Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2017.02.121

Ágrip

Inngangur: Rof á ristli er alvarlegt sjúkdómsástand með háa dánartíðni. Áður fyrr var meðferðin fyrst og fremst skurðaðgerð en á undanförnum árum hafa rannsóknir sýnt sambærilegan árangur með stuðningsmeðferð. Tilgangur þessarar rannsóknar var að skoða nýgengi, orsakir, meðferð og afdrif sjúklinga með brátt rof á ristli á Íslandi á tímabilinu 1998-2007.

Efniviður og aðferðir: Gerð var afturskyggn leit í sjúkraskrám Landspítala, Sjúkrahússins á Akureyri og Heilbrigðisstofnunar Vesturlands á Akranesi að líklegum greiningarkóðum miðað við greiningarkerfi Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar. Safnað var gögnum um kyn, aldur, greiningarár, orsakir, greiningu, meðferð og afdrif einstaklinga með brátt rof á ristli.

Niðurstöður: 225 sjúklingar uppfylltu skilyrði rannsóknarinnar, 131 kona (58%) og 94 karlar (42%). Miðgildi aldurs var 70 ár (bil 30-95 ár). Algengustu ástæður rofs voru sarpabólga (67%), áverki við ristilspeglun (12%) og fylgikvillar aðgerða. Á fyrri 5 árum rannsóknartímabilsins fengu 27% sjúklinganna meðferð án aðgerðar en 71% fór í aðgerð. Á seinni 5 árunum var hlutfallið 45% og 54%. Um 24% sjúklinganna fengu varanlegt stóma. Tæpur helmingur sjúklinga, eða 101 (46%), fékk 140 fylgikvilla og var skurðsárasýking þar algengust. Þrjátíu daga dánartíðni var 11% en eins árs dánartíðni 20%.

Ályktun: Sarpabólga var algengasta orsök rofs á ristli á Íslandi á rannsóknartímabilinu. Á sama tímabili jókst notkun stuðningsmeðferðar á meðan skurðaðgerðum fækkaði. Hlutfall þeirra sjúklinga sem fengu stóma og fóru síðar í aðgerð þar sem gerð var endurtenging er hátt hérlendis og fyllilega sambærilegt því sem lýst er í erlendum rannsóknum.

Barst til blaðsins 18. febrúar 2016, samþykkt til birtingar 2. janúar 2017.

^Inngangur

Rof á ristli er sjúkdómsástand sem margir sjúkdómar geta valdið. Það er vel þekkt að sarpabólga (diverticulitis) valdi rofi á ristli en aðrar þekktar orsakir eru krabbamein, blóðþurrð og bólgusjúkdómar í ristli.^1,2 Ristilspeglun, hvort sem hún er til greiningar eða meðferðar, er þekktur áhættuþáttur rofs.^3-5 Aðrar orsakir eru -utanaðkomandi áverkar eins og slys og fylgikvillar aðgerða.² Rofi á ristli hefur einnig verið lýst eftir tölvusneiðmyndatöku af ristli.⁶

Meðferð við rofi á ristli fer eftir orsökum þess og ástandi sjúklings. Framan af fóru flestir sjúklingar sem greindust með rof á ristli í skurðaðgerð.^3,4,7 Hefðbundin meðferð við rofi vegna sarpabólgu hefur lengst af verið brottnám á þeim hluta ristils þar sem rofið er, ásamt ristilstóma (colostomy), eða svokölluð Hartmannsaðgerð. Síðar, þegar sjúklingar hafa náð sér, er mögulegt að framkvæma aðgerð þar sem gerð er endurtenging eða samtenging (anastomosis) milli ristilenda. Samkvæmt erlendum rannsóknum er hlutfall þeirra sjúklinga sem ekki fara í endurtengingu hátt, eða 45-54%.^{8,9, 10}

Á undanförnum árum hefur meðferð við rofi á ristli verið að breytast. Hlutfall þeirra sjúklinga sem fá stuðningsmeðferð hefur farið hækkandi en hlutfall þeirra sem fara beint í aðgerð hefur farið lækkandi. Stuðningsmeðferð hjá sjúklingum með staðbundið rof á ristli felur í sér sýklalyfjagjöf og eftir þörfum ástungu og ísetningu kera í graftarkýli gegnum húð, sem settir eru með hjálp ómskoðunar eða tölvusneiðmyndar.^12,13

