Ágrið gestafyrirlesara
G 1 Heilbrigðisþjónusta og langveikir. Hjúkrun í göngudeild fyrir lungnasjúklinga og fjölskyldur þeirra
Helga Jónsdóttir
Hjúkrunarfræðideild HÍ, deild langveikra fullorðinna á Landspítala
Heilbrigðisþjónusta á Vesturlöndum hefur lengi verið gagnrýnd fyrir að hún einskorðist um of við tæknilega meðferð í bráðafasa sjúkdóma og taki ekki mið af þörfum langveikra. Kallað er eftir stefnubreytingu sem felur í sér að heilbrigðisþjónustan taki í verulegum mæli mið af eðli og afleiðingum langvinnra sjúkdóma. Einkum þarf að beina athyglinni að þörfum þeirra sem eru með flókna og erfiða sjúkdóma og fjölskyldum þeirra. Byggja þarf upp fjölþætta, samfellda og þverfaglega heilbrigðisþjónustu. Fjölskyldur fólks með langvinna sjúkdóma bera hitann og þungann af meðhöndlun þessara sjúkdóma frá degi til dags og því þarf heilbrigðisþjónustan að efla sjálfsbjargargetu og lífsgæði þeirra. Samvinna og samráð þurfa að einkenna slíka þjónustu.
Langvinn lungnateppa er hratt vaxandi, langvinnur sjúkdómur. Reiknað er með að hún verði þriðja algengasta dánarorsök í heiminum árið 2020. Nýleg faraldsfræðileg rannsókn sýnir að 9% íslensku þjóðarinnar hafa langvinna lungnateppu á stigi II eða meira. Hlutfallslega fleiri ungar konur en karlar reyndust með sjúkdóminn en kynjamunur var ekki á heildaralgengi hans.
Hjúkrunarþjónusta sem tekur mið af eðli langvinnrar lungnateppu hefur verið þróuð á Landspítala. Meginmarkmið þjónustunnar eru að hægja á versnun sjúkdómseinkenna, viðhalda og auka lífsgæði og halda kostnaði í skefjum með árangursríkri nýtingu á þjónustuúrræðum.
Meginrannsóknarspurning í þessari framvirku rannsókn var: Hver er árangur sex mánaða yfirgripsmikillar stuðningsmeðferðar fyrir fólk með langvinna lungnateppu og fjölskyldur þeirra á lífsgæði, fjölda sjúkrahúsinnlagna og fjölda legudaga? Lokið var gagnasöfnun fyrir 41 einstakling; 11 karla og 39 konur (N=50). Þátttakendur voru ekki útskrifaðir úr þjónustunni eftir sex mánuði heldur nýttu sér hana eftir þörfum. Meirihlutinn (n=36) hafði langtgenginn sjúkdóm (GOLD stig III og IV). Meðalaldur var 66 ár.
Sjúkdómatengd lífsgæði, mæld með St. George´s Respiratory Questionnaire, bötnuðu marktækt yfir sex mánaða meðferðartímabil: Heildarstig úr 58 í 49 (p=0,00004), einkenni úr 60 í 39 (p=0,000003), virkni úr 83 í 79 (p=0,04) og áhrif sjúkdóms úr 44 í 35 (p=0,0007). Almenn lífsgæði, mæld með EQ-5D, breyttust ekki. Marktækt dró úr fjölda innlagna á sjúkrahús (p=1,606 x 10-7) og heildarfjölda legudaga (p=9,547 x 10-6), hvoru tveggja nálægt 80%, þegar borin voru saman tímabilin sex mánuðir fyrir upphaf stuðningsmeðferðar og 6-12 mánuðir frá upphafi hennar. Fjölþátta aðhvarfsgreining leiddi ekki ljós afgerandi þætti sem skýrt gætu breytingarnar.
