11. tbl. 95. árg. 2009

Umræða og fréttir

Úrskurður siðanefndar LÍ

Ár 2009, föstudaginn 2. október, kom Siðanefnd Læknafélags Íslands saman í fundarsal í húsakynnum Læknafélags Íslands að Hlíðasmára 8, Kópavogi. Nefndina skipa Allan V. Magnússon, formaður, Ásgeir B. Ellertsson, læknir og Stefán B. Matthíasson læknir.

Fyrir var tekin kvörtun Einars Gauts Steingrímssonar hrl. f.h. [...] vegna tilkynningar Gunnars Jónassonar, yfirlæknis á Barnaspítala Hringsins og Auðbjargar Ingvarsdóttur, félagsráðgjafa, frá 22. mars 2005 til félagsmálasviðs [...] sem tekið var til úrskurðar 16. september sl. og í málinu kveðinn upp svohljóðandi úrskurður.

ÚRSKURÐUR

Með bréfi dagsettu 31. mars sl. kvartaði Einar Gautur Steingrímsson hrl. yfir barnaverndartilkynningu sem Gunnar Jónasson, yfirlæknir á Barnaspítala Hringsins og Auðbjörg Ingvarsdóttir félagsráðgjafi sendu félagsmálasviðinu [...] í bréfi dagsettu 22. mars 2005.

Er þess krafist að staðfest verði að læknirinn Gunnar Jónasson hafi brotið siðareglur Læknafélagsins og sæti áminningu.

Gunnar Jónasson krefst þess að kröfu kvartenda verði hafnað.

Tildrög máls þessa eru þau að hinn [...]. nóvember 2004 fæddist stúlkan [...] á Landspítala og tvíburasystir hennar. Börnin voru tekin með keisaraskurði og reyndist [...] vera með [...] heilkenni og hjartagalla auk þess að hafa átt við ýmis önnur heilsufarsleg vandamál að etja. Hinn 9. nóvember 2004 var gerð á henni hjartaaðgerð. Hinn 24. desember fékk hún dagsleyfi heim til sín og í framhaldinu fékk hún heimferðarleyfi dagana 6., 12., 13., 14., 16., 18., og 20. janúar 2004.

Hinn 21. janúar 2005 var tekin röntgenmynd af [...] og sjást á röntgenmyndinni gróandi rifbrot hægra megin. Hinn 25. janúar var hún útskrifuð heim til sín en hinn 1. febrúar 2005 var hún lögð aftur inn vegna RS-sýkingar og þurfti að vera í öndunarvél um sinn. Lá hún á Barnaspítalanum til 11. mars 2005. Hinn 4. mars 2005 voru teknar röntgenmyndir af stúlkunni og sáust þá góandi rifbrot vinstra megin.

Leitað álits Ragnars Gríms Bjarnasonar sérfræðings í efnaskiptasjúkdómum barna. Í álitsgerð hans frá 11. mars 2005 kemur fram að um hafi verið að ræða rifbrot sem virðist hafa komið á tveimur ólíkum tímapunktum. Séu þau á klassískum stað fyrir shaken baby syndrome og geti ekki hafa komið í sambandi við endurlífgun sem hafi ekki verið gerð eða aðgerðir. Ráðleggur læknirinn síðan að röntgendeild verði beðin um að fara yfir myndir og reyna að dagsetja eins nákvæmlega og hægt sé hvenær brot þessi gætu hafa gerst. Þá verði augnlæknir fenginn til þess að leita að retinal blæðingum og loks að tilkynna beri tilvikið til barnaverndaryfirvalda til nánari rannsóknar á tildrögum þess. Enn fremur var fengið álit Sigurveigar Pétursdóttur sérfræðings í bæklunarskurðlækningum sem dagsett er 14. mars 2005 og kemur þar fram að þekkt sé að afar erfitt sé að fá ytri áverka eins og rifbrot öðru vísi en af mannavöldum. Sýnt hafi verið fram á í mörgum tilvikum að svona brot komi eftir að tekið er utan um brjóstkassa og hann klemmdur saman. Ekki sé þekkt að slíkir áverkar komi eftir endurlífgun eða annað slíkt en barnið hafi heldur ekki lent í neinu slíku. Læknirinn mælir með því að tekið sé beinaskann af [...], augnbotnaskoðun fari fram og að tilvikið verði tikynnt til barnaverndaryfiralda. Þá var leitað til Péturs H. Hannessonar röntgenlæknis og hann beðinn um að fara yfir röntgenmyndir af [...] og tímasetja hvenær rifbrotin hefðu átt sér stað. Niðurstaða hans kemur fram á skjali prentuðu 18. mars 2005 og kemur þar fram að á mynd frá 21. janúar væru gróandi brot hægra megin á rifi 7, 8 og 9. Ólíklegt væri að brotin væru yngri en tveggja vikna og líklega eldri en þriggja vikna. Rannsókn frá 14. desember hafi ekki sýnt rifbrot og því hafi brotin líklegast tilkomið eftir þann tíma en fyrir áramót. Á lungnamynd frá 25. febrúar sjáist rifbrot vinstra megin á rifi 7-9 sem ekki hafi verið fersk. Þar sem engin brot hafi sést á lungnamynd tekinni 15. febrúar sé ljóst að brotin séu tilkomin eftir þann tíma. Þá kemur fram í niðurstöðum að á beinayfirliti frá 9. mars 2005 sjáist ekki brot á útlimum eða höfuðkúpu.

