01. tbl 92. árg. 2006

Fræðigrein

Læknablaðið 2006; 92: 21-5

Ágrip

Greint er frá tveimur tilfellum hringormasmits í fólki hér á landi. Tegundin Pseudoterranova decipiens fannst í koki tveggja einstaklinga sem neytt höfðu illa hitaðra rétta úr ferskum steinbít fimm og sex dögum áður. Þriðja stigs lirfur upprunnar úr fiskholdinu höfðu í báðum tilvikum þroskast upp á 4. stig á þeim tíma sem liðinn var frá smitun. Í fyrra tilvikinu vaknaði ungur karlmaður við að ormur var að hreyfa sig í koki og í hinu fann ung kona fyrir ertingu í hálsi. Þegar hún hóstaði barst lirfan upp í kok. Lirfur hringormanna Pseudoterranova decipiens og Anisakis simplex eru algengar í fiskum við Íslandsstrendur. Menn eru ekki náttúrulegir lokahýslar en hringormar sem koma úr fiski geta lifað í fólki og valdið sjúkdómi. Erlendis er Anisakis simplex mun algengari sjúkdómsvaldur og oftast heldur illskeyttari en Pseudoterranova decipiens. Hefðbundnar matreiðsluaðferðir hér á landi sem fela í sér suðu eða eldun á ferskum fiski upp fyrir 70°C hafa að líkindum að mestu komið í veg smitun manna. Hætta er þó á að tilfellum geti fjölgað hér á landi aukist neysla á hráum fiski og hráum hrognum eða fiskréttum sem ekki hafa verið hitaðir eða frystir nægjanlega lengi til að drepa í þeim hringorma.

Inngangur

Lirfur nokkurra þráðormategunda sem iðulega sjást í innyflum og í holdi sjávarfiska hér við land eru nefndir hringormar en fullorðnir lifa þeir annaðhvort í maga sela eða tannhvala sem eru náttúrulegir lokahýslar þessara orma. Einkum tvær tegundanna; Pseudoterranova decipiens og Anisakis simplex, eru þekktar af því að geta lifað í fólki. Sjúkdómurinn sem þær valda er nefndur anisakidosis en ormarnir ná aldrei fullum þroska í mönnum þótt þeir geti stundum lifað í þeim mánuðum saman (1-4). Erlendis eru árlega greind fjölmörg tilfelli þar sem fólk hefur fengið í sig lifandi hringorma úr sjávarfiskum. Flest tilfellin koma frá löndum þar sem hefð er fyrir því að borða hráan eða hálfhráan fisk eins og til dæmis í Japan þar sem um 1000 tilfelli eru greind á hverju ári. Í langflestum tilvikum eru um að ræða tegundina Anisakis simplex (5).

Engar öruggar heimildir eru fyrirliggjandi um að Íslendingar hafi smitast af hringormum. Mark­mið greinarinnar er að greina frá tveimur nýlegum hringormatilfellum hér á landi í fólki, gera grein fyrir lífsferlum og líffræði hringorma og vara við hættunni sem stafað getur af því að neyta hrárra eða lítið hitaðra hringormasýktra sjávarafurða.

