Fræðigrein

 doi: 10.17992/lbl.2017.03.127

Ágrip

 

Inngangur: Flestir heimilislæknar á Íslandi vinna hjá hinu opinbera á föstum launum, en í Noregi starfa flestir heimilislæknar sjálfstætt á einkareknum stofum, þar sem greitt er fyrir skráningu á lækninn og hvert viðvik. Í Noregi er stuðst við tilvísanakerfi. Markmið rannsóknarinnar var að kanna upplifun íslenskra heimilislækna sem starfað hafa bæði í Noregi og á Íslandi, nýta reynslu þeirra og stuðla þannig að umbótum í íslenskri heilbrigðis- og velferðarþjónustu.

Efniviður og aðferð: Tekin voru hálfstöðluð viðtöl við 16 íslenska heimilislækna starfandi á Íslandi á rannsóknartímanum árin 2009-2010. Frá heimkomu læknanna frá Noregi voru liðin tvö til tíu ár. Eigindlegri aðferðafræði, Vancouver-skólanum í fyrirbærafræði, var beitt, þar sem leitast er við að auka skilning á mannlegum fyrirbærum og reynslu í þeim tilgangi að bæta þjónustu, meðal annars í heilbrigðiskerfinu.

Niðurstöður:  Læknarnir ræddu kosti opinbers reksturs, einkarekins og blandaðs kerfis. Kostir norska heilbrigðiskerfisins, að mati þátttakenda, er að þar hafa allir sinn heimilislækni og þannig næst góð yfirsýn yfir heilsuvanda fólks. Í Noregi er heimilislæknirinn hliðvörður fyrir sérhæfða læknisþjónustu og góð upplýsingagjöf er á milli þjónustustiga sem hindrar tvíverknað. Meiri skilvirkni var í læknaþjónustunni í Noregi að mati læknanna. Það sem einkennir íslenska heilbrigðiskerfið utan sjúkrahúsa er mikið streymi sjúklinga til sérgreinalækna án tilvísana frá heimilislæknum. Áberandi er álag á vaktþjónustu utan dagvinnutíma. Þá er miðlægri skráningu sjúklinga í heilsugæslu á Íslandi  ábótavant og sjúkrarskrárkerfið lakara.  

Ályktun: Það er samdóma álit viðmælenda að betur sé búið að heimilislækningum í Noregi en á Íslandi og heilbrigðisþjónustan skilvirkari. Þeir telja einnig að til að auka áhuga læknanema og nýliðun í heimilislækningum á Íslandi sé brýnt að bjóða upp á gott starfsumhverfi. Þegar gerðar eru breytingar á íslenska heilbrigðiskerfinu er mikilvægt að líta til reynslu nágrannaþjóða þar sem vel hefur tekist til við skipulag þjónustunnar að mati fagaðila.

Barst til blaðsins 17. ágúst 2016, samþykkt til birtingar 15. febrúar 2017.

