12. tbl. 103. árg. 2017

Fræðigrein

Árangur brottnáms á endaþarmi vegna krabbameins eða forstiga þess á Landspítala 2008-2012

Outcome after surgical resection for rectal cancer and its precursors in Landspitali University Hospital 2008-2012

doi: 10.17992/lbl.2017.12.163

Ágrip


Inngangur: Endaþarmskrabbamein eru um 2-3% allra krabbameina á Íslandi og eru aðgerðir á endaþarmi hornsteinn í meðferð þeirra. Upplýsingar um þá sem fara í brottnám á endaþarmi vegna krabbameins eða forstiga þess á Íslandi í dag eru takmarkaðar. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna árangur aðgerða á endaþarmi vegna krabbameins eða forstiga þess á 5 ára tímabili.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn. Gerð var leit í skráningarkerfi aðgerða á Landspítala að öllum sem fóru í brottnám eða hlutabrottnám vegna endaþarmskrabbameins eða forstiga þess á árunum 2008-2012. Gagna var aflað um aldur, kyn, aðgerðir, aðra krabbameinsmeðferð en skurðaðgerð, þörf á enduraðgerð og lifun sjúklinga.

Niðurstöður: Heildarfjöldi sjúklinga sem fóru í aðgerð á tímabilinu var 144. Meðalaldur sjúklinga var 66 ár (bil: 33-89). Fjöldi sem fékk meðferð með geislum og/eða lyfjum fyrir aðgerð var 65 (45%). Flestir, eða 65%, fóru í fremra brottnám, 21% í gagngert brottnám, 11% í Hartmanns-­aðgerð og 3% fóru í annars konar aðgerðir. Meirihluti sjúklinga (88%) reyndist vera með krabbamein og 12% með forstig krabbameins. Samtenging var gerð í 67% tilfella og varanlegt stóma lagt út í 33% tilfella. Framkvæma þurfti enduraðgerð innan 30 daga í 12% tilfella. Dánarhlutfall eftir 30 daga og eitt ár var 0,7% og 6,2%. Meðaleftirfylgni var 56 mánuðir (bil: 1-98). Staðbundin endurkoma meins varð í 7,1% tilfella og 5 ára lifun var 77%.

Ályktun: Tegundir aðgerða á Landspítala eru svipaðar og þekkist erlendis. Árangur skurðaðgerða á endaþarmi vegna krabbameina eða forstiga þess á Landspítala virðist sambærilegur við það sem best gerist erlendis.  

 

Inngangur

Krabbamein í endaþarmi eru um 2-3% allra krabbameina á Íslandi í dag með nýgengi 6-8 á hverja 100.000 íbúa. Skurðaðgerð er hornsteinn í meðferð þessara meina og byggir árangur læknandi meðferðar einna helst á því hvort tekst til að fjarlægja meinið með viðunandi skurðbrúnum. Aðgerðir á endaþarmi vegna krabbameina eru tæknilega erfiðar en þar spilar inn í djúp lega endaþarms í grindarholi, lítill hreyfanleiki og nálægð aðliggjandi líffæra. Þetta hefur stuðlað að hárri tíðni staðbundinnar endurkomu meins eftir aðgerð en það hefur verið að miklu leyti rakið til þess hve erfitt hefur verið að fjarlægja krabbameinið með fríum skurðbrúnum. Hérlendis hafa verið birtar tvær rannsóknir á síðari árum sem taka fyrir horfur sjúklinga eftir aðgerð.1,2 Sú fyrri tók einungis til sjúklinga sem greindust með endaþarmskrabbamein á Borgarspítala 1975-1987 og sú seinni til sambærilegs sjúklingahóps á Landspítala 1980-1995. Á þeim árum voru þessar aðgerðir gerðar á þremur til fjórum sjúkrastofnunum á Íslandi og sérhæfing skurðlækna ekki jafn mikil og í dag. Aukin sérhæfing skurðlækna í meðferð þessara meina ásamt áherslubreytingum í meðferð er varðar aðgerðartækni, lyfja- og geislameðferð hafa orðið til þess að tölur erlendis yfir staðbundna endurkomu og langtímalifun hafa batnað undanfarin ár.3-6 Í dag eru langflestar aðgerðir vegna endaþarmskrabbameins framkvæmdar á Landspítala. Það er því full ástæða til þess að gera nýja samantekt á þeim sjúklingum sem teknir eru til aðgerða vegna endaþarmskrabbameins í dag og bera saman við fyrri rannsóknir og alþjóðlegan árangur. Tilgangur rannsóknarinnar var að fá yfirsýn yfir aðgerðir vegna endaþarmskrabbameina á Landspítala í dag og kanna árangur þeirra yfir 5 ára tímabil.  

