11. tbl. 95. árg. 2009
Fræðigrein
Kostnaðarvirknigreining á meðferð við nýrnabilun á lokastigi
Cost-Effectiveness Analysis of Treatment for End-Stage Renal Disease
Ágrip
Tilgangur: Nýrnabilun á lokastigi krefst lífsnauðsynlegrar og kostnaðarsamrar meðferðar, annaðhvort skilunar eða ígræðslu nýra. Tilgangur þessarar rannsóknar var að bera saman kostnaðarvirkni ígræðslu nýra og skilunarmeðferðar á Íslandi.
Efniviður og aðferðir: Við mat á kostnaði og virkni meðferðar var notast við skrá nýrnalækningaeiningar, sjúklingabókhaldskerfi og kostnaðarkerfi Landspítala, upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um greiðslur vegna nýrnaígræðslna á Ríkisspítalanum í Kaupmannahöfn og erlendar rannsóknir á lifun og lífsgæðum sjúklinga. Allur kostnaður var reiknaður á verðlagi ársins 2006 og við núvirðingu var miðað við lægstu vexti Íbúðalánasjóðs það ár.
Niðurstöður: Kostnaður við ígræðslu nýra frá lifandi gjafa í Danmörku var meiri en þegar ígræðslan fór fram hérlendis eða 6.758.101 krónur samanborið við 5.442.763 krónur. Kostnaður við hvert lífsgæðavegið lífár sem ávinnst við ígræðslu nýra frá lifandi gjafa var 2,5 milljónir króna en 10,7 milljónir í tilviki skilunar.
Ályktanir: Kostnaður við ígræðslu nýra frá lifandi gjafa er innan þeirra marka sem nágrannaþjóðir hafa miðað við sem ásættanlegan kostnað við lífsnauðsynlega meðferð. Það er ódýrara að ígræðsluaðgerðirnar fari fram hérlendis en í Danmörku. Kostnaður við hvert lífár sem vinnst með ígræðslu nýra er mun lægri en með skilun og er fjölgun nýrnaígræðslna því augljóslega hagkvæm.
Inngangur
Nýrnabilun er vaxandi heilbrigðisvandi á Vesturlöndum og hefur í för með sér mikla byrði og kostnað fyrir sjúklinga, fjölskyldur þeirra og samfélagið í heild. Lokastigsnýrnabilun krefst umfangsmikillar meðferðar, annaðhvort skilunar eða ígræðslu nýra. Skilunarmeðferð beinist að því að fjarlægja úrgangsefni, sölt og vökva er safnast fyrir í líkamanum vegna nýrnabilunarinnar og eru tvær aðferðir, blóðskilun og kviðskilun. Ígræðsla nýra er kjörmeðferð við lokastigsnýrnabilun því hún þrefaldar lífslíkur sjúklinga samanborið við skilunarmeðferð1 og hefur aukin heilsutengd lífsgæði í för með sér.2-4 Margir sjúklingar eiga þó ekki kost á ígræðslu nýra, meðal annars vegna takmarkaðs framboðs gjafanýrna. Lengi vel fengust nýru einkum frá látnum gjöfum en undanfarin ár hefur lifandi gjöfum fjölgað mjög.
Frá því skilunarmeðferð hófst á Íslandi árið 1968 hefur sjúklingum sem hefja meðferð vegna lokastigsnýrnabilunar fjölgað jafnt og þétt.5 Nýgengi og algengi meðferðar við lokastigsnýrnabilun er þó mun lægra hér en víðast á Vesturlöndum.6 Í árslok 2006 var algengið 530,2 á milljón íbúa samanborið við 700-800 á milljón íbúa á Norðurlöndum6 og 1626 á milljón íbúa í Bandaríkjunum.7 Undanfarin ár hafa rúmlega 60% þeirra sem njóta meðferðar vegna lokastigsnýrnabilunar hérlendis verið með ígrætt nýra og er þetta hlutfall eitt hið hæsta í Evrópu.6 Um 70% ígræddra nýrna hafa komið frá lifandi gjöfum og er það með því hæsta sem þekkist. Tveir þriðju skilunarsjúklinga hafa verið í blóðskilun og þriðjungur í kviðskilun síðustu ár. Ígræðslur nýrna í íslenska sjúklinga voru einungis gerðar erlendis þar til í desember 2003 er byrjað var að framkvæma þessar aðgerðir á Landspítala. Hérlendis eru þó eingöngu gerðar ígræðslur nýrna frá lifandi gjöfum og kemur skurðlæknir frá Bandaríkjunum til að framkvæma aðgerðirnar. Ígræðslur nýrna frá látnum gjöfum hafa frá árinu 1997 farið fram á Ríkisspítalanum í Kaupmannahöfn. Nýrnaígræðslum fjölgaði eftir að farið var að framkvæma þær hér á landi, úr fimm á ári að meðaltali á árunum 1999-2003 í 14 árið 2005 og 15 árið 2006. Þessi tvö ár fengust 19 nýru frá lifandi gjöfum og 10 frá látnum gjöfum. Það kann þó að hafa haft áhrif að sjúklingum í meðferð vegna lokastigsnýrnabilunar fjölgaði um tæp 44% á árunum 2000-2006 (skrá nýrnalækninga, Landspítala).