Við ákveðin skilyrði hefur verið sýnt fram á jafngóðan árangur af brottnámi á hluta af ristli (colon resection) og samtengingu milli ristilenda í sömu aðgerð og við Hartmanns-aðgerð.^9,11 Þá eru vaxandi vísbendingar um að hjá sjúklingum með rof á ristli og dreifða lífhimnubólgu sé ef til vill hægt að ná sambærilegum árangri með skolun á kviðarholi og ísetningu kera með kviðsjárspeglun og við opna aðgerð.^14,15 Ef þörf krefur er ristillinn fjarlægður síðar í valaðgerð eftir að bólga og sýking hefur hjaðnað.^12-15

Dánartíðni vegna rofs á ristli er breytileg eftir rannsóknum, eða á bilinu 0-39%, allt eftir ástæðum þess og alvarleika.^2,3,7,11,16 Flestar rannsóknir um rof á ristli fjalla um afmarkaðan hluta sjúklinga, ýmist þá sem hafa sömu undirliggjandi orsök eða hafa fengið sömu meðferð.^3,4,6,15,17 Höfundum er ekki kunnugt um að allir sjúklingar með rof á ristli, óháð orsökum og meðferð, hafi áður verið skoðaðir saman og það á landsvísu.

Tilgangur þessarar rannsóknar var að skoða nýgengi, orsakir og meðferð rofs á ristli á Íslandi á tímabilinu 1998 til 2007 og kanna sérstaklega hvort breyting hafi orðið á meðferð á rannsóknartímabilinu. Einnig var árangur meðferðar metinn með tilliti til fylgikvilla og þörf á endurteknum inngripum. Þá var litið á hversu margir sjúklingar fengu varanlegt stóma.

 

^{Efniviður og aðferðir}

Rannsóknin var afturskyggn og náði til sjúklinga þriggja stærstu sjúkrahúsa landsins, Landspítala, Sjúkrahússins á Akureyri og Heilbrigðisstofnunar Vesturlands á Akranesi, á tímabilinu 1. janúar 1998 til 31. desember 2007. Gengið var út frá því að sjúklingar með rof á ristli væru ekki meðhöndlaðir á öðrum sjúkrahúsum. Rof á ristli var skilgreint sem staðbundið graftarkýli við ristil, graftarkýli í kviðarholi, grindarholi eða afturskinu (retroperitoneum) eða frír vökvi og/eða frítt loft í kviðarholi samhliða sjúkdómsástandi í ristli sem var orsök rofsins.

Notað var greiningakerfi Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (International Classification of Diseases; ICD-10) og gerð víðtæk leit að rofi á ristli auk þeirra sjúkdóma þar sem rof á ristli er þekktur fylgikvilli (K63.1, K57.2, K57.4, K57.8). Einnig var leitað að greiningarkóðum áverka og óhappa á kviðarhol (S36.5, S36.7, S36.8, S36.6, S36.9, T81.2, Y60.4, Y60.7, Y60.8, Y60.9). Upplýsingum var safnað úr rafræna sjúkraskrárkerfinu og eftir þörfum úr sjúkragögnum á pappírsformi. Upplýsingum um kyn, aldur, greiningarár, innlagnarsjúkrahús, greiningaraðferð, orsök og staðsetningu rofs var safnað og þær skráðar í tölvuforritið Microsoft Excel^® (Microsoft, Redmond WA). Reynt var að leggja mat á fylgikvilla sem komu upp við þá bráðameðferð sem var beitt í upphafi sjúkdómsferlisins. Staðsetning rofs var áætluð út frá aðgerðarlýsingu eða lýsingu í myndgreiningarsvari. Skoðað var hversu margir sjúklingar fengu stóma, bæði tímabundið og varanlegt.

Sjúklingar með skyndilega eða bráða kviðverki sem reyndust hafa frítt loft í kviðarholi á kviðarholsyfirliti og/eða tölvusneiðmynd (staðbundið eða dreift), graftarkýli við ristil eða í kviðarholi, grindarholi eða afturskinu á tölvusneiðmynd, frían vökva á tölvusneiðmynd og sjúklingar með lífhimnubólgu sem leiddi til aðgerðar án undangenginnar myndgreiningar voru teknir með í rannsóknina. Undanskildir voru sjúklingar yngri en 18 ára, sjúklingar sem höfðu endaþarmsáverka, voru með fistil eða sem fóru í valaðgerð þar sem í ljós kom áður óþekkt rof á ristli. Þá voru sjúklingar sem greindust með rof á ristli við krufningu undanskildir.