 

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn. Allir sjúklingar sem gengust undir hlutabrottnám eða brottnám á endaþarmi vegna krabbameins eða forstiga þess á tímabilinu 2008-2012 voru fundnir með tvennum hætti. Með hjálp Orbit, skurðstofukerfis Landspítala, þar sem leitað var eftir aðgerðarnúmerum JGBS00-JGSB97 og notuð var skráning rannsóknarstofu í meinafræði á Landspítala yfir öll skurðsýni frá endaþarmi. Valkvæðar, bráðar og líknandi aðgerðir voru teknar með í rannsóknina. Upplýsingum var safnað úr rafrænum sjúkraskrám Landspítala um aldur, kyn, krabbameinsmeðferð fyrir og eftir aðgerð, aðgerðartækni, ASA-skor, enduraðgerðir, leka á samtengingu og lifun eftir aðgerð. Farið var yfir öll meinafræðisvör sem voru unnin á rannsóknarstofu í meinafræði á Landspítala. Enduraðgerðir voru skilgreindar sem aðgerð innan 30 daga frá fyrstu aðgerð. Leki á samtengingu var skilgreindur sem vökvasöfnun í kvið sem sást á tölvusneiðmynd og sem var túlkað sem leki í sjúkragögnum. Gögnum var safnað þar til í maí 2016. Öllum gögnum var safnað í Excel 2013 grunn. Kaplan-Meier-graf yfir lifun var fengið með hjálp SPSS. Rannsóknin hlaut leyfi frá vísindasiðanefnd, Persónuvernd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

 

Niðurstöður

Rannsóknin náði til 145 einstaklinga. Einn var útilokaður þar sem aðgerð var gerð vegna staðbundinnar endurkomu æxlis. Meðalaldur var 65 ár (bil: 33-89). Rannsóknarhópurinn samanstóð af 86 körlum (60%) og 58 konum (40%). ASA-skor (American society of anesthesiologists) fyrir aðgerð hafði miðgildið 2 (bil: 1-4).  Greining og uppvinnsla sjúklinga fór að einhverju leyti fram á læknastofum utan Landspítala og ekki var farið í að safna þeim upplýsingum. Tölur um fjölda einstaklinga sem fóru í tölvusneiðmynd á Landspítala sýna að 104 (72%) fóru í slíka rannsókn. Tafla I sýnir formeðferð fyrir aðgerð (neoadjuvant treatment) en þar má sjá að rúm 40% fengu annaðhvort geislameðferð, lyfjameðferð eða hvort tveggja. Flestir, eða 78 einstaklingar (54,2%), fengu enga formeðferð fyrir aðgerð. Þrír sjúklingar fengu stóma, einn garnastóma og tveir ristilstóma fyrir aðgerð og þrír einstaklingar fengu stoðnet vegna þrengingar í endaþarmi.

Af 144 sjúklingum rannsóknarinnar gengust 117 undir opna skurðaðgerð en hjá 19 var aðgerðin framkvæmd í gegnum kviðsjá. Í 8 tilfellum reyndist nauðsynlegt að breyta úr kviðsjáraðgerð yfir í opna aðgerð. Flestir sjúklinganna gengust undir fremra brottnám (low anterior resection) á endaþarmi með samtengingu ristils og endaþarms (n= 94) en næstflestir gengust undir gagngert brottnám á endaþarmi gegnum kvið og spöng (abdominoperineal resection) með viðvarandi ristilstóma (n= 29). Í flokknum „annað“ voru 5 tilfelli sem voru ýmist brottnám á endaþarmi með samtengingu dausgarnar (ileum) og endaþarmsops (ileoanal anastomosis) (n=3) eða brottnám á bæði endaþarmi og ristli (proctocolectomy) með viðvarandi garnastóma ( mynd 1 ). Tekinn var saman fjöldi sem fékk samtengingu (anastomosis) eftir brottnám og reyndist hann vera 97 (67%) en 39 (40%) af þeim fengu tímabundið stóma eftir aðgerð og flestir lykkju garnastóma (n=30).