Ólíkt flestum fyrri rannsóknum sýna niðurstöðurnar verulegar jákvæðar breytingar á sjúkdómatengdum lífsgæðum og fjölda innlagna og daga á sjúkrahúsi. Helstu skýringa er að leita í forsendum og umfangi stuðningsmeðferðarinnar og greiðu aðgengi að henni.
G 2 Uppkoma og framrás krabbameins. Faraldsfræðilegar vísbendingar um áhrif streitu
Unnur A. Valdimarsdóttir
Miðstöð í lýðheilsuvísindum HÍ
Öflugt forvarnarstarf byggir á traustum rannsóknum á orsakaþáttum heilsubrests. Spurningin hvort streita sé einn af orsakaþáttum krabbameins er áratuga gömul og hefur ekki síst vaknað í hópi sjúklinga og aðstandenda þeirra. Rannsóknir á músum benda til þess að streita geti haft áhrif á þróun krabbameins en reynst hefur erfitt að fá staðfestingu á þessum niðurstöðum í mönnum. Streituhormón og minnkuð virkni ónæmiskerfisins við streitu gætu mögulega haft áhrif á krabbameinsframvindu í mönnum. Sálfræðilegar íhlutanir sem miða að því að minnka tilfinningalegt álag og streitu hafa þó ekki gefið einróma niðurstöður um hvort slík inngrip hafi áhrif á lifun krabbameinssjúklinga.
Kennitölur og lýðgrundaðir gagnagrunnar Norðurlandanna skapa ný tækifæri til rannsókna á þessu sviði. Með samtengingu gagnagrunna um fjölskyldutengsl við krabbameins- og dánarmeinaskrár má bera kennsl á streituvaldandi atburði meðal heillar þjóðar og meta áhrif þeirra á krabbameinsáhættu. Með tilkomu nýrrar kynslóðar stórra faraldsfræðilegra rannsókna sem nota barnsmissi sem ábendingu um streitu hafa litið dagsins ljós skýrar vísbendingar um áhrif streitu á uppkomu og framrás krabbameins.
Í nýlegum sænskum ferilrannsóknum var nánast öllum foreldrum í Svíþjóð fylgt eftir frá byrjun ársins 1991 til loka ársins 2005. Nýgengi sýkingartengdra krabbameina meðal þeirra foreldra sem misstu barn á tímabilinu var því næst borið saman við krabbameinsnýgengi meðal foreldra sem urðu ekki fyrir slíku áfalli. Notuð var Poisson-aðhvarfsgreining til að reikna hlutfallslega áhættu á sýkingartengdum krabbameinum. Á sama hátt var öllum foreldrum sem greindust með krabbamein í brjósti eða blöðruhálskirtli fylgt frá upphafi ársins 1991 til loka ársins 2002 og dánartíðni meðal þeirra foreldra sem misstu barn á tímabilinu (eftir greiningu) borin saman við þá foreldra sem ekki misstu barn. Lifunarlíkan Cox var notað til að reikna hlutfallslega áhættu á krabbameinsdauða.
Niðurstöður benda til þess að streituvaldandi atburður eins og barnsmissir hafi í för með sér aukna áhættu á sýkingartengdum krabbameinum og skemmri lifun meðal einstaklinga með krabbamein í brjósti og blöðruhálskirtli. Frekari rannsókna er þörf til að auka þekkingu á þessum tengslum sem og á forvarnargildi ýmissa aðgerða sem miða að því að draga úr áhrifum streitu.
G 3 Notkun ættfræðilegra gagna til að rannsaka þróun á erfðamengi Íslendinga
Agnar Helgason1,2, Bryndís Yngvadóttir3, Birgir Hrafnkelsson2, Snæbjörn Pálsson2, Daníel F. Guðbjartsson1, Þórður Kristjánsson1, Kári Stefánsson1,2
1Íslenskri erfðagreiningu, 2HÍ, 3Sanger Institute, Cambridge
Í þessum fyrirlestri fjalla ég um gildi raunverulegra ættartalna til að varpa ljósi á þróun í erfðamengi manna. Lýst verður nokkrum nýlegum rannsóknum þar sem Íslendingabók, ættfræðigrunnur Íslenskrar erfðagreiningar, var notaður til að svara spurningum um þá þróunarkrafta sem hafa mótað erfðamengi Íslendinga á undanförnum 300 árum.
