Ágrip veggspjalda

V-01

Rafvakabrenglun í kjölfar næringarmeðferðar - sjúkratilfelli

Signý Ásta Guðmundsdóttir¹, Ólöf Viktorsdóttir¹, Kristinn Sigvaldason¹

¹Svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala

signyasta@gmail.com

Inngangur:Endurnæringarheilkenni (refeeding syndrome) felst í breytingum á rafvaka- og vökvabúskap líkamans þegar hafin er gjöf á næringu eftir langvarandi svelti. Endurnæringarheilhenni getur leitt til skyndilegrar lækkunar á fosfati, kalíum og magnesium í blóði auk upphleðslu á natríum og vatni. Afleiðingarnar geta verið hjartsláttaróregla, hjartastopp og skyndidauði ásamt vöðvaslappleika sem leiðir til öndunarbilunar. Áfengissjúklingar og sjúklingar í langvarandi sveltiástandi eru útsettari fyrir þessum truflunum. Hér er lýst tilfelli af Landspítala.

Tilfelli: Fimmtíu og þriggja ára gömul kona með sögu um blóðleysi og langvarandi vannæringu vegna vanstarfsemi í meltingarvegi, var lögð inn á gjörgæsludeild vegna sýklasóttarlosts (sepsis) vegna sýkingar í kviðarholi. Þyngd konunnar reyndist vera 35 kg. Hún var í verulegri andnauð og þurfti öndunaraðstoð með öndunarvél. Þegar ástand hennar var orðið stöðugt var hafin næringarmeðferð með næringargjöf í æð þar sem um garnalömun var að ræða. Notast var við staðlaða næringarlausn með 1100 kkal/sólarrhing og á tveimur sólarhringum lækkaði fosfat í sermi umtalsvert, eða frá eðlilegum gildum í 0,13 mmól/l (viðmiðunargildi 0,85-1,50 mmól/l). Sýndi hún einnig merki um hjartabilun. Næringarmeðferð var stöðvuð og tókst að leiðrétta brenglunina með uppbót rafvaka og þvagræsilyfjum.

Ályktun:Endurnæringarheilkenni er oft vangreint, helstu einkenni eru bráð og geta orðið alvarleg ef fullnægjandi meðferð er ekki beitt tímanlega. Fara ber varlega af stað með næringarmeðferð hjá vannærðum einstaklingum og fylgjast þarf vel með rafvökum í blóði og vera vel vakandi fyrir birtingareinkennum heilkennisins meðan á næringarmeðferð stendur.

V-02

Frumstætt taugakímfrumuæxli í heilavef - sjúkratilfelli

Bjartur Sæmundsson¹, Ingvar Hákon Ólafsson^1,2

¹Heila- og taugaskurðdeild Landspítala, ²læknadeild Háskóla Íslands

bjartur@landspitali.is

Inngangur: Frumstætt kímæxli í heilavef (primitive neuroectodermal tumor, PNET) er illkynja æxli sem oftast greinist í börnum. Í fullorðnum einstaklingum er þessi tegund æxlis afar sjaldgæf og hefur innan við 100 tilfellum verið lýst í fullorðnum.

Tilfelli: 58 ára gömul kona með sögu um sortuæxli í vinstra auga, sem var fjarlægt 10 árum áður, leitaði á Bráðamóttöku Landspítala vegna tveggja mánaða sögu um skyndilegan dofa og máttminnkun í vinstri hendi sem hafði versnað skyndilega. Við taugaskoðun sást lömun á vinstra munnviki og máttminnkun í vinstri handlegg með auknum reflexum í vinstri hendi auk minnkaðrar vöðvaspennu sömu megin. Í fyrstu var talið að um heilablóðfall væri að ræða en myndrannsóknir af höfði sýndu 3,4 x 2,6 x 3,4cm fyrirferð í hægra framheilahveli með bjúg í kring og vægum þrýstingsáhrifum á fremri hluta hægra hliðarhólfs auk vægrar miðlínuhliðrunar. Gerð var skurðaðgerð og sýndi vefjaskoðun að um PNET var að ræða. Var sjúklingurinn tekinn aftur í aðgerð eftir að svar úr vefjasýni lá fyrir og þá til að freista þess að minnka æxlisgrunsamlegar restar sem sáust á segulómskoðun þremur vikum eftir aðgerð. Vefjaskoðun eftir enduraðgerð sýndi æxlisvöxt í hluta sýnisins. Stefnt er að heilgeislun á miðtaugakerfi í framhaldinu, sem er í samræmi við erlendar verklagsreglur (National Comprehensive Cancer Network) fyrir PNET.

