Lífefnaskimun fyrir fósturgöllum

Ágrip

Lífefnaskimun fyrir fósturgöllum er um það bil 30 ára gömul. Í fyrstu var markmiðið leit að miðtaugakerfisgöllum með mælingum á a-fetópróteini í mæðrasermi (MS-AFP) og legvatni (Lv-AFP). Fyrir tilviljun uppgötvaðist að lágt AFP í mæðrasermi sást oftar við litningafrábrigði hjá fóstri og jukust þá rannsóknir á notkun lífefnamælinga í forburðarskimun. Í kjölfarið voru þróuð fjölþátta próf sem meta líkindi á litningafrábrigði fósturs. Svonefnd tvípróf, þrípróf og fjórpróf á öðrum þriðjungi meðgöngu hafa mest verið notuð í þessu skyni en lokagreiningu verður að gera með litningarannsókn á frumum úr fóstri. Á Íslandi hafa almennt ekki verið notaðar lífefnamælingar í forburðarskimun heldur er þunguðum konum eldri en 35 ára boðin litningarannsókn beint. Þetta fyrirkomulag þarf að endurskoða. Á síðustu árum hefur verið þróuð lífefnaskimun fyrir litningafrábrigðum byggð á mælingum á PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) og fríu b-hCG (free b-human chorionic gonadotropin) í mæðrasermi í meðgönguviku 11-13. Þetta próf er hægt að nota eitt sér en betri skimhæfni næst ef jafnframt er gerð hnakkaþykktarmæling á fóstri í snemmómskoðun og reiknað samþætt líkindamat fyrir fósturgalla.

English Summary

Torfadóttir G, Jónsson JJ Biochemical antenatal screening for fetal anomalies Læknablaðið 2001; 87: 431-40 Biochemical antenatal screening started 30 years ago. Initially, the goal was to detect neural tube defects by measuring a-fetoprotein in maternal serum (MS-AFP) and amniotic fluid (AF-AFP). The serendipitous discovery of an association between low AFP maternal serum concentration and chromosomal anomalies resulted in increased research interest in biochemical screening in pregnancy. Subsequently double, triple or quadruple tests in 2nd trimester of pregnancy became widely used in combination with fetal chromosome determination in at risk individuals. In Iceland, antenatal screening for chromosomal anomalies has essentially been based on fetal chromosome studies offered to pregnant women 35 years or older. This strategy needs to be revised. Recently first trimester biochemical screening based on maternal serum pregnancy associated plasma protein A (MS-PAPP-A) and free b-human chorionic gonadotropin (MS-free b-hCG) and multivariate risk assessment has been developed. This screening test can be improved if done in conjunction with nuchal translucency measurements in an early sonography scan. Key words: antenatal screening, biochemical screening, fetal anomalies, chromosomal anomalies/abnormalities. Correspondence: Guðlaug Torfadóttir. E-mail: gudltorf@landspitali.is

Inngangur

Fæðingargallar eru fremur algengir. Talið er að um 2-3% nýfæddra barna hafi svo alvarlega fæðingargalla að þau þurfi sérstakrar læknismeðferðar við. Orsakir þeirra eru margvíslegar og í mörgum tilvikum lítt eða ekki þekktar. Algenga, alvarlega fæðingargalla er leitast við að greina á fósturstigi. Markmið fósturgreiningar er að afla upplýsinga um heilsu fósturs. Eftir atvikum geta þær upplýsingar leitt til meðgöngurofs ef um alvarlegt ástand er að ræða. Í öðrum tilvikum leiðir fósturgreining til sérhæfðrar meðferðar á meðgöngu, við fæðingu eða á nýburaskeiði. Ráðgjöf til verðandi foreldra um fósturgalla og möguleika á fósturgreiningu er vandasöm. Fósturgallar eru margvíslegir og með mjög mismunandi afleiðingar fyrir líf, heilsu og félagslega velferð viðkomandi einstaklings og fjölskyldu hans. Greiningaraðferðir á fósturgöllum eru flóknar og ýmsum takmörkunum háðar hvað varðar næmi (sensitivity, detection rate, DR%) og sértæki (specificity). Í sumum tilvikum felur fósturgreining í sér inngrip og áhættu fyrir fóstur og móður. Verðandi foreldrar þurfa aðgengi að greinargóðum upplýsingum og svigrúm til umhugsunar. Mikilvægt er að verðandi foreldrum sé gerð viðeigandi grein fyrir öllum þeim þáttum sem máli skipta. Það er mikilvægt fyrir heilbrigðisstarfsmenn að átta sig á að tilfinningar, gildismat og aðstæður verðandi foreldra eru mismunandi. Allt mótar þetta afstöðu verðandi foreldra til fósturgreiningar og hugsanlegs meðgöngurofs ef fósturgalli er alvarlegur. Ákvörðun um rannsókn til að meta líkindi á fósturgalla og fósturgreining eiga því að byggjast á upplýstu vali verðandi foreldra eftir viðeigandi ráðgjöf. Heilbrigðiskerfið þarf að styðja verðandi foreldra í ákvörðun þeirra hver sem hún er.