Stuðningsmeðferð fól í sér föstu og gjöf sýklalyfja í æð með eða án ísetningar á kera með aðstoð tölvusneiðmyndar eða ómskoðunar. Aðgerð taldist öll inngrip sem framkvæmd voru í svæfingu á skurðstofu. Í þeim tilvikum þar sem aðgerð var hafin með kviðsjárspeglun en breytt í opna aðgerð og þegar kviðsjárspeglun til greiningar var breytt í skolun á kviðarholi og ísetningu kera, var seinni aðgerðin skráð sem aðalaðgerð.

Sárasýking hjá þeim sem fengu stuðningsmeðferð á við um þá sem ekki svöruðu stuðningsmeðferð og fóru síðar í aðgerð. Með endurtengingartíðni eftir Hartmanns-aðgerð var við gagnasöfnun tekið mið af öllum þeim sjúklingum sem lifðu lengur en eitt ár og höfðu gengist undir endurtengingu.

Reiknuð var 30 daga dánartíðni og eins árs dánartíðni en ekki var lagt mat á hvort dánarorsök væri bein afleiðing rofs á ristli eða vegna annarra orsaka.

Sótt var um leyfi fyrir rannsókninni hjá Persónuvernd (2009020159LSL), vísindasiðanefnd (VSN62009020022/03.15), framkvæmdastjórum lækninga á Landspítala, Sjúkrahúsinu á Akureyri og Heilbrigðisstofnun Vesturlands á Akranesi.

Tölfræði var að mestu lýsandi. Marktæki var reiknað með kí- kvaðrati og miðað við p<0,05. Við útreikinga á aldursstöðluðu nýgengi voru notaðar tölur frá Alþjóðaheilbrigðisstofnuninni fyrir Evrópu.

 

^{Niðurstöður}

Upphafleg leit skilaði 767 sjúklingum en af þeim uppfylltu 225 sjúklingar skilyrði rannsóknarinnar. Konur voru 131 (58%) og karlar 94 (42%). Miðgildi aldurs var 70 ár (bil: 30-95 ár). Konur voru marktækt eldri en karlar en þær voru 73 ára en karlar 63 ára (p<0,01), miðgildi. Aldursstaðlað nýgengi var 7,7 tilfelli á hverja 100.000 íbúa á ári á rannsóknartímanum; 6,7 tilfelli á fyrri 5 árunum (1998-2002) en 8,7 tilfelli á seinni 5 árunum (2003-2007) (p<0,05). Meirihluti sjúklinga var meðhöndlaður á Landspítala, eða 183 (81%), 33 (15%) á Sjúkrahúsinu á Akureyri en 8 sjúklingar (4%) voru meðhöndlaðir á Heilbrigðisstofnun Vesturlands á Akranesi.

Orsakir og staðsetning

Algengasta orsök rofs á ristli var sarpabólga, eða hjá 150 sjúklingum (67%). Aðrar orsakir voru meðal annars áverki við ristilspeglun (12%), áverki í skurðaðgerð (5%) og krabbamein (1%) (mynd 1).

Þegar allar orsakir rofs á ristli voru skoðaðar var algengasta staðsetning á bugaristli (colon sigmoideum) (n=173, 76,9%). Þegar rof vegna sarpabólgu var undanskilið var bugaristill enn algengasta staðsetningin (n=27, 36%) (tafla I).

Meðferð

Fyrsta meðferð var skurðaðgerð, stuðningsmeðferð eða líknarmeðferð. Fyrsta meðferð hjá 134 (60%) sjúklingum var skurðaðgerð en 88 sjúklingar (39%) fengu upphaflega stuðningsmeðferð. Í þremur tilfellum (1%) var líknarmeðferð ákveðin (mynd 2).

Hjá þeim 134 sjúklingum sem fóru í bráða aðgerð við greiningu var algengasta aðgerðin Hartmanns-aðgerð (n=63, 47%). Næst algengasta aðgerðin var brottnám á bugaristli með samtengingu milli ristils og endaþarms (n=30, 18%). Hjá tveimur sjúklingum af 5 sem fóru í greiningaraðgerð með kviðsjá var framkvæmd skolun á kviðarholi. Enginn af þessum 5 sjúklingum fór síðar í bráða- eða valaðgerð (tafla II).

