Umræða og fréttir

Nokkur vandi blasti við lyflækningasviði Landspítala fyrir um tveimur árum. Þá ríkti ófremdarástand, erfiðlega gekk að fá námslækna, álag var óviðunandi og vaxandi áhyggjur voru af öryggi sjúklinga. Með samstilltu átaki lyflækna á Landspítala, stjórnenda spítalans og ráðherra heilbrigðismála var hafin uppbygging á lyflækningasviði, framhaldsnámið sett í forgang og það endurskipulagt. Undirstöður hafa verið lagðar til að tryggja framhaldsnáminu styrkan sess og sviðið hefur skýra framtíðarsýn varðandi námið. Námslæknum þykir aftur eftirsóknarvert að fá námsstöðu í lyflækningum, og berast nú fleiri umsóknir um námsstöður en hægt er að sinna.

Tómas Þór Ágústsson og Friðbjörn Sigurðsson hafa leitt vinnuna við endurskipulagningu 
sérnáms í lyflækningum á Landspítala.

Fyrr á þessu ári setti ráðherra heilbrigðismála reglugerð um sérnám í lækningum. Þar eru gerðar mun meiri kröfur til sérnáms en áður. Sérstök nefnd metur hæfi heilbrigðisstofnunar til að öðlast viðurkenningu sem kennslustofnun til að annast sérnám. Sérstaklega er tekið fram að leita skuli alþjóðlegrar ráðgjafar við gerð marklýsinga og að skipulagi sérnáms skuli þannig háttað að alþjóðlegum gæðaviðmiðum sé mætt.

Við endurskipulagningu sérnáms í lyflækningum ákvað lyflækningasvið Landspítala að leita til The Federation of the Royal College of Physicians (RCP) í Bretlandi um ráðgjöf og samstarf. Sú stofnun er án efa ein sú virtasta í heimi á þessu sviði. Hún var stofnuð árið 1508 af Hinriki VIII og hefur verið leiðandi í menntun og gæðakröfum til lyflækna síðan. Samstarfið felur í sér að Íslendingar nýta sér marklýsingar Bretanna, námsefni, skilgreindar námskröfur, rafrænt skráningarkerfi og handleiðslu við uppbyggingu og skipulag námsins. Sérnámslæknar munu taka skriflegu hluta MRCP-prófa hér á landi en verklegan hluta þeirra í Bretlandi. Í framhaldi mun RCP gera formlega úttekt á árangri samstarfsins sem leiða mun til alþjóðlegrar vottunar framhaldsnámsins.

Sjúkrahúsið á Akureyri mun verða í samvinnu við Landspítala um framhaldsnámið og hafa því námslæknar tækifæri til að sinna námi sínu á báðum sjúkrahúsunum. Fyrir utan þjálfun í almennum lyflækningum og undirsérgreinum þeirra munu námslæknar í lyflækningum einnig fá þjálfun á bráðamóttöku Landspítala í gjörgæslulækningum og í taugalækningum. Nú er boðið upp á þriggja ára sérnám á Íslandi, en frekari sérfræðimenntun verður enn sem komið er erlendis.