Skimun (screening) hefur nýlega verið endurskilgreind af prófessor Nicholas Wald, einum aðalfrömuði forburðarskimunar (antenatal screening), sem kerfisbundin notkun á prófi eða könnun, til þess að finna þá einstaklinga sem hafa nægilega miklar líkur á ákveðnum sjúkdómi til að viðkomandi gagnist af frekari rannsókn eða beinni forvörn, hjá einstaklingum sem hafa ekki leitað eftir læknisaðstoð vegna sjúkdómseinkenna (1). Ef verðandi foreldrar óska eftir forburðarskimun með tilliti til fósturgalla þarf heilbrigðisþjónustan að geta brugðist við þeirri ósk með skipulagðri þjónustu sem greinir fósturgalla sem nákvæmast og með sem minnstri áhættu og tilkostnaði.

Fæðingargallar orsakast oft af frábrigðum (anomalies, abnormalities) í litningagerð, sem kallast jafnan litningagallar (chromosomal defects) vegna alvarlegra afleiðinga flestra þeirra fyrir heilsu og horfur viðkomandi einstaklinga. Greining litningafrábrigða (chromosomal anomalies, chromosomal abnormalities) er gerð með litningarannsókn á fósturvef, jafnan á frumum úr legvatni eða fylgjuvef. Sýnistaka vegna slíkrar rannsóknar felur í sér ákveðna áhættu. Jafnvel á sérhæfðri fósturgreiningardeild er talið að fósturlát eigi sér stað í 2% tilvika við fylgjuvefssýnistöku (chorionic villus sampling) en 0,5-1% við legvatnstöku (amniocentesis). Rannsóknastofuvinna við ákvörðun litningagerðar er einnig mjög vandasöm og dýr. Vegna framangreindra þátta er mikilvægt að ákvarða líkindi á litningafrábrigði hjá fóstri með eins nákvæmum hætti og unnt er áður en tekin er ákvörðun um litningarannsókn. Hægt er að meta þau líkindi með hliðsjón af aldri móður, fyrri sögu um litningafrábrigði, meðgöngulengd og niðurstöðu ómskoðunar. Einnig er hægt að gera lífefnarannsóknir á sermi móður til að meta líkindi á litningafrábrigði og reyndar ýmsum öðrum fósturgöllum. Í þessari grein er yfirlit um forburðarskimun með lífefnarannsóknum þar sem lögð er áhersla á nýjungar á því sviði. Varðandi almenna stefnumörkun í forburðarskimun viljum við jafnframt benda á alþjóðlegar tillögur um siðfræði erfðaþjónustu sem settar voru fram í kjölfar fundar Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar um það efni (2).

Forburðarskimun fyrir fósturgöllum með lífefnarannsóknum á mæðrasermi

Margs kyns heilsufarsvandi fósturs og/eða þungaðrar konu tengist afbrigðilegum mæliniðurstöðum sem fást við forburðarskimun með lífefnamælingum á mæðrasermi. Niðurstöður á lífefnaskimprófi þungaðrar konu gefa ekki einar og sér sjúkdómsgreiningu heldur tölfræðileg líkindi, það er vísbendingar um líkur á heilsufarsvanda fósturs. Hjá þeim afmarkaða hópi þar sem líkurnar eru mestar gefa niðurstöðurnar ef til vill vísbendingar um eðli vandans og þörf fyrir frekari læknisfræðilegar rannsóknir. Notkun forburðarskimprófa getur þannig stuðlað að greiningu fósturgalla meðal annars algengustu alvarlegu litningafrábrigðanna sem hér verða mest til umfjöllunar.

Varðandi skimhæfni prófs almennt skiptir tvennt meginmáli: 1) Hversu vel sundurgreinir prófið sjúka og heilbrigða og 2) hverjar er líkurnar á því að einstaklingur, sem er yfir settum skimprófsmörkum (screen positive), beri þann sjúkdóm sem skimað var fyrir. Sundurgreiningin á viðkomandi skimprófi er byggð á hlutfallslegri tíðnidreifingu mæligilda prófa, annars vegar hjá sjúkum og hins vegar heilbrigðum einstaklingum (myndir 1 og 2). Mikilvægt er að gera sér grein fyrir að líkur á að einstaklingur sem er yfir skimprófsmörkum beri viðkomandi sjúkdóm byggjast einnig á algengi (prevalence) þess sjúkdóms. Reynt er að leggja mat á skimhæfni prófs með því að huga að næmi þess, sértæki, misávísun (false positive rate) reiknuð sem 100%-sértæki, og hlutfallslíkur á tilfelli hjá þeim sem eru yfir settum líkindamörkum viðkomandi prófs (odds of being affected given a positive result, OAPR). Þróun skimprófa stefnir að auknu næmi og sértæki og hærri OAPR líkum, það er að nákvæmari prófum. Nákvæmari skimpróf leiða til þess að fleiri tilfelli finnast á sama tíma og áhættusömum og dýrum greiningarprófum, það er sýnatökum úr fósturvef og litningarannsóknum fækkar. Í tveimur sérpistlum með greininni er nánar lýst aðferðafræði skimprófa og líkindamats (sérpistill A, sérpistill B).

Margs annars er þó að gæta. Skimtími á meðgöngu skiptir miklu máli. Þau próf eru talin betri sem unnt er að gera sem fyrst á meðgöngunni. Skimhæfni prófs gagnvart mismunandi aldurshópum barnshafandi kvenna og jafnræði allra verðandi foreldra eða barnshafandi kvenna að upplýstu vali á slíku skimprófi, svo og gott aðgengi að þjónustu og einfaldleiki í framkvæmd, varða og miklu. Allt eru þetta þættir sem koma inn í skipulagningu forburðarskimunar og hvaða rannsóknaraðferðum er beitt. Einnig þarf að huga að faglegri hæfni þeirra sem þjónustuna veita, gæðastöðlun og kostnaði við slík próf.