Talið er að um 2% af heilbrigðisútgjöldum Vesturlandaþjóða sé varið til meðferðar lokastigsnýrnabilunar sem hrjáir innan við 0,1% manna.8, 9 Sívaxandi kostnaður vegna þessarar meðferðar verður mikil áskorun fyrir margar þjóðir á næstu árum. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að ígræðsla nýra er hagkvæmari en skilun, hvort sem litið er til beins sjúkrakostnaðar eða ávinnings fyrir sjúklinga.3, 10, 11
Brýnt er að nýta skynsamlega þá fjármuni sem varið er til forvarna og meðferðar sjúkdóma. Í því skyni er gagnlegt að meta kostnaðarvirkni dýrra meðferðarúrræða við ákvarðanatöku í heilbrigðisþjónustunni. Kostnaðarvirknigreining (cost-effectiveness analysis) byggist á þeirri hugmynd að æskilegt sé að leggja áherslu á meðferðartegundir sem hafa mest áhrif á hið almenna markmið, heilsu og lífgæði, fyrir hverja krónu útlagðs kostnaðar.12
Tilgangur þessarar rannsóknar var að meta og bera saman kostnað við mismunandi tegundir meðferðar við nýrnabilun á lokastigi og vega hann á móti virkni og ávinningi meðferðarinnar.
Efniviður og aðferðir
Sjúklingar í meðferð vegna nýrnabilunar á lokastigi
Rannsóknin náði til allra sjúklinga á Íslandi sem voru í skilunarmeðferð eða gengust undir ígræðslu nýra frá lifandi gjafa frá 1. janúar til 31. desember 2006. Það ár voru að meðaltali 38 sjúklingar í blóðskilun og 17 í kviðskilun. Átta sjúklingar fengu ígrætt nýra frá lifandi gjafa. Hér á landi fer meðferð við lokastigsnýrnabilun eingöngu fram á Landspítala og voru upplýsingar um umfang og kostnað fengnar úr skrá nýrnalækningaeiningar, sjúklingabókhaldskerfi (LEGU) og kostnaðarkerfi (FRAMTAKI) spítalans. Þar sem ígræðslur nýrna frá lifandi gjöfum fóru ekki lengur fram erlendis eftir að þær hófust á Landspítala í desember 2003, voru notaðar kostnaðarupplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um 10 sjúklinga sem fengu ígrætt nýra frá lifandi gjafa á Ríkisspítalanum í Kaupmannahöfn á árunum 2000-2003. Við mat á lifun og lífsgæðum sjúklinga var stuðst við erlendar vísindagreinar.
Rannsóknin var samþykkt af siðanefnd Landspítala.
