Umræða og fréttir

Úr fyrsta árgangi Læknablaðsins 1915

Steingrímur Matthíasson
Graviditas extrauterina

Læknablaðið 1915; 1: 129-30

20 ára nullipara. Tubaabort. Laparotomia cum ablatione tubæ gravidæ. Sanatio.

Stúlkan hafði ætíð verið hraust áður. Fékk snögglega verki í kviðinn neðanverðan, hægra megin, ógleði, velgju og uppsölu, og annað veifið lá henni við yfirliði. Eftir vandlega yfirheyrslu játaði hún sig „gravida“, og að menses hefðu síðast verið fyrir rúmum 6 vikum. (Hún var trúlofuð, „ringforloved“ eins og Danir segja.) Hún fékk nú hvað eftir annað, með mjög stuttu millibili, sárar þrautir, og tvívegis kom ofurlítið blóð pr. vaginam. Enginn feber. Með heitum bökstrum og inject. morphia tókst að lina verkina, svo að hún gat sofið um nóttina. Við exploratio fanst uterus nokkuð stærri en eðlilegt var, og í hægri adnexa var að finna tumor, en mjög óljóst vegna eymsla. Henni leið vel um morguninn og hélt sig sloppna, en þá byrjuðu aftur verkir og uppsala. Eg þóttist nú viss í minni diagnosis, og lét flytja hana upp á spítala. Um mikla innri blæðing gat enn ekki verið að ræða, því hún var ekki átakanlega fölleit, púlsinn góður, og engin deyfing neðan til yfir abdomen.

Eftir fljótan undirbúning, er í chloroform. æthernarcose gerð Laparotomia, uten við hægri m. rectus abdom. Það er töluvert blóð neðan til í cavum peritonei, og adnexa hægra megin falin af þéttum blóðlifrum. Út úr þessari blóðstorku tekst að losa hnefastóran tumor, sem sýnir sig að vera tuba gravida, og fæðist eggið in toto um hið mjög útvíkkaða ostium abdom. um leið og tumorinn er dreginn fram.

.............

Þetta var nú alt blessað og gott. Eftir 3 vikur var stúlkan heilbrigð, og fær í flestan sjó. Í þessu falli var diagnosis tiltölulega létt, en auðvitað útheimtist þó fyrst og fremst, að maður gæti látið sér detta í hug gravidit. extraut., en það verður mörgum á að gleyma því, sem kunnugt er. Okkur var kent, og það haft eftir gamla próf. With. að maður ætti ætíð að skrifa bak við eyra þrjá möguleika við diagnosis, nfl. lues, hernia og graviditas extraut.

 

Graviditas extrauterina

Kolbrún Pálsdóttir, kvensjúkdómalæknir

Í fyrsta árgangi Læknablaðsins, í september 1915, birtust lýsingar af greiningu og meðferð tveggja tilfella utanlegsþungunar eða ,,graviditas extrauterina“. Það var Steingrímur Matthíasson (1876-1948) kvensjúkdómalæknir sem skrifaði greinina. Hann var héraðslæknir á Akureyri og samkvæmt heimildum einn af fyrstu læknum á Íslandi til að gera vel heppnaðan keisaraskurð. Í þessari merkilegu grein segir Steingrímur meðal annars frá því hvernig skurðaðgerð, laparotomia í chloroform aethernarcose, bjargar lífi 20 ára stúlku með utanlegsfóstur. Hitt tilfellið endar ekki jafn vel þar sem greining er gerð post mortem og minnir hann þar á mikilvægi þess að huga að þessari mismunagreiningu hjá konum með kviðverki. Má segja að sú áminning sé jafn brýn enn þann dag í dag enda um lífshættulegt ástand að ræða ef ekki er rétt greint.