 
Umgjörð framhaldsnámsins í lyflækningum

Friðbjörn Sigurðsson er framhaldsmenntunarstjóri lyflækninga á Landspítalanum og Tómas Þór Ágústsson, lyflæknir og innkirtlalæknir, er einn af kennslustjórum lyflækninga. Þeir hafa ásamt fjölda annarra komið að endurskipulagningu sérnámsins. Kennslustjórar eru auk þeirra Anna Björg Jónsdóttir, Inga Sif Ólafsdóttir, Ingibjörg Jóna Guðmundsdóttir og Kjartan Örvar. Þeim til fulltingis er framhaldsmenntunarnefnd. Þar sitja ýmsir forkólfar í menntamálum lækna, Guðmundur Þorgeirsson, Helga Ágústa Sigurjónsdóttir, Kristján Erlendsson, Rafn Benediktsson, Runólfur Pálsson, Sigurður Guðmundsson, Sigríður Þ. Valtýsdóttir, Steinn Jónsson og Þórdís Jóna Hrafnkelsdóttir. Auk þeirra hafa fjölmargir aðrir lyflæknar, bráðalæknar og taugalæknar komið að uppbyggingu námsins. Yfirstjórn sviðsins og framkvæmdastjórn spítalans hefur stutt dyggilega við verkefnið. Þó má segja að námslæknarnir sjálfir hafi átt stærstan hlut í að mál hafa þróast á þann veg sem þau eru í dag. Án áhuga þeirra og metnaðar væri ekkert af þessu mögulegt. Þeir Friðbjörn og Tómas eru einnig sérlega ánægðir með að sviðið hafi fengið afar öflugan læknaritara, Gerði Helgadóttur, sem skrifstofustjóra.

Nokkrir af skipuleggjendum sérnáms í lyflækningum á Landspítalanum. Aftasta röð frá vinstri:
David Parry, Rafn Benediktsson, Kjartan Örvar, Friðbjörn Sigurðsson. Miðröð: Anna Björg Jónsdóttir,
Tómas Þór Ágústsson, David Black og Hlíf Steingrímsdóttir. Fremsta röð: Inga Sif Ólafsdóttir, Ingibjörg Guðmundsdóttir, Rachel O´Flynn, Winnie Wade og Gerður Helgadóttir.

Ný reglugerð um sérnám lækna

Reglugerð um menntun, réttindi og skyldur lækna og skilyrði til að hljóta almennt lækningaleyfi og sérfræðileyfi tók gildi síðastliðið vor. Hún hafði verið lengi í smíðum, enda vandað til hennar að mati Friðbjarnar og Tómasar. Reglugerðin tekur mun skýrar fram en áður hvernig sérnámi skuli háttað. Þar er gerð krafa um marklýsingar, skipulag og inntöku í sérnám, innihald, fyrirkomulag og lengd sérnámsins og einstakra námshluta, gæðakröfur, handleiðslu og hæfismat þarf að vera skilgreint.

Samkvæmt reglugerðinni skipar heilbrigðisráðherra mats- og hæfisnefnd sem metur hæfi heilbrigðisstofnunar til að öðlast viðurkenningu sem kennslustofnun til að annast sérnám. Þá á nefndin að meta marklýsingar fyrir sérnám að fenginni umsögn fjögurra aðila. Þessir aðilar eru viðkomandi sérgreinafélag, heilbrigðisstofnunin, forstöðumaður fræðasviðs og Embætti landlæknis. „Þessir fjórir aðilar eiga því að taka marklýsinguna sem við erum búin að skrifa fyrir sérnámið í lyflækningum og skila áliti til nefndarinnar sem síðan tekur sína ákvörðun um vottun í kjölfarið. Mats- og hæfisnefndin var hins vegar ekki skipuð fyrr en í lok ágúst og hefur því enn ekki haft möguleika á að taka út okkar sérnám. Við teljum okkur þó vera komna á það stig með sérnámið í lyflækningum að það sé hæft til úttektar og höfum við þegar átt fund með Reyni Tómasi Geirssyni, formanni mats- og hæfisnefndar.

Í rauninni hefur engin sjúkrastofnun á landinu fengið viðurkenningu sem kennslustofnun samkvæmt nýju reglugerðinni. Í reglugerðinni segir að þeir sem hefji sérnám eftir gildistöku hennar skuli haga sérnámi samkvæmt ákvæðum hennar. Því höfum við af því áhyggjur að einhverjar sérgreinar sem ætla sér að bjóða upp á sérnám séu ekki tilbúnar með sínar marklýsingar.“ Þeir Friðbjörn og Tómas segja það vera alvarlega stöðu ef námslæknar fái námið sitt ekki metið. Því ættu samtök lækna og heilbrigðisstofnanir að leggja alla áherslu að marklýsingar verði gerðar sem allra fyrst svo námstími námslækna sem eru að hefja nám í haust fáist metinn. Þeir spyrja hvort þetta sé ekki eitthvað sem Félag almennra lækna ætti sérstaklega að beita sér fyrir.