Um sýkingarform, tegundir og lífsferla hringorma

Gerður er greinarmunur á þremum sýkingarformum af völdum hringorma í mönnum (1-3): Einfaldasta gerðin er oftast tiltölulega meinlaus sýking í meltingarvegi en í þeim tilvikum ná lirfurnar ekki að bora sig inn í slímhimnu meltingarvegar og festa sig þar heldur flakka um meltingarveginn. Oft berast lirfurnar rétta boðleið út úr líkamanum en stundum skríða þær upp í kok og orsaka á leiðinni kitlandi tilfinningu sem sumir hafa líka lýst eins og náladofa. Oftast verður lirfanna ekki vart fyrr en þær eru komnar langleiðina upp í kok. Vitað er um tilvik þar sem slíkt gerðist 50 mínútum eftir smitun en lengsti tími sem vitað er að hefur liðið voru tvær vikur (6). Í næstu gerð sýkingar taka hringormalirfur sér bólfestu í vegg magans. Slíkum sýkingum fylgir magabólga og einkenni sem minna á magasár. Margir þjást ennfremur af ógleði, uppköstum, stöðugri hungurtilfinningu og kviðverkjum. Yfirleitt koma einkennin fram innan 12 klukkustunda frá smitun. Þriðja sýkingargerðin er smit í kviðarholi og er það jafnan talið alvarlegast. Í þessum tilvikum hafa lirfurnar annaðhvort búið um sig í þarmavegg eða farið í gegnum þarmana yfir í kviðarhol eða í líffæri, svo sem lifur, gallblöðru eða eitla. Anisakis simplex veldur mun oftar sýkingum í kviðarholi og maga en Pseudoterranova decipiens sem aftur á móti er oftast á ferðinni þegar lirfur skríða upp í kok. Sýkingar eru því yfirleitt alvarlegri þegar fyrrnefnda tegundin á í hlut þótt á því séu stundum undantekningar (1-6).

Anisakis simplex, Contracaecum osculatum, Phocascaris cystophorae og Pseudoterranova decipiens eru sníkjuþráðormar (Nematoda) af ættinni Anisakidae sem lifa fullorðnir í maga villtra sjáv­arspendýra hér við land. Allar eru tegundirnar algengar (7-9). Fyrstnefnda tegundin nær svo til eingöngu að verða kynþroska í tannhvölum og er þess vegna oft nefnd hvalormur en ókynþroska lirfur sjást einnig oft í selum. Stundum er hún kölluð síldarormur vegna þess hversu algengar lirfurnar geta verið í uppsjávarfiskum. Hinar ormategundirnar þrjár lifa aftur á móti fullorðnar í maga landsela og útsela hér við land en finnast einnig í flökku­selum. Ein þeirra; Pseudoterranova decipiens er ýmist kölluð sel- eða þorskormur vegna þess hversu algeng tegundin er í þessum hýslum hér við land. Hinar hafa ekki hlotið nafn (4, 7-9).

Lífsferli hringorma er skipt í fimm stig (1-4). Kynþroska ormar eru á fimmta stigi í maga sjáv­arspendýra og þar verpa þeir eggjum sem berast út í sjóinn með saur lokahýslanna. Eggin eru étin af krabbadýrum sem eru millihýslar í lífsferlinum og við þrenn hamskipti þroskast lirfurnar og stækka. Éti fiskur krabbadýr með þroskaðri þriðja stigs lirfu, sem jafnframt er smithæfa stigið í lífsferlinum, tekur lirfan sér bólfestu upprúlluð í fiskinum án þess þó að þroskast frekar. Fiskur gegnir því fyrst og fremst dreifingarhlutverki í lífsferlinum og er þess vegna oft nefndur burðarhýsill. Á þriðja stigi eru lirfur anisakid orma 2-4 sm langar og komnar með gadda bæði á fram- og afturenda sem auðvelda þeim að rjúfa sér braut á flakki í gegnum vefi. Í náttúrulegum lokahýsli sem étið hefur hringormasmitaðan fisk þroskast lirfur í maganum yfir á 4. stig á nokkrum dögum og eftir ein hamskipti til viðbótar hafa þær orðið að fullorðnum karl- eða kvenormum. Eftir mökun fara kvendýrin að verpa eggjum og hringrásinni er lokið. Fullorðnir ormar eru með framendann niðurgrafinn í slímhimnu magans og lifa í 3-7 vikur. Á þeim tíma fer fram gífurleg eggjaframleiðsla en áætlað hefur verið að hver kvenormur geti daglega verpt um 7500 eggjum (4, 10, 11).