^Inngangur

Áhersla á grunnþjónustu heilbrigðiskerfisins er talinn einn af hornsteinum norrænnar velferðar. Vegna sívaxandi kostnaðar við heilbrigðiskerfin eru samfélög þjóða í stöðugri leit að leiðum til að endurskipuleggja og bæta heilbrigðisþjónustu sína.¹ Staða heimilislækninga sem grunnstoðar í heilbrigðiskerfinu er almennt viðurkennd í samfélögum nágrannaþjóða okkar. Samtök evrópskra heimilislækna staðhæfa að þjónusta heimilislækna sem fyrsti viðkomustaður sjúklinga geri þá í raun að gæslumönnum og hliðvörðum (gatekeeper) heilbrigðiskerfa.² Það eru 40 ár síðan hugtakið hliðvarsla í heilbrigðiskerfi fór að sjást opinberlega og þá í tengslum við breytingar á breska heilbrigðiskerfinu í stjórnartíð Margaretar Thatcher.³ Síðan þá hefur bilið breikkað mjög milli þess sem er læknisfræðilega mögulegt að gera og þess sem er raunhæft vegna kostnaðar. Síðustu ár hefur umræðan um stýrikerfi í heilbrigðisþjónustu verið hávær í Bandaríkjunum þar sem svo kölluð heilsugæslufélög (Health Maintenance Organizations) hafa í vaxandi mæli farið að setja læknum skýrari reglur um vinnulag og notkun á sérhæfðari heilbrigðisþjónustu.⁴ Þar sem tilvísanakerfi er við lýði er fólk að öllu jöfnu skráð á lista hjá einum lækni eða á læknastöð. Hugmyndafræðin bak við þetta fyrirkomulag er því að tryggja samfellu í þjónustu læknis við sjúkling og auka skilvirkni með því að fækka dýrum og oft ómarkvissum ferðum til sérgreinalækna. Aukin áhersla á tilvísanakerfi hefur grundvallast á rannsóknum sem hafa leitt í ljós meiri jöfnuð þjónustuþega, minni kostnað samfélagsins, ánægðari sjúklinga og betra heilsufar hjá þeim þjóðum sem nota slík kerfi.^5-11 Starfield¹² hefur flokkað heilbrigðiskerfi á Vesturlöndum eftir umfangi þjónustu heimilislækna. Tók flokkunin mið af því hversu stór hluti fólks fer til heimilislækna með vandamál sín, hversu víðtæk þjónustan er sem fólki er veitt, auk mats á samfellu og miðlægrar stöðu þjónustunnar í nærsamfélaginu. Í niðurstöðum Starfield kemur fram að heimilislækningar með virku tilvísanakerfi, eins og þær eru stundaðar í Bretlandi, Danmörku og Hollandi, leiða til mestrar skilvirkni. Í þeim löndum þar sem hliðvarsla með tilvísanakerfi er ekki til staðar eru mörk óljósari milli starfsemi heimilis- og sérgreinalækna og einkennist kerfið því af valfrjálsu flæði sjúklinga. Tilvísanir til sérgreinalækna hafa ekki verið við lýði á Íslandi frá árinu 1984¹³ og valfrjálst flæði sjúklinga til sérgreinalækna hefur einkennt íslenska heilbrigðisþjónustu alla tíð síðan.

Komið hefur í ljós í rannsóknum að greiðslufyrirkomulag til heimilislækna hefur áhrif á þjónustu og samvinnu heilbrigðisstétta.^14-15 Fastlaunagreiðslur hafa verið á undanhaldi en eru enn notaðar í Austur Evrópu, Grikklandi, Spáni og Svíþjóð.¹⁶ Greß og félagar¹⁷ telja að blöndun á höfðatölugreiðslum og greiðslu fyrir hvert viðvik í kerfi tilvísana feli í sér gott aðgengi, betri stýringu og stuðli að samfellu í þjónustu. Innbyggður neikvæður hvati í fastlaunakerfi var talinn koma niður á aðgengi og samhæfingu þjónustunnar. Í könnun¹⁸ meðal heimilislækna í 15 Evrópuríkjum kom í ljós að launafyrirkomulag og krafa um tilvísun höfðu áhrif á vinnulag heimilislækna. Þar sem heimilislæknar eru sjálfstætt starfandi mælist þátttaka þeirra meiri í lækningastarfsemi og samræmd samlagsskráning allra á heilsugæslustöð eða á heimilislækni með tilvísunarskyldu er talin geta komið í veg fyrir ómarkviss ferðalög sjúklinga milli ólíkra sérgreinalækna.¹⁹  

