Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2017.09.149

Ágrip

 

Tilgangur: Að kanna tengsl á milli D-vítamíngilda í blóði og þekktra áhættu­þátta fyrir hjarta- og æðasjúkdómum meðal heilbrigðra íslenskra barna og jafnframt að kanna þessi tengsl óháð líkamsþyngdarstuðli (BMI).

Efniviður/aðferðir: Metin voru tengsl milli styrks 25-hydroxyvítamín D í blóði, líkamsþyngdarstuðuls og sjö áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma (háþrýstings, heildarkólesteróls, HDL, LDL, þríglýceríðs, blóðsykurs og styrks insulíns í blóði). Þátttakendur voru 7 ára  skólabörn í 6 grunnskólum Reykjavíkur, haustið 2006.

Niðurstöður: D-vítamín var mælt hjá 159 börnum. 35 þeirra (22%) voru undir 37,5 nmól/L, 70 (44%) á milli 37,5 og 50,0 nmól/L og 55 (34%) yfir 50 nmól/L. D vítamínskortur var skilgreindur sem gildi undir 37,5 nmól/L. Ekki reyndist vera marktækur munur á milli kynja, stelpur (n:85 = 44,2 nmól/L), strákar (n:74 = 46,9 nmól/L), p-gildi 0,52 milli hópa. Börn með D-vítamínskort höfðu tilhneigingu til að hafa hærri líkamsþyngdarstuðul (p=0,052), lægra HDL (p=0,044) og hærra HbA1C (p=0,015) og serum insúlín (p=0,014) samanborið við börn með eðlileg D-vítamíngildi, það er yfir 50 nmól/L. Marktæk fylgni var á milli lágs D-vítamíns og hárra gilda insúlíns í blóði (p=0,014) og hárra gilda HbA1c (p=0,015), óháð líkamsþyngdarstuðli.

Ályktanir: D-vítamínskortur hefur verið tengdur við þróun hjarta-og æðasjúkdóma. Mikilvægt er að kanna tengsl milli þekktra áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma og D-vítamíns, sérstaklega hjá börnum og ungu fólki. Hugsanlegt er að D-vítamínskortur auki áhættuna á að þróa með sér hjartasjúkdóm snemma í lífinu gegnum insúlínviðnám og breytta blóðsykurstjórnun. Mikilvægt er að fylgja opinberum ráðleggingum varðandi D-vítamíngjöf fyrir alla aldurshópa, en rannsóknin sýndi að 2/3 barnanna voru undir þeim kjörgildum sem Embætti landlæknis mælir með.

Barst til blaðsins 3. mars 2017, samþykkt til birtingar 15. ágúst 2017.

 

Inngangur

Mikilvægi D-vítamíns fyrir þróun heilbrigðra beina og eðlilegra kalkgilda hefur verið þekkt í langan tíma en á síðustu árum hefur komið í ljós að D-vítamín gegnir einnig mikilvægu hlutverki í ýmsum öðrum líffærakerfum. Þannig virðist D-vítamín stjórna seytingu kalkvakahormóns,¹ hafa áhrif á renín-angíótensín-aldosterón kerfið² og ennfremur hefur D-vítamín bein áhrif á hjartavöðva og æðaþel.³ Skortur á D-vítamíni hefur verið tengdur við háþrýsting, hjartadrep, heilablóðfall og aðra hjarta- og æðasjúkdóma, svo sem sykursýki, hjartabilun og æðakölkun.⁴  

Þversniðsrannsóknir hafa sýnt fram á að lágt gildi D-vítamíns í blóði er tengt auknum líkum á áföllum vegna hjarta- og æðasjúkdóma.^{5, 6} Ekki er nákvæmlega vitað á hvern hátt D-vítamín hefur þessi áhrif. Nýlegar rannsóknir benda til þess að D-vítamín- skortur geti verið sjálfstæður áhættuþáttur fyrir hjarta- og æðasjúkdóma. Þannig hafa Giovannucci og félagar fundið út að fullorðnir karlmenn sem eru með lægra gildi 25-hýdroxývítamín D en 37,5 nmól/L voru 2,4 sinnum líklegri til að fá hjartadrep en þeir sem voru með nægilegt D-vítamíngildi (>75 nmól/L).⁷  Rannsóknir á unglingum hafa sýnt fram á öfugt samband 25(OH) D við blóðsykur og þríglýseríð en beint samband við gildi HDL-C.⁸

