Fræðigrein

Læknablaðið 2006; 92: 27-32

Ágrip

Tilgangur rannsóknar: Að kanna notagildi og áreið­anleika tölvusneiðmynda (TS) rannsóknar af kransæðum til að meta æðabreytingar og þrengsli í samanburði við kransæðamyndatöku með hjarta­þræðingu.

Efniviður og aðferðir: Metin voru gögn 44 einstaklinga (25 karla, 19 kvenna) (meðalaldur 63 ár, aldursbil 34 til 80 ár) sem vísað var í TS-rannsókn og einnig höfðu farið í hjartaþræðingu innan eins árs. Kransæðatrénu var skipt í svæðishluta, breytingar í æðunum stigaðar og niðurstöður beggja aðferða bornar saman. Algengi kalks í kransæðum var einn­ig sérstaklega kannað hjá 150 einstaklingum sem fóru í TS-rannsókn.

Niðurstöður: Við hjartaþræðingu fundust marktæk kransæðaþrengsli (? 50%) í 29 svæðishlutum, 17 þeirra voru yfir 2,0 mm í þvermál og af þeim greindust 14 á TS-rannsókn (83%). Aftur á móti greindi TS-rannsókn fjögur marktæk þrengsli sem ekki sáust við hjartaþræðingu. Í TS-rannsóknunum jókst algengi kalks í kransæðum með aldri og var í hópi 60 ára og eldri 96% hjá körlum og 71% hjá konum (p=0,025).

Ályktun: TS-tæknin sýndi í heild gott samræmi við niðurstöður hjartaþræðingar við greiningu marktækra kransæðaþrengsla í æðahlutum sem voru yfir 2,0 mm í þvermál. Hjá eldri einstaklingum eru oft miklar kalkbreytingar í kransæðunum sem torvelda mat þrengsla. TS-rannsókn af kransæðum virðist því hafa mest notagildi hjá yngri einstak­lingum þegar ástæða er til að skoða kransæðarnar til að komast hjá óþarfa hjartaþræðingu.

Inngangur

Dauðsföllum af völdum kransæðasjúkdóma hefur fækkað á Íslandi á undanförnum ár­um og er bættri greiningu og meðferð að þakka að hluta, auk öfl­ugs forvarnarstarfs (1, 2). Enn greinast þó sumir ein­staklingar ekki með kransæðasjúkdóm fyrr en í kjölfar skyndidauða (3). Kransæðasjúkdóm má greina á mismunandi hátt: 1) Staðfest saga um krans­æðastíflu. 2) Saga um dæmigerða hjartaöng og jákvætt áreynslupróf. 3) Slagæðafitukalkanir í kransæðavegg með myndgreiningarrannsókn (4). Þriðja greiningaraðferðin gerir kleift að finna einkennalausa einstaklinga og eftir því sem aðgengi að áhættuminni rannsóknaraðferðum eykst, mun fjölga þeim einstaklingum sem þann­ig greinast.

Kransæðamyndataka með hjarta­þræð­ingu hefur áratugum saman verið ná­kvæm­­asta myndgreiningaraðferðin til að meta krans­æða­sjúk­dóm. Hefðbundin krans­æða­mynda­taka með hjartaþræðingu, gjöf röntgenskuggaefnis og mynda­töku með skyggnirannsóknartækni hefur verið hið ?gullna viðmið? við mat á æðaholi en hef­ur takmarkaða möguleika á að meta ástand sjálfs æðaveggsins (5). Innanæðaómskoðun hefur þó verið viðbótaraðferð við hjartaþræðingu sem gef­ur möguleika á að sýna fram á töluverðan æðakölkunarsjúkdóm þó holmyndataka af æð­inni sýni engar afgerandi þrengingar (6).

Tölvu­sneið­mynda­tækni hefur í vaxandi mæli ver­­ið notuð við greiningu æðasjúkdóma og tækni­fram­far­ir, sérstaklega aukinn sneiðafjöldi og styttri snún­ings­tími röntgenlampans um sjúklinginn, hafa auk­ið vonir um notagildi hennar til greiningar á krans­æðasjúkdómum (7). TS-æðarannsókn með gjöf röntgenskuggaefnis gefur kost á að meta bæði ástand æðaveggjarins og sjálft æðaholið (8). Mynd­greining af kransæðum með hjartaþræðingu er áhættumeiri fyrir viðkomandi einstakling en TS-tæknin, en báðar rannsóknirnar valda nokkru geislaálagi.