Í löndum (Bretlandi, Hollandi, Danmörku og Noregi) sem hafa langa reynslu af aðskilnaði milli fyrstu og annarrar gráðu heilbrigðisþjónustu (Fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta: forvarnarstarf og fyrsta greining á sjúkdómum, meðhöndlun á algengum heilsuvanda. Annars stigs: greining og meðferð á flóknari og erfiðari sjúkdómum) er skarpari munur milli heimilislækna og annarra sérfræðinga. Í fyrrnefndum löndum er fagleg staða heimilislækninga styrkari og ásókn er í sérfræðimenntun í faginu.²⁰ Rannsóknir sýna jafnframt að jákvætt samband er á milli góðrar heilsugæslu og almenns heilbrigðis, auk þess að auka jöfnuð og lækka kostnað við þjónustuna.^7,9  

Heimilislæknar á Norðurlöndunum sem vinna fulla vinnu hafa að jafnaði 1200-1500 sjúklinga í samlagi. Skortur á heimilislæknum á Íslandi er langvinnt vandamál og samanburðurinn við Noreg sérlega óhagstæður. Afleiðing heimilislæknaskorts á Íslandi er mikil ásókn í vaktþjónustu heimilislækna og bráðamóttökur sjúkrahúsa. Auk þess sem mikið streymi sjúklinga er beint til sjálfstætt starfandi sérgreinalækna. Samkvæmt Solberg og félögum²¹ eru íslenskir læknar ekki eins ánægðir í starfi og kollegar þeirra í Noregi og er ástæðan fyrst og fremst talin launamunur og of fá tækifæri til að beita sérþekkingu sinni.²¹ Vísbendingar eru jafnframt um að læknar í einkarekstri séu ánægðari í starfi en aðrir íslenskir læknar.²¹ Í annarri rannsókn¹⁴ voru skoðaðar allar rannsóknir sem birtust á Vesturlöndum árin 1993-1998 er fjölluðu um ólík launagreiðslukerfi heimilislækna og áhrif þeirra á kostnað og gæði þjónustunnar. Þar var komist að þeirri niðurstöðu að stjórnvöld geti notað ólík rekstrarform í heimilislækningum til að ná fram ákveðnum markmiðum í heilsueflingu, meðferðarheldni og til að breyta áherslum í kaupum á heilbrigðisþjónustu í takt við þarfir á hverjum tíma. Drógu rannsakendur¹⁴ þá ályktun að hagstætt væri að nota ólík greiðslukerfi í mismunandi samsetningum til að ná fram sértækum markmiðum. Þeir lögðu jafnframt áherslu á að gæta þyrfti að þeim aðstæðum þegar mikil skörun milli hagsmuna læknis og sjúklings á sér stað.

Lítill hluti íslenskra heimilislækna stundar einkarekstur en stjórnvöld hafa frekar stuðlað að því að starfsemin sé undir hatti hins opinbera. Tvær einkareknar heilsugæslustöðvar eru á höfuðborgarsvæðinu, auk 12 sjálfstætt starfandi heimilislækna. Þá hefur þróun síðustu ára verið í þá átt að sjúklingar eru skráðir á heilsugæslustöð í stað ákveðinna lækna sem er öndvert við norska fastlæknakerfið þar sem ábyrgð fylgir ávallt nafngreindum heimilislækni.