Af 144 sjúklingum sem fóru í aðgerð fóru 127 í aðgerð vegna staðfests krabbameins (88,2%). Af þeim höfðu 123 sjúklingar illkynja frumur samkvæmt vefjagreiningu en hjá fjórum var um að ræða algera svörun við geislameðferð sem þeir höfðu fengið fyrir aðgerð og höfðu því engar illkynja frumur í skurðsýni ( tafla II ). Sautján sjúklingar (11,8%) fóru í aðgerð vegna forstigsbreytinga krabbameins. Hjá 11 þeirra var um kirtilæxli að ræða samkvæmt vefjagreiningu en hjá 6 sjúklingum fundust engin kirtilæxli og hefur það því væntanlega verið að fullu fjarlægt við ristilspeglun. Hjá þeim 127 sjúklingum sem voru með staðfest krabbamein var meðalfjöldi eitla í sýni 16 (bil 0-57). Skurðbrúnir hjá sama hóp voru hreinar í 116 tilfellum (92%). Í þeim 10 tilfellum þar sem æxli fannst í skurðbrún var um hliðlæga skurðbrún að ræða í 9 tilfellum en í einu tilfelli var það óljóst þar sem krabbameinið var umfangsmikið og hafði vaxið í aðliggjandi líffæri sem voru einnig fjarlægð. Ekki fundust gögn um eitlafjölda né skurðbrúnir í einu tilfelli.

Frekari krabbameinsmeðferð var ákveðin og skipulögð í 41 tilfelli (32,3%) og reyndist í flestum tilfellum vera um að ræða krabbameinslyfjameðferð ( tafla III ).

Þörf var á enduraðgerð innan 30 daga í 17 tilfellum (11,8%). Leki á samtengingu átti sér stað í 15 tilfellum (15,5%) af þeim 97 sjúklingum sem fengu samtengingu. Ástæða enduraðgerða var oftast leki á samtengingu (n=10) en tafla IV tiltekur ábendingar fyrir enduraðgerðum. Í 5 tilfellum var leki á samtengingu meðhöndlaður án aðgerðar. Eitt dauðsfall átti sér stað innan 30 daga (0,7%) en um var að ræða 83 ára mann með fjölþætta heilsufarssögu sem lést 14 dögum eftir útskrift af spítalanum af óljósum ástæðum. Dauði innan eins árs átti sér stað í 8 tilfellum (5,5%).

Við samantekt á langtímaárangri voru eingöngu teknir með þeir sem höfðu illkynja æxlisvöxt í skurðsýni fyrir aðgerð (n=127) fyrir utan eina konu sem fylgt var eftir af lækni sínum í Færeyjum þar sem hún er búsett. Upplýsingum var safnað til 1. maí 2016 og var þá meðaleftirfylgni 56 mánuðir (bil: 1-98). Staðbundin endurkoma krabbameins átti sér stað í 9 tilfellum (7,1%). Fimm ára lifun var 77% ( mynd 2 ).

 

Umræða

Engin miðlæg skráning á aðgerðum á endaþarmi vegna krabbameins var viðhöfð á Landspítala á rannsóknartímabilinu og því oft á tíðum erfitt að finna nákvæmar upplýsingar fyrir úttekt sem þessa. Nú þegar þetta er skrifað er hins vegar hafin miðlæg skráning á þessum aðgerðum á Landspítala og mun það vonandi hjálpa til við að auka gæði meðferðar til lengri tíma. Á þeim 5 árum sem rannsóknin tók til voru 127 sjúklingar teknir til aðgerðar vegna krabbameins í endaþarmi og 17 vegna forstiga þess. Ekki var unnt að taka saman forklíníska stigun sjúklinga sökum skorts á rannsóknarniðurstöðum og stöðluðum rannsóknarsvörum. Gera má ráð fyrir því að allir sem höfðu krabbameinsgreiningu fyrir aðgerð hafi farið í tölvusneiðmynd af grindar- og kviðarholi en þessar myndarannsóknir fóru oft fram utan Landspítala og í sumum tilfellum eru engin gögn til um þær rannsóknir í tölvukerfum spítalans.