Önnur rannsókn hefur sýnt að D-vítamínskortur var tengdur við aukið insúlínviðnám, minnkaða insúlínframleiðslu og við efnaskiptavillu.⁹ Háþrýstingur hefur einnig verið beint tengdur við D-vítamínskort. Þýsk rannsókn hefur m.a. leitt í ljós að einstaklingar með háþrýsting sem fengu meðferð með útfjólubláu ljósi þrisvar sinnum í viku í þrjá mánuði hækkuðu 180% í serum D-vítamíni og blóðþrýstingurinn lækkaði.¹⁰

Það er öfugt samband á milli 25(OH)D og kalkvakahormóns, D- vítamínskortur leiðir til ofstarfsemi kalkvaka (hyperparathyroidism) með hærra gildi kalkvakahormóns.  Afleiðingar þessa geta á að minnsta kosti þrennan hátt leitt til aukinnar áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum: Í fyrsta lagi með auknu insúlínviðnámi og truflun á starfsemi beta-frumna í briskirtli sem leiðir til efnaskiptavillu og sykursýki. Í öðru lagi með því að virkja renín-angíótensín-kerfið og á þann hátt valda hækkuðum blóðþrýstingi sem aftur leiðir til þykknunar á hjartavöðva. Í þriðja lagi með örvun á bólgum bæði almennt en ekki síst í æðum.^11-13

Aðalmarkmið þessarar rannsóknar var að kanna tengsl á milli 25(OH)D og þessara þekktu áhættuþátta fyrir hjarta-og æðasjúkdómum (HDL, LDL, kólesteróls, blóðþrýstings, blóðsykurs, HbA1c og serum insúlíns) meðal heilbrigðra barna og jafnframt að kanna þessi tengsl óháð líkamsþyngdarstuðli.

 

Aðferðir og efniviður

Þátttakendur

Þessi rannsókn er hluti af stærri þversniðsrannsókn og hafa niðurstöður úr þeirri rannsóknar verið birtar áður.¹⁴ Tengsl milli styrks 25-hydroxyvítamín D í blóði, líkamsþyngdarstuðuls og sjö áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma var metinn (háþrýstingur, heildarkólesteról, HDL, LDL, þríglýceríð, blóðsykur og styrkur insúlíns í blóði).  

Rannsóknarþýðið voru grunnskólabörn úr sex grunnskólum í Reykjavík, sem voru valdir af handahófi.  Öllum börnum í öðrum bekk í þessum skólum (fædd árið 1999) var boðin þátttaka.  Fengið var upplýst skriflegt samþykki bæði frá þátttakendum og foreldrum.  Allar mælingar voru gerðar frá september til nóvember árið 2006. Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd og Persónuvernd (VSN b200605002/03).

 

Mælingar

Alls var 326 börnum boðin þátttaka og af þeim tóku 267 (82%) þátt í einni eða fleiri mælingum, 148 stúlkur og 119 drengir. Fastandi blóðprufa var tekin á hefðbundinn hátt og D-vítamín var mælt hjá 159 (60%) þátttakanda, 85 stúlkum og 74 drengjum. Blóðprufur voru rannsakaðar á rannsóknarstofu Landspítalans og DiaSorin 25-OH Vitamin D RIAH tækni notuð til að mæla D-vítamín.  Hæð var mæld í cm og þyngd í kg á hefðbundinn hátt og líkamsþyngdarstuðull (BMI) reiknaður (kg/m²). Skilmerki fyrir yfirvigt og offitu voru samkvæmt skilmerkjum skilgreindum af Cole og félögum.¹⁵  Blóðþrýstingur var mældur á staðlaðan hátt í vinstri handlegg og meðaltal þriggja mælinga notað við úrvinnslu.