Tilgangur núverandi rannsóknar var að kanna notagildi og áreiðanleiki tölvusneið­mynda­rann­sókn­ar af kransæðum til að meta æða­breyt­ingar og þrengsli í samanburði við kransæða­myndatöku með hjartaþræðingu.

Efniviður og aðferðir

TS-kransæðarannsóknir

Þýði 150 einstaklinga (72 konur, 78 karlar) sem fyrstir komu í TS-kransæðamyndatöku hjá Röntgen Domus frá árslokum 2003 og fram í ágúst 2004 var skoðað. Meðalaldur alls hópsins var 57 ár, hjá konunum 58 ár (aldursbil 40 til 80 ár) og körlunum 56 ár (aldursbil 34 til 80 ár). Rannsóknin var gerð með 16 sneiða tölvusneiðmyndatæki. Allir einstaklingarnir komu samkvæmt tilvísun frá lækni, þar af í 90% tilfella frá sérfræðingi í hjarta­sjúkdómum. Algengustu ábendingar fyrir rann­sókninni voru ættarsaga, háþrýstingur, ósérhæfð­ir brjóstverkir og aðrir þekktir áhættuþættir fyrir kransæðasjúkdómi (mynd 1). Rannsóknin var gerð bæði fyrir og eftir skuggaefnisgjöf í bláæð. Staf­ræn gagna­söfnun er að mestu leyti rúmvíð og úr­lestur fór fram í sértækum þrívíddar tölvuvinnu­stöðvum sem endurbyggja sneiðmyndir í öllum víddum þannig að möguleiki er líka á beinni þvervíddarskoðun á sérhverjum æðahluta.

Hjartaþræðingar

Af heildarhópnum höfðu 44 einstaklingar einn­ig farið í kransæðamynd með hjartaþræðingu á Land­spítala Hringbraut innan eins árs frá því að TS-rannsóknin var gerð. Hjartaþræðingar eru gerðar á æðarannsóknarstofu og kransæðarn­ar myndaðar í tvívídd með stafrænni tækni. Skuggaefnisinndæling er gerð í slagæðalegg sem þræddur hefur verið sértækt í upptök hvorrar kransæðar fyrir sig. Sérhver æðahluti er skoðaður frá nokkrum mismunandi sjónarhornum og úrlestur mynda fer fram í alhliða tvívíddar tölvuvinnustöð. Allir nema tveir fóru í hjartaþræðingu eftir TS-rannsóknina. Meðaltími milli rannsókna var rúmir tveir mánuðir og í öllum tilvikum nema einu skemmri en sex mánuðir. Einn sjúklingurinn hafði farið í hjartaþræðingu fyrir 11 mán­uðum en niður­stöður hennar og TS-rannsóknar­innar voru sam­hljóða.

Samanburður á úrlestri

Meðalaldur þeirra 44 einstaklinga sem fóru bæði í TS-kransæðamynd og hjartaþræðingu var 63 ár, þar af voru 19 konur (meðalaldur 62 ár; aldursbil 50 til 72 ár) og 25 karlar (meðaladur 64 ár; aldurs­bil 34 til 80 ár). Af heildarhópnum fóru því 29% einstaklinganna í báðar rannsóknirnar og voru þeir að meðaltali eldri en þeir er ekki fóru í hjarta­þræðingu (meðalaldur 55 ár; aldursbil 34 til 80 ár). Gerður var samanburður á úrlestri TS-kransæðamynda sem var í höndum fjögurra sérfræðinga í læknisfræðilegri myndgreiningu og þræðingarniðurstöðum sem átta hjartalæknar mátu. Við þennan samanburð var notast við líffræðilega skiptingu kransæðatrésins í 14 æðahluta (mynd 4) (9). Sam­tals var möguleiki á að bera saman þrengsli í 616 kransæðahlutum, en 23 æðahlutum var sleppt í lokaúrlestri þar sem myndgæði TS-rannsóknarinnar töldust óviðunandi. Þannig byrgðu miklar kalkanir sýn í 17 æðahlutum, þar af tilheyrðu 14 sama einstaklingi og var öll rannsókn hans dæmd ófullkomin. Í tveimur æðahlutum voru stoðnet sem ollu myndskemmdum og hreyfióskerpa eyðilagði aðra fjóra. Þeir 593 æðahlutar sem að lokum voru bornir saman eftir úrlestur beggja rannsókna voru stigaðir á eftirfarandi hátt:

Eðlilegur hluti = 1 stig

minni en 30 % þrengsli = 2 stig

30-49% þrengsli = 3 stig

50-70% þrengsli = 4 stig

meiri en 70% þrengsli = 5 stig

lokaður æðahluti = 6 stig

Rannsóknin var gerð með samþykki Per­sónu­vernd­ar og Vísindasiðanefndar.

Endurmat á úrlestri

Gert var endurmat á úrlestri í þeim tilvikum þar sem misræmi var milli TS-rannsóknar og hjarta­þræðingar á því hvort marktæk kransæðaþvermálsþrengsli (? 50%) væru til staðar. Endurmat rannsóknanna var gert sameiginlega af sérfræðingi í hjartasjúkdómum og sérfræðingi í læknisfræðilegri myndgreiningu. Misræmi kom fram í 26 æðahlutum (4,4%) hjá 14 einstaklingum, fjórir voru konur (meðalaldur 64 ár; aldursbil 56 til 68 ár), og tíu karlar (meðalaldur 70 ár; aldursbil 57 til 78 ár). Meðalaldur þeirra sem endurmat var gert hjá reyndist hærri en hjá öðrum í rannsóknarhópnum (68 á móti 60 ár). Einnig voru endurmetnar myndir þeirra einstaklinga sem greindust með slagæða­fitu á TS-rannsókn.

Niðurstöður

Kalkbreytingar í kransæðum: Helstu niðurstöður eftir úrlestur TS-mynda fyrir þá 150 einstaklinga sem voru í heildarþýðinu eru sýndar á mynd 2. Þar kemur fram að nokkuð áberandi munur er á sjúkdómsgreiningu eftir kransæðum. Algengasta sjúklega breytingin er kalkanir í æðaveggjum, oft­ast í vinstri framveggskvísl, sem fer vaxandi með aldri og er einnig háð kyni (mynd 3). Í aldurshópnum 55 ára og yngri sást kalk í kransæðum hjá 56% af körlunum en aðeins hjá 4% af konunum (p<0,001). Í hópi 60 ára og eldri var algengi kalks hins vegar hækkað í 96% hjá körlum og 71% hjá konum (p=0,025).

Marktæk kransæðaþrengsli: Við afturvirkan sam­anburð sáust við hjartaþræðingu yfir 50% æða­þrengsli í 29 svæðishlutum. Þar af voru 17 svæðishlutar yfir 2,0 mm í þvermál og af þeim greindust yfir 50% þrengsli í 14 á TS-rannsókn (83%). Við TS-rannsókn greindust til viðbótar fjögur þrengsli sem voru yfir 50% í svæðishlutum með þvermál yfir 2,0 mm sem ekki sáust á kransæðamynd við hjartaþræðingu.

Heildarniðurstaða fyrir samanburð á TS-rannsóknum og hjartaþræðingum eftir fyrsta úrlestur og samlagningu stigafjölda sérhvers æðahluta kem­­ur skýrar fram á mynd 5. Ákveðinn mismunur kemur fram við mat á einstaka meginkvíslum og æðahlutum og á það sér mismunandi skýringar.

Hægri kransæð: Ófullkominn úrlestur var al­­geng­­ast­ur fyrir hægri kransæð og almennt van­mat TS-rannsóknin ástand hægri kransæðar í sam­an­­burði við niðurstöðu hjartaþræðingar. Eins og fram kom í úrlestri upphaflega þýðis þeirra 150 sem fyrstir fóru í TS-rannsókn voru mynd­skemmdir algengastar í hægri kransæð. Ófull­komin þrívíddarmyndbygging og truflanir höfðu áhrif í 23 af 150 (15%) rannsóknum sem reyndist nær tvisvar sinnum algengara en í 12 af 150 (8%) rannsóknum í vinstri kransæð. Við endurmat og samanburð TS-rannsókna og hjartaþræðinga var í tveim tilvikum marktækt vanmat á efri hluta hægri kransæðar (æðahlutar 1 og 2) við TS-rannsókn. Einn sjúklingur var þræddur fjórum mánuðum eftir TS-rannsóknina vegna bráðra kransæðaeinkenna og reyndist þá vera með lokaða hægri kransæð. Útlægari æðahlutar eru margir svo smáir að erfitt getur verið að meta þá með TS-rannsókn, þrátt fyrir endurmat, en þeir sjást betur við hjarta­þræðingu (mynd 6).