Eftir mikinn undirbúning var norska fastlæknakerfinu komið á í Noregi árið 2001. Skipulagið grundvallast á einkarekstri. Norskum heimilislæknum var heimilt að hafa allt að 2500 skjólstæðinga á skrá hjá sér þótt flestir séu með 1200-1500.¹⁶ Sjúklingarnir geta hindrunarlaust skipt um heimilislækni tvisvar á ári gegn vægu gjaldi. Í flestum tilfellum starfa þrír til fimm læknar saman. Skilgreint heilbrigðisumdæmi er ábyrgt fyrir þjónustunni. Einum degi vinnuvikunnar er iðulega ráðstafað til læknastarfa við hjúkrunarheimili eða ungbarnavernd, sem rekin er sem sérstök eining af sveitarfélögunum (á Íslandi er ungbarnavernd hins vegar starf-rækt á heilsugæslustöðvum). Þrjátíu prósent af heildarinnkomu eru föst laun er taka mið af stærð sjúkrasamlags en 70% eru greiðslur fyrir viðvik eða veitta þjónustu.²² Hlutverk heimilislækna sem hliðvarða í kerfinu er regla í Noregi og þetta skipulag hefur raunar sótt í sig veðrið í vestrænni heilbrigðisþjónustu.²³ Stýrikerfi í heilbrigðisþjónustu eiga sér víða langa sögu og voru sett á laggirnar til að veita viðeigandi þjónustu, minnka kostnað og auka jafnræði þjónustuþega.²⁴ Hafa ber í huga að með tímanum hefur heilbrigðisþjónusta á Vesturlöndum ekki aðeins orðið umfangsmeiri heldur einnig til muna flóknari en áður var vegna fleiri möguleika við meðhöndlun sjúkdóma. Viðhafðar hafa verið nokkrar leiðir til að greiða heimilislæknum laun (sjá töflu I) en aðrir áhrifaþættir í starfsumhverfi heimilislækna eru ólíkir víða um lönd og margir tengjast ekki launagreiðslum. Sum lönd tengja þannig launagreiðslur heimilislækna við niðurstöður þjónustukannana, kostnaðarvitund læknisins eða breytingar á gæða- og lýðheilsuvísum hjá sjúklingum. Þekkt er samband lítillar starfsánægju og kulnunar í starfi²⁵ og tengist gæðum þjónustunnar.²⁶ Þótt skráð afköst lækna séu meiri í afkastahvetjandi kerfi en þar sem föst laun eru við lýði eru tengslin við gæði veittrar þjónustu þó flóknari en svo að þau ráðist einvörðungu af launum.²⁷

Eigindleg rannsókn á samanburði á starfsgrundvelli heimilislækna tveggja Norðurlandaþjóða hefur ekki verið gerð áður. Skoðuð var reynsla 16 íslenskra sérfræðinga í heimilislækningum sem unnið hafa bæði í Noregi og á Íslandi og starfsumhverfi borið saman. Markmið rannsóknarinnar var að skoða reynslu íslenskra heimilislækna sem starfað hafa bæði í Noregi og á Íslandi, nýta reynslu þeirra og þannig stuðla að jákvæðum umbótum í íslenskri heilbrigðis- og velferðarþjónustu.

 

^{Efniviður og aðferð}

Tekin voru hálfstöðluð viðtöl við 16 íslenska heimilislækna sem störfuðu á Íslandi rannsóknarárin 2009-2010. Fyrsti höfundur tók öll viðtölin. Allir þátttakendur hlutu sérmenntun sína í heimilislækningum í Noregi. Læknarnir höfðu unnið í Noregi í tvö til tíu ár og starfað í norska fastlæknakerfinu. Viðtölin voru hljóðrituð og skrifuð niður og greindu rannsakendur niðurstöðurnar í sameiningu með aðferðafræði Vancouver-skólans í fyrirbærafræði (tafla II) sem byggir á því að sérhver manneskja upplifi veröldina á sinn einstaka hátt og sýn hennar og viðhorf mótist af reynslu og hvernig hún síðan vinnur úr reynslu sinni. Þetta gerir það að verkum að aðferðafræðin er talin henta vel til að auka skilning á mannlegum fyrirbærum og bæta velferðarþjónustu.²⁸ Hvert viðtal tók um 45-65 mínútur og innihélt margvíslegar spurningar er vörðuðu persónulega reynslu, skoðanir og athuganir læknanna varðandi þann mun sem er á heilbrigðiskerfum landanna tveggja. Rannsóknin var samþykkt af vísindasiðanefnd (VSNb2008080001) og tilkynnt til Persónuverndar (S3998/2008).