Þrír af þeim 134 sjúklingum sem fóru í aðgerð þurftu á enduraðgerð halda í legunni en allir fóru þeir upphaflega í Hartmannsaðgerð. Tveir þeirra fóru í heildarbrottnám á ristli (total colectomy) og endagarnarstóma (end ileostomy) vegna versnunar á klínísku ástandi. Þriðji sjúklingurinn fékk drep í stóma sem þarfnaðist lagfæringar. Enn aðrir tveir sjúklingar af 134 sem fóru í aðgerð svöruðu ekki meðferð og í kjölfarið var virkri meðferð hætt (mynd 2).

Átta af 88 sjúklingum (9%) í stuðningsmeðferðarhópnum fengu kera í kjölfar greiningar, en 11 sjúklingar (12,5%) fengu kera síðar í legunni þar sem þeir svöruðu ekki upphafsmeðferð. Flestir sjúklingarnir (n=69, 74,5%) voru upphaflega meðhöndlaðir með sýklalyfjum án ísetningar kera. Tuttugu og þrír sjúklingar (26%) úr stuðningsmeðferðarhópnum þurftu síðar að fara í bráðaaðgerð í legunni þar sem þeir svöruðu ekki meðferð. Tíu af þessum 23 sjúklingum höfðu áður fengið kera (við greiningu, n=5; síðar, n=5) en 13 höfðu eingöngu verið meðhöndlaðir með sýklalyfjum. Það voru því samtals 56 sjúklingar sem svöruðu einvörðungu sýkla-lyfjameðferð. Einn af þeim 23 sjúklingum sem upphaflega voru meðhöndlaðir með stuðningsmeðferð og sem síðar fóru í bráða- aðgerð þurfti að fara í tvær enduraðgerðir. Upphaflega var framkvæmd opin aðgerð þar sem lagður var keri og síðar kviðsjáraðgerð þar sem lagt var út stóma (mynd 2).

Valaðgerð var framkvæmd síðar á 10 sjúklingum úr stuðningsmeðferðarhópnum vegna sögu um endurtekna sarpabólgu. Níu þeirra fóru í brottnám á bugaristli og einn í vinstra helftarristilnám (left hemicolectomy). Í öllum aðgerðum var gerð samtenging á milli ristils og endaþarms. Af þeim sem upphaflega fengu stuðningsmeðferð fóru því 33 (38%) sjúklingar síðar í aðgerð (bráðaaðgerð, n=23; valaðgerð, n=10). Allir þessir sjúklingar höfðu sarpabólgu.

Stuðningsmeðferð varð algengari eftir því sem á rannsóknartímann leið en á sama tíma dró úr tíðni skurðaðgerða (mynd 3). Hlutfall sjúklinga sem fóru í aðgerð strax við greiningu lækkaði úr 71% á tímabilinu 1998-2002 í 54% á tímabilinu 2003-2007 (p<0,005). Hlutfall þeirra sem voru meðhöndlaðir með stuðningsmeðferð við greiningu jókst úr 27% á tímabilinu 1998-2002 í 45% á tímabilinu 2003-2007 (p<0,05).

Stóma

Níutíu og sex sjúklingar (61%) af þeim 157 (aðgerðarhópur, n=134; stuðningsmeðferðarhópur, n=23) sem fóru í bráðaaðgerð fengu stóma. Sjötíu (73%) af þessum 96 fóru í Hartmanns-aðgerð (aðgerðarhópur, n=63; stuðningsmeðferðarhópur, n=7) og af þeim voru 33 (47%) endurtengdir síðar. Tuttugu sjúklingar (21%) létust innan eins árs frá því að Hartmanns-aðgerðin var framkvæmd án þess að endurtenging færi fram. Það voru því 17 (34%) af 50 sjúklingum sem voru með varanlegt stóma þegar gögnum var safnað. Aldur þeirra sjúklinga sem fóru í endurtengingu eftir Hartmanns--aðgerð var 62 ár (bil: 35-89) en 71 (bil: 56-86) ár hjá þeim sem ekki voru endurtengdir.