Kostnaðarvirknigreining á meðferð vegna nýrnabilunar á lokastigi
Kostnaðarvirkni skilunarmeðferðar og ígræðslu nýra frá lifandi gjafa var metin með kostn-aðarnytjagreiningu, það er kostnaður mismun-andi meðferðarúrræða var reiknaður á hvert unnið lífsgæðavegið lífár (Quality-Adjusted Life Year, QALY).13 Þar sem nýrnaígræðslur höfðu aðeins farið fram á Íslandi í þrjú og hálft ár var nauðsynlegt að styðjast að hluta við forsendur sem byggjast á erlendum rannsóknum. Nálgun kostnaðarvirknigreiningarinnar og gefnar forsendur má sjá í töflu I. Allur kostnaður var reiknaður á verðlagi ársins 2006. Mikilvægt er að taka tillit til þess að ekki þarf að greiða allan kostnað á þeim tíma er ákvörðun um meðferð er tekin. Sá kostnaður sem til fellur yfir æviskeið sjúklingsins var núvirtur eins og venja er. Við núvirðingu var miðað við lægstu vexti Íbúðalánasjóðs árið 2006 (4,7%), en algengt er að nota vexti af öruggri fjárfestingu, svo sem húsnæði eða vexti ríkisskuldabréfa.14 Því fylgir sá annmarki að breytileiki milli ára getur gert samanburð á greiningum frá mismunandi tímum erfiðan. Ráðgjafahópur um kostnaðarvirknigreiningu á sviði heilsu og læknisfræði hefur mælt með 3% vaxtaviðmiðun til þess að auka samanburðarmöguleika á milli rannsókna.15 Því var einnig miðað við 3% vexti og niðurstöður sýndar án núvirðingar og miðað við 6% afvöxtun. Framangreindur ráðgjafahópur hefur lagt til 0% og 5% núvirðingu við næmisgreiningu en sökum vaxtaskilyrða á Íslandi hafa höfundar sambærilegra greininga16 og hér er gerð kosið að hækka efri mörkin upp í 6% og var þeirri hefð fylgt. Eftirfarandi jafna var notuð við núvirðingu kostnaðar:
Samanburður á kostnaði vegna ígræðslu nýra á Íslandi og í Danmörku
Kostnaður vegna ígræðslu nýra frá lifandi gjafa er fólginn í skurðaðgerðum gjafa og þega ásamt undirbúningi þeirra og sjúkrahúslegu, ferðum gjafa, þega og fylgdarmanna til Kaupmannahafnar, vinnutapi gjafa, þega og fylgdarmanna og meðferð eftir ígræðslu. Aðgerðarkostnaður tekur til áhalda, tækja, lyfja og rannsókna, launa, húsnæðis og reksturs þess, gjörgæsluþjónustu og kostnaðar vegna komu skurðlæknis erlendis frá. Til legukostnaðar telst kostnaður vegna lyfja og rannsókna, laun starfsfólks og húsnæði.
Settur var upp ferill fyrir undirbúning hins hefðbundna nýrnaígræðslupars (lifandi gjafa og þega) sem kostnaðartölur voru síðan tengdar við. Fyrir hvern þega þurfti að rannsaka 2,3 mögulega gjafa að meðaltali og var kostnaður miðaður við það. Vegna eftirmeðferðarinnar var aftur settur upp ferill fyrir hið hefðbundna ígræðslupar og kostnaður síðan tengdur við hann.
Ríkisspítalinn í Kaupmannahöfn fékk árin 2000-2003 greiddar um 5,4 milljónir íslenskra króna (á verðlagi ársins 2006) fyrir hverja ígræðslu. Auk þess greiddu Sjúkratryggingar Íslands sjúkrahúskostnað, dagpeninga eða hótelkostnað ásamt fargjöldum fyrir gjafa, þega og fylgdarmenn. Greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands eru vegið meðaltal frá árunum 2000-2003, uppfært til verðlags ársins 2006. Kostnaður vegna undirbúnings fyrir ígræðslu er sá sami fyrir þá sem fara í aðgerð hérlendis og erlendis þar sem undirbúningurinn fer ætíð fram á Íslandi. Sama gildir um eftirmeðferð sjúklinga.
Vinnutap gjafa var miðað við atvinnuþátttöku 16-74 ára Íslendinga sem er 83,1%. Tekjubreyta Hagstofu Íslands er summa árstekna aðalstarfs í hverri atvinnugrein, deilt með meðalfjölda starfandi einstaklinga. Aðalatvinnugrein telst vera sú vinna sem skilar hverjum og einum hæstum tekjum. Þessar tekjur eru óháðar vinnutíma í mánuði og því ekki um ársverk að ræða. Meðalatvinnutekjur voru hækkaðar um 15% vegna aukatekna og 5% vegna aldursdreifingar gjafa sem er þrengri en það aldursbil sem tekjur voru uppgefnar fyrir.17 Fórnarkostnaður þeirra sem ekki stunda markaðsvinnu var ekki metinn. Miðað var við sex vikna fjarvist gjafa frá vinnu til viðbótar við legudaga á sjúkrahúsi. Við ákvörðun vinnutaps var tveimur dögum bætt við vegna ferðalaga þegar aðgerðirnar voru gerðar erlendis.