Mikil framþróun á sér nú stað á lífefnasviði og varðandi samþættingu þess við önnur svið sem styrkir framangreinda þætti. Varðandi lífefnaskimun og tengda þjónustuþætti ber hæst mikla tækni- og tækjaþróun á sviði ónæmisefnagreiningarprófa (immunodiagnostics) ekki hvað síst svonefnda Kryptor-TRACETM tækni (8), þróun og hagnýtingu tölfræðilegra reiknirita fjölþátta líkindamats (multivariate risk assessment) svo og upplýsingatækni.

Forburðarskimun fyrrum og fram á síðustu ár

Skimun fyrir litningafrábrigðum hjá fóstri með litningagreiningu á legvatnsfrumum, á grundvelli aldurs verðandi móður. Allt frá miðjum sjöunda áratugnum (1966) hefur verið hægt að greina litningafrábrigði hjá fóstri með litningagreiningu á legvatnsfrumum. Þessi tækni byggðist á þá nýlegum uppgötvunum í frumuerfðafræði þar með talið að meinafræðileg skýring á Down heilkenni (DH) væri þrístæða (trisomy) af litningi 21 (9), en þrístæða 21 er algengasta alvarlega litningafrábrigðið. Einnig var sýnt fram á að hægt var að rækta og litningagreina legvatnsfrumur sem fengnar voru með legástungu (10). Fljótlega var farið að bjóða verðandi mæðrum eldri en 35-37 ára slíka rannsókn á öðrum þriðjungi meðgöngu. Aldurstengd skimun með legástungu grundvallaðist á að hækkandi aldur móður eykur mjög líkur á litningaþrístæðum fósturs. Á miðjum fertugsaldri móður voru líkur á litningafrábrigði fósturs orðnar það miklar að það var talið réttlæta val um litningarannsókn. Aldursbundin skimun með litningarannsókn hefur tvo megingalla. Langflestar konur eiga börn sín yngri en 35 ára og því eru flestar mæður barna með alvarleg litningafrábrigði meðal annars Down heilkenni í þeim hópi. Sýnistaka úr fósturvef er einnig dýr og áhættusöm eins og áður sagði. Því væri mjög æskilegt að geta skilgreint líkindi á litningafrábrigði fósturs betur, jafnvel hjá eldri verðandi mæðrum, til að draga úr óþörfum rannsóknum. Þrátt fyrir þessa galla var aldursbundin skimun með litningarannsókn notuð víða um lönd og hefur verið það kerfi sem notað hefur verið hérlendis fram á síðustu ár.

Lífefnaskimun fyrir opnum göllum á miðtaugakerfi (neural tube defects, NTD). Lífefnaskimun fyrir fyrir opnum göllum á miðtaugakerfi svo sem heilaleysi (anencephaly), klofnum hrygg/mænuhaul (spina bifida) og heilahaul (encephalocele) hófst 1972 með mælingum á a-fetópróteini í legvatni (Lv-AFP) eða mæðrasermi (MS-AFP) á öðrum þriðjungi meðgöngu (fyrst vikur 16-18, en nú 15-18). Vegna betri myndgreiningar hefur skimun fyrir opnum göllum á miðtaugakerfi með ómun að mestu tekið við AFP mælingum að minnsta kosti á stærstu ómstöðunum.*

Lífefnaskimun á mæðrasermi og líkindamat fyrir þrístæðu 21 og fleiri litningafrábrigðum fósturs á öðrum þriðjungi meðgöngu fyrir þungaðar konur á öllum aldri. Í ljós kom óvænt um 1984 að lág gildi MS-AFP sáust oftar í meðgöngum þar sem fóstur var með ójafnlitnun (aneuploidy) (11). Með þessari uppgötvun opnuðust möguleikar á lífefnaskimun fyrir litningafrábrigðum. Frá þeim tíma þróaðist lífefnaskimun fyrir þrístæðu 21 ört. Nýir lífefnavísar komu fram í framhaldi af markvissri leit og prófunum á skim- eða greiningarhæfni meðgöngutengdra lífefna einkum í mæðrasermi. Þessi lífefni eiga uppruna ýmist frá fylgju eða fóstri og eru flest prótein, það er AFP, heilt hCG (human chorionic gonadotropin) eða hlutar þess (frítt b-hCG, frítt a-hCG), PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), inhibin-A og kynsterar (ókonjúgerað estríól, uE3) (1,12) (tafla I).

Þróun hefur orðið á skimprófum með samþættingu á tveimur til fjórum eða jafnvel fleiri lífefnavísum og aldurs- og meðgöngulengdartengdu fjölþátta tölfræðilegu líkindamati, sem gerir líkur (risk) að mælibreytu skimunar (1,12) (mynd 2, sérpistill A, sérpistill B). Þá hefur skimun færst framar á meðgöngu.