Friðbjörn segir tvö atriði til viðbótar í reglugerðinni mikilvæg. „Tekið er fram að við gerð marklýsingar skuli leita alþjóðlegrar ráðgjafar og að við skipulag sérnáms skuli þess gætt að alþjóðlegum gæðaviðmiðum sé mætt.

Þessi nýja reglugerð er gríðarlega mikilvægur áfangi í að sérnám í læknisfræði standist alþjóðlegar kröfur og bætir íslenska heilbrigðiskerfið þegar frá líður. Þar er ennfremur skýrt betur en áður hver stjórnar og ber ábyrgð á framhaldsnáminu við heilbrigðisstofnunina, en það er framkvæmdastjóri lækninga sem síðan skipar kennslustjóra. Það er hins vegar ekki alveg ljóst hver ber ábyrgð á því ef eitthvað fer úrskeiðis í kennslunni og upp kæmu kvartanir og kærur. Þarna þarf að okkar mati alveg skýra boðleið.“

Helstu forkólfar Háskólans og heilbrigðiskerfisins voru mættir í hátíðasal Háskóla Íslands til
að fagna samstarfi við Royal College of Physicians um sérnám í lyflækningum.

Samstarf við Royal College of Physicians

Aðspurðir um hvernig samstarf lyflækningasviðsins og RCP í Bretlandi hafi komið til, segja þeir að það hafi verið niðurstaðan eftir að fyrirkomulag sérnáms víða erlendis hafi verið skoðað. „Kannað var vandlega hvernig þessu er háttað í Bandaríkjunum, Hollandi, Svíþjóð og Danmörku og var niðurstaðan að Bretland yrði fýsilegast fyrir okkur. Í Bretlandi er kandídatsár tvö ár og kallast þau „Foundation years“. Síðan er framhaldsnám sem nefnist „Core Medical Training“. Það er því góð samsvörun við okkar eina kandídatsár og þriggja ára fyrrihlutanám í lyflækningum.

Héðan fór síðan sendinefnd í nóvember í fyrra á fund RCP og var okkur mjög vel tekið og var strax ákveðið að hefja þetta samstarf. Við höfum síðan átt mánaðarlega símafundi með Bretunum og tvívegis hafa sérfræðingar þeirra komið hingað, fyrst í mars og svo núna í lok ágúst, og unnið með okkur í viku í hvort skipti. Málin standa nú þannig að við höfum fengið afnot af þeirra marklýsingu og skráningarkerfi sem eru samtengd. Marklýsingin hefur síðan verið aðlöguð að þeim þörfum sem skipta okkur máli. RCP mun veita okkur áframhaldandi ráðgjöf, gera úttekt á sérnáminu og veita því vottun þegar öllum skilyrðum þeirra er fullnægt.

Stóru tíðindin eru svo þau að upphaflega var gert ráð fyrir að vottunin fengist að tveimur árum liðnum, en David Black, yfirlæknir The Joint Royal Colleges of Physicians Training Board, sagði í erindi sínu, þegar samstarfið var formgert þann 3. september í hátíðasal Háskóla Íslands, að stefnt væri að vottun á næsta ári. Það er ári fyrr en upphaflega var áætlað. Í þessu felst mikil viðurkenning fyrir okkur og þá vinnu sem nú þegar hefur verið unnin en um leið kallar það á mikla vinnu til viðbótar af okkar hálfu ef þetta á að ganga upp.“