Í fyrsta lagi verður greint frá því hvernig landfræðileg lagskipting á erfðamengi Íslendinga hefur breyst vegna iðnvæðingar og þéttbýlismyndunar (Helgason et al. Nature Genetics 2005; 37:90-5). Skoðað var landfræðilegt ætterni allra Íslendinga sem fæddir eru eftir 1850. Í ljós kom að flestir forfeður voru fæddir í sama landshluta og afkomendur þeirra fimm kynslóðum síðar. Þetta var sérstaklega áberandi í elsta hópnum í rannsókninni, Íslendinga sem fæddir voru á árunum 1850-1875. Aukin blöndun vegna fólksflutninga og þéttbýlismyndunar á síðustu öld er greinileg á seinni árum en þó eru Íslendingar sem fæddir eru á árunum 1970-1995 yfirleitt fæddir á svipuðum slóðum og forfeður þeirra í fimmta lið. Í samræmi við þessar niðurstöður, má greina erfðafræðilegan mun á milli landsvæða á Íslandi, sem farið hefur minnkandi á undanförnum áratugum.
Í öðru lagi verður fjallað um fylgni á milli skyldleika og frjósemi hjóna (Helgason et al. Science 2008; 319: 813-6). Rannsóknir á Indlandi, Pakistan og fleiri stöðum hafa bent til þess að náskyld hjón eignist að meðaltali fleiri börn en fjarskyldari hjón, en erfitt hefur reynst að ákvarða hvort rekja megi slíka fylgni til líffræðilegra eða félagslegra þátta. Til að svara þessari spurningu var Íslendingabók notuð til að reikna skyldleikastuðul (kinship coefficient) fyrir 160.811 pör á Íslandi fyrir tímabilið 1800 til 1965. Í ljós kom tölfræðilega marktæk jákvæð fylgni milli skyldleika og frjósemi (fjölda afkvæma) para. Greina mátti marktækan mun á stigminnkandi frjósemi para sem höfðu skyldleika á við þremenninga, fjórmenninga, fimmmenninga, og svo framvegis niður í níumenninga. Þrátt fyrir róttækar breytingar á íslensku samfélagi á rannsóknartímabilinu fengust sams konar niðurstöður þegar sjö styttri 25 ára tímabil voru skoðuð. Þessar niðurstöður benda sterklega til þess að fylgni á milli skyldleika og frjósemi para eigi sér líffræðilega, en ekki félagslega skýringu.
G 4 Um Orkubúskap fruma - einkum krabbameinsfruma
Valgarður Egilsson
Frumulíffræðideild, rannsóknastofu HÍ í meinafræði
Truflun á orkubúskap er mjög algeng í krabbameinsfrumum; skylt er að skoða það rækilega. Krabbmeinsfumur sýna öra gerjun, þótt nóg súrefni sé til staðar; öndun slíkra fruma er dauf/trufluð. Þetta hefur lengi verið vitað en var forsómað marga áratugi. Tvennt hefur orðið til að vekja áhuga nú: a) að apoptosis (deyðing fruma) er sumpart verk hvatbera (varðar krabbameinsmeðferð); b) frí-radikalar, ROS, (free radicals, reactive oxygen species (mjög hættulegar sameindir)) verða oft til í miklum mæli innan hvatbera (varðar sjúkdóma).
Pæling: Hvort orsakatengsl séu milli truflunar á orkubúskap og illkynja ástands krabbameinsfruma.
A: Nokkur sérkenni krabbameinsfruma: 1. ör gerjun, dauf öndun, 2. ónóg sérhæfing, 3. oft er há tíðni mitósa (frumuskiptinga).