Næmi lífefnaskimunar fyrir þrístæðu 21 fósturs við fastsetta 5% misávísun við skimun með MS-AFP jókst úr um 37% í 64-69% (1,12,13) og OAPR fór úr 1:105 í 1:55 (1) með þróun á svonefndu þríprófi (triple test) N. Walds og félaga árið 1988 (14). Þrípróf samanstendur af mælingum á MS-AFP, MS-hCG, MS-uE3, aldri móður, ómákvarðaðri meðgöngulengd og fjölþátta líkindamati, í upphafi á vikum 16-22, en nú 14-22. Nýleg klínísk uppgjör Kevins Spencers, eins aðalfrömuðar lífefnaforburðarskimunar, og félaga, annars vegar frá 1992 (15) og hins vegar sjö ára uppgjör frá 1999 (13) sýna þó enn betri skimhæfni á öðrum þriðjungi meðgöngu með notkun tvíprófs með lífefnavísunum MS-frítt b-hCG (í stað MS-hCG) og MS-AFP. Þannig reyndist næmi 75% í vikum 14-22 fyrir þrístæðu 21 og OAPR 1:43, þar af var næmi 60% við 2,6% misávísun hjá konum yngri en 30 ára. Næmið reyndist hins vegar um 79% á vikum 14-16, en um 59% á vikum 17-19 (13). Mælingar á MS-fríu b-hCG fremur en MS-hCG virðast sérstaklega gagnast konum yngri en 30 ára betur í tvíprófi með MS-AFP (13,15). Rannsóknir K. Spencers benda og til að viðbót á MS-uE3 mælingu við tvípróf, hvort heldur með MS-AFP og MS-fríu b-hCG eða MS-AFP og MS-hCG bæti litlu eða engu við næmi skimunar fyrir þrístæðu 21 (13,15). Á þessu eru þó enn skiptar skoðanir. Sjö ára klíníska uppgjörið frá 1999 (13) á skimun með MS-fríu b-hCG og MS-AFP í vikum 14-22 skilaði einnig 57% næmi fyrir þrístæðu 18 (Edward heilkenni, EH) við 0,7% misávísun og OAPR 1:40. Í því uppgjöri (13) þar sem skimað var með reikniritum fyrir þrístæðu 21 og þrístæðu 18 þáðu 67.904 konur skimun og hjá þeim sem voru yfir settum skimprófsmörkum voru 80 tilfelli þrístæðu 21 og átta tilfelli þrístæðu 18 hjá fóstri. En skimunin á því sjö ára tímabili sem hún tók til gaf einnig vísbendingar um alls 84 önnur tilfelli en þrístæður 21 og 18, meðal annars um önnur litningafrábrigði, ýmsa aðra fósturgalla (hjartagalla, nýrnagalla og fleira) eða annan fóstur- og/eða meðgönguvanda svo sem vaxtarhindrun í móðurkviði. Að auki komu fram vísbendingar um 42 fósturandlát. Ofangreindur skimárangur miðast við aldurs- og meðgöngulengdartengda skimun, ákvörðun meðgöngulengdar með ómun og að leiðrétt hafi verið fyrir áhrifum af þyngd móður í líkindamati. Í töflu II er samantekt á rannsóknum á skimhæfni helstu eldri og nýrri prófa.

Helstu nýjungar í forburðarskimun.

Samþætt próf

Samþætt skimun með lífefnaprófum og hnakkaþykktarmælingu í ómun svo og líkindamati fyrir litningafrábrigðum og mögulega öðrum fóstur- og/eða meðgönguvanda á fyrsta þriðjungi meðgöngu, fyrir þungaðar konur á öllum aldri. Á síðustu árum hefur svonefnt samþætt próf (combined test) með fjölþátta líkindamati komið til sögunnar og gert forburðarskimun mögulega strax á síðari hluta fyrsta þriðjungs meðgöngu (16,17). Það próf eykur nákvæmni svo og fjölþættni vísbendinga skimunarinnar meðal annars varðandi líkindi á algengustu alvarlegum litningafrábrigðum. Samþætt próf byggist á lífefnavísunum MS-PAPP-A, MS-fríu b-hCG og hnakkaþykkt (HÞ) fósturs, svo og meðgöngulengd og aldri móður, í meðgönguvikum 11-14.*

Skimgeta lífefnavísisins MS-PAPP-A fyrir þrístæðu 21 fósturs er best samkvæmt samanburði á uppsöfnuðu MoM miðgildi (margfeldi af miðgildi heilbrigðra viðmiða, multiple of the median, MoM) margra kannana og MS-frítt b-hCG fylgir þar á eftir (tafla I). Skimvirkni MS-PAPP-A fyrir þrístæðu 21 nær yfir vikur 8-13 en fyrir þrístæðu 18 er skimvirkni einnig á öðrum meðgönguþriðjungi en MS-frítt b-hCG er eini lífefnavísirinn sem hefur umtalsverða skimvirkni fyrir ójafnlitnun bæði á fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu, í vikum 8-22. Hann gagnast hins vegar helst í vikum 9-16 og er með besta skimvirkni í vikum 14-16 (12,17) (tafla III).

Í samvinnu við Simon Rish hjá Logical Medical Systems (18) höfum við áætlað, út frá reikniforsendum N. Walds (1) (tafla II) væntanlega skimhæfni, bæði samþætta prófsins og lífefnahluta þess, fyrir þrístæðu 21 fósturs, hjá íslensku fæðingaþýði. Miðað var við heildarfjölda lifandi fæddra og fjölda lifandi fæddra eftir aldri mæðra á Íslandi 1997-1999 (19). Samkvæmt aldurtengdum líkum (age specific risk, ASR) (5) var reiknað náttúrulegt fæðingaralgengi (birth prevalence) barna með þrístæðu 21 hjá því fæðingaþýði 1,649 af 1000 eða eitt lifandi fætt barn með þrístæðu 21 af hverjum 606 lifandi fæddum. Samkvæmt þessum forsendum ætti lífefnaskimun ein og sér með MS-PAPP-A og MS-fríu b-hCG í vikum 10-14 að ná 62% næmi fyrir þrístæðu 21 fósturs, og OAPR 1:49 við 5% fastsetta misávísun (tafla II). Slík skimhæfni fyrir þrístæðu 21 er ekki ósvipuð skimhæfni þríprófs á öðrum þriðjungi meðgöngu. Áætluð skimhæfni samþætta prófsins ætti hins vegar að vera 85% næmi fyrir þrístæðu 21 fósturs og OAPR 1:35 við 5% fastsetta misávísun (tafla II). Þetta er svipað næmi fyrir þrístæðu 21 fósturs og áætlað hefur verið fyrir breskt fæðingaþýði (mynd 2).