Að svo komnu ákváðu Gunnar Jónasson yfirlæknir og Auðbjörg Ingvarsdóttir félagsráðgjafi að tilkynna um atvik til barnaverndaryfirvalda í [...]. Voru kærendur boðuð til fundar á Barnaspítalanum hinn 22. mars 2005 og gerð grein fyrir því hvað stæði til. Annar fundur var haldinn með foreldrum stúlkunnar hinn 23. mars og þeim tjáð að tilkynningin hefði verið send. Eftir þann fund fóru kærendur fram á afhendingu ýmissa gagna og spurðust jafnframt fyrir um hvort ekki væri ástæða til að tikynna brotin til landlæknis og lögregluyfirvalda. Var það gert með bréfi dagsettu 11. apríl 2005 til landlæknis og 13. apríl s. á. til lögreglu.

Greinargerð barnaverndarnefndar [...] var lögð fyrir fjölskyldunefnd [...] 28. júní 2005. Í lok hennar er gerð sú grein fyrir því mati nefndarinnar að könnun hennar leiði ekki í ljós sönnun eða afsönnun þess hvort eða af hendi hvers meintir áverkar séu. Könnun á aðstæðum barns, foreldrum og tengslum þess við barnið bendi ekki til annars en að þau beri umhyggju fyrir því og hafi annast það af alúð og nærgætni. Er síðan lagt til að máli barnsins hjá barnaverndaryfirvöldum í [...] verði lokað. Loks er lagt til að tilmælum verði beint til landlæknis að fram fari athugun á meðferð og umönnun barnsins á Landspítala.

Landlæknir ritaði kærendum bréf dagsett 2. nóvember 2005 segir í lok bréfsins að landlæknisembættið hafi farið yfir sjúkraskrár enda hafi [...] verið á sjúkrahúsinu nær allan þann tíma sem um ræði. Sjúkdómsgangur hafi verið mjög erfiður og leysa hafi þurft mörg vandamál sem upp hafi komið. Ekki hafi tekist að greina neinn atburð öðrum líklegri þar sem mögulegt væri að rifbrot gætu hafa orðið þó erfitt sé að útiloka neitt með fullkominni vissu í þessum efnum. Hér sé því um óútskýrða atburði eða fylgivandamál að ræða sem því miður séu ekki óalgengir í meðferð alvarlega veikra einstaklinga. Virtist tilefni til að ljúka málinu á þeim nótum að því er segir í bréfinu og taldi landlæknisembættið ekki tilefni til frekari aðgerða í málinu.

Tilkynning sú sem kært er út af hljóðar svo:

Tilkynning samkvæmt 17. gr. Barnaverndarlaga varðandi:

[...]:

 

Foreldrar [...] eru [...].

