09. tbl. 99.árg. 2013
Umræða og fréttir
Þjálfun og endurmenntun lækna í heilsugæslu til að bregðast við slysum og bráðum veikindum
Landsbyggðarlæknar sinna fjölbreyttri bráðaþjónustu
Ein af forsendum þess að byggð þrífist utan höfuðborgarsvæðisins á Íslandi er að fólkið sem þar býr hafi aðgang að nauðsynlegri læknisþjónustu. Í smærri byggðarlögum hefur þessu verið sinnt með uppbyggingu á heilsugæslustöðvum þar sem læknir er ávallt tiltækur þegar slys verða eða upp koma bráð veikindi. Þetta fyrirkomulag byggir á því að til staðar séu vel menntaðir heilsugæslulæknar með sérþekkingu á greiningu og fyrstu meðferð við þessar aðstæður, en mjög hefur borið á skorti á læknum til starfa í heilsugæslu undanfarin ár.
Störf landsbyggðarlækna eru um margt ólík störfum við heilsugæslu í þéttbýli. Fyrir utan að þurfa að sinna móttöku og fyrstu meðferð í öllum neyðartilvikum, sem er venjulega sinnt á bráðadeildum sjúkrahúsa í þéttbýli, þurfa landsbyggðarlæknar einnig að vera færir um að fara sjálfir á vettvang í sjúkrabíl og starfa við aðstæður sem eru mörgum læknum framandi. Þar sem þessi tilvik geta verið af mjög ólíkum toga og gerast fremur sjaldan, en líf sjúklinga veltur á að læknirinn kunni til verka, er þetta mjög krefjandi starf.
Könnun á þjálfun og endurmenntun heilsugæslulækna í bráðalækningum
Til að kanna stöðu þessara mála á Íslandi var send netkönnun vorið 2011 til lækna starfandi í heilsugæslu á landinu gegum póstlista Félags íslenskra heimilislækna á heimasíðu Læknafélags Íslands.1 Var læknum skipt í þéttbýlis- eða landsbyggðarlækna eftir því hvort þeir störfuðu á höfuðborgarsvæðinu eða Akureyri, eða utan þeirra svæða. Við samanburð á eldri og yngri læknum var miðað við hvort 20 ár voru liðin frá því að viðkomandi útskrifaðist úr læknadeild. Af þeim 256 læknum sem skráðir voru á póstlistann bárust svör frá 105, eða 40%. Er þetta lægra svarhlutfall en vonir stóðu til og takmarkar aðeins gildi niðurstaðnanna.
Þjálfun í læknanámi
Þegar læknar voru beðnir um að meta þjálfun sem þeir fengu í læknadeild eða í sérnámi til að sinna bráðavandamálum af 9 ólíkum tegundum, reyndust þeir að meðaltali í 73% tilvika telja hana hafa verið þokkalega eða betri, en í 27% tilvika töldu læknar að þjálfuninni hefði verið ábótavant eða mjög ábótavant. Reyndist starfsaldur ekki hafa teljandi áhrif á mat lækna á þessu atriði.
Sérhæfð bráðanámskeið
Ekki er langt síðan farið var að bjóða upp á sérhæfð námskeið fyrir lækna til að bregðast við bráðavandamálum. Í flestum tilvikum er hér um viðbót við aðra menntun lækna að ræða, sem er líkleg til að auka gæði læknisþjónustunnar, en ekki þannig að læknar hafi enga þekkingu á viðkomandi sviði án þeirra. Til eru fjölmargar gerðir þessara sérhæfðu námskeiða, en spurt var um nokkur þeirra sem hafa verið kennd hér á landi. Af þeim sérhæfðu námskeiðum sem læknum standa til boða til bráðaþjálfunar höfðu 83% sótt sérhæft endurlífgunarnámskeið, að miðgildi fyrir fjórum árum síðan. Lengst er síðan var farið að bjóða upp á þessi námskeið hér á landi og kemur því ekki á óvart að 83% lækna hafa lokið slíku námskeiði. Það er þó áhyggjuefni að hjá 27% svarenda eru liðin meira en 5 ár síðan þeir sóttu námskeið í sérhæfðri endurlífgun. Í fyrri rannsókn á viðhorfum landsbyggðarlækna hafa 81% þeirra talið eðlilegt að læknar fengju endurmenntun að minnsta kosti einu sinni á ári á þessu sviði og er ljóst að það markmið hefur ekki náðst.2
Nítján prósent lækna höfðu sótt námskeið í sérhæfðri endurlífgun barna (miðgildi fyrir 5 árum) og 42% höfðu sótt námskeið í greiningu og meðferð slasaðra (miðgildi fyrir 6 árum). Sérhæft námskeið í bráðalækningum utan sjúkrahúsa höfðu 34% sótt, að miðgildi fyrir 6 árum síðan. Eins og sjá má ámynd 1 var algengt að meira en 5 ár væru liðin síðan læknar sóttu þessi námskeið.
