Fræðigrein

Um alþjóðlegt frumkvæði FIGO og ICM til að koma í veg fyrir asablæðingu eftir burð

Þrátt fyrir framfarir í fæðingafræðum lækna (e. obstetrics) og ljósmæðrafræðum (e. midwifery) deyja árlega um 530.000 konur í heiminum vegna fylgikvilla þungunar (ein á hverri mínútu) og 10-15 sinnum fleiri lifa með fylgikvilla og skelfilega reynslu vegna meðgöngu og fæðingaslysa. Sem betur fer er mæðradauði sjaldgæfur á Íslandi eins og annars staðar í þróuðum ríkjum og slys fá, en verða engu að síður, oftast með nær engum eða stuttum fyrirboða og þrátt fyrir góða aðgæslu. Tækniframfarir nútímans og góður aðgangur að bestu fagþekkingu og aðstæðum á vel búnum sjúkra­stofnunum bjargar lífi kvenna, þó fórnar­kostn­aður geti verið í líkamlegum og andlegum eftirköstum. Meðgöngueitrun, fæðingakrampar, lifrarbilun, fylgjulos, utanlegþykkt og blóðsýking (sepsis) geta og hafa orðið konum hættulegar, en það eru ekki síst miklar blæðingar eftir fæðingu sem verða enn að teljast lífshættulegar og geta stundum leitt til þess að fjarlægja verður leg úr ungri konu á miðjum barneignaaldri. Fyrir því eru dæmi nú sem fyrr hér á landi. Alls látast um 200.000 konur á ári í heiminum úr asablæðingum í eða strax í kjölfar fæðingar (primary postpartum hemorrhage, það er að segja á fyrstu 24 klukkustundunum eftir fæðingu), ein á 2-3 mínútna fresti og langflestar í þróunarlöndum. Blæðing eftir fæð­ingu (primary postpartum hemorrhage) er skilgreind sem blæðing >500 ml og er talin alvarleg ef blæðing fer yfir 1000 ml.

Alþjóðasamtök kvensjúkdóma- og fæðingalækna (FIGO, Federation Internationale de Gyne­cologie et Obstetrique) og ljósmæðra (ICM, Inter­national Confederation of Midwives) gáfu út yfirlýsingu fyrir rúmu ári um aðgerðir vegna blæð­inga eftir burð, sem ég undirrritaði fyrir hönd íslenskra fæðinga- og kvensjúkdómalækna á alþjóðaþingi í nóvember 2003. Yfirlýsingin birtist hér á eftir í íslenskri þýðingu sem gerð er á vegum Félags íslenskra fæðinga- og kvensjúkdómalækna og Ljósmæðrafélags Íslands. Í henni eru tíu lykilatriði sem samtökin munu beita sér fyrir gagnvart meðlimum sínum og öðrum heilbrigðisstarfs­mönn­um, svo sem hér segir:

1. Senda sameiginlega yfirlýsingu til allra sam­taka fæðinga- og kvensjúkdómalækna og samtaka ljósmæðra og hvetja samtökin til að koma henni til meðlima sinna.

2. Fá stuðning við sameiginlegu yfirlýsinguna frá aðilum á sviði mæðraverndar og ungbarnaeftirlits, eins og Sameinuðu þjóðunum, stofnana á sviði þróunarmála og annarra.

3. Mæla með því að þetta alþjóðlega frumkvæði til að koma í veg fyrir blæðingu eftir burð verði tekið inn í námsskrár í læknisfræði, ljósmóðurfræði og hjúkrunarfræði.

4. Mæla með því að yfirmenn innan heilbrigðiskerfisins og stjórnmálamenn stuðli að því að þetta alþjóðlega frumkvæði komist til framkvæmda.

ICM og FIGO munu jafnframt starfa saman til að tryggja að:

5. Öllum fæðandi konum alls staðar í heiminum verði boðið upp á virka meðferð á þriðja stigi fæðingar til að koma í veg fyrir blæðingu eftir burð.

6. Allir faglærðir aðilar, sem viðstaddir eru fæðingu, hafi hlotið þjálfun í virkri meðferð á þriðja stigi fæðingar og hafi lært aðferðir til að meðhöndla blæðingu eftir burð.