B: Almennt um heilbrigðan vef: 1. gerjunarferli notar ekki súrefni, 2. öndun þarf súrefni, 3. Ca++styrkur í umfrymi er að nokkru leyti undir stjórn hvatbera, 4. ensím gerjunar eru öll Mg++háð, 5. PTP (P permeability pores) er tengslið milli innri og ytri himnu hvatbera, flæði verður þar um undir stjórn, 6. rafspenna er há yfir innri himnuna, 7. við öndun geta orðið til ROS, frí-radikalar, einkum súperoxíð (frá því kemur svo H2O2), og ef til vill NO; ROS er notað við stjórn, telja menn.
C: Krabbameinsfrumur: 1. apoptosis (deyðing fruma) í æxlum er mest eftir hvatberaferlinu, 2. hypoxia algeng í æxlisvef (oxidatíft stress), 3. hvatberar æxlisfruma hafa gjarnan lága spennu innra með sér, 4. mtDNA (hvatbera DNA) er mjög oft skemmt í æxlum, margt fleira er afbrigðilegt við hvatbera í æxlisvef: fjöldi, stærð, starfsemi, 5. skaddanir á mtDNA geta aukið illvígni æxlisfruma; leitt af sér óstöðugleika á nDNA (kjarna DNA), 6. ROS, frí-radikalar, verða til einkum í sködduðum hvatberum, og ROS skadda hvatbera (vítahringur !).
D: Ýmislegt: 1. flæði um PTP lækkar rafspennu innan hvatbera, getur leitt til apoptosis, 2. próteín í PTP eru meðal annars ANT (ad-nuclt-translocase) sem dælir ATP (adenosine triphosphate, orkumynt allra lífvera) út úr hvatberanum og ADP inn í staðinn, 3. ísóensím ANT haga sér misjafnlega: ANT-2 (sem eykst sérlega í æxlum), á það þá til að dæla ‘öfugt’ (ATP inn, ADP út!), 4. hexokinasavirkni getur verið 100-falt aukin í æxlum; þar eru líka ísóensímin sérkennileg: í æxlum er hexokinasi-2 oft mjög aukinn og binst þá mikið utan á PTP tengslið! og eykst þá gerjun; sé hexokinasi-2 losaður frá PTP, þá minnkar gerjun og fruman fer jafnvel í apoptosis!
E: Þarfnast meiri skoðunar: Hið dularfulla samband: frumuskipting, gerjun, sérhæfing, öndun: 1. hröðust getur proliferation (frumuskipting) orðið við ríkulegan glúkósa og þá mjög öra gerjun; þá notast fruman varla við neina öndun; en við fulla öndun (án gerjunar) sést aldrei hin hraða proliferation, 2. mitosis og sérhæfing verða aldrei samtímis í frumu, 3. vefur með lágt stig sérhæfingar notar mest gerjun en lítið öndun (fósturvefur, cancer), 4. sjá þátt ísóensíma ofannefndra.
F: Formúla:
gerjun mitosis ¯öndun ¯sérhæfing
( táknar: fer saman)
Stýrikerfi er á bak við þetta samband, sannast á fósturvef (undantekningar eru til).
Möguleiki: Ensímin ANT og hexokinasi, HEX, geta snúið sér í hvora áttina sem er, til sérhæfingar eða mitosu. Áverki sem leiðir til krabbameins bægir frumu frá að sérhæfast/gæti ella stefnt henni í átt að skiptingu (?). Hvar er áverkinn? Formúlan vekur spurningu, hvað veldur hverju: Er sérhæfing háð hvatberum? Hvort leiðir til hins, glycolysis/mitosis? Má spila á HEX eða ANT við meðferð á krabbameini? Er ákvörðun um stefnu ANT og HEX tekin miklu ofar í kerfinu? (áverkinn ofar). Formúlan er ekki í mótsögn við aðrar hugmyndir manna um tilurð krabbameins, til dæmis út frá stofnfrumum eða að veirur valdi sjúkdómnum. Hér er rætt um orkubúskap og krabbamein. En hvatberar tengjast fleiri sjúkdómum svosem Parkinson, Alzheimer, MND, diabetes II, sepsis.
