07/08. tbl. 90.árg. 2004

Ritstjórnargrein

Blessuð sólin elskar allt

Bárður Sigurgeirsson höfundur er húðlæknir

Nú er tími sumarleyfa, sólarlandaferða, sólbaða, útivistar og vonandi eigum við eftir að njóta margra góðviðrisdaga á þessu sumri. Í tilefni af þessu er ekki úr vegi að huga að því að blessuð sólin hefur einnig aðrar hliðar, skuggahliðar sem mun verða fjallað um hér á eftir.

Sólargeislar geta valdið sólbruna, öldrun húðar og húðkrabbameini (1). Faraldsfræðilegar Bárður Sigurgeirssonrannsóknir hafa sýnt að flöguþekjukrabbamein tengjast heildargeislamagni, en sortuæxli og grunnfrumukrabbamein hafa verið tengd við óreglulega sólun (2, 3). Sortuæxli hafa einnig verið tengd sólbrunum og sólböðum í æsku (2). Þrátt fyrir þessar staðreyndir eru margir tilbúnir að greiða dýru verði fyrir brúnan húðlit (3, 4). Talið er að sólargeislarnir geti valdið húðkrabbameini með því að valda stökkbreytingum í mikilvægum stjórngenum eins og p53 og með bælingu ónæmiskerfisins (5). Jafnvel minni háttar roði í húðinni eftir sólbað er merki um DNA skemmdir bæði í litarfrumum og hornfrumum (6). Húð flestra einstaklinga býr yfir öflugu viðgerðarkerfi sem oftast lagfærir slíkar skemmdir. Sjúklingar sem hafa meðfædda viðgerðargalla fá hins vegar fjölda húðkrabbameina, strax á fyrstu árum ævinnar. Margt bendir til þess að sá lífstíll sem við tömdum okkur á tuttugustu öldinni valdi svo miklu álagi á viðgerðarkerfi húðarinnar að í mörgum tilvikum nái húðin ekki að laga skemmdirnar og að afleiðing­arnar séu ört vaxandi nýgengi húðkrabbameina. Þó talið sé að flest húðkrabbamein megi rekja til geisla sólarinnar hafa nýlegar rannsóknir einnig sýnt fram á tengsl húðkrabbameina við notkun ljósabekkja (6, 7).

Undanfarna ártugi hefur nýgengi húðkrabba­meina, sérstaklega sortuæxla, aukist hratt hérlend­is (mynd 1) (8). Samkvæmt upplýsingum frá Krabba­meinsskrá Krabbameinsfélagsins greinast að meðal­tali 45 manns á ári með sortuæxli í húð, 45 með önn­ur húðæxli og um 170 manns með svonefnd grunn­frumuæxli í húð. Tíðni húðæxla í heild hefur tvöfaldast á síðustu tíu árum og mest er aukningin hjá ungum konum. Sortuæxlum hefur fjölgað mest, en þau eru alvarlegasta tegund húðkrabbameina og algengasta krabbameinið hjá konum á aldrinum 15-34 ára. Á síðastliðnum tuttugu árum hefur nýgengi sortuæxla hjá konum farið úr 5,3 tilvikum í 18,5 (miðað við 100.000 íbúa) (8).

Til að draga úr tíðni húðkrabbameina og dauðsföllum af þeirra völdum er talið árangursríkast að beita fyrirbyggjandi aðgerðum og að greina meinin snemma.

Það virðist vera að hérlendis gangi betur að greina meinin snemma en áður. Til marks um þetta er að dánartíðni (mynd 2) hefur ekki aukist að sama skapi og nýgengi og að í flestum löndum greinast nú þynnri æxli en áður (8). Mikilvægt er að allir læknar hugi að greiningu húðkrabbameina. Kjörið tækifæri gefst til að skoða húðina við flestar læknisheimsóknir þó sjúklingurinn leiti ekki læknis vegna húðbreytinga. Sýnt hefur verið fram á að mörg húðkrabbamein greinast þegar sjúklingarnir leita læknis vegna annarra vandamála (9). Í mörgum tilvikum þurfa sjúklingarnir að afklæðast til að læknisskoðun geti farið fram og tekur þá ekki langan tíma að skoða húðina samhliða. Á þennan hátt geta greinst mein á frumstigi sem hefðu annars hugsanlega greinst síðar og getur þannig skilið á milli feigs og ófeigs. Vakni grunur um húðkrabbamein er sjálfsagt að vísa sjúklingnum til læknis sem hefur reynslu af meðferð og greiningu húðkrabbameina. Sé þess ekki kostur og grunur er um sortuæxli, ber að fjarlægja meinið í heild sinni með 2 mm hreinum brúnum ásamt fitulagi (10). Reynist meinið illkynja þarf að framkvæma útvíkkaða skurðaðgerð. Ekki er ásættanlegt að taka eingöngu sýni úr æxlinu því slíkt getur leitt til falskrar neikvæðrar niðurstöðu og tafið greiningu (10).