 

Tölfræði

Við úrvinnslu gagna var IBM, SPSS Statistics útgáfa 2 notað.  Lýsandi tölfræði er sýnd sem meðalgildi ásamt staðalfráviki með 95% öryggisbili. Tölfræðileg marktækni var miðuð við p-gildi
≤ 0,05.  Við samanburð hópa var t-próf og parað t-próf notað til að meta mun á meðalgildum.  Við mat á tengslum milli breyta var Pearson's fylgni notuð.  

 

Niðurstöður:

D-vítamín var mælt hjá 159 börnum. Ekki reyndist vera marktækur munur á milli kynja, stelpur (n:85 = 44,2 nmól/L), strákar (n:74 = 46,9 nmól/L), p-gildi 0,52 milli hópa. Af þeim voru 35 (22%) með gildi undir 37,5 nmól/L, 70 (44%) voru með gildi á milli 37,5 og 50 nmól/L og 55 (34%) börn höfðu D-vítamíngildi yfir 50 nmól/L. Sex börn voru með D-vítamíngildi undir 25 nmól/L. Tafla I sýnir meðalgildi ýmissa áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma miðað við þessa skiptingu D-vítamíns, sem er algeng skipting þegar verið er að skoða D-vítamín hjá börnum. Tafla II sýnir meðalgildi ýmissa áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma meðal barna sem eru með eðlileg gildi D-vítamíns (yfir 50 nmól/L) samanborið við þau börn sem voru með of lágt gildi (undir 50 nmól/L). Börn með D- vítamínskort hafa tilhneigingu til að hafa hærri líkamsþyngdarstuðul (BMI) (p=0,052), lægra HDL (p=0,044) og hærra HbA1C (p=0,015) og serum insúlín (p=0,014) samanborið við börn með eðlileg D-vítamíngildi, þ.e. yfir 50 nmól/L.

Fylgni D-vítamínstyrks og áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma er sýnd í Töflu III . Af þessum áhættuþáttum eru insúlín og HbA1C tölfræðilega marktækt tengd lágu D-vítamíngildi en líkamsþyngdarstuðull náði ekki tölfræðilegri marktækni (p=0,07). Þegar könnuð voru hlutfylgnistengsl áhættuþáttanna við D-vítamín, óháð líkamsþyngdarstuðli, kom í ljós að insúlín og HbA1C voru enn tölfræðilega marktækt tengd lágu D-vítamíngildi.

Mynd 1 sýnir samband D-vítamíns og styrks insúlíns og HbA1C ásamt viðkomandi R² gildi, þar sem fylgni er marktæk á milli vaxandi styrks D-vítamíns og lækkandi styrks insúlíns í sermi (R² = 0,049).

 

Umræða

Þessi rannsókn sýndi að börn sem voru með D-vítamín lægra en 50 nmól/L höfðu marktækt lægra HDL en hærra HbA1c og insúlín samanborið við börn sem höfðu D-vítamín hærra en 50 nmól/L. Í íslenskri rannsókn sem notaði sama gagnagrunn og okkar rannsókn var sýnt fram á að of þung börn höfðu marktækt hærra fastandi insúlín en lægra HDL.¹⁴ Þetta hefur hins vegar aldrei áður verið tengt við D-vítamínstöðu í þessum hópi á Íslandi. Marktæk fylgni var á milli lágs D-vítamíns og hárra gilda insúlíns í blóði (p=0,014) og hárra gilda HbA1c (p =0,015) og hélst sú fylgni þegar búið var að leiðrétta fyrir líkamsþyngdarstuðli. Það er vel þekkt að of feit börn og fullorðnir eru líklegri til að hafa lágt D-vítamín.¹⁶

