Fræðigrein

Læknablaðið 2005; 91: 171-5

Ágrip

Tilgangur: Algengasta skurðaðgerð við þvaglátaeinkennum sökum hvekkauka hefur verið hvekkúrnám um þvagrás (TURP, transurethral resection of pros­tate). Reynt hefur verið að gera endurbætur á þeirri aðgerðartækni og ein slíkra er svokölluð rafeyðing á hvekk um þvagrás (transurethral electrovaporization of prostate, TUVP). Aðferðin var tekin í notkun á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri (FSA) 1997. Aðaltilgangur rannsóknarinnar var að kynna hina nýju tækni, kanna ábendingar aðgerða, öryggi, fylgikvilla og árangur aðgerðarinnar fyrstu fimm árin.

Efniviður og aðferðir: Sjúkraskrár allra sjúklinga er undirgengust rafeyðingu á hvekk um þvagrás af greinarhöfundi á Handlækningadeild FSA á tímabilinu 01.1997-03.2002 voru yfirfarnar. Um var að ræða 36 sjúklinga. Framsæ skráning var gerð fyrstu 4-8 vikur eftir aðgerð. Aðgerðin var framkvæmd í mænu- eða utanbastsdeyfingu. Notuð voru hefðbundin speglunartæki til aðgerðar á hvekk um þvagrás. Í stað skurðlykkju var notað sérstakt kefli eða hjól sem rennt var eftir vefnum. Hjá 18 (50%) sjúklingum var einnig skorinn vefur með skurðlykkju í lok aðgerðar.

Niðurstöður: Meðalaldur sjúklinga var 77,2 ár (56-94) og meðaltal áhættuflokks (ASA) var 2,4 (1-4). Hjá 24 (58,4 %) sjúklingum var þvagteppa aðalábending aðgerðar. Meðaltal legudaga var 5,3 dagar (2-14). Aðgerðartími var 27,6 mínútur (15-42) að meðaltali og 9,1 g (2,5-21) af hvekkvef voru fjarlægð að meðaltali þegar vefur var líka skorinn. Enginn sjúklingur lést <30 daga frá aðgerð. Allir útskrifuðust. Enginn þurfti á blóðgjöf að halda í eða eftir aðgerð og engin enduraðgerð var <30 daga. Þrír (8,3%) sjúklingar fengu fylgikvilla <30 daga og einn (2,8%) þurfti síðar að undirgangast blöðruhálsskurð um þvagrás sökum blöðruhálsþrengsla. 32 (89%) sjúklinganna útskrifuðust þvagleggslausir og 33 (91,7%) reyndust sáttir við árangur aðgerðar.

Ályktun: Rafeyðing á hvekk um þvagrás sýnist vera örugg og tæknilega góð aðgerð. Enginn skurðdauði var og blóðgjafir reyndust óþarfar. Fylgikvillar voru fáir og engir alvarlegir. Árangur er sambærilegur við erlendar rannsókir.

Inngangur

Algengasta skurðaðgerðin við þvaglátaeinkennum og fylgikvillum sökum hvekkauka (góðkynja stækkun á blöðruhálskirtli, benign prostatic enlargement) hefur verið hvekkúrnám um þvagrás (transurethral resec­tion of the prostate, TURP). Sjaldnar er gerður skurður í hvekk um þvagrás (transurethral incision of the prostate, TUIP), eða opið hvekkúrnám. Reynt hefur verið að gera endurbætur á þeirri aðgerðartækni og ekki hvað síst til að draga úr fylgikvillum eins og blæðingum í eða eftir aðgerð. Ein þeirra aðgerða er svokölluð rafeyðing á hvekk um þvagrás (transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP). Aðgerðin var fyrst kynnt árið 1993 (1), en tekin í notkun á FSA (Fjórðungssjúkrahúsinu á Akur­eyri) 1997. Þrátt fyrir að hlutverk lyfja í meðhöndlun sjúklinga með einkenni frá neðri þvagfærum og þá einnig hvekkauka hafi aukist mjög síðasta áratug á Íslandi (2) þarf talsverður hluti sjúklinga að undirgangast skurðaðgerð. Annars vegar sökum ófullnægjandi svörunar við lyfjameðferð og hins vegar vegna fylgikvilla hvekkauka eins og til dæmis bráðrar eða langvinnrar þvagteppu, steinamyndunar, sýkinga, vatnsnýramyndunar og blóðmigu. Tilgangur rannsóknarinnar var að kynna hina nýju aðgerðartækni, kanna ábendingar aðgerða, öryggi, fylgikvilla og árangur aðgerðarinnar fyrstu fimm árin.