 

^{Niðurstöður}

Læknarnir ræddu kosti opinbers reksturs, einkarekins og blandaðs kerfis. Kostir norska heilbrigðiskerfisins, að mati þátttakenda, er fyrst og fremst að þar hafa allir landsmenn sinn heimilislækni og þannig næst góð yfirsýn yfir heilsuvanda fólks. Í Noregi er heimilislæknirinn hliðvörður fyrir sérhæfða læknisþjónustu og það er góð upplýsingagjöf milli þjónustustiga sem hindrar tvíverknað í læknisþjónustunni. Samanburðurinn leiddi jafnframt áhugaverðan mun í ljós, bæði frá sjónarhóli samfélagsins (tafla III) og sjúklinganna (tafla IV), svo sem meiri skilvirkni læknaþjónustu í Noregi en á Íslandi. Það sem einkum einkennir íslenska heilbrigðiskerfið utan sjúkrahúsa er mikið streymi sjúklinga til sérgreinalækna án tilvísana frá heimilislæknum, ófullkomið skráningakerfi landsmanna og mikið álag á vaktþjónustur. Vilji þátttakenda til breytinga í ljósi reynslunnar af starfi í löndunum tveimur er útlistaður í töflu V.

Greining viðtalanna á áherslum þátttakenda af reynslu þeirra af störfum í löndunum tveimur leiddi jafnframt fjóra meginþætti í ljós: 1) áherslu læknanna á kosti blandaðs kerfis opinbers reksturs og einkarekins; 2) samvinnu lækna og annarra heilbrigðisstétta; 3) skil á milli fyrstu og annarrar gráðu heilbrigðisþjónustu og 4) mikið álag á vaktþjónustu heimilislækna og bráðamóttökur sjúkrahúsa á Íslandi.

1) Blandað kerfi heimilislækninga

Allir þátttakendurnir undirstrikuðu kosti þess að byggja á mismunandi launagreiðslufyrirkomulagi til heimilislækna og blönduðu rekstrarskipulagi í heimilislækningum: ,,ég held að fyrir heildina væri betra að geta valið á milli … nú eru líka læknarnir misjafnir, það getur vel verið að það henti einum lækni mjög vel að vera í, eigum við að segja, afkastahvetjandi kerfi en svo er ekki víst að það henti í Hlíðahverfi í Reykjavík þar sem allir sjúklingarnir eru gamlir og þú getur hreinlega ekki tekið jafn stuttan tíma per haus.“

2) Samvinna lækna og annarra heilbrigðisstétta

Þátttakendur söknuðu læknaliða (n. legesekreter, nánast ígildi íslenska sjúkraliðans) sem gegna lykilhlutverki á öllum heilsugæslustöðvum í Noregi og eru nánir samstarfsmenn heimilislækna þar. Samvinnan við hjúkrunarfræðinga hér á landi töldu þátttakendur vera á jafnræðisgrundvelli. Bent var á hugsanlega mönnunarskekkju á íslenskum heilsugæslustöðvum sem kæmi niður á skilvirkni í starfseminni: ,, ... samvinnan gekk mjög vel þarna úti og kannski meiri hjálp. Þetta fólk [læknaliðar] var oft viljugra til að taka af manni einhver verk sem kannski gengur ekki eins vel hérna vegna þess að þeim [hjúkrunarfræðingum] finnst það ekki vera inni á sínu verksviði út af sinni menntun eða þvíumlíkt. Þetta fólk var nú kannski því síður inn á þeirra verksviði en það gerði það ... þetta fólk var náttúrulega á launum frá læknunum sem slíkum ... Í starfsemi okkar [hér á landi] þá myndast annars konar andrúmsloft ...“.