7. Allar heilbrigðisstofnanir þar sem fæðingar eiga sér stað hafi fullnægjandi birgðir af samdráttarörvandi lyfjum, tæki og starfsreglur, bæði til að koma í veg fyrir og meðhöndla blæðingu eftir burð.

8. Aðstaða til blóðgjafar sé tiltæk á stofnunum sem veita alhliða heilbrigðisþjónustu (annað og þriðja stig umönnunar).

9. Læknar séu þjálfaðir í einföldum og hefð­bundnum aðferðum, svo sem þrýstingsmeðferð og undirbindingu æða.

10. Ný lyf og tækni sem sýnast geta orðið gagnleg til að koma í veg fyrir og meðhöndla blæðingu eftir burð, eins og ?tamponade? aðferðir, séu metin með vísindalegum hætti.

Benda verður á að reglurnar sem hér fara á eftir eru grunnatriði byggð á gagnreyndri læknisfræði og miðaðar við úrræði og aðstæður sem eru til staðar bæði í þróunarríkjum og þróuðum ríkjum. Þess vegna kunna sum atriði í meðferð að vera heppilegri en önnur þar sem betri aðstæður og bakgrunnsþjónusta eru til staðar, eins og er hér á landi. Dæmi um þetta er notkun ergómetríns sem veldur spennusamdrætti (tónískum samdrætti) í legi og er heppilegra lyf til að draga úr blæðingum eftir fæðingu en oxýtósín, sem veldur kippuspennu (samdráttum með slökun á milli). Ergómetrín veldur hins vegar frekar aukaverkunum, svo sem ógleði við gjöf í æð og hækkun á blóðþrýstingi, einkum ef blóðþrýstingur var hár fyrir. Þá var talið óheppilegt að gefa ergómetrín ef fleirburaþungun væri ógreind. Það gerist tæpast á Íslandi með góðri og almennri ómskoðun. Ergómetrín er því í heildina ekki eins heppilegt lyf í þróunarríkjum, en hér á landi getur notkun þess haft kosti umfram oxýtósín.

Notkun ergómetríns er byggð á sígildum rannsóknum breska læknisins Chassar Moir og er það samdráttarlyf sem mælt var með í "klassískum" kennslubókum sem höfðu mikil áhrif á þróun fæðingafræði á Vesturlöndum, svo sem hinum þekktu kennslubókum Donalds (2), Bairds (3) og Myles (4). Þar var mælt með gjöf ergómetríns sem fyrsta lyfs þegar höfuð eða fremri öxl er komin fram úr sköpum eða strax eftir fæðingu barnsins, í vöðva eða í æð. Oxýtósín gefið með sama hætti mátti nota í staðinn, og mælt var með að það væri eina samdráttarhvetjandi lyfið ef konan hefði blóðþrýstingshækkun (>140/90 mmHg).

Rannsóknir upp úr miðri síðustu öld (2), sem endurteknar hafa verið á síðustu árum í stórum slembivalsrannsóknum (5) hafa ljóslega sýnt að venjubundin virk meðferð þriðja stigs fæðingar með fastri gjöf samdráttarlyfja er betri en að bíða átekta og gefa aðeins lyf ef þörf sýnist vera á því, bæði hvað varðar blóðtap, asablæðingu eftir fæðingu og önnur alvarleg vandamál á þriðja stigi eða í sængurlegu (lengt þriðja stig, blóðleysi). Hér er um niðurstöður gagnreyndar læknisfræði (evidence-based medicine) að ræða sem ekki er unnt að horfa framhjá (5) og hafa ekki breyst frá birtingu yfirlýsingarinnar. Virk meðferð er því fyrirbyggjandi og á að vera föst venja við allar eðlilegar fæðingar, það er að segja gjöf ergómetríns eða oxytósíns (blöndu lyfjanna má einnig nota). Virkri meðferð tilheyrir einnig að klippa snemma á naflastrenginn og beita stýrðu togi á strenginn (control­led cord traction) til að ná fylgjunni sem fyrst út.