Uppsjávarfiskar sem lifa einkum á krabbasvifi eins og ljósátu eða rauðátu sýkjast nær eingöngu af Anisakis simplex en fiskar sem lifa á krabbadýrum niðri við botn smitast fyrst og fremst af Pseudoterranova decipiens. Þetta ræðst fyrst og fremst af mismunandi eðlisþyngd eggjanna sem ákvarð­ar hvort þau svífa í sjónum eða falla til botns (10). Þroskatími lirfa í krabbadýrum fer eftir hitastigi og getur tekið allt að fjóra mánuði við 1,7°C en gengur mun hraðar þar sem sjór er hlýr (11).

Mönnum stafar sjaldnast hætta af Contracaecum og Phocascaris lirfum vegna þess að þær taka sér bólfestu í líffærum í líkamsholi fisksins en leita ekki út í fiskholdið eins og Anisakis simplex og Pseudoterranova decipiens lirfurnar gera (4). Eins og við er að búast er algengast að finna Anisakis hringorma í uppsjávarfiskum eins loðnu, síld eða makríl en Pseudoterranova hringormar eru algengir í botnfiskum. Ránfiskar eins og þorskur sem bæði lifa á botn- og uppsjávarfiskum safna í sig öllum tegundum hringorma (7-9) því þriðja stigs lirfur úr bráðinni bora sig út úr maga þorsksins og enda sumar úti í fiskholdinu. Því fjölgar hringormum í ránfiskum smám saman eftir því sem þeir eldast. Steinbítur er botnfiskur sem lifir þar á hryggleysingjum. Ungir steinbítar smitast af Pseudoterranova decipiens við að éta botnkrabbadýr en stundum komast steinbítar í uppsjávarfiska eins og loðnu og geta þá einnig smitast af Anisakis simplex. Ýsa, einn algengasti matfiskur Íslendinga, er oftast laus við hringormasmit af þeirri einföldu ástæðu að hún lifir fyrst og fremst á skeldýrum sem ekki eru millihýslar í lífsferli hringorma.

Efniviður og aðferðir

Vorið 2004 og haustið 2005 barst sitt hvor þráðormurinn til rannsóknar að Tilraunastöð HÍ í meinafræði að Keldum sem karl og kona höfðu fundið í koki daginn áður. Eftir að hafa lýst orm­ana upp í mjólkursýru og rannsakað útlit þeirra voru þeir greindir til tegundar í smásjá. Stuðst var við greiningarlykil eftir Lick (4). Yfirlitsmyndir voru teknar í gegnum víðsjá á FinePix F 601 mynda­­vél en smásjármyndir voru teknar á Leica DC 300 stafræna myndavél.

Niðurstöður

Tilfelli 1

Í maí 2004 vaknaði ungur karlmaður á höfuðborgarsvæðinu að morgni við að eitthvað var að hreyfa sig í munni hans og náði hann út úr sér lifandi ormi. Smásjárskoðun leiddi í ljós að þarna var á ferðinni fjórða stigs lirfa Pseudoterranova decipiens hringorms. Mælingar sýndu að lirfan var 34 mm löng og 1,05 mm í þvermál. Broddur sem er dæmigerður fyrir þriðja stigs lirfur var horfinn. Vel þroskaðar varir á framenda staðfestu að hamskiptum yfir á fjórða stig var lokið. Storknað blóð sást inni í fram- og afturenda ormsins (mynd 1).

Mynd 1. Fjórða stigs lirfa hringormsins Pseudoterranova decipiens sem fannst skríðandi í koki karls sex dögum eftir neyslu á hálfhráum steinbít. Blóð er sjáanlegt bæði á aftur- og framenda lirfunnar sem er 34 mm löng. (Myndir: Karl Skírnisson.)

Eftirgrennslan leiddi í ljós að sex dögum áður hafði viðkomandi neytt snöggsteikts steinbíts sem keyptur hafði verið ferskur í fiskbúð. Hvorki varð vart við fleiri orma eða einkenni sem bentu til frekara smits.