Ályktun: Frumstæð kímfrumuæxli (PNET) er afar sjaldgæf tegund af illkynja heilaæxli í fullorðnum. Í þessu tilfelli var æxlið fjarlægt með skurðaðgerð og er stefnt að geislameðferð í framhaldinu.

 

V-03

Rof á gallblöðru – sjúkratilfelli

Hafdís Sif Svavarsdóttir¹, Auður Elva Vignisdóttir², Höskuldur Kristvinsson¹, Emil Jón Ragnarsson³, Theodór Friðriksson², Páll Helgi Möller^1,4

¹Skurðlækningasviði, ²bráðadeild, ³röntgendeild Landspítala, ⁴læknadeild Háskóla íslands

hafdissh@landspitali.is

Inngangur: Sljór áverki á gallkerfi utan lifrar er sjaldgæft fyrirbæri sem greinist oftast við aðgerð. Einangraður áverki á gallblöðru er enn sjaldgæfari og hefur fáum slíkum tilfellum verið lýst. Meðferðin er gallblöðrutaka. Hér verður lýst tilfelli rofs á gallblöðru.

Tilfelli: Á slysadeild Landspítala leitaði 75 ára maður með verki í efri hægri hluta kviðar og hægri síðu eftir byltu utandyra. Maðurinn hélt á glerflösku undir hægri hendi þegar hann datt á hægri hlið með flöskuna undir sér og þrýstist hún þá inn í efri hluta kviðarhols.Við komu var hann meðtekin af verkjum en  lífsmörk eðlileg. Væg þensla var á kvið ásamt  þreifieymslum í efri hægri hluta kviðar, bank- og sleppieymslum. Blóðrannsóknir voru innan viðmiðunarmarka. Tölvusneiðmynd með skuggaefni sýndi íferðir og vökva aðlægt gallblöðru við lifur og hægri beygju ristils. Gallblaðran var óregluleg, samanskroppin og hafði gáróttar útlínur, ásamt mismikilli skuggaefnisupphleðslu. Útlit vakti grun um rof á gallblöðru. Ekki var sýnt fram á frítt loft í kvið. Gerð var bráð kviðsjárspeglun og sást þá 4cm rifa á gallblöðru ásamt galllituðum vökva í kviðarholi. Ekki greindust áverkar á öðrum kviðarholslíffærum. Gallblaðran var fjarlægð og keri skilinn eftir sem var fjarlægður 5 dögum síðar. Sjúklingurinn var útskrifaður heim á áttunda degi eftir aðgerð við góða heilsu. Við eftirlit tveimur vikum síðar hafði hann náð fullri heilsu.

Ályktanir: Hér er lýst sjaldgæfum áverka á gallblöðru sem var meðhöndlaður með gallblöðrutöku. 

 

V-04

Smáfrumukrabbamein í ristli – sjúkratilfelli

Sigrún Benediktsdóttir, Jórunn Atladóttir

Skurðsviði Landspítala

sgrunan@gmail.com

Inngangur: Smáfrumukrabbamein er afar sjaldgæfur sjúkdómur í digurgirni og telur undir 1% (0.2-0.8%) allra æxla í ristli og endaþarmi. Þessi æxli eru mjög illvíg með fimm ára lifun um 6% og um 70-80% sjúklinga með meinvörp við greiningu. Oftast er beitt lyfjameðferð eins og við smáfrumukrabbamein í lungum en í sumum tilfellum jafnvel róttækri skurðaðgerð. Ekki er þó til nein stöðluð meðferð við smáfrumukrabbameini í meltingarvegi. Hér er lýst tilfelli af Landspítala.

