07/08. tbl. 98.árg. 2012

Fræðigrein

Tilfelli mánaðarins: Kona með blóðmigu og meðvitundarskerðingu

Case of the month: Woman with hematuria and depressed mental status

Tilfellið

72 ára kona leitaði á slysa- og bráðadeild vegna nokkurra mánaða sögu um slappleika, megrun, ógleði og lystarleysi auk stórsærrar blóðmigu. Hún átti að baki um 30 pakkaár og var á lyfjum við háþrýstingi, annars hraust. Líkamsskoðun og almenn blóðrannsókn við komu ómarkverð. Þvagstrimilspróf var jákvætt fyrir blóði en þvagræktun neikvæð. Tölvusneiðmynd af kviði sýndi 6-7 sm æxli í blöðruvegg en engar eitlastækkanir. Konan var lögð inn en daginn eftir innlögn varð hún rugluð og meðvitundarskert. Tölvusneiðmynd af höfði sýndi fyrirferð í litla heila og mjög þanin heilahólf. Gerð var bráðaaðgerð þar sem dren var lagt í heilahólf, létt á vatnsþrýstingnum og lagaðist meðvitundarástand mikið við það. Til nánari greiningar var gerð segulómskoðun af höfði (mynd 1).

Hver er greiningin?

 

 


Svar við tilfelli mánaðarins

Við segulómskoðun á höfði sást blöðrulaga, æxlislík fyrirferð um miðbik litla heila, 5,3 sm í þvermál. Heilahólf voru víð og bjúgbreytingar sáust aðlægt heilahólfum líkt og við stífluvatnshöfuð (obstructive hydrocephalus). Tveimur dögum síðar var æxlið fjarlægt. Vefjagreiningin var meinvarp, helst frá totumyndandi þvagfæraþekjukrabbameini (papillary urothelial (transitional cell) carcinoma) (mynd 2). Blöðruspeglun sýndi umfangsmikið æxli í þvagblöðru. Gerð var heflun um þvagrás og 30 g af vef send í vefjagreiningu sem sýndi hágráðu totumyndandi þvagfæraþekjukrabbamein með ífarandi vexti í eiginþynnu (lamina propria). Í sýninu sást æxlisvöxtur aðlægt sléttvöðvaknippum, grunur um vöxt í sogæðum en engin örugg merki um ífarandi vöxt í detrusor vöðva. Tölvusneiðmynd af brjóstholi sýndi 1 sm hnút í hægra lunga, hugsanlegt meinvarp. Sjúklingur fór í geisla á höfði í 10 skipti, geislameðferð á blöðru vegna blóðmigu og í endurhæfingu. Hún útskrifaðist heim en hrakaði fljótlega. Lagðist inn á líknardeild þar sem hún lést hálfu ári eftir greiningu.

Krabbamein í þvagfæraþekju er um 5% allra illkynja æxla á Íslandi, þrisvar sinnum algengara hjá körlum en konum og er þvagblaðran langalgengasti upprunastaður.1 Totumyndandi þvagfæraþekjukrabbamein er algengasta (90%) vefjagerðin á Íslandi líkt og í Bandaríkjunum og V-Evrópu. Meirihlutinn (70%) er yfirborðslægur totumyndandi vöxtur en í um 30% tilvika vex æxli í dýpri lög blöðru eða sjúkdómur er útbreiddur.2,3 Endurkoma yfirborðslægra æxla eftir meðferð er á bilinu 50-70% þar sem meira en 15% verða vöðvaífarandi á 5 ára tímabili. Af þeim sem hafa vöðvaífarandi æxlisvöxt við greiningu hafa 40% fjarmeinvörp innan tveggja ára og 50% deyja innan 5 ára þrátt fyrir róttæka meðferð. Tæplega 3% reynast vera með meinvörp við greiningu.3

Meðalaldur við greiningu er 70 ár og hlutfallsleg 5 ára lifun á Íslandi er um 70%. Flest æxlin sem greinast eru totumyndandi æxli frá yfirborði slímhúðar með góðar horfur. Endurkoma krabbameinsins er tíð og eftirfylgd mjög mikilvæg.1

Umhverfisþættir eru taldir skýra flest tilfelli þvagblöðrukrabbameina. Talið er að helmingur allra tilfella tengist reykingum1,2 og aukast líkurnar eftir því sem einstaklingurinn er útsettari.2 Aðrir áhættuþættir eru vinna með krabbameinsvaldandi efni (sérstaklega arómatísk amín, til dæmis beta-naphthylamine), kolareykur, langvinnar blöðrubólgur, meðferð með cyklofosfamíði, geislameðferð, sýking með Schistosoma hematobium og fjölskyldusaga um blöðrukrabbamein.2