Í kjölfar þeirrar uppbyggingar og samvinnu sem nú þegar hefur átt sér stað hefur Íslendingum nú verið boðin seta í kennslustjórn „Core Medical Training Advisory Committee“ í Bretlandi. Tómas Þór hefur verið valinn til að taka þar sæti. „Við höfum því nú þegar öðlast umsagnarrétt og hlutverk í skipulagi námsins í heild til jafns við önnur sambærileg prógrömm í Bretlandi. Þessu fylgir vissulega mikil viðurkenning, en er einnig mjög mikilvægt fyrir áframhaldandi framþróun og gæðaeftirlit námsins á Íslandi. Þetta þýðir í rauninni að sérnámið hérna er jafngilt því breska og við tökum fullan þátt í að móta það og þróa. Þetta er gríðarlegt sóknarfæri fyrir okkur og veitir námslæknunum okkar mikilvæga viðurkenningu á sínu námi á Íslandi.“

Verða próf hluti af sérnámi lækna?

Um nokkurra ára skeið hefur íslenskum sérnámslæknum í lyflækningum staðið til boða að taka amerískt stöðupróf. Það gefur vísbendingu um hvar íslenskir sérnámslæknar standa í samanburði við bandaríska námslækna auk þess að gefa skipuleggjendum framhaldsnámsins tækifæri til að sjá hvað þurfi að bæta. Annað gildi hefur þetta próf ekki.

Til margra áratuga hafa þeir sem hafa lokið sérnámi í Bandaríkjunum haft möguleika á að taka sérfræðipróf. Það sama má segja um Bretland og ýmis Evrópulönd. Í Bretlandi eru próf á mismunandi stigum sérnámsins. „Það sem okkar námslæknum stendur nú til boða er að taka bresku MRCP-prófin. Þetta eru reyndar ekki sérfræðipróf, því sérnámi er ekki lokið, en gefur vottun um að ákveðnum hluta sérnáms sé lokið. Þetta eru tvö skrifleg próf, og verður boðið upp á að halda þau í Háskóla Íslands. Þá er eitt verklegt próf í lokin en það verður að taka í Bretlandi.“ Ef námslæknir stenst öll þrjú bresku prófin fær hann inngöngu í RCP og fær titilinn MRCP (Member of the Royal College of Physicians) sem er alþjóðlega þekktur og viðurkenndur. Nú eru hátt í 20 námslæknar í lyflækningum að undirbúa sig undir að taka fyrra skriflega prófið þann 12. janúar næstkomandi. Hér, eins og annars staðar, þurfa námslæknar sjálfir að standa straum af próftökugjaldi, sem er um 100.000 krónur fyrir hvert próf.

„Það er engin spurning að þessi viðurkenning að loknu sérnáminu hér mun auðvelda okkar fólki að komast inn á góða staði í framhaldsnám þar sem MRCP er þekkt um allan heim og alveg skýrt hvað það stendur fyrir. Markmið okkar er að veita námslæknunum sem allra besta menntun þann tíma sem þeir eru hér,“ segir Tómas Þór.

Hefur uppbygging sérnámsins einhver önnur áhrif á þjónustu sjúkrahúsa?

Þeir Friðbjörn og Tómas segja að með því að leggja svo mikla áherslu á skipulag og gæði sérnámsins skapist tækifæri til breytinga á verklagi og verkferlum sem snerti nær alla þætti læknisþjónustu á sviðinu. „Með því að leggja þessa áherslu á sérnámið er hægt að taka á ýmsum hlutum, ýmsum inngrónum vandamálum, og nota tækifærið til að lagfæra og breyta ýmsu. Margt af því kemur til vegna athugasemda Bretanna og skilyrða þeirra um verkferla til að námið standist þeirra kröfur. Nefna má vaktaskipti og innlagnaferli sjúklinga þar sem kröfur RCP eru að sérfræðingur sjái sjúklinginn mun fyrr en tíðkast hefur. Þetta snýst í rauninni um gæði læknisþjónustunnar og þegar kröfurnar eru orðnar alveg skýrar um verklag námslæknanna gilda sömu kröfur um sérfræðilæknana. Þannig verður þetta lyftistöng fyrir fagmennskuna á sviðinu í heild. Sem dæmi má nefna að með framhaldsnámið í huga var form stofugangs endurskipulagt. Það hefur víðtæk áhrif og hefur meðal annars eflt vinnu hjúkrunarfræðinga, enda hafa þeir tekið mjög jákvætt í breytingarnar.