Efniviður og aðferðir

Sjúkraskrár allra sjúklinga greinarhöfundar er undirgengust rafeyðingu á hvekk um þvagrás á handlækningadeild FSA á tímabilinu 17.01.1997- 30.03.2002 voru yfirfarnar. Alls höfðu 40 sjúklingar farið í slíka aðgerð sem meginaðgerð (hefðbundið hvekk­úrnám um þvagrás talin viðbótaraðgerð þegar báðar aðgerðirnar voru framkvæmdar). Fjórir sjúklingar höfðu þekkt illkynja æxli í hvekk fyrir aðgerð, en þeir voru útilokaðir af þeim sökum svo að efniviðurinn yrði eins­leitur með tilliti til grunnsjúkdómsins (hvekkauka). Allir voru metnir hæfir til aðgerðar af greinarhöfundi. Rannsóknarefniviðurinn nær því til 36 sjúklinga. Ekki var unnt að mæla stærð hvekks með ómskoðun um endaþarm hjá sjúklingahópnum allt tímabilið og því var þeim mælingum sleppt. Engin tilraun var gerð til að velja sjúklinga sérstaklega út frá stærð hvekks.

Eftirfarandi þættir voru skráðir: aldur, áhættuflokkur samkvæmt ASA-flokkun (American Society of Anesthesiologists Classification System), legutími fyrir og eftir aðgerð, heildarlegutími, aðgerðarlengd, ábendingar aðgerða, fyrri hvekkaðgerðir, fyrri lyfjameðferð við þvaglátaeinkennum, fylgikvillar í eða eft­ir aðgerð, enduraðgerðir <30 daga, blóðgjafir, þyngd vefúrnáms, skammtímafylgikvillar og endurinnlagnir <30 daga frá aðgerð. Síðkomnir fylgikvillar og enduraðgerðir eftir >30 daga voru skráð með yfirlestri sjúkraskráa. Allir sjúklingar komu til eftirlits hjá lækni 4-8 vikum eftir aðgerð og síðan í framhaldinu eftir því sem við átti. Skammtímaárangur var metinn við þá eftirlitsathugun á þann hátt að spyrja sjúkling hvort hann væri sáttur við ástandið, ellegar hvort það væri óbreytt eða verra; sömuleiðis að grennslast fyrir um mögulega fylgikvilla frá útskrift. Langtímaárangur var metinn með yfirlestri sjúkraskráa á þann hátt hvort sjúklingur hefði fengið endurtekna eða bráða þvagteppu, þurft á nýrri aðgerð að halda sökum þvaglátaeinkenna og fylgikvilla. Allar sjúkraskrár voru yfirfarnar að nýju í nóvember 2002 þannig að eftirlitstíminn var 8-60 mánuðir. Ekki var gerð sérstök athugun á hugsanlegri kynlífsröskun í kjölfar aðgerðar. Framsæ skráning var gerð í legunni og fyrstu 4-8 vikur eftir aðgerð á ofangreindum þáttum.

Aðgerðin var framkvæmd í mænu- eða utanbasts­deyfingu. Notuð voru hefðbundin speglunartæki af Olympus® gerð (Olympus Winther & Ibe, Hamburg, Germany) af stærðinni 27 French til aðgerðar á hvekk með sírennsli inn og út (continous flow resectoscope). Í stað hefðbundinnar skurðlykkju (0,3 mm HF-electrode, Olympus Winter & Ibe, Hamburg, Germany) var notað sérstakt rifflað kefli eða hjól (roller elec­trode) sem rennt var eftir vefnum (mynd 1). Við rafeyðingu gufar vefurinn í raun upp við notkun há­orku rafstraums þegar hjólið snertir vefinn ásamt því að ákveðið vefsvæði verður fyrir storknunaráhrifum þannig að blæðingarhætta á að minnka. Notaður var brennari af gerðinni Force 300 (fyrstu 11 sjúklingarnir) og Force FX (Valleylab, Tyco Healthcare Group, Boulder, CO, USA), þar sem skurður (cut) var stilltur á 250-300 W og brennsla (coagulation) á 60-80 W. Hjá 18 (50%) sjúklingum var einnig skorinn vefur með hefðbundinni skurðlykkju í lok aðgerðar. Ýmist var sá skurður gerður til að minnka vef enn frekar eða snyrta hvekkrýmið ef um óeðlilega vefjaóreglu var talið að ræða. Hjá öllum sjúklingunum var í forvarnarskyni gerður innri þvagrásarskurður (urethro­tomia interna) í upphafi aðgerðar til að minnka líkur á þvagrásarþrengslum. Glýsín® 1,5% (Delta) var notað sem skolvökvi í aðgerð og settur þvagrásarleggur í lok aðgerðar sem aftur var fjarlægður þegar þvagið reyndist lítið eða ekki blóðugt. Sýklalyf fengu allir sjúklingar með þvaglegg fyrir aðgerð.

