en 4 útslög í hvora átt (mynd 3). Þá virðast taugahnoð sem ítauga AV-hnút koma helst inn fyrir aftan og neðan op kransæðastokks (e. coronary sinus) í hægri gátt. Taugahnoð sem ítauga sinushnút liggja ofar í hægri gátt. Í brennsluaðgerðinni er þindartaug (e. phrenic nerve) merkt sérstaklega til að forðast hana í aðgerð (mynd 4). Ákveðið var að brenna svæðið fyrir aftan kransæðastokkinn og við fyrstu brennslu fór PR-bil úr 380 msek í 220 msek. Við frekari brennslu fór PR-bil niður í 170-200 msek.

Mynd 3. Rafrit frá leggjum innan hjartans. Á myndinni sjást efst þrjár hefðbundnar leiðslur úr hjartalínuriti (Leiðsla I,II og V1). Rafrit frá legg staðsettum í kransæðastokk sést í gulum lit merkt CS, frá brennslulegg í grænum lit merkt ABL, frá legg staðsettum aðlægt His búnti í bláum lit merkt HIS og loks frá brodd hægra slegils í rauðum lit merkt RV. Á myndinni sést hjartsláttahraði um 100 slög/mín í hárri upplausn. Það er áberandi fyrstu gráðu leiðnitöf frá gáttum til slegla, þar sem töfin virðist eiga sér stað ofan við His. Athygli er vakin á rafriti frá brennslulegg sem sýnir rafrit sem er óeðlilega breitt (>40 ms) og flókið, með mörgum útslögum. Þetta rafrit gefur vísbendingu um aðlæg parasymptatísk taugahnoð.

Mynd 4. Mynd unnin úr Carto^® tækni sem notuð er til að kortleggja hægri gátt sjúklingsins í brennsluaðgerð. Notað er rafrit til að merkja inn svæði með merki um parasympatíska ítaugun í hægri gátt, þau eru merkt inn með appelsínugulum punktum. Taugahnoð A er aðlægt efri holæð, taugahnoð C er aðlægt neðri holæð, fyrir aftan kransæðastokk og taugahnoð B er á svæðinu milli A og C. Í aðgerðinni var brennt á svæði C. Mikilvægt er að kortleggja og varast að brenna á þindartaugina (e. phrenic nerve) vegna hættu á þindarlömun. Gulu punktarnir merkja His búntið sem ber að forðast að brenna. EHAFA: High Amplitude Fractionated Ablation. IVC: neðri holæð. SVC: efri holæð. TA: þríblöðkuloka. CS: kransæðastokkur. AVN: AV hnútur.

Daginn eftir aðgerð fann maðurinn ekki fyrir mæði eða svima. Hjartalínurit við útskrift sýnir sinustakt með PR-bil um 190-200 sem er innan eðlilegra marka (mynd 5). Við eftirfylgd tveimur mánuðum eftir aðgerð reynist hann ekki hafa fallið í yfirlið eftir aðgerðina. Hjartalínurit sýnir sinustakt með gáttasleglarofi af gráðu 1 með PR-bil um 240 msek. Tveggja sólarhringa hjartasíriti sýnir fram á að hann er með 82 slög/mín meðalpúls með lengsta PR-bili að 400 msek á nóttunni. Hann fær aldrei annarrar gráðu gáttasleglarof og ekki greinist áberandi hægataktur.

 

Mynd 5. Hjartalínurit eftir brennsluaðgerð. Sinustaktur með PR-bil um 200 msek.