Hin aðferðin byggir á fræðslu til almennings og áhættuhópa. Almenn ráð fela í sér að forðast sólbruna, klæða af sér sólina, nota sólvörn, vera ekki í sólskini um miðjan daginn og síðast en ekki síst að nota ekki ljósabekki (10). Þrátt fyrir að sterk rök séu gegn sólböðum bendir flest til þess að brúnn húð­­litur sé í tísku hérlendis (4). Nýleg könnun hér­lend­­is bendir til að áhættuhegðun hér sé algeng (tafla), þannig að fræðslan virðist ekki komast nægi­lega vel til skila (4). Áberandi er að flestir hafa brunn­ið í sólinni og að regluleg notkun sólvarnar­krema er ekki almenn. Læknar eru í lykilstöðu og ættu að nota tækifærið og ræða sólvarnir við sjúk­linga sína, sérstaklega þá sem eru mjög brúnir, hafa mikið af fæðingarblettum eða þar sem má finna merki sólsköddunar í húð. Einnig má benda á að sólböð, sérstaklega sólbruni barna og unglinga, virð­ast hafa í för með sér meiri hættu á myndun sortu­æxla, en slík hegðun síðar á ævinni. Það er því sér­stak­lega mikilvægt að huga að sólvörnum barna og unglinga.

Hérlendis er sérstakt áhyggjuefni hve ljósbekkja­notkun virðist algeng hjá börnum og unglingum. Í tengslum við nýlegt fræðsluátak (Hættan er ljós), Geislavarna ríkisins, Krabbameinsfélagsins, Landlæknisembættisins og Félags íslenskra húðlækna var ljósbekkjanotkun könnuð (11). Tekjulágt fólk með litla menntun fer frekar og oftar í ljósa­bekki heldur en aðrir. Af þeim sem fóru í ljós síð­ustu tólf mánuðina fór fjórði hver oftar en tíu sinnum. Um 24,1% unglinga á aldrinum 12-15 ára fór í ljós á því tímabili.

Mun algengara er að konur fari í ljós heldur en karlar, 39,3% samanborið við 21,9%. Yngri konur fara frekar í ljós en þær sem eldri eru. Samkvæmt könnuninni má  áætla að dag hvern fari um átján hundruð Íslendingar í ljós.

Könnunin leiddi einnig í ljós að um 70% kvenna á aldrinum 16-24 ára fóru í ljós síðustu tólf mánuði, um 54% 25-34 ára, um 24% 35-44 ára og 23% á aldrinum 45-75 ára. Um 35% karla á aldrinum 16-24 ára fóru í ljós síðustu tólf mánuði, um 38% 25-34 ára, um 19% 35-44 ára og 9% á aldrinum 45-75 ára. Samanburður við önnur lönd bendir til þess að fleiri Íslendingar en Svíar, Bretar og Kanadamenn fari í ljós.

Fyrstu sólbaðsstofurnar hér á landi tóku til starfa fyrir aldarfjórðungi. Lausleg athugun leiðir í ljós að á höfuðborgarsvæðinu séu nú um þrjá­tíu sólbaðsstofur, auk þess sem ljósabekkir eru á mörgum líkamsræktarstöðvum og á sundstöðum (12). Í ljósi sterkra raka um skaðsemi ljósbekkja verður það að vera sjálfsögð krafa að ljósabekkir verði fjarlægðir úr opinberum stofnunum, svo sem sundstöðum og öðrum íþróttamannvirkjum. Það skýtur mjög skökku við að á stöðum sem ætlað er að bæta heilbrigði landsmanna sé seldur aðgangur án takmörkunar að ljósabekkjum sem geta valdið húðkrabbameini.