Tuttugu og sjö sjúklingar sem ekki fóru í Hartmanns-aðgerð fengu lykkju garnastóma (loop ileostomy) (n=9), endagarnarstóma  (end ileostomy) (n=8), lykkju-bugaristilstóma (loop sigmoidostomy) (n=2), endaristilstóma (end colostomy) (n=5) og lykkju-þverristilstóma (loop transversostomy) (n=3). Var 13 (50%) þeirra sökkt síðar. Sjö (27%) sjúklingar létust innan eins árs frá upphaflegu aðgerðinni og það voru því 6 sjúklingar (32%) af 19 með varanlegt stóma eftir aðrar aðgerðir en Hartmanns-aðgerð.

Samtals voru því 23 sjúklingar (33%) með varanlegt stóma (Hartmanns-aðgerð n=17, stóma eftir aðrar aðgerðir n=6) af þeim 96 sem fengu upphaflega stóma, ef undanskildir eru þeir sjúklingar sem létust innan eins árs (n=27) frá upphaflegu aðgerðinni.

 

Fylgikvillar

Af þeim 222 sjúklingum sem fóru í aðgerð eða fengu stuðningsmeðferð fengu 101 sjúklingur (46%) 140 fylgikvilla. Í aðgerðarhópnum fengu 70 (52%) af 134 sjúklingum 101 fylgikvilla og í stuðningsmeðferðarhópnum fékk 31 sjúklingur (35%) 39 fylgikvilla (p=0,01) ( tafla III ).

Algengustu fylgikvillarnir hjá aðgerðarhópnum í samanburði við stuðningsmeðferðarhópinn voru sárasýking (12,7 á móti 21,7%), graftarkýli innan kviðarhols (4,5 á móti 15,9%), sýklasótt (10,4 á móti 3,4%), fistlamyndun (2,2 á móti 9,1%) og öndunarbilun (7,5 á móti 1,1%).

Þrjátíu daga dánartíðni fyrir allan sjúklingahópinn var 11% (n=25) og eins árs dánartíðni  20% (n=46). Þrjátíu daga dánartíðni fyrir aðgerðarhópinn var 13% (n=17) og 6% (n=5) fyrir stuðningsmeðferðarhópinn (p<0,01). Enginn af þeim sem fór í valaðgerð lést  innan árs frá aðgerð.

^Umræður

Meðferð rofs á ristli hefur tekið stakkaskiptum á undanförnum árum. Færri sjúklingar fara í meiriháttar skurðaðgerð en notkun stuðningsmeðferðar með sýklalyfjum og kerum hefur aukist.^11,12 Nýir meðferðarmöguleikar eins og skolun kviðarhols með kviðsjá og viðgerð á rofi með ristilspeglun eiga ef til vill eftir að ýta enn frekar undir þessa þróun þó hún sé enn umdeild.^{14,15,18, 19} Þessi þróun virðist samkvæmt rannsóknum ekki hafa skert gæði meðferðar heldur orðið til þess að færri sjúklingar þurfa á stóma að halda. Þannig hafa lífsgæði batnað auk þess sem tíðni fylgikvilla hefur lækkað.^11,14,20 Niðurstöður okkar sýna sambærilegar tölur yfir fylgikvilla og dánartíðni og sést hafa í erlendum rannsóknum.^2,7,11,16  

Há tíðni sarpabólgu sem undirliggjandi orsök rofs kemur ekki á óvart og er í takt við þekktar, algengar orsakir rofs á ristli.² Endurtengingartíðni hérlendis er sambærileg og lýst er í erlendum rannsóknum, en algengt hlutfall er á bilinu 45-55%.^8,9 Hlutfall þeirra sem lifa lengur en eitt ár og fara í endurtengingu eftir Hartmanns-aðgerð er hátt hérlendis, eða 66%. Ein skýringin á því gæti verið nákvæmni í eftirfylgd okkar en enginn sjúklingur úr rannsóknarhópnum datt úr eftirliti. Önnur skýring gæti verið gott aðgengi að heilbrigðisþjónustu á Íslandi. Samkvæmt erlendum rannsóknum er aldur sá þáttur sem ræður hvað mestu um hvort endurtenging eftir Hartmanns-aðgerð eigi sér stað eða ekki en ekki er hægt að fullyrða út frá okkar niðurstöðum hvort sá þáttur hafi haft áhrif á það.²¹

Fjórðungur sjúklinga sem upphaflega fengu stuðningsmeðferð svaraði henni ekki á fullnægjandi hátt og þurfti að fara í aðgerð í sömu legu. Við teljum 74% árangur af stuðningsmeðferð við rofi á ristli í bráðafasa ásættanlegan. Það er athyglisvert að einungis 44% sjúklinganna úr stuðningsmeðferðarhópnum sem þurfti á aðgerð að halda fengu kera fyrir aðgerð. Þar sem rannsóknin var afturskyggn var ekki hægt að leggja mat á ferlið sem leiddi til aðgerðar. Gera má ráð fyrir að klínískt ástand sjúklinganna hafi ekki boðið upp á áframhaldandi stuðningsmeðferð með ísetningu kera eða að ekki hafi verið hægt að koma fyrir kera að mati röntgenlæknis.

