Ágrip veggspjalda
V-01 Gat á hjarta vegna rifbrots. - Sjúkratilfelli
Bergrós K. Jóhannesdóttir1, Tómas Guðbjartsson1,2
1Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands
bergroskj@gmail.com
Inngangur: Á Íslandi eru umferðarslys algengasta orsök alvarlegra brjóstholsáverka. Hér er lýst lífshættulegum brjósholsáverka eftir fall.
Tilfelli: Fertugur karlmaður féll 4 metra af vinnupalli og lenti á vinstri hlið. Hann missti þvag en hélt meðvitund og kvartaði um brjóstverki. Hann var fluttur á slysadeild Landspítala og við komu var BÞ 144/101 mm/Hg, púls 78 og SaO2 98% með súrefni í nös. Við skoðun var Glascow Coma Scale 11 og rifbrot á lófastóru svæði á vinstra brjóstholi. Hjartalínurit sýndi staðbundnar ST-hækkanir og TnT var vægt hækkað (0,12 µg/L). Fengnar voru tölvusneiðmyndir sem sýndu brot á rifjum 3-10 og sást hvernig 6. rif stakkst inn í hjartað. Auk þess sást loftbrjóst, lungnamar og vökvi í bæði gollurhúsi og fleiðru. Hann var færður rakleiðis á skurðstofu og gerður bráða brjóstholsskurður yfir 5. rifbeini. Rifið hafði kubbast í sundur og stungist í gegnum lungað og gollurshúsið sem var opnað og tæmdir úr því 500 ml af blóði. Í ljós kom 2 cm rifa á undirvegg hjartans og blæddi mest frá kransæðagrein sem farið hafði í sundur. Saumað var yfir gatið og kransæðina með teflonbót og síðan gerður fleygskurður á lingula vinstra lunga Aðgerðin tók 2,5 klst og heildarblæðing var 900 ml. Sjúklingurinn fékk vægt hjartadrep með vægri skerðingu á útfallsbroti vinstra slegils (45%) við ómskoðun. Hann var útskrifaður heim 18 dögum frá aðgerð og er við góða líðan í dag.
Ályktun: Þetta tilfelli sýnir að rifbrot getur valdið lífshættulegum áverka á hjarta, en algengara er að hníf- eða skotáverkar valdi slíkum áverkum.
V-02 Risaæxli í hóstarkirtli – sjúkratilfelli
Elín Maríusdóttir1, Karl Erlingur Oddason1, Sigfús Nikulásson2, Tómas Guðbjartsson1,3
1Hjarta- og lungnaskurðdeild og 2Rannsóknarstofu í meinafræði, Landspítala, 3læknadeild Háskóla Íslands
emariusdottir@gmail.com
Inngangur: Æxli í hóstarkirtli eru oftast góðkynja (thymoma) en geta verið illkynja (thymic carcinoma) og eru horfur þá lélegar. Langoftast eru hóstarkirtilsæxli staðsett í ofanverðu miðmæti. Hér er lýst risaæxli í hægra hluta brjósthols sem reyndist vaxið út frá hóstarkirtli.
Tilfelli: Áður hraust kona á áttræðisaldri leitaði til heimilislæknis vegna verkja undir hægra rifjabarði. Ómskoðun af lifur og gallvegum var eðlileg. Á tölvuneiðmynd sást 13 cm stór fyrirferð í miðmæti sem lá upp að hægra lungnaporti. Grunur vaknaði um sarkmein. Ástunga á æxli gaf ekki endanlega vefjagreiningu. Ákveðið var að freista þess að fjarlægja æxlið í gegnum hægri brjóstholsskurð. Kom þá í ljós að æxlið, sem fyllti út í neðri þriðjung brjóstholsins, óx á átta cm stilk út frá efra miðmæti. Hægt var að fjarlægja æxlið í heild sinni enda vel afmarkað. Bati eftir aðgerð var góður og viku frá aðgerð var hún útskrifuð heim. Vefjagreining sýndi góðkynja hóstarkirtilsæxli (thymoma) af gerð AB og voru skurðbrúnir hreinar. Tæpum tveimur árum frá aðgerð er hún við góða líðan og engin merki um endurkomu.
Umræða: Hóstarkirtilsæxli eru misleitur hópur æxla með fjölbreytileg einkenni og horfur. Einkenni í þessu tilfelli voru bundin við efra kviðarhol en ekki lungu, sem kemur á óvart þar sem æxlið þrýsti á stóran hluta hægra lunga. Aðeins nokkrum slíkum risaæxlum frá hóstarkirtli hefur verið lýst áður.
V-03 Gáttatif eftir opnar hjartaaðgerðir – forspárþættir og gerð spálíkans
Sólveig Helgadóttir1, Martin Ingi Sigurðsson2, Inga Lára Ingvarsdóttir1, Davíð O. Arnar3, Tómas Guðbjartsson1,2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2hjarta- og lungnaskurðdeild og 3hjartadeild, Landspítala
solveighelgadottir@gmail.com
Inngangur: Gáttatif er algengur fylgikvilli opinna hjartaaðgerða. Markmið rannsóknarinnar var að kanna forspárþætti gáttatifs eftir hjartaaðgerðir hér á landi, útbúa áhættulíkan og kanna langtíma lífshorfur sjúklinga.
Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem náði til sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveitu- (n=734) og/eða ósæðarlokuskiptaaðgerð (n=156) á Landspítala 2002-2006. Ein- og fjölþáttagreining var notuð til að meta áhættuþætti gáttatifs og sjúklingar með gáttatif bornir saman við þá sem höfðu reglulegan hjartslátt.