3) Skil á milli fyrstu og annarrar gráðu heilbrigðisþjónustu

Þrátt fyrir skort á heimilislæknum á Íslandi töldu þátttakendur sjálfstætt starfandi sérgreinalækna ekki hafa tök á að vera heimilislæknar í hjáverkum. Slíks fyrirkomulags var talið gæta í nokkrum mæli á höfuðborgarsvæðinu en gæði og skilvirkni slíkrar þjónustu voru dregin í efa: ,, ... held að almennt talað þá líti norskir læknar þannig á að heimilislæknirinn og heimilislækningar séu hornsteinn heilbrigðiskerfisins algjörlega ... og ég held að minnsta kosti finnst mér það hérna eins og gerist í Reykjavík þar sé þetta ekki svona ...“

4) Mikil ásókn í vaktþjónustu heimilislækna og bráðamóttökur sjúkrahúsa á Íslandi

Sérgreinaþjónusta lækna á Norðurlandi og Sjúkrahúsinu á Akureyri fékk góða dóma en grundvöllur læknisþjónustu þar hefur lengi verið óopinbert tilvísanakerfi. Tilvísanir virðast hins vegar ekki alltaf skila sér til ýmissa sérgreinalækna og sjúkrahúsa á höfuðborgarsvæðinu og læknabréf þaðan sögð berast seint og oftlega alls ekki til heimilislækna. Með afkastahvetjandi launagreiðslum til heimilislækna á dagvinnutíma töldu allir viðmælendur möguleika á að auka afköst heimilislækna á Íslandi, auka skilvirkni í heilbrigðiskerfinu og bæta þjónustuna: ,,Við erum með opna móttöku á vaktinni síðdegis og þar hafa mætt bara á þeim kannski á ekki stærra svæði en þessu 60 manns og ég held að þarna væri náttúrulega hægt að færa þetta yfir í dagvinnuna að hluta.“

 

^Umræða

Niðurstöður rannsóknarinnar gefa til kynna að íslenska heilsugæslu skorti þá skilvirkni sem Norðmenn búa við, þetta var samdóma álit viðmælenda. Of margir Íslendingar hafa ekki aðgang að einum tilteknum heimilislækni og verða að reiða sig á dýrari úrræði í formi vaktþjónustu og sjálfstætt starfandi sérgreinalækna.  

Starfield¹¹ bendir á að almenn heilsa sé betri bæði í löndum og í þeim ríkjum Bandaríkjanna sem nota tilvísanakerfi heimilislækna sem gátt milli fyrstu og annarrar gráðu heilbrigðisþjónustu. Aðrar rannsóknir hafa sýnt að þjónusta heimilislækna helst venjulega í hendur við þau laun sem þeir fá fyrir vinnu sína.^29-30 Rannsóknir sýna að sjálfstætt starfandi heimilislæknar afkasta meiru og veita víðtækari þjónustu en þeir sem starfa hjá því opinbera.¹⁴ Í íslenska opinbera fastlaunakerfinu er líklega minni hætta á oflækningum og starfsþroti sem er alvarlegt og vaxandi vandamál. Tæplega 90% norskra heimilislækna eru í einkarekstri og kerfið nýtur hylli hjá bæði læknum og skjólstæðingum samkvæmt ánægjuvogum.³¹ Þetta helst í hendur við rannsóknir sem hafa sýnt að sjúklingum líkar það vel að hafa aðgang að einum tilteknum heimilislækni frekar en að vera vísað á bráðamóttöku, á lækni sem þeir þekkja ekki, í hvert sinn sem þeir þurfa á læknisþjónustu að halda.^32-33 Flest bendir til þess að stýrikerfi með tilvísunum bæti nýtingu fjármuna sem veitt er til læknisþjónustu sem jafnframt verður markvissari.³⁴ Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) hefur jákvætt viðhorf til samkeppni í heilbrigðisþjónustu og vals þjónustuþega og leggur áherslu á nýtingu markaðslausna í sínum ráðleggingum¹⁶ og Williams³⁵ hefur bent á að ólík greiðslukerfi í höndum stjórnenda geti reynst vel til að auka gæði þjónustunnar og takast á við ólíka áhrifaþætti heilbrigðis þar sem fjármagn er ávallt takmarkað. Bandarísk rannsókn³⁶ er varðaði skörun milli starfa heimilis- og sérgreinalækna leiddi í ljós að skörunin var mest í barna-, bæklunar- og kvensjúkdómalækningum. Rannsókn okkar staðfestir þetta en þó voru hjartalækningar mest áberandi á Íslandi. Viðmælendur luku allir lofsorði á þjónustu göngudeilda norskra sjúkrahúsa og markvisst skipulag með tilvísunum og læknabréfum milli heimilis- og sérgreinalækna. Lögð var áhersla á að efla slíka þjónustu á Íslandi. Norska fastlæknakerfið hefur reynst afar vel, þar sem það tryggir öllum Norðmönnum heimilislækni. Þar gætu Íslendingar farið að dæmi Norðmanna í viðleitni sinni til að bæta skilvirkni og þjónustu í flóknu og fjárfreku heilbrigðiskerfi. Þar að auki þóttu norsku sjúkrarskrárkerfin flest mun betri en það íslenska og uppbygging norska heimilislæknanámsins, þar sem meginþungi náms er ekki inni á deildum sjúkrahúsa líkt og á Íslandi, heldur á starfsstöðvum heimilislækna, til eftirbreytni.