Vinstri höfuðstofn: Algengara var að TS-rannsóknin mæti breytingar á þessu svæði meiri en hjartaþræðingin, oftast var um eins stig munur milli aðferðanna. Yfirleitt var skýringin sú að kalkanir í æðaveggnum voru ekki greindar fullnægjandi við upphaflegan úrlestur við þræðingu þó þær sæjust í sumum tilfellum afturvirkt. Þessi æðahluti er oft víðasti hluti kransæðatrésins og skuggaefnið er þar þéttast við þræðingu. Veggkalkanir ?drukkna? stundum í röntgenskuggaefni við úrlestur þræðingamynda á meðan þær bjarma upp vegna þéttni kalksins við TS-rannsókn (mynd 7). Hjá tveim sjúklingum var um vanmat á þrengslum í aðalstofni að ræða við þræðingu. Í einu tilfelli þar sem TS-rannsókn sýndi meiri en 50% þrengsli kom aftur á móti í ljós við þræðingu skömmu síðar að slagæðafitukölkun hafði rifnað upp (æðaskellurof) og valdið mun meiri þrengslum og fór sá sjúklingur í kjölfarið í opna hjáveituaðgerð.

Vinstri framveggskvísl: Í samanburði við hjarta­þræðingu sýndi TS-rannsóknin meiri æðabreytingar í efsta hluta framveggskvíslar, gott samræmi fyrir miðhlutann, en vanmat útlægu greinarnar (mynd 8). Með TS-rannsókninni var sérstaklega leitast við að finna slagæðafitu í efsta hluta framveggskvíslar og greindust slíkar breytingar hjá fjórum sjúklingum í sjötta æðahluta. Í einu tilfelli var slagæðafita ranglega greind og reyndist í raun vera vöðvabrú er umlukti efsta hluta framveggskvíslarinnar. Í nokkr­um tilfellum við endurmat á efsta hluta framveggskvíslar var um að ræða vanmat á þrengslum við upphaflegan úrlestur hjartaþræðingar. Útlægustu æðagreinarnar þar sem algengt er að sjá þrengsli við þræðingu eru hér eins og í hægri kransæðinni gjarna minni en 2,0 mm og erfitt að meta þær með TS-rannsókn. Í einu tilfelli er við hjartaþræðingu lýst þrengslum í upptökum 2,0 mm víðrar hliðargreinar en TS-rannsóknin sýndi að stór kransæðabláæð þrýsti þar á (mynd 9).

Vinstri umfeðmingskvísl: Samræmi milli úrlestrar TS-rannsóknar og hjartaþræðingar var gott í efri hluta þessarar kvíslar en lakara fyrir miðhlutann og útlægar greinar þar sem TS-rannsóknin var greinilega síðri til mats á þrengslum.

Umræða

Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að í samanburði við kransæðamyndatöku með hjartaþræðingu getur TS-rannsókn með viðunandi nákvæmni greint marktæk þrengsli í kransæðum sem eru yfir 2,0 mm í þvermál. Ennfremur virðist TS-myndgreining á kransæðum henta til að útiloka kransæðasjúkdóm hjá einstaklingum með litlar líkur á kransæðaþrengslum. Með auknum aldri og æða­kölkunarbreytingum í kransæðum gætir hins vegar vaxandi misræmis í samanburði við niðurstöður hjartaþræðingar og er það í samræmi við erlendar rannsóknir (4). Samanburðurinn í núverandi rannsókn var afturvirkur og ekki staðlaður tími milli rannsóknanna sem vissulega getur að hluta skýrt mismun í stigun á kransæðabreytingunum. Ekki var sérstaklega valið í rannsóknarhópinn og hann einkennist af því að oftast er um einstaklinga að ræða með ósérhæfða brjóstverki og áhættuþætti fyrir kransæðasjúkdómi fremur en sjúklinga með dæmigerða hjartaöng sem líklegra er að læknar sendi í hjartaþræðingu.

