Fræðigrein

Tilfelli mánaðarins

10.17992/lbl.2020.09.597

Höfundur fékk samþykki sjúklings fyrir þessari umfjöllun og birtingu.

Barst til blaðsins 18. ágúst 2020, samþykkt til birtingar 21. ágúst 2020.

Tilfelli

Hraustur 70 ára gamall karlmaður með sögu um illvíga gláku í vinstra auga með mikilli sjónsviðsskerðingu kvartaði um versnandi sjón á betra auga, hægra auga. Hann hafði þremur árum áður undirgengist glákuaðgerð og augasteinsskipti á vinstra auga en var með milda gláku á hægra auga sem var haldið stöðugri á lyfjameðferð með einu lyfi (tafluprost) en hann var með ofnæmi fyrir rotvarnarefnum. Sjúklingur var áhyggjufullur þar sem hann var verulega sjónskertur á verra auganu.

Við augnskoðun var sjónskerpa á hægra auga 0,5 með glerjum og 0,6 á vinstra auga.

Augnþrýstingur mældist 28 mmHg á hægra auga og 12 mmHg á vinstra auga.

Sjónsviðsmæling sýndi byrjandi glákubreytingar á hægra auga, mean defect 3,2 dB en 18,6 dB á vinstra auga.

Við raufarlampaskoðun sem sjá má á mynd 1, var töluverð skýmyndun á augasteini hægra auga, með mikilli flögnun (pseudoexfoliation), mynd 2. Vinstra auga var með gerviaugastein og Ahmed--gláku-túpu. Augnbotnaskoðun sýndi vægar glákubreytingar í sjóntaug hægra auga en verulegan glákuskaða í vinstri sjóntaug.

Mynd 1. Skýmyndun á augasteini með flögnun.
Mynd/María Soffía Gottfreðsdóttir

Mynd 2. Flögnun á augasteini í flögnunargláku.
Mynd/María Soffía Gottfreðsdóttir

Hver eru næstu skref í meðferð?

 

Svar við tilfelli mánaðarins

Glákusjúklingar eru misleitur hópur þar sem sjúkdómurinn greinist á misalvarlegu stigi, þróun sjónsviðstaps er mishröð og svörun við meðferð einstaklingsbundin. Það er því klínísk áskorun að velja meðferð og núgildandi klínískar leiðbeiningar leggja áherslu á einstaklingsmiðaða meðferð.^1,2Lyfjameðferð er oftast fyrsta úrræði en þegar lyf duga ekki eða þegar gláka er langt gengin er skurðaðgerð beitt. Niðurstöður nýlegrar samanburðarrannsóknar benda til þess að hjá sjúklingum með umtalsverðar sjónsviðsskemmdir við greiningu verði sjónsviðsskerðingin minni ef gripið er til skurðaðgerðar fyrr í sjúkdómsferlinu.³

Alvarleiki sjónsviðsskerðingar er metinn með mean defect (MD) tölugildi á sjónsviðsrannsókn og sjúklingar flokkaðir í þrjá hópa eftir því. Flögnunargláka (pseudoexfoliation glaucoma) er afbrigði gláku þar sem trefjaagnir safnast upp í fremri hluta augans og víðar og stífla frárennsliskerfi augnvökvans og hækka þannig augnþrýsting.⁴ Flögnunarheilkenni er mjög algengt á Norðurlöndum^5,6 og í Reykjavíkurrannsókn Friðberts Jónassonar og félaga var hlutfallið hátt, eða allt að 40%.⁷ Rannsóknir hafa sýnt að flögnunarheilkenni (pseudoexfoliation syndrome) er áhættuþáttur fyrir nýgengi og versnun á gláku.⁸ Hér á landi er fyrr gripið inn í með skurðaðgerð hjá sjúklingum með flögnunargláku samanborið við sjúklinga með frumgleiðhornagláku⁹ en það stafar líklega af því að þessi tegund gláku veldur oft hærri augnþrýstingi og lyfjameðferð er oft ekki jafn áhrifarík.

Þar sem sjúklingur hafði sögu um illvíga flögnunargláku í vinstra auga sem greindist seint, hafði undirgengist tvær hjáveituaðgerðir og var með hækkandi augnþrýsting og vaxandi skýmyndun á hægra auga var ákveðið að framkvæma skurðaðgerð. Þar sem ekki voru komnar sjónsviðsskemmdir að ráði var ákveðið að fjarlægja skýið og setja inn ígræði (iStent inject) í Schlemms gang. Tvö ígræði sem komið hefur verið fyrir í Schlemm´s gangi má sjá á mynd 3.

Mynd 3. Tvö iStent-ígræði sem komið hefur verið fyrir í Schlemms gangi.
Mynd/María Soffía Gottfreðsdóttir

Miklar framfarir hafa orðið í skurðaðgerðum við gláku á síðustu árum.