Samtals voru 58 sjúklingar með krabbamein meðhöndlaðir með geislum fyrir aðgerð og af þeim fengu 22 einnig krabbameins-lyfjameðferð. Þetta er aukning frá síðustu rannsóknum sem gerðar voru hérlendis þar sem annars vegar einn af 43 sjúklingum og hins vegar einn af 63 sjúklingum fengu geislameðferð fyrir aðgerð.1,2 Við þessu var að búast í ljósi þess að geislameðferð fyrir aðgerð í völdum tilfellum hefur á undanförnum árum sýnt sterkar vísbendingar um að hún bæti horfur sjúklinga. Samkvæmt stórri sænskri rannsókn kom í ljós 8% aukning í heildarlifun og 17% fækkun staðbundinna endurkoma með slíkri meðferð en þar hafa rannsakendur fylgt sjúklingum eftir að meðaltali í 13 ár.3 Árangur lyfjameðferðar fyrir aðgerð hefur ekki þótt jafn augljós en nýlegar evrópskar rannsóknir hafa sýnt fram á að ávinningur fylgir gjöf 5-fluorouracil og leucovorin með geislameðferð borið saman við geislameðferð einvörðungu í tilfellum krabbameina sem vaxið hafa út fyrir endaþarminn.7-11 Leiðbeiningar National comprehensive cancer network (NCCN) um meðferð endaþarmskrabbameina mæla með blandaðri meðferð með lyfjum og geislum fyrir aðgerð hjá sjúklingum með T3/T4 krabbamein auk sjúklinga þar sem grunur er um eitlameinvörp óháð T-stigi.12 Í okkar rannsókn fékk þessi hópur ekki allur slíka meðferð en 58,3% sjúklinga höfðu T3/T4 krabbamein og geisla- og/eða lyfjameðferð var beitt í 43% tilfella. Í einhverjum tilfellum er það rakið til þess að aðgerðirnar voru gerðar í líknandi tilgangi. Til eru einnig leiðbeiningar frá Evrópu og Skandinavíu er lúta að formeðferð og ber þeim ekki saman um hvernig meðhöndla skuli suma sjúklingahópa. Á Landspítala er ekki stuðst við neinar ákveðnar leiðbeiningar. Haldnir eru vikulegir samráðsfundir þar sem farið er yfir þau tilfelli sem gætu þurft krabbameinsmeðferð fyrir eða eftir aðgerð. Skurðlæknar, röntgenlæknar, krabbameinslæknar, meltingarfæralæknar og meinafræðingar taka þátt í þessum fundum og ákveða meðferð með tilliti til þeirra mismunandi leiðbeininga sem til eru. TNM-stigun fyrir aðgerð er því miður oft vanskráð í nótum og svör úr myndrannsóknum eru ekki alltaf stöðluð samkvæmt því kerfi. Þetta gerir allt mat á ákvarðanatöku erfitt.

Flestir sjúklingar rannsóknarinnar gengust undir fremra brottnám á endaþarmi (n=94) en 29 sjúklingar gengust undir gagngert brottnám á endaþarmi með ristilstóma. Hlutfall gagngers brottnáms er nú 20% borið saman við 25% og 48% í íslenskum rannsóknum frá 2002 og 1992.1,2 Nú er talið mögulegt að ná sama ef ekki betri langtímaárangri með lágu fremra brottnámi á endaþarmi í tilfellum lágstæðra krabbameina en það er að miklu leyti talið vera vegna bættrar aðgerðartækni.4,6,13-15 Brottnám á endaþarmi með kviðsjá þykir nú gefa jafn góðan árangur og opnar aðgerðir, og jafnvel betri með tilliti til skammtíma fylgikvilla. Alls voru gerðar 27 (19%) kviðsjáraðgerðir á tímabilinu en í 8 tilfellum þurfti að breyta yfir í opna aðgerð sem er heldur hátt hlutfall (30%) borið saman við 1-7% þar sem best gerist í erlendum samantektum.13,14,16 Flestar kviðsjáraðgerðinar voru gerðar á síðustu tveimur árum tímabilsins (2011-2012), eða 16 á móti 11 aðgerðum á tímabilinu 2008-2010.

Lyfjameðferð eftir aðgerð var beitt í 41 tilfelli og tveir sjúklingar fengu geislameðferð fljótlega eftir aðgerð. Samkvæmt niðurstöðum safngreiningar er bættur ávinningur af lyfjameðferð með 5-fluorouracil og leucovorin eftir brottnám á endaþarmi í læknandi tilgangi þó enn sé óljóst við hvaða stig hún gagnast mest.17

Eitt dauðsfall (0,7%) varð innan 30 daga frá aðgerð og í 17 tilfellum (11,7%) var nauðsynlegt að gera enduraðgerð. Ástæða enduraðgerðar var oftast leki á samtengingu (n=10) en samtals urðu 15 lekar á samtengingum. Lág tíðni skurðdauða í þessari samantekt er sambærileg því sem þekkist erlendis en tíðni enduraðgerða og lekar á samtengingum eru við hærri mörk þess sem hefur verið birt á síðari árum þó að lekum hafi fækkað frá fyrri samantektum hérlendis.1, 13,16