Við mat á vinnutapi nýrnaþega voru notaðar sömu grunnforsendur og áður. Atvinnuþátttaka var metin 8% sem við teljum varlega áætlað. Ekki liggja þó fyrir gögn um raunverulega atvinnuþátttöku þessara einstaklinga. Nýrnaþegar eru sjaldnar í vinnu í aðdraganda ígræðslunnar en hinn almenni Íslendingur auk þess sem þeir sem stunda vinnu eru oftast í hlutastarfi. Miðað var við sex mánaða fjarvist frá vinnu fyrir þegann auk þess tíma sem hann liggur á sjúkrahúsi.
Sömu forsendur voru notaðar við mat á vinnutapi aðstandenda. Gengið var út frá því að í tengslum við hverja ígræðslu erlendis færu tveir aðstandendur utan, einn með gjafa og einn með þega. Gert var ráð fyrir að aðstandendur sneru beint til vinnu eftir heimkomuna. Raunar er ekki fátítt að fleiri fylgi gjafa og þega og gæti skortur á upplýsingum þar að lútandi leitt til vanmats á vinnutapi aðstandenda.
Við mat á kostnaði við meðferð til æviloka nýrnaþega var reiknað með lifun í 17,2 ár og byggist það á nýlegri skoskri rannsókn.1 Þessi kostnaður felst einkum í lyfjameðferð.
Samanburður á kostnaði vegna ígræðslu nýra og skilunar
Stærstu kostnaðarliðir skilunarmeðferðar eru laun starfsfólks, skilunarbúnaður, lyf og rannsóknir. Við útreikning á kostnaði var deilt í raunkostnað með meðalfjölda skilunarsjúklinga. Reiknað var með lifun sjúklinga í 5,8 ár.1
Byggt var á niðurstöðum nýlegrar bandarískrar rannsóknar18 á lifun sjúklinga og ígræddra nýrna til að vega saman kostnaðartölurnar. Samkvæmt henni var lifun sjúklinga með nýra frá lifandi gjafa um 98% einu ári eftir ígræðslu og 90% fimm árum eftir ígræðslu. Eins árs græðlingslifun var um 95% og fimm ára lifun 80%. Líkur á lifun sjúklings voru margfaldaðar með kostnaðartölu annars árs meðferðar og við það var bætt líkum á lifun ígrædds nýra, margfaldað með kostnaðartölum annars ársins. Sama aðferð var notuð fyrir fimmta árið. Tekið var mið af því að heilsutengd lífsgæði sjúklinga með ígrætt nýra eru mun meiri en þeirra sem eru í skilun.2-4 Heilsutengd lífsgæði skilunarsjúklings voru reiknuð sem vegið meðaltal heilsutengdra lífsgæða í blóðskilun og kviðskilun miðað við hlutfall sjúklinga í hvorum hópi fyrir sig hérlendis. Sá útreikningur sýndi að ríflega tvö ár í skilun eru lögð að jöfnu við eitt lífár við hámarksheilsu þannig að hvert unnið lífár í skilun hefur lífsgæðavigtina 0,482. Virði lífárs eftir ígræðslu nýra er hins vegar lagt að jöfnu við 71,2% af lífári við fullkomna heilsu, sem svarar til lífsgæðavigtar 0,712.
Stigvaxandi kostnaðarvirknihlutfall (Incre-mental Cost-Effectiveness Ratio) er hlutfallsstærð sem felur í sér samanburð á valkostum. Hlutfallið var reiknað með eftirfarandi jöfnu:
Í þessari greiningu er ávinningur miðaður við lífsgæðavegin lífár. Útkoman sýnir kostnað á hvert lífsgæðavegið lífár sem fæst með tiltekinni íhlutun.
Niðurstöður
Samanburður á kostnaði vegna ígræðslu nýra á Íslandi og í Danmörku
Kostnaður vegna ígræðslu nýra frá lifandi gjafa á Íslandi og í Danmörku og meðferðar fyrsta árið eftir ígræðsluna kemur fram í töflu II. Kostnaður við ígræðslu nýra hér á landi var 5.442.763 íslenskar krónur en 6.758.101 íslenskar krónur í Danmörku. Kostnaður vegna sjálfrar aðgerðarinnar var lægri í Danmörku en verulegur kostnaður fylgdi ferðalögunum. Vinnutap gjafa, þega og fylgdarmanna var einnig áætlað nokkru meira við ígræðslu nýra í Danmörku. Mynd 1 sýnir uppsöfnun kostnaðarins yfir æviskeið þegans. Vert er að nefna að ójafnan á kúrfunni fjórum til fimm árum eftir ígræðslu stafar af ósamfellu í gögnum um lifun en ekki sértækri breytingu í ferli sjúklings eða kostnaði.