Tilfelli 2

Í október 2005 fann ung kona á höfuðborgarsvæðinu skyndilega fyrir óþægindum og ertingu í hálsi og þegar hún hóstaði barst lifandi ormur upp í kok. Smásjárskoðun leiddi í ljós að þarna var á ferðinni, eins og í fyrra tilfellinu, fjórða stigs hringormalirfa Pseudoterranova decipiens. Lirfan var 33 mm löng og 0,92 mm sver (mynd 2). Vel þroskaðar varir (mynd 3) staðfestu að lirfan hafði þegar náð að þroskast upp á 4. stig. Framendi ormsins var í upphafi skoðunar aðeins blóðlitaður en roðinn hvarf fljótlega í mjólkursýrubaðinu.

Mynd 2. Framhluti 33 mm langrar fjórða stigs lirfu hringormsins Pseudoterranova decipiens sem kona hóstaði upp í kok fimm dögum eftir að hafa smakkað lítið eldaðan steinbít. Ör bendir á 0,7 mm langan framvísandi botnlanga sem er eitt greiningareinkenna ormsins.

Mynd 3. Framendi Pseudoterranova decipiens lirfunnar á mynd 2. Þroskaðar varir á framenda sýna að lirfan var komin á fjórða stig.

Fimm dögum áður hafði konan verið gestgjafi í matarboði þar sem ofnréttur úr stórum, ferskum steinbít var fram borinn. Konan sem síðar hóstaði upp lirfunni smakkaði ásamt tveimur öðrum matargestum hálfhráan bita úr réttinum eftir hálftíma bökun í ofni. Þar sem steinbíturinn var enn glær var ákveðið að baka réttinn þar til fiskurinn var orð­inn hvítur og gegnheitur. Konan fann fyrir greini­legri ertingu í hálsi í 12 daga eftir að ormurinn hafði gengið upp í kok.

Umræður

Í báðum tilvikum virðist nokkuð ljóst að Pseudo­terranova decipiens lirfurnar bárust úr maga upp í kok eftir vélindanu. Líklegast er að lirfurnar hafi lengst af lifað í maganum þar sem þær náðu greinilega að næra sig það mikið að hamskipti gátu farið fram.

Sambærilegum tilfellum hefur verið lýst frá Chile (6) þar sem vitað er um sjö einstaklinga sem allir hóstuðu fjórða stigs lirfu Pseudoterranova decipiens upp í kok. Eins og í hérlendu tilfellunum voru lirfurnar alltaf einar á ferð. Fyrst á eftir kvörtuðu sumir Chile-búanna um ógleði, kláða- eða hroðatilfinningu í koki og jafnvel kláða í nefi. Lirfur uppgötvuðust í koki þessa fólks 1-7 dögum eftir áætlaða smitun. Einn lýsti ofnæmis­viðbrögðum í koki í vikutíma eftir að ormurinn hafði gengið upp. Áður var vitað um þrjú önnur tilfelli í landinu. Í einu þeirra var um að ræða mann sem hafði haft verki ofarlega í maga sem líktust stöðugri hungurtilfinningu. Holsjárskoðun leiddi í ljós að lifandi ormur var í slímhimnu magans og var hann fjarlægður án uppskurðar með sérstökum vefjasýnistaka sem þræddur var niður vélindað. Greining sýndi að þarna var á ferðinni fjórða stigs lirfa Pseudoterranova decipiens (12). Sambærilegu tilfelli hefur einnig verið lýst frá Kóreu (13). Sýna þessi tilvik að Pseudoterranova lirfur geta búið um sig í magavegg þótt algengast sé samt að magasmit sé orsakað af Anisakis simplex.