Þá er mikils um vert að aldurstengd skimhæfni fyrir þrístæðu 21 fósturs virðist góð með samþættu prófi. Prófið ætti því að hæfa þunguðum konum á öllum aldri (tafla IV).

Fjölþætt vísindaleg vinna og klínísk uppgjör varðandi forburðarskimun með samþættu prófi hefur birst í virtum fagritum að undanförnu og styrkt grundvöll prófsins. Ber þar hæst verk K. Spencers og samstarfsmanna í nánu samstarfi við prófessor Kypros Nicolaides og samstarfsmenn hjá Fetal Medicine Foundation, sem lagt hafa grunninn að hnakkaþykktarmælingum hjá fóstrum. K. Spencer hefur til margra ára lagt verulega til þróunar lífefnaforburðarskimunar og býður þá þjónustu fyrst og fremst með samþættu prófi á fyrsta þriðjungi meðgöngu svo og með tvíprófi með MS-fríu b-hCG og MS-AFP, sé þörf á slíku í vikum 14-16. Til lífefnaónæmisefnagreininga notar hann Kryptor-TRACETM tækni sem hlotið hefur einróma lof fagaðila og kann það að skýra þá skimhæfni sem hann nær. Ytra gæðamat hefur leitt í ljós nákvæmni efnagreininga með Kryptor-TRACETM og líkindamats sem byggir á þeim (20). Auk þess er þetta mælikerfi hraðvirkt og með háþróaðar hugbúnaðarlausnir. Hvort tveggja stuðlar að mjög skjótri þjónustu. Í samantektum í töflum III og V-VII drögum við fram athyglisverðar niðurstöður K. Spencers og samstarfsmanna úr afturskyggnum tilfellaviðmiðuðum rannsóknum með samþættu prófi og í töflu VIII áhugavert ársuppgjör klínískrar þjónustu hjá þeim.

Afturskyggn tilfellaviðmiðuð uppgjör. Afturskyggnt uppgjör (17) varðandi skimun fyrir þrístæðu 21 fósturs bendir til að mælivísar prófsins samverki best í viku 11. Þar var næmi samþætta prófsins mest (tafla III).

Sama uppgjör sýndi að næmi prófsins fyrir þrístæðu 21 fósturs var álíka, eða 70% við 1% misávísun og næmi þríprófs á öðrum þriðjungi við 5% misávísun, og álíka næmt eða 75% við 1,5% misávísun og fjórpróf við 5% misávísun, og álíka eða 80% við 2% misávísun og tvípróf með MS-fríu b-hCG og MS-AFP í vikum 14-16 við 5% misávísun (tafla V). Við 5% fastsetta misávísun var næmið 89% í vikum 11-13, fyrir þrístæðu 21 fósturs (tafla III).

Afturskyggn tilfellaviðmiðuð uppgjör (17,21-25) varðandi algengustu alvarlegu litningafrábrigðin gefa athyglisverðar vísbendingar um góða skimhæfni Samþætta prófsins fyrir mismunandi litningafrábrigðum (tafla VI), sérstaklega fyrir þrístæðum 18 og 13. Þá bentu uppgjörin til að skimun gæti leitt líkum að þrílitnun (triploidy) fósturs og sumum gerðum af kynlitningaójafnlitnun, svo sem einlitnun (monosomy) 45,x (Turner heilkenni).

Uppgjörin leiddu í ljós almennt aukna hnakkaþykkt og lágt MS-PAPP-A í flestum gerðum algengustu alvarlegu litningafrábrigða fósturs á skimtíma samþætta prófsins, en MS-frítt b-hCG var ýmist lágt eða hátt eftir gerð þeirra. Þannig komu í ljós mynstur mælivísabreytinga sem gætu við skimun gefið vísbendingar um eðli litningafrábrigðis fósturs (tafla VII).

Afturskyggnu uppgjörin gáfu auk þess sem að ofan er getið margháttaðar upplýsingar um áhrifsþætti á þéttni lífefnavísa samþætta prófsins svo og á mælingar, í og fyrir mæligreiningu sem huga þarf að og leiðrétta ef til vill fyrir við líkindamat, til að auka nákvæmni þess og áreiðanleika. Þannig er stöðugt reynt að bæta við þekkingu sem getur aukið nákvæmni líkindamatsins (1,12,15,17,26-31) (sérpistill A, sérpistill B).

Klínískt ársuppgjör (framskyggn rannsókn). Í töflu VIII er tekið saman klínískt ársuppgjör (32) sem er áhugavert fyrir margra hluta sakir. Fjöldi barnshafandi kvenna sem það tekur til er áþekkur og á ári á Íslandi og því auðvelt um einfaldan samanburð. Athygli vekur hve margar konur velja samþætt skimpróf eða 97,6% og að þrátt fyrir að konur yfir líkindamörkum velji eða skili sér um 83% í litningagreiningapróf var skimhæfni fyrir allri ójafnlitnun fósturs 95% Auk litningafrábrigðanna sem hér er getið, gaf samþætta skimunin vísbendingar um, um tvo tugi annarra fósturgalla og/eða alvarlegan fósturvanda (meðal annars nýrna-, tauga-, kviðveggs- og hjartagalla auk skerts lífvænleika fóstra eða fósturláta).