Í okkar rannsókn voru 14% barnanna of þung eða of feit, en 66% með of lágt D-vítamín. D-vítamín hafði neikvæða fylgni við BMI en það náði ekki marktækni (p=0,052). Fáar rannsóknir hafa litið á þessa þætti hjá börnum. Í rannsókn í þéttbýli hjá skólabörnum á aldrinum 9-14 ára í Somerville, Massachusetts, var skoðað samband milli D-vítamíns, BMI, LDL, HDL, heildarkólesteróls, þrí-glýseríða og CRP. Eingöngu kom fram marktæk fylgni við CRP en ekki HDL eða BMI.¹⁷ Það er þvert á það sem aðrar rannsóknir hafa sýnt um neikvætt samband á milli D-vítamíns  og BMI,^18,19 sem er talið vera vegna aukinnar bindingar D-vítamíns í fituvef.¹⁶ Kelishadi og fleiri könnuðu tengsl milli D-vítamínskorts og áhættuþátta hjartasjúkdóma hjá of feitum börnum og unglingum með því að gefa þeim stóra skammta af D-vítamíni á 12 vikna tímabili og fann út að gjöf D-vítamíns dró úr insúlínviðnámi og lækkaði þríglýseríð.²⁰ Rannsóknin var hins vegar eingöngu gerð á of feitum börnum en í okkar rannsókn voru einungis 14% yfir kjörþyngd.¹⁴

D-vítamín myndast í húðinni fyrir áhrif sólarljóssins, en sú myndun er hins vegar mjög háð árstíðum. Sýnt hefur verið fram á í íslenskri rannsókn að frá nóvember fram í mars fer fram mjög takmörkuð D-vítamínmyndun í húð og þurfa einstaklingar sem ekki taka inn D-vítamín reglulega að treysta á D-vítamín sem geymist í fituforða frá því sumarið áður eða á inntöku á D-vítamíni.²¹ Íslensk rannsókn sem notaðist við gögn úr sama gagnagrunni og okkar sýndi fram á að gildi D-vítamíns fór lækkandi frá september fram í nóvember, einnig í þeim börnum sem tóku inn lýsi. Sú rannsókn þótti sýna fram á mikilvægi þess að börn væru úti á sumrin og snemma hausts og væru útsett fyrir sólargeislum til að byggja upp nægilegan D-vítamínforða fyrir veturinn.²² Í landskönnun á mataræði 6 ára barna frá 2011–2012 kom fram að einungis fjórðungur barnanna fékk ráðlagðan dagskammt eða meira af D-vítamíni (sá fjórðungur barna sem tók lýsi) og var D- vítamínneysla fjórðungs barna undir lágmarksþörf (2,5 µg/dag).²³

Það er engin alþjóðleg samstaða um hvað sé kjörgildi á D- vítamíni. Embætti landlæknis miðar kjörgildi við >50 nmól/L og skort við <30 nmól/L. Athyglisvert er að einungis þriðjungur barnanna voru yfir þeim gildum sem Embætti landlæknis setur sem viðmiðunargildi D-vítamíns. Alþjóðlega beinþynningarstofnunin (International Osteoporosis Foundation) mælir hins vegar með að kjörgildi miðist við 75 nmól/L eða hærra og fleiri hafa ályktað að kjörgildi sé ekki náð fyrr en við 70-100 nmól/L.²⁴ Algengt er þó að miða kjörgildi við 50 nmól/L, vöntun við 37,5 - 50,0 nmól/L og skort minna en 37,5nmól/L hjá börnum og því var farið eftir þeirri skiptingu í okkar rannsókn.²⁵ Aðrir draga línuna milli vöntunar og skorts við 25 nmól/L, frekar en 37,5 nmól/L.²⁶  Bandarísku barnalæknasamtökin (American Academy of Pediatrics) uppfærðu leiðbeiningar sínar árið 2008 og mæla með D-vítamíni yfir 50 nmól/L til að koma í veg fyrir beinkröm, en treystu sér ekki til að mæla með gildum til að hámarka beinheilsu eða minnka líkur á öðrum sjúkdómum sem gætu tengst D-vítamíni.²⁵

Gögn frá bandarískri rannsókn á næringu og heilsu, NHANES 2001-2006, varðandi börn og unglinga sýndu að lágt D-vítamín var tengt auknu mittismáli ásamt hærri slagbilsþrýstingi og insúlínviðnámi. Þau sýndu jafnframt lægra HDL kólesteról hjá þeim sem voru með lægst D-vítamín.²⁷ Önnur rannsókn frá Bandaríkjunum komst að því að börn með lágt D-vítamín höfðu hærri blóðsykur, insúlín og insúlínviðnám eftir að leiðrétt hafði verið fyrir kynþroska og líkamsþyngdarstuðli. Rannsóknin var hins vegar á börnum með svefnvandamál, en ekki heilbrigðum skólabörnum.²⁸

