Umræða og fréttir

Inngangur

Hér er lýst, í stuttu máli, almennri („rútínu“) taugaskoðun hjá fullorðnum. Sjúkrasagan er mikilvægasta greiningartæki taugasjúkdóma og þarf að leiða til hugmyndar um líklega staðsetningu meinsins í taugakerfinu. Skoðunin er síðan notuð til að kanna þessa hugmynd frekar. Skoðunin skimar taugakerfið og helstu hluta þess, það er vitræna getu, sjón, mál, hreyfi- og skynkerfi, extrapyramidal-kerfi og cerebellum, taugarætur, úttaugar, vöðva og taugamót og vöðva. Staðsetning er mikilvæg vísbending um greininguna, þar sem flestir taugasjúkdómar hafa sína kjör staðsetningu.

Þessa skoðun er hægt að nota hjá öllum sem leita læknis vegna ógreindra einkenna og hægt er að framkvæma hana á þremur til fjórum mínútum (með svolítilli æfingu). Síðan má athuga sérstaklega fleiri þætti, eftir því sem sjúkrasagan og skoðunin gefa tilefni til, en rúmsins vegna er ekki fjallað um þá hér.

Bylting hefur orðið í myndrannsóknum á taugakerfi á síðustu áratugum. Þetta hefur enn aukið notagildi sögu og skoðunar, sem nú er oft nauðsynleg til að túlka niðurstöður myndrannsókna.

Í síðari hlutanum, sem birtist í næsta tölublaði, verður fjallað um notkun skoðunar við algengar birtingarmyndir taugasjúkdóma.

Vitræn geta

Oft fæst góð hugmynd um vitræna getu í almennu viðtali og sögutöku og formleg prófun gerð ef sérstök ástæða er til.

Heilabilun (dementia)

Greining byggir á mati á einkennum á m.a. minni, dómgreind, getu til að læra nýtt, reiknigetu, ratvísi, áhuga á áhugamálum og getu til að taka góðar ákvarðanir. Mikilvægt er að fá einnig upplýsingar frá fjölskyldu. Ef skoðun leiðir síðan í ljós til dæmis extrapyramidal einkenni þá bendir það á ákveðnar greiningar (Parkinson sjúkdóm, Lewy body dementia)

Máltruflun

Málstol (aphasia eða dysphsia). Málsvæðin tvö eru nær alltaf í vinstra heilahveli: 1) Broca-svæði – málframleiðsla, 2) Wernicke-svæði – skilningur. Orsök málstols er staðbundið mein í málstöðvum (til dæmis slag, æxli), eða útbreiddari sjúkdómur í cortex (til dæmis Alzheimer). Geta til að endurtaka nákvæmlega stutta setningu útilokar málstol (aphasiu). Getan til að tjá sig munnlega og skriflega er oftast sambærileg.

Þvoglumæli (dysarthria) stafar af sjúkdómi í heilastofni (dæmi: MS, slag, ALS), eða vöðvum talfæra (myasthenia gravis, lyfjaáhrif). Hér er ekki um málstol að ræða og skilningur og skrifleg tjáning er eðlileg.

Minni

Skammtímaminni er staðsett í hippocampus og geymir atburði síðustu daga og myndar nýjar minningar. Það skerðist við truflun á báðum hippocampi, dæmi: Alzheimer-sjúkdómur, Wernickes-encepalopathia og herpes simplex encephalitis. Tímabundin skerðing skammtímaminnis verður oft við flog, sem getur orðið langvarandi ef flogin eru tíð. Hægt að meta með því að spyrja um atburði úr fréttum síðustu daga, og svo framvegis.

Langtímaminni er staðsett í heilaberki víðs vegar og skerðist við útbreiddan skaða, - dæmi: Alzheimer-sjúkdómur og heilaskaði vegna súrefnisskorts.

Heilataugar

Ljósop

Ljósop þrengist við ljós. Ef ljósi er sveiflað milli augna þá víkkar ljósopið þegar lýst er í auga með sjóntaugabólgu, í stað þess að þrengjast.

Ljósop víkkar í rökkri, sem gerist ekki eðlilega við Horner-heilkenni.

Sjónsviðsskerðing

Helftarblinda (homonymous hemianopia), er skerðing á sjón til annarrar hliðar, í báðum augum, og orsakast af meinsemd í heila (slag, æxli), og hefur þannig sambærileg þýðingu og önnur helftareinkenni.