Staðbundin endurkoma krabbameins átti sér stað í 9 tilfellum (7,1%) við lok eftirfylgdar af þeim 127 sem höfðu farið í aðgerð vegna krabbameins. Kaplan-Meier graf á mynd 2 sýnir 5 ára lifun um 77%. Þessar tölur verða að teljast góður árangur í samanburði við margar erlendar niðurstöður en þær eru þó mjög mismunandi. Samanburður á lifun fyrir þennan hóp sjúklinga, það er þeirra sem hafa farið í gagngert brottnám vegna krabbameins í endaþarmi, er nokkuð snúinn. Krabbameinsskrár Norðurlandanna gefa upp lifun fyrir alla greinda sjúklinga, ekki sundurliðað eftir meðferð, sem sýnir 49-65% 5 ára lifun á árunum 1999-2003.18 Stór sænsk rannsókn frá 2005 sýnir tæplega 70% 5 ára heildarlifun og 9% staðbundna endurkomu sjúklinga eftir skurðaðgerð sem gerð var í læknandi tilgangi.3 Önnur stór rannsókn frá 2011 sem tók til sjúklinga án fjarmeinvarpa sýndi fram á 62% 5 ára lifun þegar beitt var geislameðferð fyrir aðgerð.19 Þá sýnir stór bandarísk samantekt frá 2016 72% 5 ára lifun hjá sjúklingum með endaþarmskrabbamein á stigi 2-3 sem fengu geisla- og lyfjameðferð fyrir aðgerð.20 Þýsk rannsókn frá 2012 er tók fyrir sama sjúklingahóp sýndi fram á 75% 5 ára lifun og 5% staðbundna endurkomutíðni.21 Nýlegri rannsókn sýndi fram á 81,5% sjúkdómsfría 5 ára lifun með 3,6% endurkomutíðni en þar var meðaltími eftirfylgdar þrjú ár.14 Birtar greinar fjalla oftar en ekki um afmarkaða undirhópa sem gerir beinan samanburð flókinn og rétt er að geta þess að þessi rannsókn tekur til sjúklinga óháð sjúkdómsstigi og að ekki voru allar aðgerðirnar gerðar í læknandi tilgangi. Í samanburði við fyrri rannsóknir hérlendis virðist vera bæting í lifun en í grein frá 2002 var sagt frá 30% 5 ára lifun og 52% lifun sjúklinga með stigunina Dukes B (æxlisvöxtur bundinn við endaþarm) og niðurstöður frá 1992 voru svipaðar með 55% 5 ára lifun sjúklinga með Dukes B-sjúkdóm.1,2

Helsti annmarki þessarar rannsóknar er að hún er afturskyggn og reiðir sig því á nákvæma skráningu upplýsinga sem er alls ekki alltaf til staðar. Á rannsóknartímabilinu átti sér ekki stað stöðluð skráning á þessum aðgerðum og það olli því að erfitt var að finna ákveðnar upplýsingar er lúta til dæmis að sjúkdómsstigun fyrir aðgerð. Rétt er að taka fram að nú er komin á fót skráning á Landspítala þar sem langflestar þessar aðgerðir eru framkvæmdar og mun sú skráning auðvelda rannsóknir í framtíðinni og vonandi stuðla að betri meðferð. Nokkrir einstaklingar sáu um að afla gagna fyrir rannsóknina og gæti það haft áhrif á túlkun vafaatriða. Rannsóknin nær ekki til allra sjúklinga með krabbamein í endaþarmi á tímabilinu. Til að mynda var gerð 31 aðgerð staðbundið um endaþarm með smásjárspeglunartæki og einhverjir þeirra sjúklinga höfðu krabbamein en þessi rannsókn tók einungis til sjúklinga með gagngert eða hlutabrottnám á endaþarmi.

Með þessari rannsókn var leitast við að varpa ljósi á afdrif sjúklinga sem gangast undir brottnám á endaþarmi vegna krabbameins og forstiga þess á Íslandi í dag. Tíðni staðbundinnar endurkomu og heildarlifun hefur farið batnandi hérlendis frá fyrri rannsóknum og virðist vera sambærileg við erlendar niðurstöður sem hafa einnig farið batnandi síðustu ár.