G 5 Algengi spilafíknar meðal fullorðinna og unglinga á Íslandi. Skiptir máli hvað eða hvar spilað er?
Daníel Þór Ólason
Sálfræðideild HÍ
Spilafíkn má lýsa sem spilahegðun sem hefur í för með sér óæskilegar afleiðingar fyrir þann sem spilar, aðra í nánasta umhverfi hans og fyrir samfélagið. Spilafíkill er iðulega upptekinn af þrálátum þönkum um peningaspil og andleg vanlíðan, þunglyndi, kvíði eða streita eru algengir fylgifiskar spilafíknar (American Psychiatric Association, 2000). Haustið 2002 hófust rannsóknir á spilafíkn hjá sálfræðideild HÍ en markmið þessara rannsókna var tvíþætt: Að afla upplýsinga um algengi og útbreiðslu spilafíknar hérlendis og kanna hugsanlega áhættuþætti spilafíknar.
Á síðustu sex árum hefur umtalsverðum gögnum verið safnað um algengi spilafíknar, bæði meðal fullorðinna og unglinga. Niðurstöður tveggja faraldsfræðilegra rannsókna gefa til kynna að algengi spilafíknar meðal fullorðinna Íslendinga sé á bilinu 0,3-0,5% og að um 1,3% til viðbótar eigi í verulegum vanda vegna þátttöku sinnar í peningaspilum. Almennt má segja um niðurstöður fimm rannsókna sem gerðar hafa verið meðal 13-18 ára unglinga að algengi spilafíknar meðal íslenskra unglinga sé á bilinu 2-3% og er spilafíkn nánast eingöngu að finna meðal drengja. Þegar niðurstöður íslenskra rannsókna um algengi spilafíknar eru bornar saman við niðurstöður erlendra rannsókna er ljóst að algengi spilafíknar er annaðhvort svipað eða nokkuð minna hér á landi en niðurstöður rannsókna frá Evrópu eða Norður-Ameríku sýna.
Á undanförnum árum hafa fræðimenn bent á að með aukinni tækniþróun við gerð peningaspila og meira aðgengi almennings að háhraðatengingum á netinu mætti búast við mun meiri þátttöku fullorðinna og unglinga í peningaspilum á netinu með hugsanlegri aukningu í tíðni spilavanda. Niðurstöður rannsókna okkar undanfarin sex ár benda til að þessar breytingar eigi sér nú stað hér á landi þar sem þátttaka í peningaspilum á netinu virðist fara vaxandi og niðurstöður fjölbreytugreininga benda til að þeir sem spila reglulega á netinu séu líklegri til að stríða við spilavanda en þeir sem spila sjaldan eða aldrei peningaspil á netinu. Einnig er athyglisvert að reglubundin þátttaka í spilakössum og póker virðist frekar tengjast spilafíkn en reglubundin þátttaka í öðrum tegundum peningaspila, en það samræmist hugmyndum fræðimanna um að peningaspil sem byggja á samfelldri spilamennsku með tiltölulega miklum spilahraða, tíðri endurgjöf vinninga og raunverulegri eða upplifaðri stjórn á atburðarás peningaspila, séu frekar ánetjandi en önnur peningaspil.
Niðurstöður þessara rannsókna verða ræddar í tengslum við nauðsyn þess að hefja öflugt forvarnar- og meðferðarstarf hér á landi.