Stundum lýsa einkenni eftir smit sér sem ógleði sem enda með uppköstum eftir nokkrar klukku­stundir (14). Svipuð viðbrögð eru þekkt hjá öðr­um landspendýrum. Þannig sjást oft á minka­slóðum við sjávarsíðuna hér á landi allmargar Pseudoterranova decipiens lirfur í slímkenndum slettum sem minkar hafa ælt upp eftir að hafa verið að éta hringormasmit­aðan fisk eins og marhnút. Verði minkur var við hreyfingu hringormalirfa í maga ælir hann þeim umsvifalaust til að koma í veg fyrir að lirfurnar taki sér þar bólfestu (15).

Smittíðni í mönnum af völdum þessara hringormategunda er mismunandi. Í Japan þar sem sýkingar hafa verið hvað algengastar í heiminum undanfarna áratugi kom í ljós við skoðun ríflega 12.000 tilfella að einungis 335 þeirra voru rakin til sýkinga af völdum Pseudoterranova decipiens (2,8%) en í öllum hinum tilvikunum var Anisakis simplex orsakavaldurinn (5). Svipað er uppi á ten­ingnum í Evrópulöndum. Árið 1999, þegar átta anisakidosis tilfelli höfðu verið greind á Spáni, voru sjö rakin til Anisakis simplex en í einu tilviki hafði Pseudoterranova decipiens lirfa búið um sig í magavegg (16). Heimildir frá Norður-Ameríku sýna aftur á móti að þar virðast tilvik af völdum Pseudoterranova algengari (1, 4). Iðulega láta lækn­ar sem fjarlægja hringorma úr mönnum ekki greina tegundina þótt slíkt sé auðvelt náist orm­arn­ir lifandi.

Mikil umfjöllun varð í fjölmiðlum í Vestur-Evrópu seint á 9. áratug síðustu aldar þegar fjölmargra sjúkdómstilfella varð vart hjá fólki sem neytt hafði það léttsaltaðra, léttreyktra eða illa marineraðra fiskafurða að hringormar höfðu lif­­að matvælavinnsluna af. Orsakavaldurinn var Anisakis simplex og smituðust menn fyrst og fremst af því að leggja sér til munns uppsjávarfiska eins og síld (4).

Hefðbundnar aðferðir hér á landi við að matbúa fisk þar sem þess hefur verið gætt að sjóða eða gegnumsteikja fisk virðast hafa dugað til að koma í veg fyrir að hringormar hafi komist lifandi ofan í menn. Hringormar í fiskholdi drepast við hitun upp fyrir 70°C í eina mínútu eða í 20°C frosti í vikutíma (3, 4).

Benzimidazole (albendazol, mebendazol, thia­bendazol) og Ivermectin eru á lista yfir ormalyf sem ætlað er að drepa hringormalirfur í mönnum (3). Mebendazole er skráð hér á landi og notað gegn þráð- og bandormasýkingum í mönnum en Ivermectin er eingöngu skráð hér á landi sem dýra­lyf (17). Nýlega birtist grein þar sem albendazolgjöf í tvær vikur var talin hafa drepið hringorm í maga sjúklings (18).

Síðustu ár og áratugi hefur neysla á hráu eða lítt hituðu sjávarfangi færst í vöxt hér á landi. Af því getur stafað veruleg hætta, einkum þegar um er að ræða uppsjávarfiska sem sýktir eru af lirfum Anisakis simplex eða ránfiska sem hafa safnað þessum lirfum í sig. Dæmi eru um að íslenskir sjómenn borði hrá loðnuhrogn. Veruleg hætta er á að slíkt geti leitt til Anisakis simplex sýkingar. Sama hætta fylgir neyslu á hráum síldarhrognum og hráum fiski almennt. Undanfarin ár hefur neysla á hráum fiski í tilbúnum fiskréttum færst í vöxt. Brýnt er að fiskur sem notaður er í slíka rétti hafi áður verið vandlega ormahreinsaður (gegnumlýstur á ljósaborði) en öruggara er þó að hráefnið hafi áður verið fryst það lengi að lirfur í því séu örugglega dauðar.