Tölfræðilegir útreikningar voru gerðir með hjálp forritsins Microsoft Excel®. Tölulegar niðurstöður eru gefnar sem meðaltöl og bil ásamt ±95% vikmörkum meðaltals (±95% confidence intervals of means). Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd FSA.

Niðurstöður

Um var að ræða 36 sjúklinga og eru helstu þýðisupplýsingar og aðgerðarþættir sýndir í töflu I. Fjórtán (38,9%) sjúklingar voru yfir áttrætt og meðalaldur þeirra 86,4 ár (81-94; vikmörk ±2,3). Ábendingar aðgerða eru sýndar í töflu II, en þar sést að 44,5% sjúklinga hafa bráða þvagteppu án annarra fylgikvilla fyrir aðgerð, en 58,4% ef hinir eru teknir með sem reyndust hafa fylgikvilla samfara þvagteppunni. Sex (16,7%) sjúklingar höfðu áður undirgengist hvekkaðgerð (fimm hvekkúrnám um þvagrás, einn opið hvekkúrnám) og tólf (33,3%) höfðu áður verið á lyfja­meðferð sökum þvaglátaeinkenna.

Enginn sjúklingur dó í aðgerð eða fyrstu 30 dagana í kjölfarið og allir útskrifuðust. Engir skurðaðgerðar- eða tæknilegir fylgikvillar urðu í aðgerð. Enginn þurfti á blóðgjöf að halda í aðgerð eða legunni. Enginn fékk einkenni um heilkenni hvekkúrnáms um þvagrás (TUR-syndrome). Hjá 18 sjúklingum þar sem vefur var einnig skorinn á hefðbundinn hátt, reyndist þyngd hvekkvefjarins vera að meðaltali 9,1g (2,5-21; vikmörk ±2,4). Hjá tveimur 84 ára gömlum sjúklingum kom í ljós illkynja æxlisvöxtur eftir aðgerð, en hjá hvorugum hefur það leitt til annarrar sértækrar meðferðar. Engir aðrir hafa greinst með illkynja æxlisvöxt á eftirlitstímanum.

Þrír (8,3%) sjúklingar fengu fylgikvilla <30 daga frá aðgerð (blóðmiga, þvaggraftarsótt og þvagteppa) og þurftu allir á innlögn að halda sökum þessa. Allir svöruðu vel viðeigandi meðferð og voru útskrifaðir. Einn (2,7%) sjúklingur hefur þurft að undirgangast enduraðgerð sökum þvagteppu sjö mánuðum eftir aðgerð, en hann reyndist hafa blöðruhálsþrengsli og gerður var blöðruhálsskurður um þvagrás með góðum árangri. Engir aðrir hafa þurft á annarri meðferð að halda 8-60 mánuðum eftir aðgerð. 32 (89%) sjúklinganna útskrifuðust án þvagleggs, en fjórir (11%) útskrifuðust með ofanklyfta þvaglegg og af þeim losnuðu þrír við legginn eftir 2-3 vikur, en einn sjúklingur losnaði ekki við legginn. Allir sjúklingarnir með þvagteppu við útskrift höfðu þvagteppu fyrir aðgerð. Við mat á árangri aðgerðar reyndust 33 (91,7%) vera sáttir, tveir (5,5%) með óbreytt einkenni og einn hafði ekki losnað við legg ofanklyfta. Enginn reynd­ist verri.