Central scotoma. Blindur blettur í miðju sjónsviði á öðru auga. Orsök: sjóntaugabólga í MS (daga til vikur), mígren ( 10-20 mínútur).

Tvísýni. Augun vinna ekki saman, sem sést þó ekki alltaf við skoðun. Orsök: a) í heilastofni (slag, MS), b) í heilataugum (III, IV eða VI), 3) myasthenia gravis og fleira.

Sigið augnlok (ptosis), augnlok sígur óeðlilega. Orsök: Horner-syndrome (vægt sig), myasthenia gravis (breytilegt sig) og lömun á þriðju heilataug (mikið sig).

Andlitslömun: 1) Central andlitslömun – getur hrukkað ennið og lokað vel auganu. Orsökin er í miðtaugakerfi – dæmi: slag, heilaæxli. 2) Peripher andlitslömun - getur ekki hvorki hrukkað ennið né lokað vel auganu. Orsökin er í VII heilataug.

Hreyfikerfi

Meta kraft, reflexa, tónus, Babinski-svörun og rýrnun vöðva. Verkir hindra oft fullt átak, sem er algeng ástæða þess að bæði sjúklingur og læknir álykta ranglega að kraftur sé minnkaður.

Minnkaður kraftur í útlimum

Skoðun getur ákvarðað hvort meinið er í miðtaugakerfinu eða úttaugakerfinu

Miðtaugakerfi: aukning á reflexum, spastisitet og Babinski-svörun (upper motor neuron einkenni). Meinið er þá í heila, heilastofni eða mænu.

Úttaugakerfi: rýrnun á vöðvum, fasciculations og minnkaður reflex (lower motor neuron einkenni) – meinið er í hreyfifrumum mænu (MND, ALS), taugarót, plexus eða úttaug.

Útbreiðsla kraftminnkunar í útlimum

Distalt í útlimum (hendur, ökklar). Meinið er í heila, taugarót eða úttaug

Proximalt í útlimum (mjaðmir, axlir): vöðvasjúkdómur, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP), myasthenia gravis, mænusjúkdómur.

Aðferðir til að skima fyrir vægu máttleysi eru

Pronator drift – útréttur handleggur sígur niður eða pronerar. Sést við proximal máttminnkun í efri útlimum.

Klaufska í hendi eða fæti er stundum eina einkennið um truflun á hreyfibrautum (algengt við slag).

Hopp á öðrum fæti, – metur bæði proximal og distal kraft í neðri útlim, og samsvarar pronator drift prófi í efri útlimum.

Reflexar

Auknir reflexar – sjúkdómur í miðtaugakerfi (UMN lesion) – slag, MS, æxli og fleira.

Minnkaðir reflexar: sjúkdómar í úttaugakerfi (LMN lesion) - úttaugamein, rótarmein.

Ef reflexar eru daufir er hægt að örva þá með svokölluðum Jendrassik maneuver.

Symmetrísk aukning reflexa er eðlilegt fyrirbrigði, ef önnur neurologísk einkenni (rýrnanir, fasciculationir eða máttminnkun) eru ekki til staðar.

Tónus

Aukinn tónus

Spastisitet sést við sjúkdóma í hreyfibrautum miðtaugkerfisins og birtist við skoðun sem mótstaða gegn passífri hreyfingu. Í byrjun er það vægt og finnst sem skyndileg mótstaða (spastic catch) við breytilegan hraða passífra hreyfinga.

Rigiditet fylgir sjúkdómum í extra-pyramidal kerfi heilans. Við skoðun er aukin mótstaða gegn passífum hreyfingum. Mótstaðan er ekki háð hraða hreyfingarinnar og er jöfn (eins og „blýrör“) eða höktandi („tannhjól“) þegar hvíldartremor bætist við.

Paratonia nefnist aukinn tónus sem algengt er að sjá hjá fólki með til dæmis Alzheimer-sjúkdóm og þá er eins og það streitist á móti þegar reynt er að aðstoða þau við að hreyfa sig.

Babinski-svörun

Mikilvægt einkenni um sjúkdóm í hreyfibrautum miðtaugakerfisins. Stóratá leitar upp þegar strokið er undir ilina. Mikilvægt er að strjúka á jarkanum (yst lateralt) og nota fyrst minnsta áreiti, til dæmis nöglin á þumalfingri. Stundum sést Babinski-svörun hjá eldra fólki, án þess að merki finnist um sjúkdóm í heila eða mænu.