Tilfelli: 68 ára gömul kona leitaði til læknis vegna kviðverkja um neðanverðan kvið hægra megin, þenslutilfinningu, þyngdartap en ekki breytingar á hægðum. Við skoðun fannst fyrirferð í kvið hægra megin. Tölvusneiðmyndir af kvið og brjóstholi sýndu fyrirferð í botnristli og eitlastækkanir í kvið. Eins sáust þrír smáir hnútar í lungum. Gerð var ristilspeglun þar sem tekið var sýni úr æxlisgrunsamlegum hnút og sýndi vefjasvar krabbamein af smáfrumugerð.

Tilfellið var rætt á samráðsfundi lækna um krabbamein í meltingarfærum og ákveðið að byrja meðhöndlun með lyfjum. Sjúklingur fékk fjóra lyfjakúra en hætt við þann fimmta vegna aukaverkana. Samkvæmt tölvusneiðmyndum hafði æxlið þá minnkað til muna og hnútar í lungum horfnir. Því var ákveðið að fjarlægja æxlið með hlutabrottnámi á ristli. Aðgerðin gekk vel og mánuði síðar sýndi tölvusneiðmynd engin merki um virkan sjúkdóm.

Ályktanir: Þetta tilfelli sýnir fram á gagnsemi samráðsfunda um krabbamein og hvernig samvinna sérfræðilækna hjálpar til við að skila bestu niðurstöðu fyrir sjúklinga með flókin vandamál.

 

V-05

Innri garnahaull á botnristli um foramen of Winslow – sjúkratilfelli

Tómas Andri Axelsson¹, Kolbeinn Hans Halldórsson², Guðjón Birgisson¹

¹Skurðlækningasviði, ²röntgendeild Landspítala

tomasaxels@gmail.com

Inngangur: Foramen of Winslow er náttúrulegur gangur inn í bursa omentalis og liggur á milli neðri holæðar (vena cava inferior) og lifrar-skeifugarnar bandsins (ligamentum hepatoduodenalis). Innri garnahaull um Foramen of Winslow er þekkt en mjög sjaldgæft fyrirbæri. Yfirleitt er um smágirni að ræða en í sjaldgæfari tilfellum ristil. Við lýsum tilfelli með innri garnahaul á lausum botnristli (coecum mobile) og dausgörn (ileum terminale) um Foramen of Winslow sem olli blóðþurrð og garnadrepi.

Tilfelli: 77 ára gömul kona leitaði á bráðamóttöku vegna skyndilegrar versnunar á verkjum í hægri síðu sem höfðu hrjáð hana í nokkra mánuði. Tölvusneiðmynd af kvið sýndi einfaldar blöðrur í nýrum og lifur. Konan var send heim með verkjalyf en leitaði síðan aftur á bráðamóttöku næsta dag vegna versnandi verkja, ógleði og uppkasta. Ný tölvusneiðmynd sýndi stóran innri garnahaul um Foramen of Winslow. Hún var tekin til bráðaaðgerðar og höfðu botnristill og dausgörn þrýst sér inn um Foramen of Winslow og lágu inn í bursa omentalis. Opnað var inn á bursuna og losað um görnina. Merki sáust um drep í ristlinum og var því gert hægra ristilbrottnám. Hún fékk skurðsýkingu eftir aðgerð en jafnaði sig og útskrifaðist tveimur vikum síðar við góða líðan.

Ályktanir: Innri garnahaull um Foramen of Winslow er sjaldgæft vandamál og vangreining er algeng. Í tilfellinu sem hér er lýst hafði botnristill þrýst sér inn um ganginn og valdið blóðflæðisskerðingu og drepi í görninni. Dánarhlutfall í slíkum tilfellum er yfirleitt hátt en hér vegnaði sjúklingnum vel þrátt fyrir að greining hefði tafist.

 

V-06

Þindar- og ósæðarrof eftir sljóan háorkuáverka – sjúkratilfelli

Guðríður Anna Grétarsdóttir ¹, Jórunn Atladóttir¹, Guðmundur Daníelsson¹

Skurðlækningasviði Landspítala 

anna.gretarsd@gmail.com

Inngangur: Áverkar á ósæð og þind eru sjaldgæfir en þó vel þekktir eftir háorkuslys og koma fram í 1% þeirra. Meðferðin við ósæðarrofi var áður opin skurðaðgerð, en hjá sjúklingum sem ekki eru í losti er ísetning stoðnets í dag talinn betri kostur. Hér er lýst einu slíku tilfelli.

