Umræða og fréttir

Sjúkratryggingar eru einn hornsteina heilbrigðiskerfisins. Þær tryggja sjúklingum aðgang að heilbrigðisþjónustu sem greidd er ýmist að fullu gegnum sjúkratryggingar eða að hluta á móti greiðsluþátttöku sjúklingsins, hins sjúkratryggða.

Upphaf sjúkratrygginga má rekja til stofnunar sjúkrasamlaga hér á landi. Sjúkrasamlag Reykjavíkur var stofnað 1909¹ á frjálsum grundvelli. Tveimur árum síðar voru samþykkt lög um sjúkrasamlög sem mæltu fyrir um að sjúkrasamlög veittu að minnsta kosti ókeypis læknishjálp og sjúkrahúsvist auk dagpeninga. Iðgjöld félagsmanna, sjúkratryggðra, skyldu hrökkva fyrir útgjöldum. Sjúkrasamlögin náðu framan af ekki almennri fótfestu. Lög um alþýðutryggingar 1936 og lög um almannatryggingar 1946 reyndu að bæta úr. En sjúkratrygging landsmanna var brotakennd uns lögfest var árið 1951 að sjúkrasamlög skyldu starfa um land allt. Frá 1. október 1951 urðu allir landsmenn loksins sjúkratryggðir.²

Læknafélag Reykjavíkur (LR) var stofnað árið 1909, gagngert til að koma að samningsgerð lækna við hið nýstofnaða sjúkrasamlag.³ Þó starfsemi LR hafi fljótt orðið fjölbreyttari hefur LR allar götur síðan haft með höndum samningsgerð lækna vegna starfa þeirra í þágu sjúkratryggðra, fyrst við sjúkrasamlög, síðan Tryggingastofnun ríkisins þegar sjúkrasamlögin voru lögð niður árið 1990 og loks Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) þegar þær voru stofnaðar 1. október 2008.⁴

Gildandi ákvæði um sjúkratryggingar er að finna í samnefndum lögum nr. 112/2008. Þar segir m.a. að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um.⁵ SÍ semja um veitingu heilbrigðisþjónustu, m.a. við fyrirtæki og einstaklinga og greiða þeim endurgjald í samræmi við gerða samninga. Lögin breyttu eldra fyrirkomulagi og þó ekkert komi fram um það í lögunum sjálfum er tiltekið í athugasemdum með frumvarpi því sem varð að lögum um sjúkratryggingar að ekki yrði samið við fagfélög eða stéttarfélög eins og tíðkast hefði. Velta má fyrir sér hvort þær athugasemdir eru skynsamlegar eða í samræmi við hvað mögulegt er og skynsamlegt. Spurning er hvort þessi breyting eigi þátt í þeim erfiðleikum sem virðast einkenna samningsgerð SÍ og nánar er vikið að hér á eftir.

Reynsla sérfræðilækna, og raunar annarra veitenda heilbrigðisþjónustu, er sú að það er torsótt að ná samningum við SÍ.⁷ Stofnunin tók til starfa 1. október 2008, fyrir réttum 12 árum. Á þeim tíma hafa sérfræðilæknar verið samningslausir 1. apríl 2011 til 31. desember 2013 og frá 1. janúar 2019. Þannig hafa heilbrigðisyfirvöld boðið sjúkratryggðum upp á það að sérfræðilæknar séu samningslausir um þá þjónustu sem sjúkratryggðir eiga lögvarinn rétt á frá þeim nálægt 40% af líftíma stofnunarinnar.

Lögin gera þó ráð fyrir að þessi staða geti komið upp, þ.e. að samningar um heilbrigðisþjónustu séu ekki fyrir hendi. Í því tilviki „er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út.”⁸ Um þetta segir í skýringu:⁹

Ákvæðið er nýmæli. Meginreglan er enn sem fyrr að í öllum tilvikum þurfi að liggja fyrir samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustu ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Í einstökum afmörkuðum tilvikum þykir þó rétt að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Gert er ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og að ákvæðið heimili ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda. Einkum er gert ráð fyrir að ákvæðið verði nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði. (Leturbreytingar DP.)

Heilbrigðisráðherra hefur alltaf sett gjaldskrá þegar ekki hafa náðst nýir samningar um veitingu heilbrigðisþjónustu. Það tel ég ráðherra skylt, þó túlka megi lagaákvæðið svo að gjaldskrá skuli einungis setja í sérstökum tilfellum. Sú túlkun stenst ekki því þar með gætu SÍ neitað að semja við veitendur þjónustu og svipt sjúkratryggða lögvörðum rétti til heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggingar ná til.

Lögin gera ráð fyrir að þegar enginn samningur er um þjónustu skuli sjúkratryggður greiða sérfræðilækninum allan kostnað við þjónustuna og sækja endurgreiðsluhluta sinn til SÍ. Þessu ákvæði laganna fylgja SÍ ekki, heldur biðja sérfræðilækna og aðra heilbrigðisstarfsmenn í sömu stöðu samningsleysis að innheimta hlut sjúkratryggðra beint frá SÍ samkvæmt gjaldskránni. Með því hlífa SÍ sér og starfsmönnum sínum við að taka á móti endurgreiðslukröfum sjúkratryggðra vegna þeirra um það bil 500.000 heimsókna sem sérfræðilæknar annast á ári hverju.

Það er umhugsunarefni að sá tími sem sérfræðilæknar hafa verið án samnings við SÍ síðustu 12 árin er orðinn svo langur að heilbrigðisyfirvöld sýnast í raun búin að koma á varanlegu endurgreiðslukerfi án samninga. Margir óttast að í þessu ástandi skapist aðstæður fyrir tvöfalt heilbrigðiskerfi. Verði sú raunin hafa SÍ með tregðu sinni til að semja við sérfræðilækna og aðra veitendur þjónustu gengið þvert gegn einu meginmarkmiði laga um sjúkratryggingar sem er að tryggja sjúkratryggðum jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Heimildir

 

1. Áður hafði sjúkrasamlag prentara verið stofnað árið 1897.

2. Guðmundsson G. Almannatryggingar á Íslandi. 50 ára saga Tryggingastofnunar ríkisins, Reykjavík 1992.

3. Böðvarsson S. Læknafélag Reykjavíkur 100 ára. Læknablaðið 2009; 95: 131.

4. Aðkoma LR að samningsgerðinni eftir gildistöku laga um sjúkratryggingar frá 2008 hefur falist í gerð rammasamnings sem einstakir sérfræðilæknar gerast aðilar að.

5. 19. gr. laga um sjúkratryggingar.

6. Sjá skýringar við 39. gr. frumvarpsins. althingi.is/altext/135/s/0955.html - október 2020.

7. Sjá t.d. nýlega úttekt KPMG á starfsumhverfi þjónustuveitenda í heilbrigðisþjónustu.

8. 38. gr. laga um sjúkratryggingar.

9. Sjá skýringar við 38. gr. frumvarpsins. althingi.is/altext/135/s/0955.html - október 2020.