Mikið hefur breyst á 110 árum hvað varðar möguleika okkar að greina og meðhöndla utanlegsþunganir. Verður þar fyrst að nefna hina nákvæmu greiningargetu sem þróast hefur til að fylgjast með snemmþungunum með human chorionic gonadotropin (hcg) sem fyrst var skilgreint 1938. Um er að ræða glykoprótein sem framleitt er í fylgjuvef. Með þvagprufu er hægt að greina hækkuð gildi um það bil tveimur vikum eftir getnað og ennþá nákvæmara er að mæla slík gildi í blóði þar sem greina má hækkun einungis 10 dögum eftir að getnaður hefur átt sér stað. Það þýðir þó ekki að klínísk einkenni skipti ekki máli því það gera þau svo sannarlega. Enn þann dag í dag er fyrsta einkenni sem leiðir til læknisskoðunar oftast kviðverkur og afbrigðileg blæðing. Skilgreining á hvaða gildi og hækkun á hcg á sér stað á ákveðnum vikum þungunar leiðbeinir okkur svo nánar við mismunagreiningu á eðlilegri snemmþungun eða afbrigðilegri þungun. Með sónarskoðun um leggöng fæst góð mynd af legi, eggjastokkum og yfirlit yfir kviðarholið á örskammri stundu til að átta okkur á hvort merki séu um þungun utan legs með beinum eða óbeinum hætti. Því sem Steingrímur lýsir við þreifingu sem tumor sjáum við með sónarskoðun um leggöng sem þungun í eggjaleiðaranum/eggjastokknum. Óbein merki eru svo frír vökvi í kvið eða fyrirferð.

Þvílík bylting sem sónartæknin hefur verið fyrir okkar sérgrein í kvensjúkdóma- og fæðingarlækningum enda hefur tæknin þróast gríðarlega frá því að fyrsta greinin eftir Ian Donald birtist í Lancet 1958 um sónarskoðun á fyrirferðum í kviðarholi. Einfaldara hefði verið fyrir Steingrím að greina konuna rétt, þá sem síðar lést af blæðingu eftir rof á utanlegsþunguninni, ef hann hefði haft aðgang að þungunarprófi og sónar.

Skoðun og greining í snemmþungun hefur færst að mestu leyti úr höndum heimilislækna yfir til kvensjúkdómalækna þar sem meðferðin fer einnig fram. Aðgerð er yfirleitt gerð þegar utanlegsþungun hefur verið staðfest, í færri tilfellum er beitt lyfjameðferð með methotrexate eða biðmeðferð. Í Læknablaðinu árið 2013 birtist grein um nýgengi og meðferð utanleggsþykktar á Íslandi árin 2000-2009.¹ Þar var því lýst að nýgengi lækkaði á rannsóknartímabilinu úr 14,1/1000 í 11,7/1000 þunganir á ári og hlutfall þeirra sem fóru í aðgerð lækkaði úr 98% í 91,3% á þessu 10 ára tímabili. Af þeim sem fóru í aðgerð jókst hlutfall kviðsjáraðgerða á rannsóknartímabilinu og var 91,1% á landsvísu í lok rannsóknartímabilsins. Meðallengd sjúkrahúslegu var 0,9 dagar fyrir þær konur sem meðhöndlaðar voru með kviðsjáraðgerð. Steingrímur lýsir því að unga stúlkan hafi verið 3 vikur að jafna sig eftir kviðskurðinn.

Ef miðað er við aðstæður Steingríms árið 1915 má sjá að afgerandi framfarir hafa átt sér stað við greiningu og meðferð þessa hættulega ástands. Ætla má að dánartíðni á þeim tíma hafi verið há, bæði við biðmeðferð en einnig hjá þeim sem meðhöndlaðar voru með opinni skurðaðgerð.

Steingrímur lýsir í seinna tilfellinu seinkun á greiningu sem leiddi til dauða konunnar. Hann vitjaði hennar í hrörlegum bústað hjá fátæku fólki. Þar er meðal annars skýrt frá því af húsfreyju þar sem konan var gestkomandi að konan sem um ræðir væri ,,mesti ræfill, hafi í mörg ár verið móðursjúk, og átt vanda til aðsvifa og yfirliða og sennilega sé þetta mest í sinninu“ og að ,,þessi harangue flutt með miklum eloquens“ hafi haft mikil áhrif á hann og dregið úr vísindalegri nákvæmri. Það er gömul saga og ný hvernig margar umkvartanir kvenna hafa verið útskýrðar sem móður-sýki gegnum aldirnar. Í mínum huga eru þessar greinar Steingríms þörf áminning um mikilvægi þess að taka mark á einkennum sjúklinga og aðdáunarvert hversu mikil þekking var til staðar fyrir 110 árum þegar nánast einu greiningartólin voru saga sjúklings og klínísk skoðun og hefur það svo sannarlega staðist tímans tönn.

1. Baldvinsdóttir Á, Guðmundsson JA, Geirsson RT. Nýgengi og meðferð utanlegsþykktar á Íslandi 2000-2009. Læknablaðið 2013; 99: 565-70. https://doi.org/10.17992/lbl.2013.12.522 PMid:24345812