Umræður

Algengustu orsakir gáttasleglarofs eru meðfætt gáttasleglarof og gáttasleglarof af áunnum orsökum. Áunnar orsakir eru algengari þar sem leiðslukerfið hrörnar vegna utanaðkomandi þátta. Áunnar orsakir geta sömuleiðis verið vegna sýkinga, bólgu, hrörnunar, blóðþurrðar eða af áhrifum lyfja og aðgerða. Aldur, háþrýstingur og sykursýki eru sérstakir áhættuþættir fyrir hrörnun á leiðslukerfi AV-hnúts.^1,3 Einnig eru til sjaldgæfari orsakir fyrir gáttasleglarofi sem eru tilkomnar vegna lágs adenósíns eða oförvunar parasympatískrar ítaugunar.⁸ Adenósín virkar þannig að það hægir á hjartslætti. Við viðvarandi lágt adenósín í sermi þarf litla aukningu til að virkja viðtaka þess og veldur það verulegum hægatakti með hættu á gáttasleglarofi eða stöðvun rafboða hjartans (e. sinus arrest).⁹ Skreyjutaugin (e. vagus nerve) hefur parasympatísk áhrif á gangráð hjartans með ítaugun á sinushnút og AV-hnút. Of mikil ítaugun frá skreyjutaug getur valdið margskonar hægatakti. Gáttasleglarof af öllum gráðum hefur verið lýst vegna oförvunar frá parasympatískri ítaugun hjartans. Almennt veldur aukin ítaugun skreyjutaugar gáttasleglarofi sem gengur til baka á stuttum tíma. Gáttasleglarof getur þá komið ítrekað og er algengara á nóttunni. Í flestum tilvikum valda þau einkennalausu gáttasleglarofi og ekki er þörf á meðferð sé einstaklingur einkennalaus.^8,10

Sympatísk boð til hjartans eiga uppruna sinn í taugahnoðum frá sympatísku keðjunni við mænuna. Þau koma frá háls- og brjósthnoðum sem renna saman og mynda háls- og brjósthnoða (e. stellate ganglion). Áhrif sympatíska kerfisins á hjarta koma frá noradrenalínlosun og valda aukinni sjálfvirkni, rafertingu, leiðni og samdráttargetu hjartans. Þau eiga ítaugun á svipuðum svæðum og parasympatísku taugarnar.⁷

Þó eru einhverjir sem upplifa einkenni af völdum para-sympatísks gáttasleglarofs. Helstu einkenni eru svimi og yfir-lið. Algengt er að einstaklingar með gáttasleglarof, orsakað af skreyjutaugarörvun, finni fyrir for-einkennum yfirliða, til að mynda létthöfgi, kviðóþægindum, ógleði eða hitatilfinningu. Einkenni geta komið fram á hvaða aldri sem er og algengt er að einstaklingar hafi sögu um yfirlið frá því þeir voru ungir.^8,10 Séu einkenni hamlandi, til að mynda með endurteknum yfirliðum, ráðleggja klín-ískar leiðbeiningar meðferð með gangráð fyrir einstaklinga eldri en 40 ára.³

Greining gáttasleglarofs orsakað af skreyjutaugarörvun felur í sér að sjá gáttasleglarof á hjartalínuriti. Það þarf að aðgreina gáttasleglarof orsakað af skreyjutaugarörvun frá gáttasleglarofi af áunnum orsökum. Við gáttasleglarof vegna skreyjutaugarörvunar sýnir hjartalínurit að tíðni boða frá SA-hnút og leiðni um AV-hnút minnkar samtímis. Lenging verður á PP-bili um að minnsta kosti 40 msek ásamt PR-lengingu eða gáttasleglarofi af Mobitz I. Það getur leitt til þriðju gráðu AV-blokks eða sinus asystólu. Einnig er óalgengt að QRS-bil lengist þar sem áhrifin verða ekki innan His-Pur-kinje kerfis eins og algengara er í áunnum gáttasleglarofum. Þá hægist á sinustakti komi til sleglasláttarleysi (e. ventricular asystole) frekar en að hann haldist óbreyttur eða hraðist eins og í áunnu gáttasleglarofi. Þá er hægt að gefa atrópín til að upphefja parasympatíska örvun hjartans. Við það styttist PR-bilið, sé um parasympatíska orsök að ræða.⁷ Sé vafi á orsök gáttasleglarofs er hægt að framkvæma raflífeðlisfræðilega rannsókn þar sem sést að hægist á leiðni um His-Purkinje leiðslukerfið í áunnum gáttasleglarofum.^8,10

