Umræða og fréttir

Rauður ráðgjafi

Heilbrigðisráðherrra hefur lagt fyrir Alþingi frumvarp sem leiða mun meðal annars til niðurfellingar á læknaráði og lögformlegri yfirlæknisábyrgð á Landspítala. Frumvarpið lögleiðir einræðisvald einnar manneskju, forstjóra spítalans, við skipulagningu stærstu opinberu stofnunar Íslands. Rekstrarsjónarmið virðast eiga að vega þyngra en fagkunnátta á háskólaspítala. Breytingarnar eru þær sömu og Alþingi hafnaði árið 2007. Enginn veit hver eða hvaða hagsmunir búa að baki þessum tillögum. Forstjóra Landspítala var ókunnugt um lagabreytingatillögurnar að eigin sögn á fjölmennum fundi læknaráðs Landspítala í október síðastliðnum. Sagði forstjórinn tilviljun eina ráða að lagabreytingartillögurnar endurspegli breytingar á skipuriti spítalans sem hann kynnti um miðjan september. Skipuritið stenst ekki lög lesi maður tvö álit Umboðsmanns alþingis (UA, mál nr. 4456/2005 og 9841/2017). Síðara álitið var birt 6. september 2019, rúmum tveim vikum áður en ráðherra samþykkti skipuritsbreytinguna.

                                  

Ég hef hagsmuni af ritun þessarar greinar sem sjúklingur framtíðarinnar en ekki sem læknir kominn nálægt lokum míns læknisstarfs eftir 45 ár frá upphafi læknanáms. Mér rennur til rifja að hver ráðherrann á fætur öðrum búi við ófaglega ráðgjöf sem ég tel vera skaðlega öryggi sjúklinga. Staða ráðherra minnir óþægilega á ekkjudrottningar íslenskra ævintýra sem voru óheppnar með ráðgjafa sinn, Rauð að nafni, sem þjónaði illa konungdæminu vegna eigin markmiða.

                                    

Hvað er Landspítali?

Skipta má spítölum í þrennt eftir starfsemi í lækningastofnanir, hjúkrunarstofnanir og endurhæfingarstofnanir. Á öllum starfa læknar, hjúkrunarfræðingar og annað sérmenntað starfsfólk. Landspítali er lækningastofnun með kennslu- og vísindarannsóknahlutverk. Lækningar þar byggja á innfluttri þekkingu langmenntaðasta fólks þjóðarinnar. Hér verður fjallað um Landspítala sem lækningastofnun og stjórn hans frá sjónarhóli lækninga en plássins vegna verður ekki fjallað um starf annarra og um háskólahlutverkið.

Stjórnkerfi Landspítala skv. lögum

Um almannafyrirtæki, þar með talið ríkisspítala, gildir lögmætisregla. Það þýðir að skipulag og verkefni þeirra skal vera ákvörðuð af Alþingi með lögum. Ákvarðanir forstjóra mega ekki brjóta í bága við lög og forstjóri hefur ekki sjálfdæmi um skipulagningu starfseminnar. „Íslenskum fyrirtækjum er ekki liðið að sniðganga lög,“ sagði Katrín Jakobsdóttir á Alþingi þann 18. nóvember 2019. Hljóta þau orð ekki síst að eiga við ríkisfyrirtæki í einokunarstöðu.

Í gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu frá árinu 2007 eru skilgreind þrjú ábyrg stjórnunarlög á Landspítala. Mynd 1 er einfölduð teikning höfundar af hinu lögboðna skipulagi. Þetta er faglegt og eðlilegt skipulag, líkt bestu lækningastofnunum erlendis. Löggjafinn heimilar forstjóra ekki að stýra fagstarfseminni enda er engin krafa gerð til hans um fagkunnáttu. Forstjóra er EKKI HEIMILT að framselja til undirmanna sinna ábyrgð og vald sem löggjafinn ætlar aðilum sem búa yfir sérstakri faglegri kunnáttu (til dæmis framkvæmdastjóra lækninga og yfirlæknum skv. 10. grein laganna). Ábyrgð yfirlækna sérgreina og sérdeilda er lögboðin. Tilgangurinn er að tryggja sjúklingum bestu lækningar eins og umboðsmaður Alþingis hefur rökstutt í álitum sínum. Hví skyldi slík ábyrgð vera betur falin öðrum?