Í þeim rannsóknum sem nýjastar eru og hafa byggst á gagnreyndri læknisfræði (5) reyndist lítill munur á oxytósíni og ergómetríni og ekki var ávinningur af blöndu lyfjanna. Fyrirbyggjandi gjöf lyfjanna minnkaði hins vegar blóðtap marktækt við fæðinguna og þörf á aukalegu oxytósíni til að stöðva blæðingu minnkaði einnig. Gjöf ergómetríns leiddi aðeins oftar til að sækja þurfti fylgju og blóðþrýstingshækkun var algengari, en eldri rannsóknir hafa þó ekki bent til þess að fylgjan ?festist? frekar inn í legholinu (2). Gjöf ergómetríns með oxýtósíni (sem er hraðvirkara en ergómetrín) minnkaði hættu á asablæðingu (5). Prostaglandín, svo sem mísópróstól töflur, drógu einnig úr blóðtapi, en ekki betur og það lyf hafði meiri aukaverkanir (5, 6). Mísóprostól er ekki enn framleitt fyrir þessa ábendingu. Þá skortir enn rannsóknir á þeiri lyfjagjöf. Prostaglandín E1 lyf (Prostinfenem®) í legvöðva eru einnig virk sem viðbótarmeðferð þegar asablæðing er að hefjast. Í tilvikum, þar sem fæðing gengur mjög vel fyrir sig, má hugleiða að sleppa gjöf lyfjanna, en þá verður skráning slíkrar ákvörðunar, ábyrgð og eftirlit að vera með skýru móti. Sú aðferð hefur verið notuð talsvert hér á landi síðastliðinn áratug (svonefnd lífeðlisfræðileg umönnun, e. expectant management), en ætti nú að vera undantekning fremur en regla. Alþjóðasamtökin taka fram að verklagsreglurnar geti breyst og að stofnanir séu ekki skuldbundnar til að fylgja þeim í öllu. Þær geti haft einstaka þætti með öðru móti en þar segir, en þá þurfi að skilgreina frávikin vel.

Á fæðingadeild kvennasviðs Landspítala eru til lyfin Methergin® = ergómetrín 200 míkró­grömm (0,2 mg) og Syntocinon® = 10 a.e. oxytósín. Pro­stinfenem® hefur einnig verið til sem varalyf og mísópróstól (Cytotec®) er einnig tiltækt. Á tímabili var til Syntometrine® = ergómetrín 500 míkróg (0,5 mg) + 5 a.e. oxytósín. Síðasttalda sérlyfið er allnokkru dýrara en hin tvö sem bæði eru meðal ódýrustu lyfja. Ergómetrín eða annað hvort hinna lyfjanna á að vera tilbúið og uppdregið til inngjafar við fæðinguna. Vert er að minna sérstaklega á að gæta varúðar þegar um er að ræða konur í áhættu­hóp varðandi blæðingu, þær sem hafa sögu um fyrri asablæðingu, blæðingu fyrir fæðingu, fyrri keisaraskurð, blóðleysi, andvana fóstur, ungar mæður (<20 ára), eldri mæður, þær sem taldar ganga með stórt barn, hafa átt fleiri en fimm börn áður, ganga með fleir­bura og hafa þekkta blæðingatilhneigingu (til dæmis von Willebrandssjúkdóm). Muna þarf að ekkert kemur í stað forvarna og undirbúnings undir möguleg vandamál, eða skjót viðbrögð þegar blæðing byrjar. Mæla og meta á blæðinguna. Muna þarf að margar smáskvettur skipta máli og eru hættulegar. Þvagblaðran þarf að vera tóm/tæmd. Læknar og ljósmæður eru í þessum tilvikum oft á eftir orðnum hlut í meðferðinni og meðvitund um það skiptir miklu. Blóð konunnar sjálfrar, sem hún hefur ekki misst, verður ávallt miklu betra en blóðgjöf.

Heimildir

1. Moir JC. The action of ergot preparation on the puerperal uterus. BMJ 1932; 1: 119-22.

2. Donald I. Practical Obstetric Poblems. Lloyd-Luke (Medical Books) Ltd, London 1969.

3. Baird D. Combined Textbook of Obstetrics and Gynaecology. E.S. Livingstone LTD. Edinburgh, 1969

4. Myles MF. Textbook for midwives. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1985.

5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs. expectant management in the third stage of labour. In: Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford. Update Software http://gateway2.ovid.com/ovidweb.cgi

6. Villar J, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 100: 1301-12.