Umræða

Nýjungar í meðferð hvekkauka, aðrar en lyfjameðferð, hafa verið afar margar í rúman áratug (3, 4) en fæstar hafa verið bornar saman við hvekkúrnám um þvagrás í framsæjum rannsóknum. Rafeyðing á hvekk um þvagrás er ein hinna nýju aðferða (1) sem beitt hefur verið til þess að meðhöndla sjúklinga er hafa þvaglátaeinkenni frá neðri þvagfærum og þá sökum hvekkauka. Kostir hennar eru meðal annars þeir að unnt er að notast við sömu speglunartæki og notuð eru við hefðbundið hvekkúrnám um þvagrás, þannig að tækjakostnaður eykst ekki af hennar völdum. Einnig er mikilvægt að annað starfsfólk er þegar vel kunnugt helstu þáttum for- og eftirmeðferðar sjúklinga er undirgangast hvekkaðgerðir um þvag­rás. Mikilvægt var talið að kynna íslenskum læknum aðferðina og mögulega kosti fram yfir fyrri aðgerðir, þar sem hugsanlega er um ákveðna framför að ræða samanborið við hefðbundnar aðgerðir áður og mikilvægt að árangur og fylgikvillar séu bæði sjúklingum og læknum þeirra kunnir.

Rannsókn þessi er sú fyrsta sinnar tegundar sem birtist hérlendis, þar sem sjúklingum er undirgangast skurðaðgerð á hvekk um þvagrás er fylgt eftir á framsæjan hátt fyrstu 4-8 vikurnar frá aðgerð þannig að niðurstöðurnar eiga að gefa raunsæja mynd af helstu þáttum er tengjast slíkum aðgerðum auk fylgikvilla. Þrátt fyrir að sjúklingunum væri ekki fylgt reglubundið eftir í framhaldinu, nema sérstakar ástæður gæfu tilefni til, verður að áætla að flestir þeir sjúklingar er einhverja fylgikvilla hlytu síðar eða þyrftu að undirgangast aðgerðir að nýju sökum þvaglátaeinkenna og fylgikvilla, myndu leita á sama sjúkrahús eða gegnum heimilislækni, þar sem flestum sjúklingum á upptöku­svæðinu er vísað frá heimilislæknum. Í annan stað er venja að senda læknabréf hérlendis til viðkomandi sérfræðinga sem meðhöndlað hafa sjúklinginn áður, þannig að ólíklegt verður að teljast að aðferð sú að yfirfara allar sjúkraskrár á ákveðnum tímapunkti gefi ekki réttláta mynd af síðkomnum fylgikvillum eða frekari aðgerðum.

Aðalástæða þess að rafeyðing á hvekk um þvag­rás var tekin upp á deildinni var sú hvort unnt væri að bæta enn frekar öryggi, fylgikvilla og árangur aðgerða á hvekk um þvagrás, þrátt fyrir að niðurstöður hefðbundins hvekkúrnáms um þvagrás á deildinni hafi verið sambærileg við árangur annarra þar sem best er (5, 6). Þetta var ekki hvað síst sökum þess að sjúklingahópurinn var að eldast, fleiri voru með fylgi­kvilla hvekkauka og aðrir hugsanlegir sjúkdómar vaxandi með auknum aldri þýðisins, sem aftur gat aukið líkur á lakari árangri og fleiri fylgikvillum.

Í rannsókn þessari reyndist tækjabúnaðurinn ágætur og engir tæknilegir erfiðleikar urðu í aðgerð. Aðgerðartími var styttri en í sambærilegum erlendum rannsóknum (7, 8) þrátt fyrir að í helmingi tilfella hafi einnig einhver hvekkvefur verið skorinn. Vefur var skorinn til að minnka enn frekar vefja-aukann eða til að snyrta hvekkrýmið. Hins vegar má geta þess að áberandi lítil blæðing var frá hvekkrýminu við hefð­bundinn skurð eftir rafeyðinguna. Hugsanlega getur því slík viðbótaraðgerð minnkað líkur á blæðingum í kjölfar aðgerðar þótt það hafi ekki verið rannsóknarefni í athugun þessari. Rannsóknir hafa líka sýnt fram á minni blæðingarhættu (9) við rafeyðingu heldur en hefðbundið hvekkúrnám. Aukinheldur má ráðleggja minniháttar skurð til að fá efnivið til vefjagreiningar þegar um yngri sjúklinga er að ræða eða grunur er um hulinn illkynja æxlisvöxt, til dæmis vegna einangraðrar PSA-hækkunar. Hefðbundið vinnulag í dag er þó sýnataka fyrir aðgerð ef um er að ræða klínískan grun ellegar PSA-hækkun, þótt það sé reyndar háð ýmsu í heilsufari og aldri sjúklings fyrir aðgerð.