Samanburður á kostnaði vegna ígræðslu nýra og skilunar
Árlegur kostnaður vegna skilunarmeðferðar eins sjúklings var 5.169.909 íslenskar krónur en 1.651.108 íslenskar krónur vegna meðferðar einstaklings með ígrætt nýra. Ef kostnaður er núvirtur miðað við lægstu vexti Íbúðalánasjóðs árið 2006 og reiknað með lifun í 5,8 ár var heildarkostnaður skilunarmeðferðar 26.917.931 íslenskar krónur. Núvirtur kostnaður við hvert unnið lífár var því 4.641.023 íslenskar krónur. Til samanburðar var kostnaður við hvert unnið lífár 1.254.358 íslenskar krónur ef ígræðsla nýra fór fram á Íslandi. Þegar lífárin voru lífsgæðavegin reyndist kostnaður fyrir núvirt lífár fengið með skilun 10.725.953 íslenskar krónur, en kostnaður við núvirt lífsgæðavegið lífár áunnið með ígræðslu nýra 2.490.999 íslenskar krónur. Nánari niðurstöður miðað við mismunandi forsendur má sjá í töflu III.
Við mat á uppsöfnuðum kostnaði við mismunandi meðferðarúrræði kom í ljós að kostnaður við fyrsta ár meðferðar var hærri við ígræðslu nýra en við skilun (mynd 1). Hins vegar fer uppsafnaður kostnaður við skilun fljótlega fram úr kostnaði við ígræðslu nýra.
Umræða
Rannsókn okkar bendir til að kostnaður vegna ígræðslu nýra frá lifandi gjafa falli innan viðmiða nágrannalandanna um ásættanlegan kostnað við hvert lífsgæðavegið lífár. Heildarkostnaður er nokkru minni ef ígræðsluaðgerðin fer fram hérlendis samanborið við Danmörku. Þá er kostnaður við hvert unnið lífár með ígræðslu nýra mun lægri en með skilun og því er fjölgun nýrnaígræðslna hagkvæm.
Niðurstöður okkar sýna glögglega að ígræðsla nýra er mun hagkvæmari meðferð en skilun auk þess að vera virkari því hún veitir betri lífshorfur og aukin heilsutengd lífsgæði. Við ígræðslu er kostnaður mestur á aðgerðarárinu. Eftir það lækkar hann verulega. Skilun er mjög dýr meðferð miðað við þau ár sem vinnast og heilsutengd lífsgæði þeirra ára. Skilunarmeðferð er raunar á mörkum þess að geta talist hagkvæm samkvæmt erlendum viðmiðum um kostnaðarvirkni. Þó ber að hafa í huga að skilun getur verið tímabundin meðferð á meðan beðið er eftir ígræðslu nýra. Þessar niðurstöður eru í samræmi við erlendar rannsóknir.3, 19, 20 Samanburður kostnaðarvirknirannsókna getur þó verið erfiður þar sem aðferðafræði, greiðslufyrirkomulag og kostnaðargögn eru breytileg milli landa.
Fjárhagsleg byrði Íslendinga vegna meðferðar við nýrnabilun á lokastigi er minni en flestra annarra vestrænna þjóða sökum lægri tíðni hér á landi auk þess sem hátt hlutfall sjúklinga er með ígrætt nýra. Hið síðarnefnda stafar af sérlega háu hlutfalli lifandi nýrnagjafa. Ljóst er að fjölgun nýrnaígræðslna undanfarin ár sparar íslensku samfélagi töluverða fjármuni. Líklega má rekja fjölgun nýrnaígræðslna til þess að byrjað var að framkvæma þær hér á landi en jafnframt má gera ráð fyrir að eftirspurn hafi aukist vegna fjölgunar sjúklinga í meðferð vegna nýrnabilunar á lokastigi.