Árið 2005 lýstu Pachon og félagar fyrstu brennsluaðgerð við yfirliðum af völdum parasympatískrar oförvunar á hjarta, þeirra á meðal gáttasleglarofi. Sú meðferð felur í sér brennslu á einu eða fleiri af parasympatískum taugahnoðum frá skreyjutaug til hjartans. Lífeðlisfræðilegar rannsóknir hafa sýnt að flest parasympatísku taugahnoðin eru staðsett í hægri gáttinni.¹² Staðsetning helstu parasympatískrar ítaugunar til hjartans byggist á dýratilraunum Lazzara og félaga frá 1973. Þeir fundu fyrstu örvanlegu paraympatísku ítaugunarsvæðin í hjörtum hunda sem hafa áhrif á AV-hnút og SA-hnút.¹³ Þá eru helst þrjú svæði í hjartanu sem eru ítauguð af parasympatískum taugahnoðum. Þau eru taugahnoð A: milli efri holæðar (e. superior vena cava) og ósæðarrótar, ofan við efri lungnabláæð, taugahnoð B: milli efri lungnabláæðar og hægri gáttar og taugahnoð C: milli neðri holæðar (e. inferior vena cava) og hægri gáttar (mynd 4). Taugahnoðin frá parasympatíska kerfinu eru staðsett rétt utan við hjartavegginn.⁷ Því hefur brennsla á þeim svæðum gefið góða raun í meðhöndlun á einkennagefandi oförvun parasympatíska taugakerfisins í ákveðnum tilfellum.^4-7

Aðgerðin fer þannig fram að fyrst er hjartavefurinn kortlagður anatómískt. Þá eru ítaugunarsvæði sjálfvirka taugakerfisins kortlögð með að meta útlit rafrita (e. electogram). Í upphafi var beitt hátíðniörvun með leggjum til að framkalla parasympatísk áhrif og finna heppilega staði til brennslu. Síðar hefur sýnt sig að það virðist vera fylgni milli ítaugunarstaða parasympatíska kerfisins og ákveðins útlits rafritanna (mynd 3).⁷ Við gátta-sleglarofi er oftast nægilegt að brenna einungis á taugahnoð í hægri gátt þar sem þau taugahnoð ítauga að miklu leyti AV-hnútinn. Einnig hafa taugahnoð í hægri gátt fjölda tenginga við taugahnoð sem staðsett eru í vinstri gátt og hefur brennsla því óbein áhrif á vinstri gátt. Því hefur brennsla aftarlega á septum og/eða innan kransæðastokks gefið góða raun við parasympatísku gáttasleglarofi.⁶

Ekki hefur verið sýnt fram á meiriháttar fylgikvilla við brennsluaðgerð á taugahnoðum parasympatíska kerfisins. Þeir helstu sem fram hafa komið eru samhliða brennsla á sympatíska kerfi hjartans. Það getur leitt til skertrar áreynslugetu í kjölfar aðgerðar. Þau áhrif ganga þó yfirleitt til baka á innan við tveimur árum eftir aðgerð þar sem taugahnoð sympatíska kerfisins eru staðsett við sympatísku keðjuna við mænuna. Sympatískir taugungar vaxa þá aftur inn til hjartans á meðan parasympatísku taugahnoðin eru staðsett við hjartað og koma almennt ekki til baka við brennslu þeirra.¹² Langtímaeftirfylgd hefur sýnt fram á að brennsluaðgerð getur forðað einstaklingum frá gangráðsmeðferð og haldið þeim einkennalausum eða að minnsta kosti einkennalitlum.^6,12