Niðurstöður rannsóknarinnar sýna marktæka aukningu á tíðni rofs á ristli á rannsóknartímabilinu. Þó að ekki hafi verið skoðað hvort þessi aukning sé af völdum ákveðinnar orsakar, svo sem rofs í kjölfar sarpabólgu, má draga þá ályktun þar sem sarpabólga er algengasta ástæða rofs á ristli. Aðrir hafa sýnt fram á aukna tíðni ristilbólgu og aukna tíðni rofs á ristli vegna sarpabólgu. Hlutfall þeirra sem fengu sarpabólgu jókst þó ekki. Því má draga þá ályktun að þó fleiri séu að fá rof á ristli sé það fyrst og fremst vegna þess að fleiri fá sarpabólgu nú en áður. Þó sýnt hafi verið fram á að tíðni rofs á ristli af völdum sarpabólgu hafi ekki aukist (1,5%), hefur tíðni sarpabólgu aukist sem skýrir fleiri rof á ristli nú en áður.²² Þar sem sarpabólga var algengasta ástæða ristilrofs í rannsóknarhópnum má leiða líkur að því að aukin tíðni sarpabólgu skýri aukna tíðni rofs á ristli.

Veikleiki þessarar rannsóknar er að hún er afturskyggn. Fyrsta leit var gerð með fjölda greiningarkóða sem gaf okkur mörg hundruð sjúklinga og reyndust margir þeirra hafa ranga greiningarkóða. Þessi ónákvæma skráning er því miður þekkt vandamál. Annar veikleiki er hversu margbreytilegur rannsóknarhópurinn er og hversu misjafnt ástand sjúklinga var við greiningu. Gera má ráð fyrir að sjúklingar sem fóru beint í aðgerð hafi verið veikari en þeir sem fengu stuðningsmeðferð. Þar sem ASA-skor var illa skráð og sjúklingar ekki flokkaðir í undirflokka eftir alvarleika einkenna, var ekki hægt að styðja það með gögnum. Það verður því að hafa í huga við allan samanburð að hóparnir geta verið mjög ólíkir.

Margbreytileiki hópsins er einnig helsti styrkur þessarar rannsóknar. Rannsóknin nær til allra sjúklinga með rof á ristli á Íslandi á rannsóknartímabilinu, þar sem gera má ráð fyrir að önnur sjúkrahús en þau sem tóku þátt meðhöndli ekki sjúklinga sem uppfylla inntökuskilyrði. Rannsóknin er með bæði langt rannsóknartímabil og mikinn fjölda sjúklinga og gefur því góða mynd af þessu alvarlega vandamáli sem rof á ristli er hér á landi, orsökum þess og árangri meðferðar.

 

^Þakkir

Höfundar vilja þakka riturum þeirra sjúkrahúsa sem þátt tóku fyrir hjálp við að afla gagna. Sérstakar þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir, Landspítala, og Hjörtur Brynjólfsson, læknir á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Þá fá Martin Ingi Sigurðsson og Sigrún Helga Lund þakkir fyrir veitta tölfræðiaðstoð.

 