Ekki liggja fyrir viðmiðunarreglur frá stjórnvöldum hérlendis um viðunandi kostnað fyrir hverja einingu aukinnar heilsu eða viðbættra lífára. Því er ekki hægt að segja til um hvort sá kostnaður sem hér er gerð grein fyrir falli að viðmiðum íslenskra stjórnvalda. Í Bandaríkjunum hefur verið miðað við 50.000-100.000 dollara sem viðunandi kostnað á hvert unnið lífsgæðavegið lífár. Grundvöllur fyrir efri mörkum bandarísku upphæðarinnar er ákvörðun opinbera sjúkratryggingakerfisins Medicare frá því í kringum 1970 að greiða fyrir sjúklinga í skilun að þessu marki. Í Bretlandi hafa mörkin á bilinu 20.000-30.000 sterlingspund verið notuð sem viðmið við ákvarðanir um meðferðarúrræði.21, 22 Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin miðar við landsframleiðslu á mann. Samkvæmt þeim viðmiðum er íhlutun mjög hagkvæm ef kostnaður fellur innan marka landsframleiðslu á mann en óhagkvæm ef kostnaður fer yfir þrefalda landsframleiðslu á mann.
Kostnaðarvirknigreining meðferðar við nýrnabilun á lokastigi krefst umfangsmikilla gagna um aldur, mögulegan sjúkdóms- og meðferðarferil sjúklinga og líkur á dauða í tengslum við skilun og ígræðslu nýra auk ýmissa annarra atriða. Aðferðirnar eru ekki óyggjandi og oft verður að byggja á forsendum sem höfundar gefa sér. Ef forsendur eru trúverðugar og næmi niðurstaðna eru gerð skil, gefur útkoman góðar vísbendingar um kostnað og ávinning af þeirri meðferð sem um ræðir.
Beinn kostnaður vegna meðferðar nýrnabilunar á lokastigi felst aðallega í launum starfsfólks, skilunarbúnaði og lyfjum. Niðurstöður kostnaðarvirknigreiningarinnar eru því næmar fyrir launabreytingum og gengisbreytingum þar sem þær hafa áhrif á mikilvæga rekstrarliði. Slíkar breytingar hafa þó ekki mikil áhrif á hlutfallslegan mun milli meðferðategunda. Verðmunur á kostnaði við ígræðslu nýra í Danmörku hefur væntanlega aukist vegna lækkaðs gengis íslensku krónunnar því gengi dönsku krónunnar sem var tæplega 12 árið 2006 fór yfir 20 (miðgengi) á fyrri hluta árs 2009. Þess ber þó að geta að kostnaður við nýrnaígræðslu á Íslandi er alls ekki óháður falli íslensku krónunnar.23
Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að lifun sjúklinga með ígrætt nýra er áberandi betri en þeirra sem eru í skilun.1, 24-26 Sú rannsókn sem var einkum höfð að leiðarljósi við útreikninga okkar sýndi að áætlaðar lífslíkur sjúklinga sem fengu nýra frá lifandi gjafa voru 17,2 ár samanborið við 5,8 ár hjá þeim sem voru í skilun og á biðlista eftir ígræðslu nýra.1 Þessi rannsókn sem gerð var í Skotlandi hefur það umfram flestar aðrar rannsóknir á lifun sjúklinga í meðferð við nýrnabilun á lokastigi að sjúklingar með ígrætt nýra eru bornir saman við sjúklinga á biðlista eftir nýra en ekki eru teknir með sjúklingar sem ekki eiga kost á ígræðslu, til dæmis vegna annarra alvarlegra sjúkdóma. Slík nálgun ætti að koma að mestu í veg fyrir bjögun sem orðið getur vegna útvalinna einstaklinga sem gangast undir ígræðslu nýra og er því afar mikilvæg þegar þessar tvær íhlutanir eru bornar saman. Við samanburð á ígræðslu nýra hér og erlendis eru ekki forsendur til þess að meta lífsgæði sjúklinga. Ekki er annað að sjá en ígræðslur á Íslandi gefi jafngóða raun og í Danmörku. Auk þess má ætla að nokkur lífsgæðaskerðing felist í því að þurfa að fara í ígræðsluaðgerð á erlendri grund fjarri heimili og ástvinum. Þetta er þó ekki tekið með í reikninginn hér.