Aðrar vísbendingar. Þá bendir klínískt uppgjör (33) til að lág þéttni MS-PAPP-A og/eða MS-frís b-hCG, lífefnavísanna í samþættu prófi, geti reynst vægir spáþættir fyrir ákveðnum fóstur- og/eða meðgönguvanda svo sem fósturláti, meðgöngusykursýki, meðgönguvöktum háþrýstingi og vaxtarhindrun í móðurlífi, en til dæmis ekki fyrir sjálfsprottnum fyrirburafæðingum. Einnig er vert að vekja athygli á varðandi samþætta prófið, að aukin hnakkaþykkt fósturs án marktækra frávika fyrir lífefnavísa prófsins gæti ef til vill nýst sem vísbending um hugsanlega hjartagalla af öðrum orsökum en vegna alvarlegra litningafrábrigða.

Hvers má vænta af samþættu prófi? Sé vel staðið að málum, gefa þau gögn sem þegar liggja fyrir vísbendingar um, að hjá þeim barnshafandi konum sem velja samþætt próf á fyrsta þriðjungi meðgöngu, megi hugsanlega finna 90% af algengustu alvarlegum litningafrábrigðum fóstra þeirra, það er þrístæðu 21, 18, 13, þrílitnun og ójafnlitnun kynlitninga (sex-chromosome aneuploidy). Til að finna þau tilfelli þarf eftir sem áður meira inngrípandi og áhættumeiri litningagreiningarpróf hjá þeim sem eru yfir settum tölfræðilegum líkindamatsmörkum. Reynslan erlendis bendir til að um og yfir 80% þeirra sem eru yfir líkindamörkum velji í framhaldinu litningagreiningarpróf, þar af yfir 90% þeirra sem bera fóstur með alvarlegt litningafrábrigði (12). Þó gjarnan sé miðað við fastsetta 5% misávísun við samanburð á skimhæfni prófa, fer það eftir aldurssamsetningu skimaðra hversu hátt hlutfall reynist yfir mörkum á líkindamati. Ef konum á Íslandi stæði samþætt próf til boða að upplýstu vali, lægi misávísun fyrir allri ójafnlitnun væntanlega nærri 5-6,5%, ef miðað er við að konur sem veldu prófið endurspegluðu aldurssamsetningu fæðandi kvenna á Íslandi nú, ef höfð er hliðsjón af reynslu K. Spencers af samþætta prófinu hjá bresku fæðingaþýði. Fyrirliggjandi gögn benda einnig til, að hjá 6-7% þeirra sem eru yfir líkindamatsmörkum á samþættu prófi reynist fóstur vera með alvarlegt litningafrábrigði. Með öðrum orðum sagt benda rannsóknargögn og reynsla til að líkurnar á einhverri gerð ójafnlitnunar hjá fóstri í meðgöngu yfir líkindamatsmörkum á samþættu prófi, gætu verið nálægt 1 af 12-14. Stærri rannsóknarþýði í klínískum uppgjörum þarf þó til að staðreyna slíka vísbendingu. Hjá hluta þeirra sem fara í samþætt próf og reynast yfir eða innan líkindamatsmarka gætu einnig komið fram vísbendingar um tilvist eða yfirvofandi annan fóstur- og/eða meðgönguvanda (hjartagalla fósturs, vaxtarhindrun í móðurlífi, fósturlát, meðgöngusykursýki, meðgönguvakinn háþrýsting) eins og áður var greint frá.

Samfelluskimun á fyrsta og

öðrum meðgönguþriðjungi

Þá er að lokum að geta að 1999-2000 þróaði prófessor N. Wald svonefnt samfellupróf (integrated test) (1,34,35). Í samfelluprófi er mæld hnakkaþykkt og MS-PAPP-A á fyrsta þriðjungi meðgöngu og fjórir lífefnavísar til viðbótar í mæðrasermi á öðrum þriðjungi meðgöngu (AFP, frítt b-hCG (eða hCG), uE3 og inhibin-A). Líkindamat á fósturgalla við samfellupróf fæst því ekki fyrr en á öðrum þriðjungi meðgöngu. Samfellupróf er sagt ná 85% næmi fyrir þrístæðu 21 fósturs við aðeins 1% misávísun og OAPR 1:9 (1). Gallar þess eru mikill kostnaður og fyrirhöfn auk þess sem niðurstaða liggur eingöngu fyrir á öðrum þriðjungi meðgöngu. Frekari reynsla og rannsóknir munu leiða í ljós hvort samfellupróf sé raunhæfur möguleiki sem almennt skimpróf hjá stórum hópum kvenna.