Rétt er að benda á nokkrar takmarkanir varðandi ályktunarhæfni þessara niðurstaðna. Í fyrsta lagi er um nokkuð fámennan rannsóknarhóp að ræða sem veldur því að í sumum tilvikum að minnsta kosti verður að túlka niðurstöður varfærnislega. Í öðru lagi var í rannsókninni stuðst við líkamþyngdarstuðul (L) en ekki beinar fitumælingar og það getur haft áhrif á möguleika okkar til að álykta, svo sem um samband BMI við fitumagn.

 

Ályktanir 

D-vítamínskortur hefur verið tengdur við þróun hjarta- og æðasjúkdóma. Mikilvægt er að kanna samband þekktra áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma og D-vítamíns, sérstaklega hjá börnum og ungu fólki. Það er mögulegt að D-vítamínskortur auki áhættu hjartasjúkdóma snemma í lífinu gegnum aukið insúlínviðnám og breytta blóðsykurstjórnun. Þótt ekki hafi verið sýnt fram á orsakasamhengi milli D-vítamíns og hjartasjúkdóma þá telja höfundar að niðurstöður rannsóknarinnar styðji mikilvægi þess að farið sé eftir leiðbeiningum landlæknis um D-vítamíngjöf. Mikið vantar upp á að 7 ára börn á Íslandi uppfylli þau skilyrði þar sem 2/3 barnanna voru undir þeim kjörgildum sem Embætti landlæknis ráðleggur.

Þakkir: Rannsóknin var styrkt af Vísindasjóði Félags íslenskra heimilislækna og Rannís, Rannsóknamiðstöð Íslands.

 

Heimildir

 

1. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin  Nutr 2004; 80: 1689S-96S. PMid:15585789
2. Xiang W, Kong J, Chen SC, Cao LP, Qiao GL, Zheng W, et al. Cardiac hypertrophy in vitamin D receptor knockout mice: role of the systemic and cardiac renin-angiotensin systems. Am J Physiol-Endoc M 2005; 288: E125-E32.
3. Pilz S, Tomaschitz A, Ritz E, Pieber TR. Vitamin D status and arterial hypertension: a systematic review. Nat Rev Cardiol 2009; 6: 621-30. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2009.135 PMid:19687790
4. Martins D, Wolf M, Pan D, Zadshir A, Tareen N, Thadhani R, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States - Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2007; 167: 1159-65. https://doi.org/10.1001/archinte.167.11.1159 PMid:17563024
5. Nemerovski CW, Dorsch MP, Simpson RU, Bone HG, Aaronson KD, Bleske BE. Vitamin D and Cardiovascular Disease. Pharmacotherapy 2009; 29: 691-708. https://doi.org/10.1592/phco.29.6.691 PMid:19476421
6. Parker J, Hashmi O, Dutton D, Mavrodaris A, Stranges S, Kandala NB, et al. Levels of vitamin D and cardiometabolic disorders: Systematic review and meta-analysis. Maturitas 2010; 65: 225-36. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2009.12.013 PMid:20031348
7. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men - A prospective study. Arch Intern Med 2008; 168:1174-80. https://doi.org/10.1001/archinte.168.11.1174 PMid:18541825 PMCid:PMC3719391
8. Reis JP, von Muhlen D, Miller ER, Michos ED, Appel LJ. Vitamin D Status and Cardiometabolic Risk Factors in the United States Adolescent Population. Pediatrics 2009; 124: E371-E9. https://doi.org/10.1542/peds.2009-0213 PMid:19661053 PMCid:PMC4222068
9. Chiu KC, Chu A, Go VLW, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004; 79: 820-5. PMid:15113720
10. Krause R, Buhring M, Hopfenmuller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet1998; 352: 709-10. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)60827-6
11. Rostand SG, Drueke TB. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 56: 383-92. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.00575.x PMid:10432376
12. Lee JH, O'Keefe JH, Bell D, Hensrud DD, Holick MF. Vitamin D Deficiency An Important, Common, and Easily Treatable Cardiovascular Risk Factor? J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1949-56. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.08.050 PMid:19055985
13. Anderson JL, May HT, Horne BD, Bair TL, Hall NL, Carlquist JF, et al. Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Am J Cardiol 2010; 106963-8. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.05.027 PMid:20854958
14. Hrafnkelsson H, Magnusson KT, Sigurdsson EL, Johannsson E. Association of BMI and fasting insulin with cardiovascular disease risk factors in seven-year-old Icelandic children. Scand J Prim Health 2009; 27: 186-91. https://doi.org/10.1080/02813430903155028 PMid:19731182 PMCid:PMC3413192
15. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-3. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7244.1240 PMid:10797032 PMCid:PMC27365
16. Liel Y, Ulmer E, Shary J, Hollis BW, Bell NH. Low Circulating Vitamin-D in Obesity. Calcified Tissue Int 1988; 43: 199-201. https://doi.org/10.1007/BF02555135
17. Sacheck J, Goodman E, Chui K, Chomitz V, Must A, Economos C. Vitamin D Deficiency, Adiposity, and Cardiometabolic Risk in Urban Schoolchildren. J Pediatr-Us 2011; 159: 945-50. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2011.06.001 PMid:21784451 PMCid:PMC3586426
18. Alemzadeh R, Kichler J, Babar G, Calhoun M. Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity, ethnicity, and season. Metabolism 2008; 57: 183-91. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2007.08.023 PMid:18191047
19. Hollis BW. Assessment of vitamin D nutritional and hormonal status: What to measure and how to do it. Calcified Tissue Int 1996; 58: 4-5. https://doi.org/10.1007/BF02509538
20. Kelishadi R, Salek S, Salek M, Hashemipour M, Movahedian M. Effects of vitamin D supplementation on insulin resistance and cardiometabolic risk factors in children with metabolic syndrome: a triple-masked controlled trial. J Pediatr (Rio J) 2014; 90: 28-34. https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.06.006 PMid:24140383
21. Gunnarsson Ö, Indriðason ÓS, Franzson L, Halldórsdóttir E, Sigurðsson G. D-vítamínbúskapur fullorðinna Íslendinga. Læknablaðið 2004; 90: 29-36. PMid:16819011
22. Bjarnadottir A, Kristjansdottir AG, Hrafnkelsson H, Johannsson E, Magnusson K, Thorsdottir I. Insufficient autumn vitamin D intake and low vitamin D status in 7-year-old Icelandic children. Public Health Nutr 2015: 18: 208–217 https://doi.org/10.1017/S1368980013003558 PMid:24476995
23. Gunnarsdóttir I, Helgadóttir H, Þórisdóttir B, Þórsdóttir I. Landskönnun á mataræði sex ára barna 2011-2012. Læknablaðið 2013; 99: 17-23. PMid:23341402
24. Zittermann A. Vitamin D and disease prevention with special reference to cardiovascular disease. Prog Biophys Mol Bio 2006; 92: 39-48. https://doi.org/10.1016/j.pbiomolbio.2006.02.001 PMid:16600341
25. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M, So LWPE. Vitamin D deficiency in children and its management: Review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122: 398-417. https://doi.org/10.1542/peds.2007-1894 PMid:18676559
26. Pedersen JI. Vitamin D requirement and setting recommendation levels - current Nordic view. Nutr Rev 2008; 66: S165-S9. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2008.00101.x PMid:18844844
27. Ganji V, Zhang X, Shaikh N, Tangpricha V. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with prevalence of metabolic syndrome and various cardiometabolic risk factors in US children and adolescents based on assay-adjusted serum 25-hydroxyvitamin D data from NHANES 2001-2006. Am J Clin Nutr 2011; 94: 225-33. https://doi.org/10.3945/ajcn.111.013516 PMid:21613551
28. Kelly A, Brooks LJ, Dougherty S, Carlow DC, Zemel BS. A cross-sectional study of vitamin D and insulin resistance in children. Arch Dis Child 2011; 96: 447-52. https://doi.org/10.1136/adc.2010.187591 PMid:21335626