Í erlendum rannsóknum þar sem samanburður hefur verið gerður á rafeyðingu og hvekkúrnámi um þvagrás hafa sumar rannsóknir sýnt fram á svipaðan (7, 8) eða betri (10) árangur hvað varðar fylgikvilla og styttingu legutíma, en svipaðan (7, 11) þegar litið er til minnkunar einkenna, áhrifa á ris og sáðlát. Þegar horft er til fylgikvilla aðgerðarinnar er niðurstaðan samhljóða bestu erlendum rannsóknum (7, 8) hvað varðar helstu fylgikvilla eins og til dæmis sýkingar, blóðgjafir, blóðmigu og dánartíðni. Enginn sjúklingur fékk blóðmigu er krafðist sérstakrar meðferðar eða blóðgjafar í legunni í rannsókninni. Einn (2,8%) sjúklingur lagðist inn að nýju <30 daga vegna blóðmigu, en sá hafði tekið asetýlsalísýlsýru áður sem getur aukið mjög líkur á blæðingum. Aðrir hafa sýnt fram á endurinnlagnir hjá 3,6-5% (12, 1) vegna blóðmigu. Einn sjúklingur (2,8%) þurfti að undirgangast enduraðgerð sökum þvagteppu sjö mánuðum eftir rafeyðingu, en hann hafði fengið þvagrásarþrengsli. Í erlendum rannsóknum hefur tíðni blöðruhálsþrengsla verið hæst 10% (13) og enduraðgerðir vegna þvaglátaeinkenna verið á bilinu 5,4-26,7 % (8, 11, 14). Enginn sjúklingur hlaut klínískt heilkenni um hvekkúrnám (TUR-syndrome) en vökvafrásog hefur reynst meira eftir hvekkúrnám en rafeyðingu (15), sem aftur eykur líkurnar á slíku heilkenni. Með auknum aldri sjúklingahópsins eru allar aðferðir sem hugsanlega geta minnkað alvarlegri fyllikvilla hvekkaðgerða enn þýðingarmeiri.

Endurinnlagnir sökum fylgikvilla voru 8,3% sem er mjög viðunandi í samanburði við aðra (8, 12), ekki hvað síst þar sem aldur sjúklinganna var hærri og fleiri með þvagteppu ásamt fylgikvillum, en í sambærilegum rannsóknum. Þvagteppu í kjölfar aðgerðar hefur verið lýst hjá 8,3% sjúklinga (8), en í rannsókninni fékk einn (2,8%) sjúklingur þvagteppu sjö mánuðum eftir aðgerð eins og áður segir, sem verður að teljast viðunandi þegar mið er tekið af því að tveir þriðju hlutar sjúklinganna höfðu þvagteppu eða mjög aukna þvagleif fyrir aðgerð. 32 (89%) sjúklinganna útskrifuðust án þvagleggs, en einn hina fjögurra sem útskrifaðist með legg ofanklyfta losnaði ekki við legginn.

Legutími fyrir og eftir aðgerð verður að teljast viðunandi, ekki hvað síst þegar mið er tekið af ábendingum, fjölda þeirra sem höfðu þvagteppu og aldri sjúklinga, en fjórtán voru yfir áttrætt. Heildarlegutími er mjög sambærilegur þeim er fram kemur í erlendum rannsóknum (7, 8). Árangur aðgerðar reyndist viðunandi og allflestir, eða 33 (91,7%) sjúklinganna, reyndust sáttir í kjölfarið; þrír (8,3%) voru með óbreytt einkenni og enginn reyndist verri.

Ekki var það tilgangur þessarar rannsóknar að gera samanburð á kostnaði skurðaðgerðar og lyfjameðferðar, en þriðjungur sjúklinganna hafði áður fengið lyfjameðferð sökum þvaglátaeinkenna. Hérlendis hefur aðgerðum á hvekk um þvagrás vegna hvekkauka fækkað mjög síðasta áratuginn og á sama tíma orðið mikil aukning á lyfjanotkun (2). Lyfjameðferðin gagnast þó sjaldnast eða ekki sjúklingum með fylgikvilla sökum hvekkauka. Það er hins vegar visst áhyggjuefni hversu margir sjúklinganna eru með alvarlega fylgikvilla hvekkauka fyrir aðgerð, sem aftur leiðir hugann að því hvort sjúklingahópur sá sem í framtíðinni muni hugsanlega undirgangast aðgerð verði ekki enn eldri, með fleiri áhættuþætti og líkur á alvarlegri fylgikvillum muni aukast samhliða. Þeirri spurningu hvort aðgerðum hafi hugsanlega fækkað um of verður þó ekki svarað eftir þessa rannsókn og enn síður hvort og hversu mikið væntanlegar framfarir í lyfjameðferð komi til með að bæta eða breyta horfum sjúklinga á næstu árum eða áratugum. Þjálfun lækna í framhaldsnámi skiptir einnig máli í þessu samhengi, en æ erfiðara reynist að útvega nægilegan fjölda þjálfunaraðgerða fyrir nema. Mikilvægt væri að bera saman raunverulegan kostnað, fylgikvilla og árangur þessara mismunandi meðferðarúrræða til lengri tíma hjá íslenskum sjúklingum með sams konar þvaglátaeinkenni vegna hvekkauka.