 

[...] eiga dóttur sem er fædd [...], og tvíburasystur fæddar [...]. Önnur systirin [...] fæddist með [...] heilkenni en báðar systurnar dvöldu á vökudeild Barnaspítalans fyrst eftir fæðingu. Eftir útskrift af vökudeild hefur [...] ítrekað þurft að leggjast inn á barnaspítalann.

 

[...] hefur í tvígang greinst með rifbrot sem ekki virðast eiga sér eðlilega skýringu. (sjá skýrslu barnalæknis)

Í ljósi þessa er málið tilkynnt til Barnaverndarnefndar.

 

Af hálfu kærenda er því haldið fram að af tilkynningunni frá 22. mars 2005 hafi mátt ráða að rifbrot hafi greinst hjá [...] sem eigi sér ekki eðlilegar skýringar og í tilkynningunni sé vísað til álits barnalæknis þess efnis að rifbrotin séu á klassískum stað fyrir shaken baby syndome og hafi ekki staðið í sambandi við endurlífgun eða aðgerðir. Að því sé látið liggja að brotin verði ekki heldur skýrð með vísan til [...] heilkennis. Fullyrðingar af þessu tagi verði ekki skýrðar öðruvísi en svo að gengið hafi verið úr skugga um hvort efni séu til að staðhæfa slíkt. Ljóst sé að barnaverndarnefnd sem fengið hafi þessa tilkynningu treysti staðhæfingum spítalans um að engar aðgerðir hafi farið fram á spítalanum sem skýrt geti þetta. Gefi tilkynning þessi því rækilega undir fótinn að áverkarnir séu af mannavöldum og shaken baby syndrome komi til greina. Tilkynningin beinist samkvæmt orðum hennar sjálfrar að foreldrunum og geti ekki beinst í aðrar áttir þar sem henni sé beint til barnaverndarnefndar í umdæmi foreldranna. Félagsráðgjafi skrifi undir tilkynninguna og viti að það eina sem barnaverndarnefnd geti gert sé að rannsaka heimili foreldranna. Beinist ekki grunur að því heimili hafi tilkynningin engan tilgang. Þá segir að mál þetta snúist um hvort skilyrði barnaverndarlaga hafi verið fyrir hendi til að senda tilkynningu sem aðeins hafi getað lotið að heimilisaðstæðum barnsins. Ekki komi fram nein rök af hálfu Landspítala fyrir þessari tilkynningu. Engin rök um að nokkuð það hafi átt sér stað sem snúi að barnaverndaryfirvöldum í [...] eða foreldrum [...]. Því hafi 17. gr. barnaverndarlaga ekki átt við og því ljóst að siðareglur hafi verið brotnar.

 

Kærði ber fyrir sig að það hafi verið skylda hans að tilkynna mál þetta á sínum tíma og vísar um það til ákvæða 17. gr. barnaverndarlaga.

 

NIÐURSTAÐA

Af sjúkragögnum verður ekki ráðið með óyggjandi hætti hvernig barnið [...] rifbeinsbrotnaði. Fram kemur í málinu það álit landlæknis að um hafi verið að ræða óútskýrða atburði eða fylgivandamál sem ekki séu óalgengir í meðferð alvarlega veikra einstaklinga. Taldi embættið ekki tilefni til frekari aðgerða í málinu.

Siðanefnd telur að í ljósi þessa verði á því að byggja að það eitt hafi legið fyrir að barnið hafi rifbeinsbrotnað en lítur svo á að sú staðreynd ein og sér hafi verið tilefni til þess að tilkynna um atvikið til viðkomandi barnaverndaryfirvalda í heimasveit barnsins.

Hér verður að líta til ákvæðis 1. mgr. 17. gr. barnaverndarlaga nr. 80/2002 en það hljóðar svo:

Hverjum þeim sem stöðu sinnar og starfa vegna hefur afskipti af málefnum barna og verður í starfi sínu var við að barn búi við óviðunandi uppeldisskilyrði, verði fyrir áreitni eða ofbeldi eða að barn stofni heilsu sinni og þroska í alvarlega hættu er skylt að gera barnaverndarnefnd viðvart.