Yfirlæknisábyrgð (höfuðlæknisábyrgð) er skýr á öllum helstu spítölum heims; fyrir sjúklingana, ekki læknana. Hefur höfuðlæknisábyrgð staðið lítt breytt í íslenskum lögum í að minnsta kosti 70 ár. Um mikilvægi höfuðlæknisábyrgðar og forsendur lögboðins skipurits Landspítala fjallaði umboðsmaður Alþingis í fyrrgreindum álitum. Með vísan í öryggi sjúklinga og álit umboðsmannns hafnaði Alþingi lagabreytingartillögu heilbrigðisráðuneytisins árið 2007 þess efnis að fella höfuðlæknisábyrgð og læknaráðið úr lögum. Um það má lesa í lögskýringargögnum. Hvers vegna ráðuneytið vill fella út þessa ábyrgð hefur ekki komið fram. Hafa samtök sjúklinga óskað eftir skertri ábyrgð lækna?

Vanmat sérfræðilegrar þekkingar

Á seinni árum hefur fjölgað rekstrarstjórnendum heilbrigðisþjónustu (sviðsstjórum, framkvæmdastjórum, forstöðumönnum) sem ekki eru ráðnir á grundvelli fagþekkingar sinnar. Aðeins er gerð krafa um lægstu háskólagráðu í „einhverri heilbrigðisgrein“ en ekki um yfirlæknishæfi. Þessir rekstrarstjórnendur eru settir yfir yfirlæknana. Huglægir þættir að hætti Capacent ráða för við mannaráðningar. Viðskiptanám virðist vera tekið fram yfir kunnáttu í vísindalegri læknisfræði. Aðalatriðið er að vera „liðsmaður“, að rugga ekki bátnum. Þá er framinn vís. Þó vita allir að aðeins heilaskurðlæknir er fær um að vera í forystu fyrir og bera ábyrgð á skipulagningu og framþróun heilaskurðlækninga. Rekstrarnám er ekki forsenda þess að vera leiðtogi lækningastofnana frekar en hjá arkitekt sem stýrir arkitektastofu eða biskup sem stýrir kirkju. Fagþekkingin gerir fólk hæft til forystu þekkingarstofnana.

Lögleiðir Alþingi lögbrot post hoc?

Þrátt fyrir rökstuddar umkvartanir um ólöglegar valdatilfærslur frá yfirlæknum til faglega vanhæfra aðila allt frá árinu 2000, úrskurði umboðsmanns og lagasetningu Alþingis 2007, hafa rekstrarstjórnendur spítalans haldið áfram á sömu braut. Ráðherrar, hver á fætur öðrum, hafa með samþykkt skipurita – ef til vill án þess að gera sér grein fyrir því – fært aðilum sem ekki eru til þess bærir höfuðlæknisábyrgð, jafnvel ólæknislærðum. Allan þann tíma hefur spítalinn brunnið. Þeir sem hafa maldað í móinn á Landspítala hafa verið kallaðir „umdeildir menn“ og hafa verið beittir bolabrögðum.

Nýjasta skipurit Landspítala, staðfest af ráðherra, tók gildi 1. október síðastliðinn (mynd 2A einfölduð mynd höfundar og 2B skipurit forstjóra). Ráðherrann hefur fengið forstjóra konungsvald án lagastoðar og forstjórinn síðan skipað þrjá jarla og 11 greifa yfir starfsemina. Fagstjórnendum sem eiga að bera ábyrgð skv. 10. grein laga um heilbrigðisþjónustu er sparkað til hliðar eða niður. Framkvæmdastjórar lækninga og hjúkrunar eru hliðsettir sem ráðgjafar í skipuriti forstjórans og hinir endanlega ábyrgu lögformlegu yfirlæknar koma hvergi fyrir í skipuritinu. Stjórnkerfið fylgir ekki lögmætisreglu og er ófaglegt.