Algengasta einkennið er verkjalaus, stórsæ blóðmiga (85%) en einnig tíð þvaglát, þvagtregða eða sviði við þvaglát.1,2 Önnur einkenni geta verið verkir í síðu vegna rennslishindrunar í þvagleiðurum, bjúgur á neðri útlimum og þreifanleg fyrirferð í grindarholi. Sjúklingar greinast sjaldnar út frá einkennum sem benda til lengra gengins sjúkdóms, svo sem þyngdartapi eða kvið- og beinverkjum vegna fjarmeinvarpa. Í langflestum tilfellum er blóðmiga einnig til staðar.2

Óútskýrð, stórsæ blóðmiga hjá einstaklingi eldri en 50 ára er krabbamein í þvagvegum þar til annað sannast.2 Uppvinnsla felur í sér þvagrannsókn, blöðruspeglun og myndgreiningu á efri þvagvegum (TS urografia). Aðrar myndgreiningarannsóknir geta hjálpað til við að meta útbreiðslu. Greiningin fæst með blöðruspeglun þar sem tekin eru sýni til vefjagreiningar.1 Stigun byggist á skoðun og myndgreiningarrannsóknum ásamt meinafræðisvörum. Meinafræðileg stigun segir mest um horfur og er nákvæm stigun með TNM-stigunarkerfinu því mikilvæg þegar tekin er ákvörðun um meðferð.2

Meðferð og horfur fara eftir útbreiðslu sjúkdómsins.1 Meðferðin fer eftir meinafræðiniðurstöðum þar sem tekið er tillit til vefjafræði, gráðu og hve djúpt æxlið vex.4 Skurðaðgerð með brottnámi æxlis er meginmeðferð við þvagvegakrabbameini. Sjúklingar sem hafa einungis krabbamein í þekjunni fara oftast í heflunaraðgerð (transurethral resection of bladder tumor, TURBT).1,4 Í vissum tilfellum (stig T1 og Tis) er lyfjameðferð gefin staðbundið í blöðruna. Þeir sem eru með krabbameinsvöxt í vöðvalagi gangast oftast undir brottnám á þvagblöðru ásamt aðlægum eitlum. Þvagi er þá beint aðrar leiðir með þvagveitu (cutaneous ureteroileostomy eða nýblaðra).4 Krabbameinslyfjameðferð er notuð í lengra gengnum sjúkdómi og/eða ef meinvörp eru til staðar.1 Meinvörpin eru algengust í aðlægum eitlum og líffærum en geta sáð sér lengra, þá helst til lifrar (38%), lungna (36%), beina (27%), nýrnahettna (21%) og þarma (13%). Meinvörp í heila eru mjög sjaldgæf.5 Í flestum tilfellum koma heilameinvörp fram hjá sjúklingum sem hafa farið í lyfjameðferð eða blöðrubrottnám og eru með langt genginn sjúkdóm og dreifð meinvörp.5

Þetta tilfelli þykir einstakt þar sem sjúklingur hafði hratt vaxandi einkenni frá meinvarpi í litla heila frá blöðrukrabbameini þar sem hvorki var hægt að sýna fram á vöxt niður í vöðvalag blöðru né æxlisvöxtur sjáanlegur í aðlægum eitlum. Aðeins örfáum slíkum tilfellum hefur verið lýst áður.5,6 Vissulega er alltaf möguleiki á staðbundinni undirstigun og því oftast framkvæmd endurheflun til að fá betri vefjasýni, sérstaklega ef æxlin eru mörg eða stór eða ef enginn vöðvavefur sést við smásjárskoðun.7 Stundum kemur endanleg T-stigun ekki fram fyrr en eftir brottnám á blöðrunni við aðgerð eða krufningu. Í þessu tilfelli var ekki talin þörf á endurheflun þar sem búið var að staðfesta meinvarp í heila og hún hefði því ekki breytt neinu um meðferð.

 

Heimildir

  1. Jónasson JG, Tryggvadóttir L. Krabbamein á Íslandi - Upplýsingar úr Krabbameinsskrá fyrir tímabilið 1957-2006. Krabbameinsfélagið, Reykjavík 2008.
  2. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005; 66(6 Suppl 1): 4-34.
  3. Fajkovic H, Halpern JA, Cha EK, Bahadori A, Chromecki TF, Karakiewicz PI, et al. Impact of gender on bladder cancer incidence, staging, and prognosis. World J Urol 2011; 29: 457-63.
  4. Bellmunt J, Orsola A, Wiegel T, Guix M, De Santis M, Kataja V, et al. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2011; 22: Suppl 6: vi45-9.
  5. Davies B. Large cerebellar lesion as original manifestation of transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 2003; 62: 749.
  6. D'Souza N, Khan MJ, Robinson S, Motiwala H. A rare and unusual case of isolated cerebellar metastasis from a non-muscle invasive transitional cell carcinoma of bladder. JRSM Short Rep 2011; 2: 50.
  7. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Böhle A, Palou J, et al. Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology Guidelines. 2012.