Niðurstöður: Tíðni gáttatifs var 44%, marktækt hærri eftir ósæðarlokuskipti en hjáveituaðgerð (74% vs 37%). Sjúklingar með gáttatif voru marktækt eldri, oftar konur, voru með lægra útfallsbrot hjarta og hærra EuroSCORE. Ekki var munur á lyfjameðferð hópanna fyrir aðgerð. Sjúklingar með gáttatif lágu lengur á sjúkrahúsi og höfðu marktækt hærri tíðni fylgikvilla og skurðdauða <30 daga (0,7 vs 4,8%, p=0,001). Langtímalifun sjúklinga sem fengu gáttatif var marktækt verri, en lifun í hópunum var 92% sbr. 98% ári frá aðgerð og fimm ára lifun 83% sbr. 93%. Í fjölbreytugreiningu reyndust ósæðarlokuskipti (OR 4,4), saga um hjartabilun (OR 1,8), hærra EuroSCORE (OR 1,1) og aldur (OR 1,1) sjálfstæðir forspárþættir gáttatifs. Þessir forspárþættir voru notaðir til að sníða áhættulíkan til að spá fyrir um líkur á gáttatifi eftir aðgerð (tafla I).
Ályktun: Næstum helmingur sjúklinga greindist með gátttif eftir aðgerð sem er óvenju hátt hlutfall. Þessir sjúklingar voru mun líklegri til að fá fylgikvilla eftir aðgerð, legutími þeirra var lengri og lifun verri. Með niðurstöðum rannsóknarinnar var okkur unnt að sníða áhættulíkan sem mögulega gæti nýst við ákvörðun um hertari forvarnarmeðferð fyrir aðgerð.
Tafla I
| Kransæðahjáveituaðgerð (CABG/OPCAB) |
Ósæðarlokuskipti (AVR ± CABG) |
|||||||||||
| EuroSCORE | EuroSCORE | |||||||||||
| Aldur | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 | Aldur | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 |
| 50 | 14 | 17 | 20 | 24 | 29 | 34 | 50 | 47 | 53 | 58 | 64 | 69 |
| 55 | 17 | 20 | 24 | 29 | 34 | 39 | 55 | 53 | 59 | 64 | 69 | 74 |
| 60 | 20 | 24 | 29 | 34 | 39 | 44 | 60 | 59 | 64 | 69 | 74 | 78 |
| 65 | 24 | 29 | 34 | 39 | 44 | 50 | 65 | 64 | 69 | 74 | 78 | 82 |
| 70 | 29 | 34 | 39 | 45 | 50 | 56 | 70 | 69 | 74 | 78 | 82 | 85 |
| 75 | 34 | 39 | 45 | 50 | 56 | 61 | 75 | 74 | 78 | 82 | 85 | 87 |
| 80 | 39 | 45 | 50 | 56 | 61 | 67 | 80 | 78 | 82 | 85 | 88 | 90 |
| <30% | |
| 30-70% | |
| >70% |
V-04 Skyndilegur þroti í andliti og þyngslaverkur yfir brjóstkassa eftir tannviðgerð
Þorsteinn Viðar Viktorsson1, Hildur Einarsdóttir2, Bjarni Torfason3,4
1Skurðlækningasvið, 2myndgreiningadeild og 3hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala, 4læknadeild Háskóla Íslands
steini.vidar@gmail.com
Inngangur: Húðbeðsþemba (subcutaneous emphysema) á andlits- og hálssvæði er sjaldgæfur en vel þekktur fylgikvilli tannviðgerða, einkum tannúrdrátts. Einkum er sjaldgæft að loftmiðmæti (pneumomediastinum) fylgi í kjölfarið og er hér kynnt slíkt tilfelli eftir minniháttar tannviðgerð.
Tilfelli: Sextugri konu var vísað á bráðamóttöku af tannlækni vegna skyndilegs þrota í vinstri andlitshelmingi. Framkvæmd var hefðbundin viðgerð með borun og tannfyllingu í forjaxl í vinstri helmingi neðri góms. Þegar verið var að blása á tannskurðarsárið þrútnaði sjúklingur skyndilega upp í vinstri andlitshelmingi upp að neðra augnloki og niður á háls. Hún kvartaði jafnframt um þyngslatilfinningu yfir brjóstkassa. Við skoðun sást verulegur þroti á fyrrgreindum svæðum og vefjamarr (crepitation) þreifaðist, en ekki var að sjá bólgu í koki, útbrot eða roða á húð. Á tölvusneiðmynd sást mikil húðbeðsþemba á vinstra andlitssvæði, niður háls, umhverfis barka og loftmiðmæti. Hún var lögð inn á hjarta- og lungnaskurðdeild til eftirlits, fékk súrefni í nef og sýklalyf í æð. Við endurkomu 10 dögum frá upphafi einkenna var hún einkennalaus og skoðun eðlileg.
Umræða: Aðrar mismunagreiningar skyndilegs þrota í andliti eru blæðing (hematoma), ofnæmisviðbrögð, æðabjúgur (angioedema) og mjúkvefjasýking. Orsök húðbeðsþembu í þessu tilfelli var innblástur lofts undir þrýstingi inn í gliðnun á tannholdi. Slíkt getur haft í för með sér alvarlega fylgikvilla á borð við þrengingu öndunarvegar og miðmætisbólgu. Loftmiðmæti gengur yfirleitt sjálfkrafa yfir en getur orðið lífshættulegt, einkum ef af hljótast aðrir fylgikvillar, til dæmis loftbrjóst. Mikilvægt er að meta þessa sjúklinga með tilliti til hættu á alvarlegum fylgikvillum með skoðun og myndgreiningu og setja á fyrirbyggjandi sýklalyf.
V-05 Hjartaþelsbólga með ósæðarrótarígerð af völdum storkuhvata neikvæðra klasahnettla (SNK), birtist sem brátt hjartadrep. - Sjúkratilfelli
Helena Árnadóttir1, Már Kristjánsson2, Sigurpáll Scheving3, Gunnar Mýrdal1
1Hjarta- og lungnaskurðdeild, 2smitsjúkdómadeild og 3hjartadeild Landspítala
Helenar@landspitali.is
Inngangur: Hjartaþelsbólga (endocarditis) er frekar sjaldgæfur sjúkdómur en nýgengi á Íslandi er 2,93/100.000 íbúa/ári. Sýking í upprunalegri loku er sjaldgæf þegar ekki eru til staðar aðskotahlutir í líkamanum. Einkenni geta verið ómarkverð og minnt á fjölda annarra sýkingar. Ýmiss konar fylgikvillar geta fylgt í kjölfarið, þ.m.t. hjartabilun, ígerðarmyndun og segamyndun. SNK valda oftar ígerð en aðrar bakteríur, en sjaldnar segamyndun. Um 80% af SNK eru ónæmar fyrir pensilíni og methisllíni. Hjartaþelsbólga af völdum SNK krefst yfirleitt skurðaðgerðar og er lýst slíku tilfelli.