Heimildir

1. Sheth AA, Longo W, Floch MH. Diverticular Disease and Diverticulitis. Am J Gastroenterol 2008;103: 1550-6. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2008.01879.x PMid:18479497
2. Biondo S, Parés D, Ragué JM, Oca J, Toral D, Borobia FG, et al. Emergency operation for Nondiverticular perforation of the left colon. Am J Surg 2002; 183: 256-60. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(02)00780-8
3. Iqbal CW, Cullinane DC, Schiller HJ, Sawyer MD, Zietlow SP, Farley DR. Surgical management and outcomes of 165 colonoscopic perforations from a single institution. Arch Surg 2008; 143: 701-7. https://doi.org/10.1001/archsurg.143.7.701 PMid:18645114
4. Lüning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB, Tan AC, Rosman C. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21: 994-7. https://doi.org/10.1007/s00464-007-9251-7 PMid:17453289
5. Panteris V, Haringsma J, Kuipers EJ. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy 2009; 41: 941-51. https://doi.org/10.1055/s-0029-1215179 PMid:19866393
6. Sosna J, Blachar A, Amitai M, Barmeir E, Peled N, Goldberg SN, et al. Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort. Radiology 2006; 239: 457-63. https://doi.org/10.1148/radiol.2392050287 PMid:16543590
7. Tulchinsky H, Madhala-Givon O, Wasserberg N, Lelcuk S, Niv Y. Incidence and management of colonoscopic perforations: 8 years' experience. World J Gastroenterol 2006; 12: 4211-3. https://doi.org/10.3748/wjg.v12.i26.4211 PMid:16830377 PMCid:PMC4087376
8. Vermeulen J, Coene PP, Van Hout NM, van der Harst E, Gosselink MP, Mannaerts GH, et al. Restoration of bowel continuity after surgery for acute perforated diverticulitis: should Hartmann's procedure be considered a one-stage procedure? Colorectal Dis 2009; 11: 619-24. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01667.x PMid:18727727
9. Toro A, Mannino M, Reale G, Capello G, Di Carlo I. Primary anastomosis vs. Hartmann procedure in acute complicated diverticulitis. Evolution over the last twenty years. Chirurgia (Bucur) 2012; 107: 598-604.
10. Oomen JL, Cuesta MA, Engel AF. Reversal of Hartmann's procedure after surgery for complications of diverticular disease of the sigmoid colon is safe and possible in most patients. Dig Surg 2005; 22: 419-25. https://doi.org/10.1159/000091444 PMid:16479110
11. Chandra V, Nelson H, Larson DR, Harrington JR. Impact of primary resection on the outcome of patients with perforated diverticulitis. Arch Surg 2004; 139: 1221-4. https://doi.org/10.1001/archsurg.139.11.1221 PMid:15545570
12. Durmishi Y, Gervaz P, Brandt D, Bucher P, Platon A, Morel P, et al. Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computer tomography scan. Surg Endosc 2006; 20: 1129-33. https://doi.org/10.1007/s00464-005-0574-y PMid:16755351
13. Fingerhut A, Veyrie N. Complicated diverticular disease: the changing paradigm for treatment. Rev Col Bras Cir 2012; 39: 322-7. https://doi.org/10.1590/S0100-69912012000400013 PMid:22936232
14. Karoui M, Champault A, Pautrat K, Valleur P, Cherqui D, Champault G. Laparascopic peritoneal lavage or primary anastamosis with defunctioning stoma for hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52: 609-15. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e3181a0a674 PMid:19404062
15. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, Haming JF, Bemelman WA. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: systematic review. Colorectal Dis 2010; 12: 862-7. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2009.02052.x PMid:19788490
16. Morris CR, Harvey IM, Stebbing WS, Hart AR. Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. Br J Surg 2008; 95: 876-81. https://doi.org/10.1002/bjs.6226 PMid:18509877
17. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S, Remzi FH, et al. Primary resection with anastamosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006; 49: 966-81. https://doi.org/10.1007/s10350-006-0547-9 PMid:16752192
18. Trecca A, Gaj F, Gagliardi G. Our experience with endoscopic repair of large colonoscopic perforations and review of the literature. Tech Coloproctol 2008; 12: 315-21. https://doi.org/10.1007/s10151-008-0442-6 PMid:19018468
19. Feingold D et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014; 57: 284-94. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000075 PMid:24509449
20. Vermeulen J, Gosselink MP, Busschback JJ, Lange JF. Avoiding or reversing Hartmann's procedure provides improved quality of life after perforated diverticulitis. J Gastrointest Surg 2010; 14: 651-7. https://doi.org/10.1007/s11605-010-1155-5 PMid:20127201 PMCid:PMC2836251
21. Hodgson R, An V, Stupart DA, Guest GD, Watters DA. Who gets Hartmann's reversed in a regional centre? Surgeon 2016; 14: 184-9. https://doi.org/10.1016/j.surge.2014.11.001 PMid:25630375
22. Ricciardi R, Baxter NN, Read TE, Marcello PW, Hall J, Roberts PL. Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticultis? Dis Colon Rectum 2009; 52: 1558-63. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e3181a90a5b PMid:19690482