Styrkur og takmörk rannsóknarinnar

Styrkur rannsóknarinnar felst einkum í því að tækifæri gafst til að kynnast reynslu og viðhorfum allra (total sample) hérlendra lækna sem einnig hafa starfað í norska fastlæknakerfinu. Læknarnir voru vissulega allir yngri og óreyndari þegar þeir störfuðu í Noregi og menningarlegt umhverfi þar í landi eilítið frábrugðið því íslenska. Svo fyrirvara sé gætt getur það vitanlega haft áhrif á og skekkt reynslu þeirra að einhverju marki en varla svo að úrslitum ráði. Þá getur orðið aðferðafræðileg hindrun þegar þátttakendur í rannsókn og þeir sem framkvæma rannsóknina tilheyra sömu starfsstétt. Frá sjónarhóli eigindlegrar aðferðafræði þarf þetta alls ekki að vera neikvætt. Það að þátttakendur og rannsakendur eigi sameiginlegan bakgrunn og standi jafnfætis hver öðrum er kostur en ekki galli og getur dýpkað og eflt til muna þá samræðu sem á sér stað og minni hætta er á að menningarlegur og þjóðfélagslegur munur liti útkomuna en þegar rannsakandinn, vegna stöðu sinnar, verður að teljast hafa yfirburði yfir viðmælanda sinn. Alhæfingar eru ekki markmið í eigindlegum rannsóknum.

 

^Ályktun

Það er samdóma álit viðmælenda að íslenska heilbrigðisþjónustu skortir þá skilvirkni sem Norðmenn búa við og staða norskra heimilislækninga sé styrkari. Til að auka áhuga læknanema og nýliðun í heimilislækningum á Íslandi er brýnt að bjóða upp á  aukið sjálfstæði og valmöguleika líkt og er til staðar í norska fastlæknakerfinu. Möguleikinn á að starfa sjálfstætt er mikilvægur þáttur fyrir sjálfsmynd og starfsánægju. Þegar ráðast þarf í skipulagsbreytingar í heilbrigðiskerfinu myndast óhjákvæmilega togstreita milli heilbrigðisstétta en ekki síður milli ólíkra hópa lækna. Því er mikilvægt að íhuga gaumgæfilega reynslu annarra þjóða af skipulagsbreytingum í heilbrigðisþjónustu. Í ljósi þess að lækna skortir víða í hinum vestræna heimi og menntun heilbrigðisstarfsfólks er í flestum tilvikum löng og kostnaðarsöm, er gott að hafa í huga orð Barböru Starfield sem var kunn af rannsóknum sínum á grunnþjónustu heilbrigðiskerfa: Höfum læknana þar sem þeir nýtast best (Put doctors where they count).³⁶

 

^Þakkir

Við þökkum þátttakendum fyrir framlag þeirra til rannsóknarinnar, Félagi íslenskra heimilislækna fyrir veittan styrk og Háskólanum á Akureyri fyrir vinnuaðstöðu.