Niðurlag

Á Íslandi hefur konum 35 ára og eldri verið boðin litningarannsókn. Þunguðum konum hefur ekki verið boðið þrípróf með kerfisbundnum hætti. Þeim hafa ekki boðist önnur lífefnaskimpróf (fjórpróf, tvípróf, samþætt próf). Eins og kemur fram í öðrum greinum hér í blaðinu þá hefur fósturgreiningardeild Kvennadeildar Landspítala Hringbraut aflað sér sér-þekkingar og hafið mælingar í takmörkuðum mæli á hnakkaþykkt fósturs og náð þar góðum árangri. Þessa þjónustu ber að þróa frekar en jafnhliða þarf að vera hægt að bjóða konum lífefnarannsóknir í forburðarskimun. Lífefnaskimun og ómskimun fyrir litningafrábrigðum bæta hvor aðra upp sem skimpróf. Besti kostur er að þeim sé beitt saman ef kona óskar eftir líkindamati á litningafrábrigði. Einn meginkostur lífefnaprófa til líkindamats á litningafrábrigðum er að hægt er að senda sýni til rannsóknar hvaðan sem er af landinu. Þau henta því sérstaklega vel fyrir þungaðar konur sem búa á landsbyggðinni og eiga ekki tök á að ferðast til ómskoðunar. Greinarhöfundar hafa undanfarið tekið þátt í undirbúningsstarfi varðandi lífefnarannsóknir til forburðarskimunar á Íslandi. Þessi vinna hefur verið í tengslum við starfshóp á vegum landlæknis um forburðarskimun fyrir litningagöllum. Hér er gerð stuttlega grein fyrir hvernig við sjáum lífefnarannsóknum best beitt í því samhengi.

Heppilegast er að lífefnaskimun sé gerð í meðgönguvikum 11-13. Mælt væri MS-frítt b-hCG og MS-PAPP-A og líkindamat með tilliti til litningafrábrigðis fósturs reiknað, byggt á þessum mælingum, aldri móður og meðgöngulengd. Lífefnaskimun er flókin og vandasöm og krefst sérhæfðs starfsfólks og hefur meinefnafræðideild Rannsóknastofnunar Landspítalans unnið að undirbúningi að starfsemi á þessu sviði. Gera má ráð fyrir að í flestum tilvikum fari konan jafnframt í ómskoðun til mælingar á hnakkaþykkt fósturs. Í þeim tilvikum væri gefið upp líkindamat reiknað út frá niðurstöðum úr samþættu prófi byggt á hnakkaþykkt og lífefnamælingum. Ef kona kemur í fyrstu mæðraskoðun eftir 14 vikna meðgöngu væri hægt að bjóða henni lífefnaskimun með MS-fríu b-hCG og MS-AFP í vikum 14-16. Í sjaldgæfum undantekningartilvikum, kæmi kona seinna til skoðunar, væri hægt að bjóða henni lífefnaskimun allt að viku 18. Þar eð þessar rannsóknir á öðrum meðgönguþriðjungi væru sjaldgæfar þá væri eðlilegast að senda þær á erlenda rannsóknastofu, en slíkt fyrirkomulag væri hægt að endurskoða eftir því sem efni og ástæður væru til.

Þakkir

Höfundar þakka prófessor Nicholas Wald, Karen Wald og Simon Rish hjá Logical Medical Systems fyrir fjölþætta, vandaða og óeigingjarna faglega aðstoð. Karen Wald fyrir upplýsingar varðandi forburðarskimun og líkindamat og Simon Rish fyrir veitta aðstoð við útreikninga á skimhæfni prófa fyrir íslenskt fæðingaþýði. Nicholas Wald er sérstaklega þökkuð heimild til birtingar tveggja mynda og persónulegar skriflegar upplýsingar um aldurstengda skimhæfni samþætta prófsins.

Kevin Spencer á meinefnafræðideild Harold Wood Hospital er sérstaklega þakkað fyrir að miðla okkur af þekkingu sinni og reynslu af alúð og eljusemi og fyrir margháttaða og vandaða faglega aðstoð sem hefur komið að miklu gagni. Sömuleiðis er honum þakkað fyrir að heita okkur stuðningsþjónustu við lífefnaskimun ef til kemur.

Andy Ellis umsjónarmanni með ytra gæðamati forburðarskimunar há UK EQAS er sömuleiðis þökkuð uppörvandi, vönduð leiðsögn og gæðatengd gögn sem nýttust vel.

Regine de Almeida svæðisstjóra í alþjóðlegri sölu hjá Brahms Diagnostics er þakkað fyrir faglegar og góðar upplýsingar varðandi Kryptor TRACETM kerfið.

Hagstofa Íslands veitti góða aðstoð við öflun gagna um íslenskt fæðingaþýði og er þakkað.

Heimildir

Stefnumarkandi gögn

1. Wald NJ, Leck I, eds. Antenatal and Neonatal Screening. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2000: 1., 2., 4., 23.

2. Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services, Report of a WHO Meeting on Ethical Issues in Medical Genetics, Geneva, 15-16 December 1997. http://www.who.int/ncd/hgn/hgnethic

3. Cuckle H, Sehmi I. Calculating correct Down´s syndrome risks. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 371-2.

4. Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age- and gestation- specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 167-70.

5. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Estimating a woman´s risk of having a pregnancy associated with Down´s syndrome using her age and serum alpha-fetoprotein level. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 387-402.

6. Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijder RJM. The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. New York: The Parthenon Publishing Group. Diploma in Fetal Medicine Series; 1999.

7. Hattori M, Fujiyama A, Taylor TD, Watanabe JH, Yada T, Parks HS, et at. The DNA sequence of human chromosome 21. The chromosome 21 mapping and sequencing consortium. Nature 2000; 405: 311-9.

8. Brahms Diagnostics http://www.brahms.de

9. Lejeune J, Gautier M, Turpin R. Étude des chromosomes somatiques de neuf enfants mongoliens. Compt Rend Acad Sci 1959; 248: 1721-2.