Þakkir

Árni Kristmundsson, líffræðingur aðstoðaði við greiningu lirfanna og öflun heimilda. Matthías Eydal líffræðingur las handrit og kom með ýmsar gagnlegar ábendingar. Sama gerðu tveir ónefndir ritrýnar. Öllum er þeim þakkað verðmætt liðsinni.

Heimildir

1. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Clinical Parasitology. Lea & Febiger, Philadelphia 1984: 825.
2. Roberts LS, Janovy J. Foundations of Parastiology. MCGraw-Hill Higher Education, Boston, sjötta útgáfa, 2000: 670.
3. Aspöck H. Amöben, Bandwürmer, Zecken ? Parasiten und parasitäre Erkrankungen des Menschen in Mitteleuropa. Biologizentrum des OÖ Landesmueums, Linz 2002: 600.
4. Lick RR. Untersuchungen zu Lebenszyklus (Krebse ? Fische ? marine Säuger) und Gefrierresistenz anisakider Nematoden. Bercihte aus dem Institut für Meereskunde der CAU Universität Kiel. Nr. 218. 1991: 203.
5. Ihsikura H, Kikuchi K, Nagasawa K, Ooiwa T, Takamiya H, Sato N, et al. Anisakidae and asnisakiosis. Prog Cli Parasitol 1993; 3: 43-103.
6. Mercado R, Torres P, Munoz V, Apt W. Human infection by Pseudoterranova decipiens (Nematoda, Anisakidae) in Chile: Report of seven cases. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2001; 96: 653-5.
7. Ólafsdóttir D. Review of the ecology of sealworm, Pseudo­terranova sp. (p.) (Nematoda: Ascaridoidae) in Icelandic waters. NAMMCO Scientific Publication 2001: 3: 95-111.
8. Ólafsdóttir D, Hauksson E. Anisakid (Nematoda) infestations in Icelandic grey seals (Halichoerus grypus Fabr.). J Northw Atl Fish Sci 1997; 22: 259-69.
9. Ólafsdóttir D, Hauksson E. Anisakid nematodes in the common seal (Phoca vitulina L.) in Icelandic waters. Sarsia 1998; 83: 309-16.
10. McClelland G. Phocanema decipiens: Moulting in seals. Exp Parasit 1980; 49: 128-36.
11. Brattey J. Effect of temperature on egg hatching in three ascaridoid nematode species from seals. Can Bull Fish Aquati Sci 1990; 222: 27-39.
12. Mercado R, Torres P, Maira J. Human case of gastric infec­tion by a fourth larval stage of Pseudoterranova decipiens (Nema­toda, Anisakidae). Rev Saude Publica 1997; 31: 178-181.
13. Yu JR, Seo M, Kim YW, Oh MH, Sohn WM. A human case of gastric infection by Pseudoterranova decipiens larva. Kor J Parasitol 2001; 39: 193-6.
14. Cabrera R, Luna-Pineda MA, Suárez-Ognio L. Nuevo caso de infección humana por una larva de Pseudoterranova decipiens (Nematoda, Anisakidae) en el Perú. Rev Gastroenterol Perú 2003; 23: 217-20.
15. Margolis L, Beverley-Burton M. Response of mink (Mustela vison) to larval Anisakis simplex (Nematoda: Ascaridida). Intern J Parasitol 1977; 7: 269-73.
16. Rosales MJ, Mascaró C, Fernandez C, Luque F, Moreno MS, Parras L, et al. Acute intestinal anisakiasis in Spain: a fourth-stage Anisakis simplex larva. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 1999; 94: 823-6.
17. Jóhannesson Þ. Sýklalyfjafræði III. Háskólaútgáfan, Reykjavík 1996: 110.
18. Moore DA, Girdwood RW, Chiodini PL. Treatment of anisakiasis with albendazole. Lancet 2002; 360: 54.