Rýrnun á vöðvum sést við meinsemd í úttaugakerfi (taugarót, úttaug), ALS og vöðvasjúkdóma. Rýrnun er ekki dæmigerð við sjúkdóma í miðtaugakerfi (dæmi: slag, MS) en þó getur sést svokallað disuse atrophy, vegna „notkunarleysis“.

Skynkerfi

Stöðuskyn berst hratt (40-50 m/sek) með myelíníseruðum brautum um úttauga- og miðtaugakerfi. Við skerðingu á stöðuskyni notar sjúklingur sjónina til að stjórna hreyfingum útlima. Skert stöðuskyn getur valdið jafnvægisleysi (missir jafnvægið í sturtu), ósamhæfðum hreyfingum útlima og trufluðu göngulagi (sensory ataxia).

Ungir skynja minnstu sýnilega hreyfingu á fingri og 1 mm hreyfingu á stórutá. Romberg-próf metur stöðuskyn og er jákvætt ef jafnvægi versnar greinilega við að loka augunum.

Orsakir geta verið í úttaugakerfinu (CIDP eða sykursýki), bakstrengjum mænu (MS, B12 skortur), og einnig í heilastofni og parietal cortex heilans.

Sársauka- og hitaskyn berst hægt (1 m/sek) með ómyelíníseruðum brautum um úttaugar og miðtaugkerfi. Hægt er að nota ennið sem viðmið, en þar er sársauka- og snertiskyn nær alltaf eðlilegt. Kortlagning skyntaps getur verið erfiðasti hluti skoðunarinnar, en gagnlegt þegar dæmigert mynstur útbreiðslu finnst.

Sársauka- og hitaskyn getur minnkað við margskonar meinsemdir í mið- og úttaugakerfi. Einangruð minnkun sést við svokallað small fiber neuropathiu.

Fjöltaugamein (symmetric peripheral polyneuropahty). Skyntap er symmetrískt og byrjar gjarnan í tám. Stundum breiðist það upp, og þegar það nær miðjum leggi, þá má vænta sömu einkenna í fingrum.

Dæmigert skyntap getur fylgt meini í einstökum taugum (dæmi: úlnartaug: V og hálfur IV fingur og að úlnlið) og rótum (L5 er utanvert á fótlegg) og svo framvegis.

Mænusjúkdómur: Oft finnst dæmigert skyntap, sem er minnkað eða breytt skyn neðan línu sem dregin er þvert yfir bolinn. Þetta er mjög gagnlegt við greiningu sjúkdóma í mænu, og er til dæmis algengasta fyrsta einkenni MS.

Samhæfing

Stjórnleysi á hreyfingum útlima (ataxia) getur orsakast af: 1) sjúkdómum í cerebellum, 2) skertu stöðuskyni (sensory ataxia), og 3) kraftminnkun í proximal vöðvum.

Hvel litla-heila (cerebellar hemispher): Stjórnleysi (ataxia) í útlimum sömu hliðar við fingur-nef og hæl-hné próf. Í vægustu mynd birtist það sem klaufska í fínhreyfingum handar, eða leitar til sömu hliðar við gang. Við skoðun þá hittir sjúklingur ekki markið með fingri sem versnar þegar markið nálgast (dysmetria).

Miðlína cerebellum (vermis). Gleiðspora, mislöng skref, skjögrar sitt á hvað og erfitt að standa með fætur saman (með opin augu) og ganga eftir beinni línu. Áberandi erfitt að snúa við. Getur stundum ekki setið án stuðnings (truncal ataxia). Orsök: blæðing eða MS.

Þvoglumæli, er stundum áberandi, auk ofangreindra einkenna. Orsökin er þá sjúkdómur í brautum frá litla-heila í heilastofni (pancerebellar syndrome). Orsök: MS.

Við sjúkdómi í litla-heila verður ekki áberandi versnun á stjórnleysi hreyfinga við að loka augum, enda er stöðuskyn eðlilegt við sjúkdóma litla-heila.

Göngulag

Helstu göngulagstruflanir eru Parkinson-göngulag (gengur álútur, skrefstuttur og sveiflar lítið handleggjum) og þegar líður á sjúkdóminn getur sést svokallað freezing og festination.

Aðrar tegundir göngulagstruflana eru spastískt göngulag; Kjagandi (waddling) göngulag – proximal máttleysi; Steppage gait (lyftir hnjám hátt) – distal máttleysi; Cerebellar ataxic gait – cerebellar-sjúkdómur; Sensory ataxic gait – skert stöðuskyn; Functional (psychogenic) gait.