Útfjólubláu ljósi má skipta í stutta geisla (UVB, 295-320 nm) sem valda sólbruna og langa geisla (UVA, 320-400 nm) sem bæla ónæmiskerfið og valda hrukkumyndun. Ljósabekkir gefa frá sér nánast eingöngu UVA geisla. Í fyrstu voru eingöngu UVB geislar tengdir húðkrabbameini, en seinni tíma rannsóknir hafa einnig sýnt sterk tengsl við UVA geisla. Fyrstu sólvarnirnar veittu eingöngu vörn gegn UVB geislum og bruna og gátu þannig aukið UVA geislamengun þeirra sem notuðu sólvarnarkrem. Flestar sólvarnir í dag veita vörn gegn bæði UVA og UVB geislum, en sólvarnarstuðullinn segir eingöngu til um vörn gegn UVB geislum og mælir í raun og veru hve miklu lengri tíma það tekur að mynda roða í húð sem hefur verið borin á sólvarnarkrem, samanborið við ómeðhöndlaða húð. Er þá miðað við að borið sé nokkuð þykkt lag á húðina. Rannsóknir hafa sýnt að flestir bera mun þynnra laga á húðina og að svæði eins og háls, vangar og eyru gleymast oft alveg (13). Rannsóknir sýna að margir nota sólarvörn með röngu hugarfari, það er til þess að lengja tímann sem hægt er að vera í sól án þess að brenna (13). Þetta kann að leiða til óhóflega mikillar UVA geislunar. Það er því mikilvægt að fræða fólk um rétta notkun sólvarnarkrema og leggja áherslu á að notkun sólvarnarkrema á ekki að leiða til aukins tíma í beinu sólskini. Mikilvægt er að leggja áherslu á að samhliða notkun sólvarnarkrema, sé sólin klædd af sér og reynt að halda sig í skugga eftir því sem kostur er.

Að lokum; algengi húðkrabbameina, sérstaklega sortuæxla, hefur aukist mjög mikið hérlendis. Læknar eru í lykilaðstöðu til að greina slík mein snemma og einnig til að veita fræðslu um sólvarnir. Ljósabekkjanotkun hérlendis er með því hæsta sem þekkist og vil ég nota tækifærið og skora á yfirvöld að setja reglugerð sem geri notkun ljósabekkja hjá unglingum háða skriflegu leyfi foreldra.

1. Green A, Williams G. Ultraviolet radiation and skin cancer: epidemiological data from Australia. In: Environmental UV Photopiology (Young A, Bjorn L, Moan J et al., eds). New York: Plenum, 1993: 223-54.
2. IARC. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. In: IARC, Lyon: 1992.
3. Rosso S, Zanetti R, Pippione M, Sancho-Garnier H. Parallel risk assessment of melanoma and basal cell carcinoma: skin characteristics and sun exposure. Melanoma Res 1998; 8: 573-83.
4. Rafnsson V, Hrafnkelsson J, Tulinius H, Sigurgeirsson B, Ólafsson JH. Risk factors for cutaneous malignant melanoma among aircrews and a random sample of the population. Occup Environ Med 2003; 60: 815-20.
5. Matsumura Y, Ananthaswamy HN. Molecular mechanisms of photocarcinogenesis. Front Biosci 2002; 7: d765-83.
6. Young AR, Chadwick CA, Harrison GI, Hawk JL, Nikaido O, Potten CS. The in situ repair kinetics of epidermal thymine dimers and 6-4 photoproducts in human skin types I and II. J Invest Dermatol 1996; 106: 1307-13.
7. Koh HK, Geller AC, Miller DR et al. Prevention and early detection strategies for melanoma and skin cancer. Current status. Arch Dermatol 1996; 132: 436-43.
8. Jónason J, Tryggvadóttir L, eds. Krabbamein á Íslandi. Krabba­meinsskrá Krabbameinsfélags Íslands 50 ára. Reykjavík: Krabba­meinsfélagið, 2004.

9. Lindelof B, Hedblad MA, Sigurgeirsson B. Melanocytic naevus or malignant melanoma. A large-scale epidemiological study of diagnostic accuracy. Acta Derm Venereol 1998; 78: 284-8.

10. SIGN. Cutaneous Melanoma. A national clinical guideline. In: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh: 2003.
11. Gallup. Ljósabekkir - Viðhorfskönnun. Geislavarnir ríkisins, 2004.
12. Krabbameinsfélagið. Fjórði hver unglingur fór í ljós síðasta árið. In: Krabbameinsfélagið, Reykjavík: 2004: www.krabb.is/2004frettir/0330gallup
13. Azurdia R, Rhodes L. - Has the sun protection factor had its day. Sunscreen users need education in application technique. BMJ 2000; 320: 1275.

Heimildir

Tafla I. Áhættuhegðun 1918 Íslendinga völdum af handahófi úr þjóðskrá (4). Engin börn eða unglingar tóku þátt í þessari rannsókn.
Áhættuþáttur Karlar (%) Konur %
Saga um sólbruna fyrir 19 ára aldur 65,0 70,8
Saga um sólbruna eftir 19 ára aldur 71,8 83,4
Notkun ljósabekkja 58,4 87,8
Nota alltaf sólvörn 13,4 35,2
Sólarlandaferðir 76,7 80,3

Mynd 1.  Sortuæxli í húð. Árlegt aldursstaðlað nýgengi miðað við 100.000 íbúa (8).

Mynd 2. Sortuæxli í húð. Árleg aldursstöðluð dánartíðni miðað við 100.000 íbúa (8).