Samantekið má álykta að þrátt fyrir hlutfallslega fáar aðgerðir árlega á rannsóknartímabilinu er árangurinn fullkomlega sambærilegur við erlendar rannsóknir með tilliti til legutíma, fylgikvilla, dánartíðni og árangurs. Heldur fleiri sjúklingar undirgengust samtímis takmarkað hvekkúrnám, en þrátt fyrir það var aðgerðartími styttri en aðrir hafa lýst. Þessi tegund aðgerðar hefur því fullt gildi sem raunhæfur aðgerðarkostur fyrir sjúklinga sem á þurfa að halda skurðaðgerð sökum þvaglátaeinkenna vegna hvekkauka.

Heimildir

1. Kaplan SA, Te AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: a novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1995; 45: 566-72.

2. Jack S. Geirsson G. Þróun á meðferð og kostnaði góðkynja stækkunar hvekks á Íslandi. Læknablaðið 2001; 87: 213-8.

3. Tunugutla HSGR, Evans CP. Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002; 20: 197-206.

4. Jepsen JV, Bruskewitz RC. Recent developments in the surgical management og benign prostatic hyperplasia. Urology 1998; 51/Suppl 4A: 23-31.

5. Marteinsson VÞ, Datye SD. Hvekkúrnám um þvagrás vegna hvekkauka. Breytir tilkoma nýs tækjabúnaðar legu- og aðgerðartíma? Læknablaðið 1996; 82: 304 (ágrip 20).

6. Marteinsson VÞ, Datye SD. Hvekkúrnám um þvagrás vegna hvekkauka. Breytir tilkoma nýs tækjabúnaðar fylgikvillum aðgerða? Læknablaðið 1996; 82: 304 (ágrip 21).

7. McAllister WJ, Karim O, Plail RO, Samra DR, Steggall MJ, Yang Q, et al. Transurethral electrovaporization of the prostate: is it any better than conventional transurethral resection of the prostate? BJU International 2003; 91: 211-4.

8. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, Sutton AJ, Becht E. Transurethral electrovaporization vs transurethral resection for symptomatic prostatic obstruction : a meta-analysis. BJU Int 2004; 94: 89-95.

9. Reich O, Corvin S, Oerneder R, Sroka R, Muschter R, Hofstetter A. In vitro comparison of transurethral vaporization of the prostate (TUVP), resection (TURP), and vaporization-resection of the prostate (TUVRP). Urol Research 2002; 30: 15-20.

10. Ekengren J, Hahn RG. Complications during transurethral vaporization of the prostate. Urology 1996; 48: 424-7.

11. Hammadeh MY, Madaan S, Hines J, Philp T. 5-year outcome of a prospective randomized trial to compare transurethral electrovaporization of the prostate and standard transurethral resection. Urology 2003; 61; 1166-71.

12. Chow VDW, Sullivan JE, Wright SL, Goldenberg HN, Fenster ME, Gleave ME, et al. Transurethral electrovaporization of the prostate versus transurethral prostatic resection: a comparison of postoperative hemorrhage. Urology 1998; 51:251-3.

13. Chen SS, Chiu AW, Lin ATL, Chen KK, Chang LS. Clinical outcome at 3 months after transurethral vaporization of prostate for benign prostatic hyperplasia, Urology 1997; 50: 235-8.

14. Schatl G, Madersbacher S, Djavan B, Lang T, Marberger M. Two-year results of transurethral resection of the prostate versus four ?less invasive? treatment options. Eur Urol 2000; 37: 695-701.

15. Cetinkaya M, Özturk B, Akdemir Ö, Özden C, Aki FT. A comparison of fluid absorption during transurethral resection and transurethral electrovaporization for benign prostatic hyper­plasia. BJU Int 2000; 86: 820-3.