Sviptir völdum bera yfirlæknar samt ábyrgð á starfsemi sinni að lögum. Af þessu leiðir að yfirlæknar bera ábyrgð á starfi yfirmanna sinna – eða hvað? Eru það ekki öfugmæli? Ábyrgð og valdheimildir fara ekki saman. Til þess að vera fær um að bera ábyrgð á starfi sérgreina þurfa yfirlæknar að uppfylla strangt mat um fagleg hæfnisskilyrði. Starfsmenn sérgreinanna þurfa að heyra undir yfirlæknana sem og ákvarðanir um tæki og tól eins umboðsmaður bendir á í áliti sínu 6. september síðastliðinn. En þar kreppir skórinn á Landspítala. Heilbrigðisráðherra hefur samþykkt skipuritsþvæluna þótt hún sé andstæð lögum. Landlæknir aðhefst ekki, ekki heldur ríkisendurskoðun eða stjórnskipunar- og eftirlitsnefnd Alþingis.

Hvað er til ráða?

Landspítali hefur frá sameiningu árið 2000, verið rekinn sem deild í ráðuneyti heilbrigðismála eða síðan stjórnarnefndir spítalanna voru aflagðar. Núverandi „ráðgjafarstjórn“ Landspítala er valdalaus og ábyrgðarlaus. Spítalinn og sjúklingarnar hafa tapað málsvörum og forstjórinn misst nauðsynlegt aðhald.

Á fjölsóttum læknaráðsfundi Landspítala 15. nóvember 2019 höfnuðu læknar Landspítala stjórnkerfi forstjórans. Hvöttu læknar ráðherra til að sjá til þess að skipurit sjúkrahússins sé faglegt, fylgi lögum, og taki mið af umsögnum umboðsmanns. Fundurinn ályktaði að tryggja þyrfti að yfirlæknar beri sem fyrr faglega ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem undir þá heyrir gagnvart framkvæmdastjóra lækninga. Sömuleiðis að læknaráð starfi með sama hætti og verið hefur um áratuga skeið. Jafnframt hvatti fundurinn til þess að íhugað verði að skipa stjórn yfir Landspítala sem hafi það hlutverk að ráða og hafa eftirlit með forstjóra, tryggja fjármögnun og sjá til þess að spítalinn sinni þríþættu hlutverki sínu sem lækningastofnun, kennslu- og vísindastofnun.

Þessar ályktanir lækna spítalans þýða á mannamáli að núverandi stjórnkerfi Landspítala sé hvorki faglegt né löglegt og að ofríki rekstrarstjórnenda ógni jafnvel öryggi sjúklinga. Ábyrgðarkeðjan sé alls ekki eins og sjúklingar og Alþingi ætlist til.

Ég á bágt með að trúa að Svandís Svavarsdóttir hafi samþykkt hið nýja skipurit Landspítala vitandi að það stæðist ekki fagleg sjónarmið, lög eða álit umboðsmanns sem birt var fáum vikum fyrr. Hafi ráðherra ekki áttað sig á vanköntunum eða verið beinlínis dulinn þeim af ráðgjöfum sínum, væri ráð að draga staðfestingu skipuritsins til baka, hlusta á fagmenn, lesa álit umboðsmanns, og tryggja að rekstrarstjórnendur Landspítala fari að gildandi lögum eins og forsætisráðherra krafðist í ræðustól Alþingis. Með skipun sjálfstæðrar stjórnar mætti frelsa spítalann undan ráðuneytinu. Í dag er íslenski háskólaspítalinn lítt eftirsóknarverður vinnustaður fyrir metnaðarfulla unga lækna, sem hafa lagt á sig sérmenntun og strit á leiðandi háskólasjúkrahúsum austan og vestan hafs. Vill þjóðin ekki endurheimta bestu námsmenn sína til starfa á þjóðarsjúkrahúsinu? Ráðamenn ættu að íhuga að verði viðskiptanám og stjórnunarheimspeki metin meira virði en hin eiginlega þekking og starf (lækningar og hjúkrun, kennsla og vísindastarf) er hætt við að íslenskri læknisfræði hraki á næstu árum. Hæfasta unga fólkið, leiðtogar læknisfræðinnar, munu sækjast eftir sínum frama annars staðar. Ég efast um að ráðherra og kjósendur vilji það.