Í samanburði við hjartaþræðingu metur TS-rannsókn best miðhluta framveggskvíslar og efsta hluta umfeðmingskvíslar vinstri kransæðar, ofmetur breytingar í vinstri aðalstofni og efst í framveggskvíslinni, en vanmetur almennt útlægar greinar vinstri kransæðar. Ennfremur getur TS-rannsókn vanmetið breytingar í öllum æðahlutum hægri kransæðar, oft vegna tæknilegra vandamál við myndgreiningu. Æðin liggur umlukin fitu í krika milli hægri gáttar og slegils. Myndtruflanir frá blóðrennsli í hægri gátt geta einnig torveld­að úrlestur. TS-rannsókn er næm aðferð til að meta fitu­breytingar í æðaholi, en ef til staðar er vöðvabrú þar sem hlutar vinstri kransæðarinnar liggja í slegilsveggnum er hægt að mistúlka niðurstöður TS-rannsóknarinnar sem marktæk þrengsli. Stundum nær vöðvinn að umlykja æðahluta alveg hringlægt, en í öðrum tilfellum er æðakvísl í nokkurs konar gróf utanvert í vöðvanum.

Kransæðakalkanir finnast hjá ungu fólki þegar um þrítugt og fara vaxandi með aldri (10). Greini­leg­ur kynjamunur er eins og fram kom við þessa rann­sókn, sérstaklega í yngri aldurshópum. Í nú­ver­­andi rannsóknarþýði er um 50% karla milli 40 og 50 ára með kransæðakalk og svipaðar líkur eru á að finna kalk hjá konum á aldrinum 50-60 ára. Kalk­anir eru svo algengar hjá eldra fólki að þær hafa verulega truflandi áhrif á úrlestur TS-kransæða­rannsókna. Þegar mikið kalk er til staðar er erfitt að meta holrúm æðarinnar og hvort marktæk þrengsli séu til staðar (11). Í núverandi rannsókn voru kransæðarnar metnar með 16 sneiða TS-tæki. Nýjasta TS-tækið sem farið er að nota hérlendis við kransæðarannsóknir er hins vegar 64 sneiða og enn hraðvirkari en eldri búnaður. Fyrstu rannsóknaniðurstöður úr því tæki sýna greinilega minni truflanir frá æðakalki og vegna aukins hraða við rannsóknina verða einnig minni truflanir við myndgreiningu hægri kransæðar. Greiningarhæfni TS-rannsókna er talin ná til æðahluta stærri en 1,5 mm ef rannsóknin er gerð með 64 sneiða tæki, en með 16 sneiða tæki eins og notað var í núverandi rannsókn, er miðað við þvermál æðahluta sem eru yfir 2,0 mm þegar marktæk þrengsli eru metin (12). Í samanburði við hjartaþræðingu hafa rannsóknir með slíkum tækja­búnaði sýnt fram á 72-95% næmi og um 98% sérhæfni við mat á svæðishlutum með 50% eða meiri kransæðaþrengslum, en næmi er hærra ef lítið kalk er í æðunum (4, 11). TS-rannsókn­in ofmat hins vegar kerfisbundið þrengslin í einni rann­sókninni (4).

Stigun kransæðasjúkdóms hefur lengst af verið gerð með mati á þrengslum í æðaholi er sjást á kransæðamynd við hjartaþræðingu. Innan­æða­óm­un, TS-myndgreining og segulómun sýna betur breyt­ingar í sjálfum æðaveggnum og hafa nú þegar breytt áherslum í greiningu, stigun og meðferð krans­æðasjúkdóma (5, 13). Þannig getur greining kransæðabreytinga á TS-mynd hjá einstaklingi með áhættuþætti fyrir kransæðasjúkdómi, jafnvel þótt hann sé einkennalaus, stutt ákvörðun um fyrirbyggjandi áhættuþáttameðferð með lífsstílsbreytingum og jafnvel blóðfitulækkandi lyfjum. Bundnar eru vonir við gagnsemi þéttnimælingar á slagæðafitu sem og magnmælingu á æðakalki til þess að meta líkur á kransæðastíflu (5). Mæling á magni kransæðakalks hefur ekki verið gerð hér á landi hjá yngra fólki en er hins vegar hluti af öldrunarrannsókn Hjartaverndar.