 

Þá segir í 3. mgr. 17. gr. að tilkynningarskylda samkvæmt grein-inni gangi framar ákvæðum laga eða siðareglna um þagnarskyldu viðkomandi starfsstétta.

Sú staðreynd að barn er rifbeinsbrotið bendir ótvírætt til þess að ákvæði 1. mgr. kunni að eiga við um hagi barnsins.

Þá verður að hafa í huga eftirfarandi sem fram kemur í athugasemdum með frumvarpi því sem varð að lögum nr. 80/2002

Það getur að sjálfsögðu verið matsatriði hvenær tilkynningar-skylda fyrrgreindra aðila verður virk og hvenær aðstæður eru með þeim hætti að tilkynna beri um þær. Vissulega getur tilkynning til barnaverndarnefndar verið viðkvæmt mál og óheppilegt að tilkynnt sé þegar ekki er ástæða til. Við túlkun samsvarandi ákvæðis gildandi laga, og raunar einnig eldri laga, hefur það sjónarmið verið orðað að tilkynningarskyldan eigi við þegar aðstæður barns eru með þeim hætti að líklegt er að þær geti leitt til sérstakra ráðstafana af hálfu barnaverndaryfirvalda. Þessi túlkun þrengir þó óþarflega að tilkynningarskyldunni og er til þess fallin að dregin verði sú ályktun að tilkynnandi eigi ekki að tilkynna nema hann telji líklegt að aðstæður séu þannig að leiði til sérstakra ráðstafana af hálfu nefndar. Hefur þessi túlkun leitt til þess að aðilar telja sig þurfa að kanna mál nánar áður en þeir tilkynna og í sumum tilfellum hefur þetta leitt til sérstakrar málsmeðferðar af hálfu þessara aðila áður en ákvörðun er tekin um að tilkynna. Þetta er að sjálfsögðu ekki ætlunin. Sérstök könnun máls áður en viðkomandi tilkynnir er ósamrýmanleg barnaverndarlögum.

Það er að sjálfsögðu verkefni barnaverndarnefndar í fyrsta lagi að meta hvort ástæða er til að hefja könnun máls, í öðru lagi að standa fyrir könnuninni og í þriðja lagi taka ákvarðanir um nauðsynleg úrræði ef því er að skipta. Mikilvægt er að þeir aðilar sem 1. og 2. mgr. tekur til túlki ekki tilkynningarskylduna svo þröngt að það takmarki möguleika barnaverndarnefnda til að halda uppi virku barnaverndarstarfi. Barnaverndarnefnd tekur ákvörðun um hvort tilkynning gefur tilefni til frekari könnunar á máli eða eftir atvikum ákveður að aðhafast ekki í máli eða fella mál niður á síðari stigum, ef í ljós kemur að ekki er tilefni til aðgerða af hennar hálfu.

 

Þegar litið er til framangreinds ákvæðis og lögskýringargagna sem hér að framan er gerð grein fyrir, verður að líta svo á að læknirinn Gunnar Jónasson hafi með umræddri tilkynningu verið að rækja þær skyldur sem á honum hvíla samkvæmt lögum. Þykir hér ekki skipta máli að orðalag tilkynningarinnar hafi vakið þá hugmynd hjá kærendum að í henni fælist aðdróttun um brot þeirra gagnvart barni sínu. Ljóst má vera að tilkynning samkvæmt barnaverndarlögum kann að valda foreldrum óþægindum að ósekju. Hins vegar telur siðanefnd að almennir hagsmunir sem ætlað er að vernda með lögunum séu svo ríkir að ekki séu nein efni til að slaka á kröfum í garð þeirra sem tilkynningarskylda hvílir á samkvæmt þeim.

Samkvæmt þessu verður ekki fallist á það með kærendum að læknirinn Gunnar Jónasson hafi brotið gegn siðareglum lækna með margnefndri tilkynningu.

 

ÚRSKURÐARORÐ

Læknirinn Gunnar Jónasson braut ekki gegn siðareglum lækna með því að senda tilkynningu til félagsmálayfirvalda í [...] 22. mars 2005.

 

Allan V. Magnússon

Ásgeir B. Ellertsson

Stefán B. Matthíasson