G 6 Mjög sterk umhverfisáhrif á sýnd eingena erfðasjúkdóms
Ástríður Pálsdóttir
Tilraunastöð HÍ í meinafræði að Keldum
Nú þegar búið er að raðgreina genamengi margra lífvera eykst áhugi á að rannsaka áhrif umhverfis á gen og erfðasjúkdóma. Slíkt er þó mjög erfitt því breyturnar eru margar. Eingena, ríkjandi erfðasjúkdómar með mikla sýnd gefa þó möguleika á að skilgreina umhverfisáhrif og afleiðingar þeirra á gena-
tjáningu.
Arfgeng heilablæðing er séríslenskur erfðasjúkdómur sem stafar af stökkbreyttu (L68Q) cystatin C geni. Sjúkdómurinn erfist ókynbundið, ríkjandi og finnst í nokkrum ættum sem eiga aðallega uppruna sinn að rekja til héraðanna í kringum Breiðafjörð. Cystatín C er lítið prótein í öllum líkamsvessum sem letur cystein próteinasa ensím. Stökkbreytta próteinið safnast sem mýlildi (amyloid) í heilaslagæðar arfbera þar sem það veldur að lokum heilablóðfalli og dauða, að meðaltali um þrítugt. Einstaka arfberi (1-2% af öllum) nær miðjum aldri. Ekkert er vitað um áhættuþætti sjúkdómsins né af hverju mýlildið safnast aðallega í heilaæðar. Genapróf hefur verið til fyrir stökkbreytingunni frá 1988.
Gerður var gagnagrunnur um alla sem talið er að hafi fæðst með cystatín C L68Q stökkbreytinguna. Birtar upplýsingar og Íslendingabók voru notaðar til þess að rekja ættir til baka út frá DNA greindum sjúklingum. Skylduarfberar (obligate L68Q carriers) voru þeir sem eiga afkomendur og foreldra með sjúkdóminn. Dánarvottorð (á Hagstofunni) og kirkjubækur (á Þjóðskjalasafni) voru kannaðar til þess að fá upplýsingar um mögulega dánarorsök. Örtunglagreining (microsattelite analysis) var gerð á DNA sjúklinga í níu ættum til þess að áætla aldur L68Q stökkbreytingarinnar.
Aldur L68Q stökkbreytingarinnar reyndist vera um það bil 18 kynslóðir eða nær fimm aldir. Alls fundust 15 fjölskyldur, þar af níu með DNA-greiningu. Rannsókn á ævilengd skylduarfbera (n=157) sýndi að hún lækkaði hratt alla 19. öld, jafnt hjá körlum sem konum, úr um það bil 65 árum við upphaf aldarinnar niður í um það bil 30 ár um aldamótin 1900 þegar breytingin var afstaðin. Samanburður á ævilengd maka í fjölskyldunum (n= 84) sýndi að á sama tíma breyttist ævilengd hjá mökum skylduarfbera ekki marktækt. Þessi lækkun í ævilengd fannst í öllum ættum, en gerðist síðast í ættum á Barðaströnd eða 20-25 árum seinna, miðað við ættir á Vesturlandi og Suðurlandi. Þetta þýðir að í þrjár aldir hafði stökkbreytingin enga sýnd. Á 19. öld komu smám saman í ljós móðuráhrif sem lýsa sér í því að arfberar sem erfa genið frá móður lifa nú 9,4 árum skemur að meðaltali miðað við þá sem fengu genið frá föður.
Þessar niðurstöður benda til þess að sterk almenn umhverfisáhrif hafa breytt sýnd sjúkdómsins og er þá nærtakast að skoða fæðu fólks. Á 19. Öld tók mataræði á Íslandi miklum stakkaskiptum. Í upphafi aldarinnar neytti fólk skyrs í miklum mæli, súrs smjörs og harðfisks en neysla á kornmeti, kartöflum, salti og sykri jókst mjög mikið á öldinni og notkun sýru til geymslu á mat minnkaði. Móðuráhrifin gætu stafað af genagreypni (imprinting) en það þarf að rannsaka betur.