Tilfelli: 62 ára áður hraustur karlmaður leitaði á bráðadeild LSH vegna brjóstverks. Hann hafði verið slappur, með beinverki og hitavellu í þrjár vikur. Á hjartalínuriti sjáust ST-hækkanir og fór hann beint í hjartaþræðingu sem sýndi stóran sega í kransæð. Kransæðin var opnuð og sett stoðnet. Almenn sýkingareinkenni jukust og voru gefin breiðvirk sýlalyf vegna gruns um hjartaþelsbólgu. Blóðræktanir sýndu fjölónæma hvítar klasahnettlur og var gefið vancomycin í æð og síðar daptomycin, skv. ræktunarsvörum. Vélindahjartaómskoðun sýnir hjartaþelsbólgu í ósæðarloku ásamt ósæðarrótarígerð. Ástand sjúklings versnaði, hann hjartabilaðist og við hjartaómskoðunun í gegnum vélinda sást rof á ósæðarrótarígerð með töluverðum ósæðarlokuleka. Gerð var bráðaaðgerð þar sem kom í ljós tvíblöðku ósæðarloka með kölkun og lokuhrúðri. Lokan var fjarlægð og send í ræktun og grædd í lífræn svínaloka án stoðnets og ígerðarholrúminu þannig lokað. Vinstri kransæðarmunna var einnig lokað og gerð hjáveituaðgerð með bláæðagræðlingum niður fyrir stoðnetið og innilokaðan segann. Lega eftir aðgerð var erfið og löng og fók sjúklingurinn m.a. í öndunarbilun sem rakin var til eósínófíl-lungnabólgu vegna sýklalyfja. Þremur mánuðum frá aðgerð er sjúklingur heima við góða líðan.
Ályktun: Hjartaþelsbólga af völdum SNK er oft erfið viðureignar og krefst samvinnu margra sérgreina. Í þessu tilfelli reyndist lokun á ósæðarrótarígerð með lífrænni loku ásamt lokun á sýktri kransæð með hjáveituaðgerð árángursrík meðferð.
V-06 Meðfædd missmíð á kransæð sem orsök hjartadreps og hjartastopps hjá unglingsstúlku
Valentínus Þ. Valdimarsson1, Girish Hirklear5, Oddur Ólafsson5, Hildur Tómasdóttir1, Gylfi Óskarsson4, Hróðmar Helgason4, Sigurður E. Sigurðsson5, Kristján Eyjólfsson2, Tómas Guðbjartsson3,6
1Svæfinga- og gjörgæsludeild, 2hjartadeild, 3hjarta- og lungnaskurðdeild og 4Barnaspítala Hringsins, Landspítala, 5svæfinga- og gjörgæsludeild Sjúkrahússins á Akureyri, 6læknadeild Háskóla Íslands
valentva@gmail.com
Inngangur: Hjartastopp er sjaldséð hjá börnum og unglingum. Lýst er missmíð á kransæð sem orsök hjartstopps.
Tilfelli: 12 ára stúlka var flutt á SA eftir andauð og uppköst á sundæfingu. Við komu sýndi lungnamynd íferðir en hjartalínurit, hjartaensím og hjartaómskoðun voru eðlileg. Stuttu síðar fór stúlkan í hjartastopp og var hjartahnoði beitt með hléum í rúmar tvær klukkustundir. Hún var flutt á Landspítala og var tengd við ECMO-vél. Einnig var gerð kransæðaþræðing vegna merkis um hjartadrep í hjartalínuriti og hækkaðra hjartaensíma. Þar sáust há upptök vinstri kransæðar og þrenging í vinstri höfuðstofni og var því komið fyrir stoðneti í kransæðinni vegna gruns um flysjun. Hjartalínuritsbreytingar gengu til baka en samdráttur hjartans hélst áfram mikið skertur (útfallsbrot 15%). Við tók svæsin fjöllíffærabilun. Á 5. degi veikinda var hún flutt í ECMO-vél til Gautaborgar til undirbúnings hugsanlegrar hjartaígræðslu. Þar lagaðist samdráttur hjartans sjálfkrafa og ECMO-vélin var aftengd tveimur dögum síðar. Hún var flutt á Landspítala og útskrifaðist rúmum mánuði síðar. Hálfu ári seinna sást endurþrenging í stoðnetinu við hjartaþræðingu og því gerð kransæðahjáveituaðgerð (LIMA-LAD). Í tengslum við aðgerðina var gerð tölvusneiðmynd af hjarta sem sýndi meðfædda missmíð þar sem vinstri kransæð átti upptök frá hægri kransæðabolla í stað þess vinstra, en sú missmíð getur valdið truflun á blóðflæði vinstri kransæðar við áreynslu. Sextán mánuðum síðar er stúlkan við góða líðan og stundar bæði skóla og íþróttir. Hún er einkennalaus frá hjarta og útfallsbrot í kringum 55%.
Ályktun: Þetta tilfelli sýnir hversu erfitt getur verið að greina orsök hjartadreps hjá unglingum. Orsökin var meðfædd missmíð á kransæðum sem er sjaldgæf en vel þekkt orsök skyndidauða og hjartadreps.
V-07 Nýtt TNM stigunarkerfi fyrir lungnakrabbamein – niðurstöður úr íslensku þýði skurðsjúklinga
Húnbogi Þorsteinsson1, Ásgeir Alexandersson1, Helgi J. Ísaksson3, Hrönn Harðardóttir4, Steinn Jónsson1,4, Tómas Guðbjartsson1,2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2hjarta- og lungnaskurðdeild, 3Rannsóknarstofu í meinafræði og 4lungnadeild, Landspítala
hunbogi1@gmail.com
Inngangur: Árið 2009 var gefið út nýtt og ítarlegra TNM-stigunarkerfi fyrir lungnakrabbamein önnur en smáfrumukrabbamein sem átti að spá betur um horfur sjúklinga en eldra stigunarkerfi frá 1997. Við bárum saman stigunarkerfin í vel skilgreindu þýði sjúklinga.