10. Steele MW, Breg WR. Chromosome analysis of human amniotic-fluid cells. Lancet 1966; i: 383-5.

11. Merkatz IR, Nitowksy HM, Macri JN, Johnson WE. An association between low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 886-94.

12. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, Mc Guire A. Antenatal screening for Down´s syndrome. J Med Screen 1997; 4: 181-246.

13. Spencer K. Second trimester prenatal screening for Down´s syndrome using alpha-fetoprotein and free beta hCG: a seven year review. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1287-93.

14. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Maternal serum screening for Down´s syndrome in early pregnancy. Br Med J 1988; 297: 883-7.

15. Spencer K, Coombes EJ, Mallard AS, Ward AM. Free beta human choriogonadotropin in Down´s syndrome screening: a multicenter study of its role compared with other biochemical markers. Ann Clin Biochem 1992; 29: 506-18.

16. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening for Down´s syndrome. Prenat Diagn 1997; 17: 821-9.

17. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders, Nicolaides KH. Screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free b-human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynacol 1999; 13: 231-7.

18. Logical Medical Systems Ltd, London UK. http://www.lmsalpha.co.uk

19. Töluleg skrifleg gögn um frjósemi kvenna á Íslandi 1990-1999. Hagstofa Íslands.

20. UK EQAS for peptide hormones and related subtances. UK EQAS, Department of Clinical Biochemistry, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK.

21. Spencer K. Screening for trisomy 21 in twin pregnancies in the first trimester using free b-hCG and PAPP-A, combined with fetal nuchal translucency thickness. Prenat Diagn 2000; 20: 91-5.

22. Tul N, Spencer K, Noble P, Chan C, Nicolaides K. Screening for Trisomy 18 by Fetal Nuchal Translucency and Maternal Serum Free b-hCG and PAPP-A at 10-14 Weeks of Gestation. Prenat Diagn 1999; 19: 1035-42

23. Spencer K, Ong C, Skentou H, Liao AW, Nicolaides KH. Screening for trisomy 13 by fetal nuchal translucency and maternal serum free b-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation. Prenat Diagn 2000; 20: 411-6.

24. Spencer K, Liao AWJ, Skentou H, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free b-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation. Prenat Diagn 2000; 20: 495-9.

25. Spencer K, Tul N, Nicolaides KH. Maternal serum free b-hCG and PAPP-A in fetal sex chromosome defects in the first trimester. Prenat Diagn 2000; 20: 390-4.

26. Spencer K, Ong CYT, Liao AWJ, Nicolaides KH. The influence of ethnic origin on first trimester biochemical markers of chromosomal abnormalities. Prenatat Diagn 2000; 20: 491-4.

27. Spencer K. The Influence of Smoking on Maternal Serum PAPP-A and Free Beta hCG Levels in the First Trimester of Pregnancy [short communication]. Prenat Diagn 1999; 19: 1065-6.

28. Spencer K, Ong CYT, Liao AWJ, Papademetriou D, Nicolaides KH. First trimester markers of trisomy 21 and the influence of maternal cigarette smoking status [letter to the editors]. Prenat Diagn 2000; 20: 851-6.

29. Spencer K, Ong CYT, Liao AW, Papademetriou D, Nicolaides KH. The influence of fetal sex in screening for trisomy 21 by fetal nuchal translucency, maternal serum free b-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation [short communication]. Prenat Diagn 2000; 20: 673-5.

30. Spencer K., Ong CYT, Liao AWJ, Nicolaides KH. The influence of parity and gravidity on first trimester markers of chromosomal abnormality. Prenat Diagn 2000; 20: 792-4.

31. Stevenson HP, Leslie H, Sheridan B. Serum free b-human chorionic gonadotrophin concentrations increase in unseparated blood specimens [short report]. Ann Clin Biochem 1993; 30: 99-100.

32. Spencer K, Spencer CE, Power M, Moakes A, Nicolaides KH. One stop clinic for assessment of risk for fetal anomalies: a report of the first year of prospective screening for chromosomal anomalies in the first trimester. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1271-5.

33. Ong CYT, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH. First trimester maternal serum free b human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictor of pregnancy complications. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1265-70.

34. Wald NJ, Hackshaw AK. Advances in antenatal screening for Down syndrome. Baillieres Best Pract Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 563-80.

35. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down´s syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999; 341: 461-7.



Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services, Report of a WHO Meeting on Ethical Issues in Medical Genetics, Geneva, 15-16 December 1997. http://www.who.int/ncd/hgn/hgnethic



Evrópuráðið. Ráðherranefndin. Ráðleggingar/tillögur til aðildarríkjanna (Council of Europe. Committee of Ministers. Recommendations to Member States). http://www.cm. coe.int/ indexes/r.0.html



Tilmæli Ráðherranefndarinnar R (92) 3 til aðildarríkjanna um erfðaprófanir og erfðaskimun í heilbrigðisskyni (samþykkt 10. febrúar 1992). http://www.landlaeknir.is/prentvaent. asp?lang=is &skjal=05,01,02,03



Tilmæli Ráðherranefndarinnar R (90) 13 til aðildarríkja varðandi forburðarerfðaskimun, forburðarerfðagreiningu og erfðaráðgjöf þeim tengda (samþykkt 21. júní 1990). http://www. landlaeknir.is /default.asp?lang=is&skjal=05,01,01,06



Lög um ráðgjöf og fræðslu varðandi kynlíf og barneignir og um fóstureyðingar og ófrjósemisaðgerðir. Lög nr. 25, 22. maí 1975. http://www.althingi.is/lagasofn/126a/ 1975025.html