Það fylgja þessu meiri kröfur til sérfræðilæknanna um formlegri handleiðslu og endurgjöf til námslæknanna og við höfum nú, undir stjórn Bretanna, þegar þjálfað 70 sérfræðinga á sviðinu í því að veita námslæknum handleiðslu.“

Tómas Þór dregur þetta saman með þeim orðum að til þess að geta veitt gott og vel skipulagt framhaldsnám verði spítalinn að veita góða og örugga þjónustu. „Við erum að kenna námslæknunum að veita góða þjónustu og þannig má segja að með því að skipuleggja framhaldsnámið séum við að bæta gæðin og auka öryggið í læknisþjónustunni við sjúklingana okkar.“

Friðbjörn segir Bretana mjög vandvirka í öllum sínum verkum og gera stífar kröfur um skriflegar og verklegar leiðbeiningar. „Breska landlæknisembættið gefur út svokallaðan Gold Guide sem er nákvæm og yfirgripsmikil lýsing sérnáms í læknisfræði í Bretlandi. Sambærilegt rit fyrirfinnst ekki hér á landi. Bretarnir sögðust ekki geta aðstoðað okkur án þess að skrifleg lýsing lægi fyrir hver uppbyggingin væri hérlendis, hvernig tekið væri á málum sem upp geta komið, hverjir ferlarnir væru og hver fjallaði um hvað, hvert ætti að snúa sér og hver tæki ákvarðanir og bæri ábyrgð á öllum viðkomandi stigum. Niðurstaðan varð því sú að við höfum unnið að því undanfarið ár að skrifa handbók um sérnám í lyflækningum á Íslandi á ensku. Við höfum nýtt okkur hinn breska Gold Guide en allt íslenska skipulagið og reglugerðarverkið urðum við að sjálfsögðu að skrifa upp, enda frábrugðið því breska að ýmsu leyti. Þessi vinna hefur dregið upp á yfirborðið ýmislegt sem þarf að skýra betur og jafnvel lagfæra. Við erum því marki brennd að telja óþarft að eltast við smáatriði í öllum greinum. Bretarnir eru ekki sama sinnis og vilja hafa allt á hreinu og þeir hafa lýst yfir ánægju með handbókina okkar eins og hún liggur fyrir núna þó henni sé ekki lokið.“

 

Geta aðrar sérgreinar nýtt sér uppbygginguna á lyflækningasviði?

Þeir Friðbjörn og Tómas svara þeirri spurningu tvímælalaust játandi. Þeir segja að öll þessi endurskipulagning og nýbreytni við fyrirkomulag sérnámsins í lyflækningum reki upphaf sitt til þess að námið hrundi bókstaflega fyrir tveimur árum. En menn nýttu sér það sem aðrir hafa sagt: „Það á aldrei að klúðra góðri kreppu.“ Aðsókn að náminu var engin og þetta stærsta svið Landspítalans sem reiðir sig að miklu leyti á vinnuframlag námslækna og deildarlækna var bókstaflega í uppnámi. „Ástæður þessa eru flóknar en efnahagshrunið árið 2008 átti þar stærstan þátt og fjárhagsþrengingar spítalans sem fylgdu í kjölfarið komu niður á sérnáminu í lyflækningunum með þeim hætti að námslæknar voru gjörnýttir til að leysa aðsteðjandi vanda og námið varð hreinlega útundan við þessar aðstæður. Ennfremur hefur álag á lyflækningadeild spítalans aukist jafnt og þétt undanfarin ár þar sem öldruðum sjúklingum og sjúklingum með margþætta langvinna sjúkdóma fer fjölgandi án þess að skilningur yfirvalda á þörf sviðsins fyrir aukið fjármagn og meiri mönnun sé til staðar.“