Tilfelli: Rúmlega sextugur áður hraustur karlmaður var fluttur með sjúkraþyrlu á Landspítala eftir 6 metra fall í fjórhjólaslysi. Hann missti ekki meðvitund en kvartaði undan verkjum í brjósti og kvið. Tölvusneiðmynd sýndi rof á fallhluta ósæðar auk þindarrofs. Auk þess sást að magi var staðsettur í vinstra fleiðruholi og blæðing í kring. Í kviðarholi sást minniháttar blóð og fjöldi brota á mjaðmagrind. Vegna áverkans á ósæð var gerð innæðaþræðing og komið fyrir stoðneti. Í kjölfarið var gerð opin kviðarholsaðgerð þar sem gert var við þindarrof og rifu á milta. Hann útskrifaðist af sjúkrahúsi rúmlega tveimur mánuðum síðar.

Ályktun: Hér er lýst árangursríkri meðferð á ósæðarrofi með innnæðaaðgerð og stoðneti. 

 

V-07

Fjórföld hækkun á blóðfitum í bráðu ástandi ketónsýringar - sjúkratilfelli

Hrafnkell Stefánsson¹, Helga Ágústa Sigurjónsdóttir², Hilmar Kjartansson², Kristinn Sigvaldason²

¹Svæfinga- og gjörgæsludeild, ²lyflæningasviði, ³bráðasviði Landspítala

hrafnkellstefans@gmail.com

Inngangur: Ketónblóðsýring er lífshættulegt sjúkdómsástand sem sést hjá sjúklingum með insúlínháða sykursýki. Skilmerki ketónblóðsýringar eru blóðsykur yfir 13,9 mmól/L (en er oftast hærri), pH gildi undir 7,30 ásamt ketónum í blóði eða þvagi. Veruleg hækkun á þríglýseríðum getur sést í ákveðnum efnaskiptasjúkdómum og sem aukaverkun lyfja. Veruleg hækkun á kólesteróli sést oftast hjá sjúklingum með ættlæga kólesterólhækkun.

Tilfelli: Áður hraust 23 ára gömul kona leitaði á bráðamóttöku vegna kviðverkja og uppkasta í rúman sólarhring. Hafði hún vikurnar áður fundið fyrir auknum þorsta og tíðum þvaglátum. Blóðprufur við komu reyndust svo fituríkar að ekki var unnt að mæla blóðhag. Heildarkólesteról mældist 23,2 mmól/L, þríglýseríð 38,6 mmól/L og blóðsykur 23,0 mmól/L. Við skoðun stuttu eftir komu var sjúklingur með Kussmaul öndun og verulega aseton lykt úr vitum. Blóðgös sýndu blóðsýringu með pH 7,06 og í þvagi fundust ketónar og glúkósi. Sjúklingur fékk upphafsmeðferð með vökvagjöf og þegar kalíumgildi bárust var bætt við insúlini, vökvagjöf með viðbættu kalíumi og síðan var hún lögð  inn á gjörgæsludeild Landspítala. Við nánari sögutöku kom í ljós að hún hafði breytt miklu í mataræði og m.a. sleppt öllu kjöti undanfarið ár en jafnframt aukið neyslu kolvetna. Líkamsþyngd hafði lækkað um 20 kg 6-12 mánuðum fyrir komu.

Ályktun: Veruleg hækkun á blóðfitum er þekktur en sjaldgæfur fylgikvilli ketónblóðsýringar. Mikil kolvetnaneysla og há blóðfitugildi hjá sjúklingi skýrast líklegast af kolvetnaríku og próteinsnauðu fæði. Hafa þarf í huga sykursýki og ketónsýringu hjá sjúklingum með mikla hækkun á blóðfitum. Sjúkratilfellið undirstrikar gildi fjölbreyttrar fæðu.