Efniviður og aðferðir: Allir sjúklingar sem gengust undir skurðaðgerð við lungnakrabbameini á Íslandi 1994–2008 og var miðað við stigun eftir aðgerð (pTMN) og reiknaðar heildarlífshorfur með aðferð Kaplan-Meier.
Niðurstöður: Alls gengust 397 sjúklingar undir 404 aðgerðir, þar af voru 73% blaðnám, 15% lungnabrottnám og 12% fleyg-/geiraskurðir. Sjúklingum á stigi I fækkaði um 30 og sjúklingum á stigi II fjölgaði um 34 við endurstigun (tafla I). Samtals fluttust 22 sjúklingar af stigi IB (T2N0) yfir á stig IIA (T2bN0) og 14 sjúklingar af stigi IB (T2N0) á stig IIB (T3N0). Innan stigs II færðust 42 af stigi IIB (T2N1) yfir á stig IIA (T2aN1). Þá færðust 7 sjúklingar af stigi IIIB (T4N0) á stig IIB (T3N0) og 23 færðust af stigi IIIB (T4N0-1) á stig IIIA. Þrír sjúklingar á stigi IIIB með hnúta í sama blaði færðust á stig IIB eða IIIA. Lítill munur var á lífshorfum nema fyrir stig IIIB (0 sbr. við 24%).
Ályktun: Breyting á stigun var hlutfallslega mest á stigi IIIB sem lækkaði lifun á því stigi en hækkaði hana á stigi IIIA og samrýmist betur viðurkenndri lifun á stigi IIIA. Einnig færðust allmargir sjúklingar frá stigi I á stig II án þess að hafa mikil áhrif á lifun. Lifunartölur skv. nýja stigunarkerfinu virðast gefa sannari mynd af sambandi milli stigunar og lifunar en í eldra stigunarkerfi.
Tafla I
| TNM stig | 6. útgáfa | 7. útgáfa | ||
| n (%) | 5 ára lifun (%) | n (%) | 5 ára lifun (%) | |
| I | 224 (55) | 55 | 194 (48) | 58 |
| II | 94 (23) | 27 | 128 (32) | 29 |
| IIIA | 30 (7) | 20 | 61 (15) | 22 |
| IIIB | 35 (9) | 24 | 3 (1) | 0 |
| IV | 21 (5) | 7 | 18 (5) | 5 |
V-08 Einkennagefandi góðkynja vöðvahnútar í legi meðhöndlaðir með slagæðastíflun í stað skurðaðgerðar. - Sjúkratilfelli
Hjalti Már Þórisson1,2, Orri Ingþórsson3
1Myndgreiningadeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands, 3fæðinga- og kvensjúkdómadeild Sjúkrahússins á Akureyri
hjaltimt@landspitali.is
Inngangur: Slagæðalokun til meðhöndlunar á einkennagefandi góðkynja vöðvahnútum í legi er algengt inngrip erlendis sem sýnt hefur góðan langtímaárangur. Hér er lýst fyrsta slíka tilfellinu á Íslandi, farið er yfir ábendingar og frábendingar fyrir inngripinu og kynntar rannsóknir um árangur þess.
Tilfelli: 46 ára gömul kona greindist með asatíðir og blóðleysi af völdum vöðvahnúta í legi (leiomyoma). Sjúklingurinn vildi skoða aðra kosti en fjarlægingu á legi sem meðferðarúrræði. Í framhaldi af því var hún metin m.t.t. hugsanlegrar slagæðameðferðar við vöðvahnútum í legi (uterine artery embolization). Segulómrannsókn með skuggaefni sýndi stóra vöðvahnúta og engar frábendingar reyndust til staðar m.t.t. hugsanlegrar slagæðameðferðar.
Framkvæmd var slagæðamyndataka af mjaðmagrind og gerð slagæðastíflun (embolization) á slagæðum til legsins (a.uterina) beggja vegna með PVA-ögnum samkvæmt hefðbundnum aðferðum. Hún var frá vinnu innan við tvær vikur og hefur verið einkennalaus síðan. Segulómun 4 mánuðum eftir inngripið sýndi að vöðvahnútarnir voru án skuggaefnisupphleðslu og áætlað rúmmál legsins hafði minnkað um meira en 60%. Því voru bæði klínísk- og myndgreiningarteikn um vel heppnaða meðferð.
Umræða: Slagæðastíflun er viðurkennd meðferð bæði í Evrópu og Ameríku og er viðurkennd af Amerískum samtökum kvensjúkdóma- og fæðingarlækna (ACOG). Margra ára eftirfylgd er til staðar og nýlegar samantektarrannsóknir hafa staðfest góðan árangur inngripsins. Mikilvægt er að náið samstarf sé milli röntgenlækna sem framkvæma þessi inngrip og kvensjúkdómalækna við val á sjúklingum sem henta í þessa meðferð. Slagæðalokun í stað skurðaðgerðar getur verið góður kostur séu réttir sjúklingar valdir fyrir inngripið.
V-09 Tíðni bringubeinsfistla eftir opnar hjartaskurðaðgerð á Íslandi
Steinn Steingrímsson1,2, Johan Sjögren3, Tómas Guðbjartsson1,2
1Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands, 3hjarta- og lungnaskurðdeild háskólasjúkrahússins á Skáni, Svíþjóð
steinnstein@gmail.com
Inngangur: Bringubeinsfistlar eru sjaldgæfur en alvarlegur fylgikvilli opinna hjartaskurðaðgerða. Um er að ræða krónískar sýkingar sem greinast vikum eða mánuðum eftir skurðaðgerð og er meðferð þeirra oftast flókin og krefst iðulega endurtekinna skurðaðgerða. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna tíðni bringubeinsfistla eftir opnar hjartaaðgerðir í vel skilgreindu þýði, en slíkar niðurstöður hafa ekki birst áður hjá heilli þjóð.
Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem náði til allra sjúklinga sem greindir voru með bringubeinsfistil sem þarfnaðist skurðaðgerðar á árunum 2000-2010. Sjúklingar voru fundnir með leit í gagnagrunni hjarta- og lungnaskurðdeildar og aðgerða- og greingarskrám Landspítala. Tíðni bringubeinsfistla var reiknuð ásamt 95% öryggisbili.
Niðurstöður: Alls fundust 6 sjúklingar í hópi 2446 einstaklinga sem gengust undir opna hjartaskurðaðgerð á tímabilinu og mældist tíðni fistla 0,25% (95%-öryggisbil: 0,11-0,53%). Meðalaldur var 71±9 ár og allir sjúklingarnir karlar. Staphylococcus aureus og/eða kóagúlasa neikvæðir stafýlókokkar voru sýkingarvaldar í fimm tilfellum og Candida albicans í einu. Í öllum skurðaðgerðunum var dauður og sýktur vefur hreinsaður og gefin sýklalyf í æð. Þrír sjúklinganna gengust endurtekið undir skurðaðgerð á margra mánaða tímabili og náði einn þeirra ekki bata. Að meðaltali lágu sjúklingar 19 daga á sjúkrahúsi (bil 0-50 dagar). Fimm árum frá greiningu voru 4 af 6 sjúklingum á lífi.
Ályktun: Bringubeinsfistlar eru fátíðir í samanburði við aðra fylgikvilla eftir opnar hjartaskurðaðgerðir á Íslandi. Meðferð krefst endurtekinna skurðaðgerða og innlagna með tilheyrandi kostnaði. Því er mikilvægt að fyrirbyggja þessar krónísku sýkingar.
V-10 Ágengt trefjaæxli - sjúkratilfelli
Ólafur Pálsson1,2, Þorsteinn Gíslason1
1Þvagfæraskurðdeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands
olafurpals@gmail.com
Inngangur: Ágengt trefjaæxli (fibromatosis, desmoid tumor) eru sjaldgæf æxli sem eru 3% allra mjúkvefjaæxla. Þau vaxa staðbundið og ágengt, en meinverpast ekki. Tíðni endurkomu er hátt þrátt fyrir hreinar skurðbrúnir. Lýst er tilfelli af Landspítala.
Tilfelli: Um er að ræða 53 ára karlmann með sögu um nárakviðslitsaðgerð beggja vegna og enduraðgerð hægra megin rúmum tveimur árum síðar. Í kjölfar aðgerðar fékk hann blæðingu í pung og fyrirferð í hægri nára. Fyrirferðin gekk ekki til baka og og var hann greindur með vatnseista sem og leitaði hann því til þvagfæraskurðlæknis. Á tölvusneiðmynd sást stór, aflöng fyrirferð við eistnakólf, 3x3 cm að þykkt og 6 cm að lengd. Gerð var aðgerð á vatnseistanu og um leið tekið sýni úr fyrirferðinni, sem var hörð, hvít og með gúmmíkenndu berði. Eistnakólfurinn sat fastur í fyrirferðinni. Vefjagreiningin leiddi í ljós ágengt trefjaæxli og ekki merki um illkynja mjúkvefsbreytingar. Fyrirferðin var fjarlægð í annarri aðgerð ásamt eistnakólfi og hægra eista og var enga æxlisleif að sjá í skurðsárinu. Gert er við kviðvegginn með þeim vef sem eftir er af þverfelli (transverse fascia). Við smásjárskoðun reyndist fyrirferðin ná eftir öllum eistnakólfi niður að eista og nam við skurðbrúnir á einstaka stöðum.
Umræða: Þetta er sjaldgæft staðbundið en ágengt æxli sem hefur háa tíðni til endurkomu. Æxlið getur reynst hættulegt vaxi það í nálæg líffæri. Yfirleitt tengjast þessi æxli vefjaskaða af einhverjum toga og í um þriðjungi tilvika greinast þau í skurðsárum. Sjúkdómurinn er hugsanlega talinn stafa af truflun í sárgróanda.
V-11 Lífsgæði eftir ristilbrottnám vegna sáraristilbólgu
Þorsteinn Viðar Viktorsson1, Tryggvi Björn Stefánsson1, Elsa Björk Valsdóttir1,2
1Skurðlækningadeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands
steini.vidar@gmail.com
Inngangur: Á árunum 1995-2009 gengust 116 einstaklingar undir skurðaðgerð vegna sáraristilbólgu (colitis ulcerosa) á Landspítala og Sjúkrahúsinu á Akureyri. Markmið þessarar rannsóknar er að kanna lífsgæði sjúklinga með sáraristilbólgu sem þurft hafa skurðaðgerð og bera saman lífsgæði þeirra sem hafa ileóstóma annars vegar og innri garnatengingu hins vegar. Rannsókninni er ólokið og verða kynntar fyrstu niðurstöður.
Efniviður og aðferðir: Sendir voru þrír spurningalistar í pósti til 109 sjúklinga sem gengust undir aðgerðir á 15 ára tímabili. Tveir listanna, SF-36v2 og EORCT, eru staðlaðir þar sem annars vegar er miðað við almennt viðhorf til heilsu og hins vegar ástand fyrir og eftir aðgerð hjá krabbameinssjúkum. Þriðji listinn voru starfrænar spurningar hannaðar af rannsóknaraðilum til að kanna tíðni og umfang aukaverkana tengdum aðgerðunum.
Niðurstöður: Svör frá 65 þátttakendum hafa borist (60%), frá 37 körlumog 28 konum. Meðalaldur var 45 ár (bil 15-91 ár). Aðgerðarhóparnir voru þrír (sjá töflu) og sést fjöldi þeirra í töflu. Hóparnir hafa svipaða tilhneigingu í svörun á SF-36v2 og EORCT-listum.
Ályktanir: Hér eru kynntar fyrstu lýsandi tölfræðiniðurstöður hjá sjúklingum sem haft þurft skurðmeðferð vegna sáraristilbólgu. Endanlegrar úrvinnslu og niðurstaðna er að vænta, og gætu hugsanlega haft áhrif á meðferð og val aðgerðar í framtíðinni.