Marktækt fleiri landsbyggðalæknar höfðu sótt námskeið í greiningu og meðferð slasaðra en raunin var meðal lækna sem starfa á höfuðborgarsvæðinu eða Akureyri (58% og 32%, p=0,01). Ekki reyndist marktækur munur á þessum tveimur hópum hvað önnur námskeið varðar. Marktækur munur reyndist ekki heldur á meðalfjölda sóttra sérhæfðra námskeiða af þessum fjórum tegundum eftir starfsaldri (1,75 á móti 1,92, p=0,46).
Þjálfun í einstökum flokkum bráðavandamála
Nokkur munur er á þeirri þjálfun sem læknar telja sig hafa fengið til að bregðast við ólíkum bráðavandamálum. Meira en fjórðungur lækna taldi þjálfun sinni nokkuð eða verulega ábótavant í að sinna vinnu á vettvangi í sjúkrabíl og til að sinna greiningu og meðferð slasaðra. Það sama átti við um bráðavandamál barna, fæðingar og kvensjúkdóma og viðbúnað vegna hópslysa og almannavár. Læknar töldu sig hafa fengið betri þjálfun til að sinna minniháttar áverkum, bráðum hjartasjúkdómum, endurlífgun og öndunaraðstoð. Nánari greining á svörun vegna einstakra flokka er sýnd á mynd 2. Ekki var marktækur munur á svörum þéttbýlis- og landsbyggðarlækna hvað varðar þjálfun í námi til að sinna vandamálum í þessum 9 flokkum (p=0,21-0,94).
Endurmenntun í bráðalækningum
Þegar læknar voru spurðir út í þá endurmenntun sem þeir höfðu sótt sér eftir að námi lauk í hinum 9 ólíku flokkum bráðaþjónustu, töldu þeir að meðaltali í 54% tilvika að hún hafi verið þokkaleg eða betri. Í að meðaltali 46% tilvika töldu læknar að þeir hefðu ekki nógu vel eða með mjög ófullnægjandi hætti getað sótt sér endurmenntun á þessu sviði. Við mat á ólíkum tegundum bráðatilvika var það einungis í endurlífgun og bráðum hjartasjúkdómum þar sem innan við fjórðungur lækna taldi sig ekki hafa getað sinnt endurmenntun sinni nógu vel eða með mjög ófullnægjandi hætti. Í öðrum gerðum bráðatilvika var hlutfall þeirra lækna sem töldu endurmenntun sína ekki nægilega eða mjög ófullnægjandi á bilinu 30-70%, hæst hvað varðar fæðingar og kvensjúkdóma.
Læknar starfandi á landsbyggðinni höfðu marktækt betur náð að sinna endurmenntun varðandi viðbrögð við hópslysum og almannavá heldur en þeir sem starfa í þéttbýli. Höfðu 70% landsbyggðarlækna getað sinnt endurmenntun á þessu sviði þokkalega eða betur á meðan það átti einungis við um 30% þéttbýlislækna (p<0,001). Er líklegt að þessi munur skýrist af reglulegum flugslysaæfingum sem haldnar hafa verið undanfarin ár víða um land með þátttöku lækna. Þess ber þó að geta að 56% landsbyggðarlækna telja endurmenntun sína á þessu sviði þokkalega en einungis 15% telja þessum málaflokki sinnt mjög vel eða fullnægjandi. Enn mætti því bæta þjálfun á þessu sviði.