Heimildir

1. Saltman R, Rico A, Boerma W. Primary care in the driver's seat? Organizational reform in European primary care. McGraw-Hill, Maidenhead 2005. PMCid:PMC1743309
2. Allen J, Gay B, Crebolder H, Herman J, Svab I, Ram P. The European definition of general practice/family medicine. Í: Evans. P, (ed.). WONCA European, Barcelona 2002.
3. Toon PD. Justice for gatekeepers. Lancet 1994; 343: 585-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(94)91527-X
4. Bodenheimer T. The American health care system - Physicians and the changing medical marketplace. N Engl J Med 1999; 340: 584-8. https://doi.org/10.1056/NEJM199902183400725 PMid:10021483
5. Boerma WG, van der Zee J, Fleming DM. Service profiles of general practitioners in Europe. Brit J Gen Pract 1997; 47: 481-6. PMid:9302786 PMCid:PMC1313076
6. De Maeseneer JM, De Prins L, Gosset C, Heyerick J. Provider continuity in family medicine: does it make a difference for total health care costs? Ann Fam Med 2003; 1: 144-8. https://doi.org/10.1370/afm.75 PMid:15043375 PMCid:PMC1466579
7. Engström S, Foldevi M, Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literature review. Scand J Prim Health 2001; 19: 131-44. https://doi.org/10.1080/028134301750235394
8. Macinko J, Starfield B, Shi LY. Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. Int J Health Serv 2007; 37: 111-26. https://doi.org/10.2190/3431-G6T7-37M8-P224 PMid:17436988
9. Starfield B, Lemke KW, Bernhardt T, Foldes SS, Forrest CB, Weiner JP. Comorbidity: implications for the importance of primary care in 'case' management. Ann Fam Med 2003; 1: 8-14. https://doi.org/10.1370/afm.1 PMid:15043174 PMCid:PMC1466556
10. Delnoij D, Van Merode G, Paulus A, Groenewegen P. Does general practitioner gatekeeping curb health care expenditure? J Health Serv Res Po 2000; 5: 22-6. https://doi.org/10.1177/135581960000500107 PMid:10787583
11. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83: 457-502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x PMid:16202000 PMCid:PMC2690145
12. Starfield B. Primary care: Balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press, New York 1998.
13. Lög nr. 43/1984 um ráðstafanir í ríkisfjármálum.
14. Chaix-Couturier C, Durand-Zaleski I, Jolly D, Durieux P. Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues. Int J Qual Health C 2000; 12: 133-42. https://doi.org/10.1093/intqhc/12.2.133
15. Gosden T, Williams J, Petchey R, Leese B, Sibbald B. Salaried contracts in UK general practice: a study of job satisfaction and stress. J Health Serv Res Policy 2002; 7: 26-33. https://doi.org/10.1258/1355819021927647 PMid:11822258
16. Docteur E, Oxley H. Health-care systems: Lessons from the Reform Experience. OECD, Paris 2003. https://doi.org/10.1787/884504747522 https://doi.org/10.1787/865047648066
17. Greß S, Delnoij DM, Groenewegen PP. Managing primary care behaviour through payment systems and financial incentives. Primary care in the driver's seat. 2006: 184-200.
18. Crombie D, Van der Zee J, Backer P. The interface study. Occas Pap R Coll Gen Pract 1990; 48: 4-7.
19. Boerma WG. Profiles of general practice in Europe: an international study of variation in the task of general practitioners. Nivel, Utrecht 2003: 32-43.
20. Digby A. The evolution of British general practice 1850-1948. Oxford University Press, New York 1999. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198205135.001.0001