Flokkur aðgerða, svokallaður MIGS flokkur, (minimally -invasive glaucoma surgery), þar sem inngrip við skurðaðgerð er mun minna og aðgerðirnar eru gerðar innan frá, hefur þróast mikið á síðastliðnum árum. Nokkrar mismunandi aðgerðir eru framkvæmdar. Val á aðgerð byggir á tegund gláku, alvarleika og aldri sjúklings. Þá skiptir miklu máli að grípa snemma inn í sjúkdómsferlið til að koma í veg fyrir alvarlegan sjónsviðsskaða og stærri ífarandi aðgerðir síðar.

iStent er lítið ígræði, 0,23 mm x 0,36 mm, sem komið er fyrir í Schlemms gangi. Á mynd 4 má sjá iStent-ígræðið á hundraðkrónupeningi og endurspeglar það hversu smátt ígræðið er. Mynd 5 sýnir iStent-ígræði og Ahmed-túpu sem komið er fyrir auganu í illvígri gláku sem ekki hefur látið undan öðrum aðgerðum. Vökvinn í forhólfi augans fer í gegnum iStent-ígræðið og inn í Schlemms gang og þarf því minna af vökva að fara í gegnum síu augans (trabecular meshwork) sem virkar ekki sem skyldi.¹⁰  Í hverri aðgerð eru sett inn tvö iStent. Ígræðið er úr heparín-húðuðu títani sem hefur ekki áhrif á segulómun og er þetta minnsta ígræði sem komið hefur verið fyrir í mannslíkamanum.¹¹

^{Mynd 4. iStent-ígræði í öðru núlli hundraðkrónupenings.
Mynd/Þorkell Þorkelsson}

Allt að 300 glákuaðgerðir eru framkvæmdar á Íslandi á ári hverju. MIGS-aðgerðir hafa verið framkvæmdar á augndeild Landspítala síðastliðin 5 ár og hefur hlutur þeirra farið vaxandi. Samkvæmt rannsókn Elínar B. Tryggvadóttur og félaga9 er meirihluti glákusjúklinga sem þurfa á skurðaðgerð að halda með alvarlegan sjónsviðsskaða við tilvísun í fyrstu hjáveituaðgerð. Með tilkomu aðgerða sem krefjast minna inngrips er vonast til að sjúklingar verði sendir í aðgerð fyrr í sjúkdómsferlinu og því þurfi síður að grípa til stærri ífarandi aðgerða.

Mynd 5. Stærðarhlutföll: iStent-ígræði situr á Ahmed-ígræði sem notað er í langt genginni gláku. Mynd/Þorkell Þorkelsson

 

Sjúklingi vegnaði vel eftir aðgerð. Einu ári eftir aðgerð var sjónsvið stöðugt, sjónskerpa 1,0 og augnþrýstingur á bilinu 13-16 mmHg án lyfja.

 

Heimildir

 

1. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma: diagnosis and management | Guidance and guidelines | NICE NG81. 2017.

2. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition - Chapter 3: Treatment principles and options Supported by the EGS Foundation: Part 1: Foreword; Introduction; Glossary; Chapter 3 Treatment principles and options. Br J Ophthalmol 2017; 101: 130-95. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2016-EGSguideline.003 PMid:28559477 PMCid:PMC5583689

3. Musch DC, Gillespie BW, Lichter PR, et al. Visual field progression in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study the impact of treatment and other baseline factors. Ophthalmology 2009; 116: 200-7. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2008.08.051 PMid:19019444 PMCid:PMC3316491

4. Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U, Konstas AGP. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? Prog Retin Eye Res 2003; 22: 253-75. https://doi.org/10.1016/S1350-9462(02)00014-9

5. Forsius H. Prevalence of pseudoexfoliation of the lens in Finns, Lapps, Icelanders, Eskimos, and Russians. Trans Ophthalmol Soc U K 1980; 99: 296-8.

6. Arnarsson A, Damji KF, Sverrisson T, et al. Pseudoexfoliation in the Reykjavik Eye Study: prevalence and related ophthalmological variables. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: 822-7. https://doi.org/10.1111/j.1600-0420.2007.01051.x PMid:18028119

7. Jonasson F, Damji KF, Arnarsson A, et al. Prevalence of open-angle glaucoma in Iceland: Reykjavik Eye Study. Eye (Lond) 2003; 17: 747-53. https://doi.org/10.1038/sj.eye.6700374 PMid:12928689

8. Jonasson F, Arnarsson A, Eysteinsson T. The Reykjavik Eye Study on Prevalence of Glaucoma in Iceland and Identified Risk Factors. Tombran-Tink J, Barnstable CJ, Shield MB Mech Glaucomas Ophthalmol Res Humana Press. 2008.

9. Tryggvadóttir EB, Harðarson SH, Gottfreðsdóttir, MS. Sjónsviðsskerðing við fyrstu hjáveituaðgerð (trabeculectomiu) við gláku. Læknablaðið 2020; 106: 87-191. https://doi.org/10.17992/lbl.2020.04.576 PMid:32234973

10. Samuelson TW. Prospective, randomized, multicenter clinical investigation of the Glaucos iStent inject. Í: American Society of Cataract and Refractive Surgery annual meeting, April 13-17, 2018; Washington DC 2018.

11. Donnenfield ED, Solomon KD, Voskanyan L, et al. A prospective 3-year follow-up trial of implantation of two trabecular microbyass stents in open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol 2015; 9; 2057-65. https://doi.org/10.2147/OPTH.S91732 PMid:26604675 PMCid:PMC4639560