Tafla I
| Hópur | Tegund aðgerðar | Fjöldi |
| A |
Ristil- og endaþarmsbrottnám með enda-ileóstóma eða Ristilbrottnám með endaþarmsstúf og enda-ileóstóma |
38 |
| B | Ristilbrottnám og ileó-endaþarmstengingu | 8 |
| C |
Ristilbrottnám og J-poki í endaþarmsop eða Ristilbrottnám og J-poki í endaþarmsop og lykkju-ileóstóma |
19 |
V-12 Magaflækja - sjúkratilfelli
Sindri Aron Viktorsson1, Elsa Björk Valsdóttir1,2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2skurðlækningadeild Landspítala
sindriviktors@gmail.com
Inngangur: Brottnám á brisi hefur löngum verið talið lokaúrræði við verkjum vegna langvarandi brisbólgu. Eru þessar aðgerðir í auknum mæli gerðar með kviðsjá. Hér er kynnt tilfelli þar sem fylgikvilli slíkar aðgerðar leiddi til dreps á maga.
Tilfelli: Tvítug stúlka leitaði á bráðamóttöku með hálfs sólarhrings sögu um kviðverki auk uppkasta. Hún hafði gengist undir brottnámsaðgerð á brisi með kviðsjá vegna langvarandi brisbólgu 5 mánuðum fyrr. Lífsmörk við komu voru stöðug. Kviður var þaninn og dreifð eymsli við þreifingu. Blóðprufur sýndu hækkun á hvítum blóðkornum. Röntgenmynd sýndi mjög þaninn maga og var reynt að koma fyrir magasondu í skyggningu. Það tókst ekki og var því gerð magaspeglun. Þar vaknaði grunur um að og snúningur á maga hefði átt sér stað. Var því gerð bráðaaðgerð þar sem í ljós kom snúningur á maga með drepi. Var maginn fjarlægður og gerð Roux-en-Y tenging milli vélinda og ásgarnar.
Umræða: Snúningi á maga eftir brottnám á brisi hefur ekki verið lýst. Í þessu tilfelli er nokkuð ljóst að losun stoðbanda magans olli því að snúist gat upp á hann. Afleiðingar þessa geta verið mjög hættulegar eins og þetta tilfelli sýnir. Er því mikilvægt að hafa þennan fylgikvilla í huga þegar sjúklingar sem gengist hafa undir aðgerð fá einkenni. Hægt er að hafa í huga þrenningu Borchardt's, en hún er; mikill verkur um ofanverðan kvið, sjúklingur kúgast án þess að kasta upp og ekki reynist hægt að setja niður magasondu. Síðasttalda atriðið vegur þyngst og er það sem átti við í ofangreindu tilfelli.
V-13 Sortuæxli með uppruna í vélinda – tvö sjúkratilfelli
Birgir Guðmundsson1, Sigurður Blöndal1,2, Kristín Huld Haraldsdóttir2, Jón G. Gunnlaugsson1,3, Guðjón Birgisson1,2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2skurðlækningadeild og 3meinafræðideild Landspítala
big6@hi.is
Inngangur: Sortuæxli með uppruna í vélinda er afar sjaldgæft en einungis 337 tilfellum hefur verið lýst. Æxlin eru þekkt fyrir hraðann vöxt og eru meinvörp algeng við greiningu. Nýlega greindust tvö tilfelli hér á landi.
Tilfelli 1: 58 ára karlmaður leitaði til meltingarlæknis vegna verkja og erfiðleika við kyngingu. Í vélindaspeglun sást dökkleit fyrirferð og blámi í slímhúð. Vefjasýni sýndu sortuæxli. Rannsóknir (TS, EUS, PET) leiddu í ljós 8 cm stórt æxli, stækkaðan eitil við maga-vélindamót en engin fjarmeinvörp. Meðferð fólst í vélindabrottnámi auk hreinsunar nálægra eitlastöðva. Vefjagreining sýndi sortuæxli í vélinda, T2-3, með meinvarpi í tveimur af 34 eitlum. Tíu mánuðum eftir aðgerð líður sjúklingnum vel og engin merki um endurkomu æxlis.
Tilfelli 2: 77 ára gamall maður leitaði til meltingarlæknis vegna verkja og erfiðleika við kyngingu. Hann hafði fyrri sögu um magaspeglun þremur árum síðan sem sýndi bláma i vélindaslímhúð. Rannsóknir sýndu 6,6 cm æxli í vélinda án meinvarpa. Vefjasýni sýndu sortuæxli. Vélindabrottnám auk hreinsunar á nálægum eitlastöðvum var gerð. Vefjagreining sýndi sortuæxli, T2, og voru 40 eitlar neikvæðir. Gangur eftir aðgerð var eftir atvikum eðlilegur og er hann nýlega útskrifaður.
Umræða: Sortuæxli eru einungis 0,1-0,2% allra krabbameina í vélinda. Algengustu einkenni eru verkir og erfiðleikar við kyngingu. Önnur einkenni eru blóð með hægðum(melena) og þyngdartap. Rannsóknir felast í magaspeglun, tölvusneiðmynd af brjóst- og kviðarholi auk vélindaómskoðunar. PET-myndgreining er gagnleg til leitar að litlum meinvörpum. Meðferð felst í vélindabrottnámi auk hreinsunar á nálægum eitlastöðvum. Árangur lyfjameðferðar og geislunar er slæmur. Lifun eftir aðgerð er 10-14 mánuðir og 5 ára lifun 4,5%.
V-14 Létt á sjóntaugarþrýstingi með speglunartækni (endoscopic endonasal optic nerve decompression) - tvö sjúkratilfelli
Kristín María Tómasdóttir1, Haraldur Sigurðsson1, Hannes Petersen1,2
1Skurðlækningasviði Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands
kristinmariat@gmail.com
Inngangur: Aukinn þrýstingur á sjóntaug getur verið af ýmsum toga og valdið skerðingu á sjón. Mögulegt er að létta á þrýstingi með skurðaðgerð og bæta þar með sjónina. Hægt er að komast að sjóntauginni gegnum miðlægan vegg augntóttar með speglunartækni. Lýst er tveimur tilfellum þar sem létt var á þrýstingi á sjóntaug með speglunartækni (endoscopic endonasal optic nerve decompression) með áherslu á einkenni fyrir aðgerð, aðgerðartækni og eftirfylgd.