Í tilfellinu sem um ræðir er í fyrsta sinn á Íslandi beitt brennsluaðgerð við gáttasleglarofi orsökuðu af parasympatískri skreyjutaugar-oförvun. Einungis hefur verið lýst fáum tilfellum í heiminum. Í ágúst 2020 kom út grein eftir Calo og félaga með lengsta eftirfylgdartíma sem tilfellalýsingar greina frá af slíkri aðgerð vegna gáttasleglarofs. Fjöldi í rannsókninni voru 18 sem undirgengust brennsluaðgerð á parasympatískum taugahnoðum og var meðaleftirfylgd um 34 mánuðir. Þar er lýst fáum langtímafylgikvillum. Þeir helstu eru endurtekning á yfirliðum sem kom til í 16,6% einstaklinga og endurtekning á fyrirboðaeinkennum hjá 27,7% einstaklinga með almennt verulegri minnkun á einkennum þrátt fyrir endurtekningu einkenna eftir brennslu. Þá minnkaði breytileiki hjartsláttartíðninnar fyrst eftir aðgerð. Það gekk þó til baka á 30 mánuðum. Það var talið merki um endurvakningu á jafnvæginu í sjálfráða taugakerfinu.⁶ Sökum þessa var talið hentugra að framkvæma brennsluaðgerð á ítaugun parasympatískra taugahnoða vegna aukinnar hættu á langtímafylgikvillum gang-ráðsmeðferðar svo sem hjartabilun, sýkingum og fleiri mögulegum fylgikvillum hjá eins ungum einstakling og raun ber vitni.^1-3

Þörf er á frekari rannsóknum á langtímafylgikvillum brennsluaðgerða við gáttasleglarofi. Einnig er þörf á frekari samanburði brennsluaðgerða við gangráðsmeðferð. Það er trú höfunda að brennsluaðgerð á taugahnoðum parasympatíska kerfisins geti rutt sér rúms í framtíðinni í völdum tilfellum hægatakts hjartans, sérstaklega hjá yngri einstaklingum.

 

Heimildir

1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019; 140(8): e382-e482. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000720

2. Merchant FM, Hoskins MH, Musat DL, Prillinger JB, et al. Incidence and Time Course for Developing Heart Failure With High-Burden Right Ventricular Pacing. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017; 10(6). https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.117.003564

3. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace. 2013; 15(8): 1070-118.

4. Zhaoliang S, Yutang W, Hongyang G. Anatomical-guided 'cardioneuroablation' to treat neurocardiogenic syncope associated with functional AV block. Heart. 2011; 97 (Suppl 3): A171-A. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2011-300867.505

5. Aksu T, Golcuk SE, Erdem Guler T, Yalin K, Erden I. Functional permanent 2:1 atrioventricular block treated with cardioneuroablation: Case report. HeartRhythm Case Rep. 2015; 1(2): 58-61. https://doi.org/10.1016/j.hrcr.2014.12.012

6. Calo L, Rebecchi M, Sette A, Sciarra L, et al. Catheter ablation of right atrial ganglionated plexi to treat cardioinhibitory neurocardiogenic syncope: a long-term follow-up prospective study. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2020: 499-510. https://doi.org/10.1007/s10840-020-00840-9

7. Pachon M JC, Pachon M EI, Pachon M JC, Lobo TJ, et al. "Cardioneuroablation" - new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation. EP Europace. 2005; 7(1): 1-13. https://doi.org/10.1016/j.eupc.2004.10.003

8. Aste M, Brignole M. Syncope and paroxysmal atrioventricular block. J Arrhythm. 2017; 33(6): 562-567. https://doi.org/10.1016/j.joa.2017.03.008

9. Guieu R, Deharo J-C, Maille B, Crotti L, et al. Adenosine and the Cardiovascular System: The Good and the Bad. Journal of Clinical Medicine [Internet]. MDPI AG; 2020 May 6;9(5): 1366. https://doi.org/10.3390/jcm9051366

10. Alboni P, Holz A, Brignole M. Vagally mediated atrioventricular block: pathophysiology and diagnosis. Heart. 2013; 99(13): 904-8. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2012-303220

11. Armour JA, Murphy DA, Yuan BX, Macdonald S, Hopkins DA. Gross and microscopic anatomy of the human intrinsic cardiac nervous system. Anat Rec. 1997; 247(2): 289-98. https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-0185(199702)247:2<289::AID-AR15>3.0.CO;2-L

12. Pachon JC, Pachon EI, Cunha Pachon MZ, Lobo TJ, et al. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace. 2011; 13(9): 1231-42. https://doi.org/10.1093/europace/eur163

13. Lazzara R, Scherlag BJ, Robinson MJ, Samet P. Selective in situ parasympathetic control of the canine sinoatrial and atrioventricular nodes. Circ Res. 1973 Mar; 32(3): 393-401. https://doi.org/10.1161/01.RES.32.3.393