Lokaorð

Rannsókn þessi sýnir að í 83% tilfella bar TS-rannsókn og kransæðamynd með hjartaþræðingu saman um hvort marktæk kransæðaþrengsli (?50%) væru til staðar í æðagreinum sem voru yfir 2,0 mm í þvermál. Hjá eldri einstaklingum (>50-60 ára), þar sem vaxandi kalkbreytingar í kransæðunum geta torveldað úrlestur TS-rannsóknar, er æskilegra að viðkomandi fari fremur í hjartaþræðingu ef að klínískt er líklegt að marktæk kransæðaþrengsli séu til staðar er þarfnast æðaviðgerðar. Notagildi TS-rannsóknar af kransæðum virðist mest hjá ungum einstaklingum (<50-60 ára) þegar talin er þörf á að skoða kransæðar. Augljós ávinningur er af því að geta í slíkum tilvikum metið ástand kransæða með fljótlegri og áhættulítilli myndgreiningaraðferð og tekið ákvörðun um viðeigandi meðferð. Aðstöðu á hjartaþræðingarstofu mætti aftur á móti nýta betur fyrir þá sjúklinga sem líklegra er að þurfi á kransæðavíkkun að halda. Skilgreina þarf nánar með klínískum leiðbeiningum fyrir hvaða einstaklinga TS-rannsókn af kransæðum hentar best (7).

Heimildir

1. Danielsen R, Eyjólfsson K, Sigurðsson AF, Jónmundsson EJ. Árangur kransæðavíkkunaraðgerða á Íslandi 1987-1998. Læknablaðið 2000; 86: 241-9.

2. Sigfússon N, Sigurðsson G, Agnarsson U, Guðmundsdóttir II, Stefánsdóttir I, Sigvaldason H, et al. Declining coronary heart disease mortality in Iceland: Contribution by incidence, recurrence and case fatality rate. Scand Cardiovasc J 2002; 36: 337-41.

3. Þorgeirsson G, Þorgeirsson G, Sigvaldason H, Witteman J. Risk factors for out-of-hospital cardiac arrest: the Reykjavík study. Eur Heart J 2005; 26: 1499-505.

4. Hoffmann MHK, Shi H, Schmitz B, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R, et al. Noninvasive Coronary Angiography With Multislice Computed Tomography. JAMA 2005; 20: 2471-8.

5. Budoff MJ, Cohen M, Garcia M, Hodgson J, Hundley WG, Lima JAC, et al. ACCF/AHA Clinical Competence Statement on Cardiac Imaging With Computed Tomography and Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 383-402.

6. Thompson PD, Balady GJ, Chaitman BR, Clark LT, Levine BD, Myerburg RJ. Task Force 6: Coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1348-53.

7. Sechtem U, Vöhringer M. The clinical role of ?non-invasive? coronary angiography by multidetector spiral computed tomography: yet to be defined. Eur Heart J 2005; 26: 1942-4.

8. Morgan-Hughes GJ, Roobottom CA, Owens PE, Marshall AJ. Highly accurate coronary angiography with submillimetre, 16 slice computed tomography. Heart 2005; 91: 308-13.

9. Austin WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LSG, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease (AHA committee report). Circulation 1975; 51: 5-40

10. Stary HC. The sequence of cell and matrix changes in athero­sclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of life. Eur Heart J 1990; (suppl E): 3-19.

11. Kuettner A, Trabold T, Schroeder S, Feyer A, Beck T, Brueckner A, et al. Noninvasive detection of coronary lesions using 16-detector multislice spiral computed tomography technology. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1230-7.

12. Lescha S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfelder J, Marincek B, et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J 2005; 26: 1482-7.

13. Yock PG, Fitzgerald PJ. Intravascular ultrasound: state of the art and future directions. Am J Cardiol 1998; 81: 27E-32E.