Tilfelli: Fyrra tilfellið er 71 árs gamall karlmaður með hraðgengan augnkvilla vegna skjaldkirtilssjúkdóms (dysthyroid ophthalmopathy), minnkaða sjón og svæsna sjónsviðsskerðingu. Hann fór í miðlæga afléttingu á sjóntaug beggja vegna, samfara því að aflétt var þrýstingi af augntótt hliðlægt. Við það batnaði sjón og sjónsvið á báðum augum. Síðara tilfellið er 33 ára kona með pseudotumor cerebri og hratt versnandi sjón vegna þessa. Létt var á þrýstingi miðlægt með speglunartækni beggja vegna en hún hlaut aðeins bata á öðru auganu. Aðgerðirnar gengu vel og í hvorugu tilvikinu komu upp fylgikvillar.
Umræða: Í báðum ofannefndum tilfellum varð bati á sjón, aðgerðirnar gengu vel og engir fylgikvillar komu í kjölfarið. Því virðist því vera góður valkostur að geta létt á þrýstingi á sjóntaug með speglunartækni í völdum tilfellum.
V-15 Abernathy-missmíð
Birgir Guðmundsson1, Guðjón Birgisson1,2, Sigurður Blöndal1,2, Jón G. Gunnlaugsson3, Kristín Huld Haraldsdóttir2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2skurðlækningadeild og 3meinafræðideild Landspítala
big6@hi.is
Inngangur: Abernathy-missmíð er meðfæddur líffærafræðilegur afbrigðileiki þar sem bláæðablóðflæði frá görnum og milta tengist öðrum bláæðum eins og nýrna, lifrar eða neðri holæð í stað þess að berast með portæð upp til lifrar. Þessu var fyrst lýst árið 1793 af skurðlækninum John Abernathy en aðeins 83 tilvikum hefur verið lýst síðan. Eitt tilfelli greindist hérlendis í aðgerð árið 2010.
Tilfelli: 30 ára gamall karlmaður með sögu um op á milli slegla (ventricular septal defect) fór í vinstra lifrarbrottnám vegna 10 cm fyrirferðar. Í aðgerð sáust mörg góðkynja æxli (focal nodular hyperplasia, FNH) auk frumæxlis. Auk þess kom í ljós vansköpun á portæð sem beygði af við efri brún briss og tengidst neðri holæð. Vefjafræðigreining á lifur sýndi blandaða mynd gallganga- og lifrarkrabbameins. Hann fékk einkenni heilameins (liver encephalopathy) í legu og reyndist hafa hækkað ammóníak (190 μmol/L) og var settur á ammóníakbælandi meðferð. Tuttugu mánuðum eftir aðgerð var sjúklingur með vægt hækkað ammóníak en við góða líðan án endurkomu æxlis.
Umræða: Blóðflæðið getur farið algerlega framhjá lifrinni eða portal æðin samtengst öðrum stórum bláæðum í kvið. Oft fylgja aðrir meðfæddir gallar eins og hjarta og beinmyndunargallar auk lungnaháþrýstings. Starfsemi lifrar getur verið afbrigðileg og lifrarpróf verið vægt hækkuð en einnig er þekkt hækkað ammóníak sem getur valdið heilameini. Auknar líkur er á tilkomu lifraræxla (FNH og lifrarfrumukrabbamein) en þau eru fjarlægð með skurðaðgerð en lifrarígræðsla kemur einnig til greina. Horfur tengjast öðrum meðfylgjandi vandamálum.
V-16 Tíðaleysi af völdum vatnshöfuðs - sjúkratilfelli
Kristina Andersson1, Rafn Benediktsson2,3, Ingvar Hákon Ólafsson1,2
1Heila- og taugaskurðdeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands, 3lyflækningadeild Landspítala
krisande911@gmail.com
Inngangur: Vatnshöfuð er ástand sem hlýst af óeðlilegri uppsöfnun heila- og mænuvökva innan höfuðkúpu. Það veldur þani á heilahólfum og oft hækkuðum innankúpuþrýstingi með tilheyrandi einkennum sem geta verið margs konar. Uppruni þess er iðulega meðfæddir gallar svo sem þrengsli í heilavatnsrásinni (aqueductus cerebrii).
Tilfelli: Tuttugu og tveggja ára kona leitaði til innkirtlasérfræðings vegna tíðaleysis frá kynþroska. Hún var að öðru leyti algerlega hraust og ekki með nein önnur einkenni nema væga ógleði á morgnana. Konan leitaði til læknis þar sem hún vildi verða þunguð en hafði ekki tekist það. Ítarleg innkirtlauppvinnsla með athugun á starfsemi heiladinguls og undirstúku heilans (hypothalamus) reyndist alveg eðlileg. Þar sem tíðaleysi er þekkt en sjaldgæf birtingarmynd vatnshöfuðs var konan send í segulómskoðun á höfði. Sú rannsókn sýndi stækkun á heilahólfum ofan tjalds sem er dæmigerð fyrir þrengsli í heilavatnsrásinni. Í slíkum tilvikum hefur aðgerð til að bæta flæði mænuvökva borið árangur og ákveðið var að gera gat í gólf þriðja heilahólfsins í því skyni. Var það gert með hjálp heilahólfasjár (ventriculoscopy). Aðgerðin heppnaðist vel og fjórum mánuðum eftir aðgerð byrjaði konan á blæðingum en einungis mánuði eftir það varð hún þunguð. Fjórtán mánuðum eftir aðgerð eignaðist hún heilbrigt barn.
Umræða: Þetta tilfelli sýnir einstaklega skjótan bata á tíðaleysi sem orsakaðist af vatnshöfði og konan varð þunguð í kjölfarið. Hér kemur einnig fram hve margvíslegar birtingarmyndir vatnshöfuð getur tekið á sig.