Vonandi þurfa önnur svið ekki að fara í gegnum viðlíka kreppu og lyflækningar til að umbætur geti hafist. Þeir Friðbjörn og Tómas vonast til að sú vinna sem hefur farið fram í lyflækningum geti nýst öðrum greinum eftir því sem þurfa þykir. „Við héldum nýlega fund með kennslustjórum allra sérnámsgreinanna sem kenndar eru hér á Íslandi þar sem núverandi staða í framhaldsmenntunarmálum var kynnt og rædd,“ segir Friðbjörn. „Fundurinn var mjög gagnlegur en það kom í ljós að greinarnar eru mjög misjafnlega staddar hvað útgáfu marklýsingar varðar. Eitt af því sem við ræddum var hvort ástæða væri til að sérnámið í öllum greinum hæfist á sama tíma. Það gæti verið kostur, bæði fyrir námslæknana og deildirnar. Sérnám hæfist þá seinni part sumars, til dæmis 15. ágúst. Þá geta sérgreinar samnýtt vissa hluti í umgjörð sérnámsins og var kallað eftir því á fundinum að það yrði undir handleiðslu framkvæmdastjóra lækninga, sem samkvæmt títtnefndri reglugerð ber ábyrgð á sérnámi lækna á stofnuninni.

Breytingar á lyflækningasviði hafa einnig smitast yfir á aðrar faggreinar. Nú er undirbúningur að sérnámi í klínískri lyfjafræði langt kominn. Þar var notast við forskriftina frá sérnáminu í lyflækningum, en námið þar verður samstarfsverkefni Háskóla Íslands, Landspítala, Royal Pharmaceutical Society og Lyfjafræðingafélag Íslands. Stefnt er að því að sérnámið hér hefjist næsta haust.“

 

Eru þá öll mál leyst er varða sérnám lækna á Íslandi?

Friðbjörn og Tómas telja svo alls ekki vera. „Það eru viss atriði sem valda þeim sérstökum áhyggjum. Framhaldsnám í lækningum kostar umtalsverða fjármuni. Ekki virðist sem gert hafi verið ráð fyrir því í áðurnefndri reglugerð. Mats- og hæfisnefnd er ólaunuð nefnd, þrátt fyrir að ljóst sé að störf hennar verði afar mikil, allavega fyrst í stað. Mats- og hæfisnefnd verður staðsett á Landspítala. Eðlilegra er að skapa viðeigandi umgjörð um þessa mikilvægu nefnd með sérstakri skrifstofu hjá Embætti landlæknis eða í heilbrigðisráðuneytinu. Eini skipaði starfsmaður nefndarinnar er nú þegar í fullu starfi og óljóst hvernig hann á að anna þessu. Einnig þarf að gera ráð fyrir að utanumhald og uppbygging svona metnaðarfulls sérnáms kosti bæði tíma og fjármuni. Þá þarf að skýra vissa hluti varðandi stjórnun sérnámsins, það er þátt heilbrigðisráðuneytisins og landlæknis.“

Þeir Friðbjörn og Tómas slá á léttari strengi í lok samtalsins og segja sérstaklega ánægjulegt í ljósi allrar umræðunnar undanfarin misseri um landflótta íslenskra lækna, ekki síst til Norðurlanda, að Landspítalanum hafi nú nýlega borist umsókn frá unglækni í Noregi um að hefja framhaldsnám í lyflækningum. „Það hljóta að teljast nokkur tíðindi.“

Það er glæsilegur hópur námslækna sem hefur sérnám í lyflækningum samkvæmt hinu nýja
skipulagi. Hér eru þau í Hannesarholti ásamt leiðbeinendum sínum.