Helsti veikleiki rannsóknar okkar er að mat á virkni meðferðar byggir alfarið á erlendum rannsóknum og þeirri forsendu að árangur sé hinn sami hérlendis. Þá eru þessar rannsóknir allar áhorfsrannsóknir en ekki klínískar meðferðarprófanir með slembiröðun. Þessi nálgun er þó talin viðeigandi og hefur verið beitt í sambærilegum rannsóknum.19, 20 Á hinn bóginn eru upplýsingar um beinan kostnað vegna meðferðar sjúklinga nákvæmar og teljum við það vera styrk rannsóknarinnar. Þörf er á stórri framskyggnri rannsókn þar sem borin væru saman mismunandi meðferðarúrræði við lokastigsnýrnabilun og fæli í sér nákvæmar upplýsingar um kostnað og klíníska útkomu allra sjúklinga.
Rannsókn okkar staðfestir að hér sem annars staðar er ígræðsla nýra hagkvæmasta meðferð við lokastigsnýrnabilun. Það er því mikilvægt að fjölga nýrnaígræðslum en til þess þarf að finna leiðir til að fjölga líffæragjöfum. Engu að síður er ljóst að sjúklingum í skilun mun fjölga á næstu árum og því nauðsynlegt að auka hagkvæmni þeirrar meðferðar. Því væri gagnlegt að meta kostnaðarvirkni blóðskilunar og kviðskilunar. Kostnaðarvirknigreining gæti ennfremur gagnast við forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu sem verður æ meira áríðandi í ljósi vaxandi útgjalda til heilbrigðismála, ekki síst í erfiðu efnahagsástandi.
Heimildir
1. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JL. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patients listed for transplantation. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1859-65.
2. Simmons RG, Abress L. Quality-of-life issues for end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 1990; 15: 201-8.
3. Laupacis A, Keown P, Pus N, et al. A study of the quality of life and cost-utility of renal transplantation. Kidney Int 1996; 50: 235-42.
4. Cameron JI, Whiteside C, Katz J, Devins GM. Differences in quality of life across renal replacement therapies: a meta-analytic comparison. Am J Kidney Dis 2000; 35: 629-37.
5. Ásmundsson P, Pálsson R. Meðferð við lokastigsnýrnabilun á Íslandi 1968-1997. Læknablaðið 1999; 85: 9-24.
6. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, Holland 2008.
7. U.S. Renal Data System, USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD 2007.
8. Manns BJ, Taub KJ, Donaldson C. Economic evaluation and end-stage renal disease: from basics to bedside. Am J Kidney Dis 2000; 36: 12-28.
9. Hamer RA, El Nahas AM. The burden of chronic kidney disease. BMJ 2006; 332: 563-4.
10. Eggers P. Comparison of treatment costs between dialysis and transplantation. Semin Nephrol 1992; 12: 284-9.
11. Karlberg I, Nyberg G. Cost-effectiveness studies of renal transplantation. Int J Technol Assess Health Care 1995; 11: 611-22.
12. Drummond MF, O´Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd ed. Oxford Medical Publications, New York 1997.
13. Ásgeirsdóttir TL. Holdafar - hagfræðileg greining. Lýðheilsustöð, Reykjavík 2007.
14. Íbúðalánasjóður 2007. ils.is
15. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC editors. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Oxford University Press, New York 1996.
16. Guðnason, Oddsson K, Jóhannsson J, Ásgeirsdóttir TL. Bólusetning gegn leghálskrabbameinsvaldandi HPV (Human Papilloma Veirum): Kostnaðarvirknigreining á Íslandi. 2008 landlaeknir.is
17. hagstofa.is
18. Port FK, Merion RM, Roys EC, Wolfe RA. Trends in organ donation and transplantation in the United States, 1997-2006. Am J Transplant 2008; 8: 911-21.
19. de Wit GA, Ramsteijn PG, de Charro FT. Economic evaluation of end stage renal disease treatment. Health Policy 1998; 44: 215-32.
20. Kontodimopoulos N, Niakas D. An estimate of lifelong costs and QALYs in renal replacement therapy based on patients' life expectancy. Health Policy 2008; 86: 85-96.
21. Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Economics 2004; 13: 437-52.
22. Matza L, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc 2005; 3: 1478-87.
23. sedlabanki.is.
24. McDonald SP, Russ GR. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zealand, 1991-2001. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 2212-9.
25. Rabbat CG, Thorpe KE, Russell JD, Churchill DN. Comparison of mortality risk for dialysis patients and cadaveric first renal transplant recipients in Ontario, Canada. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 917-22.