V-17 Heilliðun í mjöðm með eða án sements: Frumniðurstöður úr beinstyrksgreiningu og álagsmælingu á nærenda lærleggs
Paolo Gargiulo1,2, Þröstur Pétursson2, Benedikt Magnússon2, Gianluca Izzo2,3, Egill Axfjörð Friðgeir1,2, Gígja Magnúsdóttir4, Grétar Halldórsson4, Jan Triebel5, Halldór Jónsson jr5,6
1Heilbrigðis- og upplýsingatæknideild Landspítala, 2heilbrigðisverkfræðisvið, tækni- og verkfræðideild, Háskólanum í Reykjavik, 3heilbrigðisverkfræðideild, Federico II háskólans í Napólí, Ítalíu, 4endurhæfingadeild Grensás, Landspítala, 5bæklunarskurðlækningadeild Landspítala, 6læknadeild Háskóla Íslands
halldor@landspitali.is
Inngangur: Heilliðun í mjöðm (TPM) er gerð með eða án sements. Vegna skorts á áreiðanlegum viðmiðunarreglum um hvort sjúklingur eigi að fá heillið með eða án sements var hafin klínísk og verkfræðileg rannsókn. Hér er kynntur verkfræðihluti rannsóknarinnar með frumniðurstöðum beinstyrksgreiningar og álagsmælingar á lærleggsbeini og ígræði.
Efniviður og aðferðir: Tuttugu og tveir sjúklingar sem voru að fara í heilliðunaraðgerð í mjöðm samþykktu að taka þátt. Gerð er göngugreining með samtengdri göngumottu og kvikmyndavélum strax fyrir aðgerð, eftir 6 vikur og eftir 1 ár og sneiðmyndarannsókn á mjaðmaliðasvæði og niður á mið lærbein strax fyrir, strax eftir aðgerð og eftir 1 ár. Gert er þrívíddarlíkan af gerviliðnum (Mimics) með og án sements í lærbeininu og kraftamælingar (Finite Element Analysis) til að líkja eftir álagi á beinið í og eftir aðgerð.
Niðurstöður: Sex sjúklingar (þrír með sement, þrír án sements) hafa lokið við alla rannsóknarliði við 6 vikna eftirlit. Beinstyrksmælingar sýna beinstyrk á skjön við klínískt val (sement fyrir veikara bein og án sements fyrir sterkara bein). Álagsmælingar sýna mismunandi álagsstaði og mismunandi álagsdreifingu milli gerviliðar og lærleggs hjá rannsóknarhópunum.
Samantekt og ályktun: Sneiðmyndarannsóknir og módelsmíði með tölvuforritinu Mimics hefur verið sannreynt til að greina eðli vandamála bæði í mjúkvefjum og beinum líkamans. Við höfum valið að prófa aðferðina í fyrirframgerða beinsstyrksgreiningu og álagsmælingu við heilliðun í mjöðm. Frumniðurstöður þessa rannsóknarhluta sýna slíkan mun milli hópanna, að við teljum nauðsynlegt að halda henni áfram þar til áreiðanlegur styrkur hefur náðst til að grundvalla val á því, hvort sjúklingur fer í aðgerð með eða án sements.
V-18 Heilliðun í mjöðm með eða án sements: Frumniðurstöður úr göngugreiningu
Jan Triebel1, Gígja Magnúsdóttir3, Grétar Halldórsson3, Þröstur Pétursson5, Benedikt Magnússon5, Gianluca Izzo4,5, Egill Axfjörð Friðgeir5,6, Paolo Gargiulo5,6, Halldór Jónsson jr1,2
1Bæklunarskurðlækningadeild Landspítala, 2læknadeild Háskóla Íslands, 3endurhæfingadeild Grensás, Landspítala, 4heilbrigðisverkfræðideild, Federico II háskólans í Napólí, Ítalíu, 5heilbrigðisverkfræðisvið, tækni- og verkfræðideild, Háskólanum í Reykjavík, 6heilbrigðis- og upplýsingatæknideild, Landspítala
halldor@landspitali.is
Inngangur: Heilliðun í mjöðm (TPM) er gerð með eða án sements. Vegna skorts á áreiðanlegum viðmiðunarreglum um hvort sjúklingur eigi að fá heillið með eða án sements, var sett í gang klínísk og verkfræðileg rannsókn. Þetta er klíníski hlutinn um frumniðurstöður göngugreiningar.
Efniviður og aðferðir: Tuttugu og tveir sjúklingar sem voru að fara í heilliðunaraðgerð í mjöðm samþykktu að taka þátt. Gerð er göngugreining með samtengdri göngumottu og kvikmyndavélum strax fyrir aðgerð, eftir 6 vikur og eftir 1 ár og sneiðmyndarannsókn á mjaðmaliðasvæði og niður á mið lærbein strax fyrir, strax eftir aðgerð og eftir 1 ár.
Niðurstöður: Sex sjúklingar (þrír með sement, þrír án sements) hafa lokið við alla rannsóknarliði við 6 vikna eftirlit. Báðir hóparnir sýndu aukningu í gönguhraða og skreflengd; aukning í gönguhraða í sement-hópnum (meðalaldur 70 ár) var 35% (fyrir aðgerð 58 cm/sek; eftir aðgerð 90 cm/sek) og 16% (fyrir aðgerð 80 cm/sek; eftir aðgerð 95 cm/sek) í hópnum sem ekki fékk sement (meðalaldur 61). Aukning í skreflengd var 25% (fyrir aðgerð 40 cm; eftir aðgerð 53 cm) í sement-hópnum og 7,5% (fyrir aðgerð 50 cm; eftir aðgerð 54 cm) í hópnum sem ekki fékk sement.
Samantekt: Göngugreining hefur verið sannreynt sem gagnlegt mælitæki til að greina orsakir vandamála frá ganglimum. Við höfum valið göngugreiningu sem mælitæki til að magngreina bata eftir heilliðunaraðgerð á mjöðm með eða án sements. Þrátt fyrir stuttan tíma frá aðgerð gefa frumniðurstöður þessa rannsóknarhluta slíkan mun milli hópanna að við teljum nauðsynlegt að halda henni áfram þar til áreiðanlegur styrkur hefur náðst til að grundvalla val á því, hvort sjúklingur fer í heilliðunaraðgerð á mjöðm með eða án sements.