 

Heimildir

 

1. Guðbjartsson T, Másdóttir S, Möller PH, Jónsson T, Magnússon J. Krabbamein í endaþarmi á Landspítalanum 1980-1995. Læknablaðið 2002; 88: 104-14.
 
2. Magnússon J, Möller P, Sveinsson Þ. Endaþarms krabbamein á Borgarspítalanum 1975-1987. Horfur eftir aðgerð. Læknablaðið 1992; 78: 43-7.  
 
3. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644-50.
https://doi.org/10.1200/JCO.2005.08.144

PMid:16110023

 
 
4. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-6.
https://doi.org/10.1002/bjs.1800691019

PMid:6751457

 
 
5. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-9.
https://doi.org/10.1001/archsurg.133.8.894

PMid:9711965

 
 
6. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457-60.
https://doi.org/10.1016/0140-6736(93)90207-W
 
 
7. Rodel C, Martus P, Papadoupolos T, Fuzesi L, Klimpfinger M, Fietkau R, et al. Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8688-96.
https://doi.org/10.1200/JCO.2005.02.1329

PMid:16246976

 
 
8. Minsky B, Cohen A, Enker W, Kelsen D, Kemeny N, Ilson D, et al. Preoperative 5-fluorouracil, low-dose leucovorin, and concurrent radiation therapy for rectal cancer. Cancer 1994; 73: 273-80.
https://doi.org/10.1002/1097-0142(19940115)73:2<273::AID-CNCR2820730207>3.0.CO;2-4
 
 
9. Bosset J-F, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1114-23.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa060829

PMid:16971718

 
 
10. Gerard J-P, Conroy T, Bonnetain F, Bouche O, Chapet O, Closon-Dejardin M-T, et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006; 24: 4620-5.
https://doi.org/10.1200/JCO.2006.06.7629

PMid:17008704

 
 
11. Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Chemotherapy in addition to preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer - a systematic overview. Rev Recent Clin Trials 2008; 3: 204-11.
https://doi.org/10.2174/157488708785700294

PMid:18782078

 
 
12. Benson AB 3rd, Venook AP, Bekaii-Saab T, Chan E, Chen Y-J, Cooper HS, et al. Rectal Cancer, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw 2015; 13: 719-28; quiz 728.
https://doi.org/10.6004/jnccn.2015.0087

PMid:26085388

 
 
13. Leroy J, Jamali F, Forbes L, Smith M, Rubino F, Mutter D, et al. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc 2004; 18: 281-9.
https://doi.org/10.1007/s00464-002-8877-8

PMid:14691716

 
 
14. Asoglu O, Kunduz E, Rahmi Serin K, Iscan Y, Karanlik H, Bakir B, et al. Standardized laparoscopic sphincter-preserving total mesorectal excision for rectal cancer: long--term oncologic outcome in 217 unselected consecutive patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014; 24: 145-52.
https://doi.org/10.1097/SLE.0b013e3182a50e10
PMid:24686350
 
 
15. Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997; 29: 127-33.
https://doi.org/10.3109/07853899709113698

PMid:9187227

 
 
16. Kang S-B, Park JW, Jeong S-Y, Nam BH, Choi HS, Kim D-W, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11: 637-45.
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70131-5
 
 
17. Petersen SH, Harling H, Kirkeby LT, Wille-Jorgensen P, Mocellin S. Postoperative adjuvant chemotherapy in rectal cancer operated for cure. Cochr Datab Syst Rev 2012: CD004078.  
 
18. Klint A, Engholm G, Storm HH, Tryggvadottir L, Gislum M, Hakulinen T, et al. Trends in survival of patients diagnosed with cancer of the digestive organs in the Nordic countries 1964-2003 followed up to the end of 2006. Acta Oncol 2010; 49: 578-607.
https://doi.org/10.3109/02841861003739330
https://doi.org/10.3109/02841861003691945
 
 
19. van Gijn W, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM-K, Putter H, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol 2011; 12: 575-82.
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(11)70097-3
 
 
20. Sineshaw HM, Jemal A, Thomas Jr CR, Mitin T. Changes in treatment patterns for patients with locally advanced rectal cancer in the United States over the past decade: An analysis from the National Cancer Data Base. Cancer 2016; 122: 1996-2003.
https://doi.org/10.1002/cncr.29993

PMid:27074300

 
 
21. Sauer R, Liersch T, Merkel S, Fietkau R, Hohenberger W, Hess C, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol 2012; 30: 1926-33.
https://doi.org/10.1200/JCO.2011.40.1836

PMid:22529255

 


Þetta vefsvæði byggir á Eplica