Við mat á helstu ástæðum þess að heilsugæslulæknar gætu ekki sótt sér endurmenntun í bráðavandamálum reyndust 88% lækna telja það vera nokkuð eða mikið vandamál að framboð á viðeigandi námskeiðum fyrir landsbyggðarlækna sé ekki nægilegt. Stuðningur vinnuveitanda reyndist vera minna vandamál, 31% svarenda töldu það þó nokkuð eða mikið vandamál. Alls töldu 44% lækna það oft vera vandamál að útvega afleysingu til þess að þeir gætu sótt nauðsynleg endurmenntunarnámskeið. Þéttbýlislæknar höfðu marktækt oftar en landsbyggðarlæknar átt í vandræðum með að fá kostnað við námsleyfi greiddan af vinnuveitanda (66% á móti 34%, p=0,01).
Áhrif bráðaþjálfunar á mönnun á læknisstöðum á landsbyggðinni
Alls töldu 80% lækna að skortur á þjálfun og endurmenntun lækna til að bregðast við slysum og bráðum veikindum ætti þátt í að erfiðlega gangi að manna læknisstöður á landsbyggðinni. Þar af töldu 16% það vera mjög mikinn þátt í vandanum, 38% talsverðan, 40% nokkurn og 6% óverulegan. Marktækt færri landsbyggðarlæknar töldu skort á þjálfun og endurmenntun eiga þátt í mönnunarvanda, eða 67% á móti 88% (p=0,005). Bendir það til þess að einhverjir læknar séu hikandi við að takast á við það álag sem fylgir þessum hluta starfs landsbyggðarlækna og kjósi því frekar að starfa við heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu eða Akureyri.
Niðurlag
Ljóst er af svörum lækna í þessari könnun að betur má gera í þjálfun og endurmenntun lækna í heilsugæslu til að sinna bráðavandamálum. Umtalsverður hluti heilsugæslulækna telur að þeir hafi ekki fengið fullnægjandi þjálfun til að sinna þessum mikilvæga hluta starfs síns. Þar sem hér er um að ræða vandamál sem óneitanlega eru hluti verksviðs landsbyggðarlækna og þeir geta hvenær sem er þurft að sinna, er skiljanlegt að læknum geti þótt óþægilegt að taka á sig þessa ábyrgð ef þeir telja sig ekki hafa fengið til þess fullnægjandi þjálfun. Skortur á þjálfun til að bregðast við slysum og bráðum veikindum á að minnsta kosti þátt í þeim læknaskorti í heilsugæslu á landsbyggðinni sem glímt er við í dag.
Ennfremur má ekki gleyma að hvaða læknir sem er getur hvenær sem er lent í því að þurfa að sinna bráðatilvikum, bæði í og utan vinnutíma, en þá er yfirleitt ætlast til þess að viðstaddur læknir taki frumkvæði í greiningu og meðferð ástandsins. Er því æskilegt að áfram sé haldið í þróun og auknu framboði sérhæfðra námskeiða til að sinna þessari þjálfun. Að mati höfunda er æskilegast að slíkt sé gert í samvinnu heilsugæslulækna og annarra sérfræðinga með afmarkaðri sérsvið. Mikilvægt er einnig að standa vörð um og efla réttindi lækna til þess að sækja sér endurmenntun og halda sér þannig við í starfi.
Þakkir fá Alma Eir Svavarsdóttir og Lúðvík Ólafsson fyrir veitta aðstoð.
Mynd 1. Hlutfall (%) svarenda sem höfðu lokið sérhæfðum bráðanámskeiðum.
Heimildir
- lis.is, apríl 2011
- Ólafsson G, Sigurðsson JA. Out-of-hours service in rural areas. An observational study of accessibility, attitudes and quality standards among general practitioners in Iceland. Scand J Prim Health Care 2000; 18: 75-9.