Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2017.01.117

Ágrip

Hnútar í skjaldkirtli eru algengt vandamál og nýgengi þeirra hefur aukist mikið. Kerfisbundin nálgun við uppvinnslu er nauðsynleg til að greining fáist fljótt en ekki síður til að koma í veg fyrir ofgreiningu og ofmeðhöndlun sjúklinga. Það er mikilvægt að nota hina svokölluðu þrígreiningu, sögu/skoðun, ómun og fínnálarástungu ásamt skjaldvakamælingu (TSH). Ómun af skjaldkirtli er lykilþáttur í uppvinnslu, þar er mikilvægt að áhættuflokka hnúta, það er eftir líkum á krabbameini, og það er einnig mikilvægt við val á hnútum til að stinga, ef þeir eru fleiri en einn. Ómun er einnig hjálpleg við ástungu, sérstaklega í hnútum sem ekki eru þreifanlegir eða eru að hluta vökvafylltir. Kerfisbundið mat á frumusýnunum, flokkuðum eftir til dæmis Bethesda, er nauðsynlegt til að einfalda samskipti meinafræðinga og klínískra lækna.

Barst til blaðsins 16. maí 2016, samþykkt til birtingar 1. desember 2016.

Inngangur

Hnútar í skjaldkirtli eru algengir og ef leitað er ítarlega finnast hnútar í yfir 50% fullorðinna og eykst algengi hnúta með hækkandi aldri.¹ Nýgengi skjaldkirtilskrabbameins hefur aukist undanfarin 20 ár. Spáð hefur verið að ef fram heldur sem horfir verði skjaldkirtilskrabbamein fjórða algengasta krabbameinsgreiningin í Bandaríkjunum árið 2030 (er nú 8. algengasta greiningin) og verði algengari en ristilkrabbamein.² Þessi aukning finnst í öllum heimshlutum og sýna rannsóknir frá Bandaríkjunum³, Evrópu⁴ og Asíu⁵ aukið nýgengi af bæði totumyndandi- og skjaldbúskrabbameini. Þrátt fyrir aukið nýgengi hefur dánartíðni ekki aukist.³ Skýringin á hækkuðu nýgengi felst meðal annars í því að einkennalaus krabbamein finnast við myndgreiningar sem gerðar eru við önnur tilefni, svo sem tölvusneiðmynd af lungum, ómskoðun af hálsæðum og tölvusneiðmynd af hálshrygg við slys.⁶ Einnig hefur skimun í löndum á borð við S-Kóreu átt sinn þátt í nýgengnisaukningunni.⁷

Krufningarrannsóknir hafa sýnt að staðbundin, einkennalaus skjaldkirtilskrabbamein finnast í allt að 35% einstaklinga.⁸ Þessi einkennalausu krabbamein eru þau æxli sem finnast í síauknum mæli og eru oft meðhöndluð á sama hátt og æxli sem hafa klíníska þýðingu. Gerð hefur verið framskyggn rannsókn þar sem þessum illkynja æxlum (<1 cm) var fylgt eftir með ómskoðunum án nokkurrar meðferðar og kom í ljós að eftir 10 ár höfðu einungis 15% vaxið >3 mm. Einnig kom í ljós að horfur sjúklinga sem þurftu á skurðaðgerð að halda seinna voru ekki verri.⁹  Þær klínísku leiðbeiningar sem finnast beggja vegna Atlantshafsins^10,11 eru að mestu byggðar á rannsóknum á sjúklingum með einkenni og í dag er því óljóst hvort vinna eigi upp einkennalausa sjúklinga á sama hátt og sjúklinga sem hafa einkenni. Þetta gerir það að verkum að mikilvægt er að ræða ítarlega við sjúklinga um kosti þess og galla að vinna upp litla hnúta í skjaldkirtli. Það á sérstaklega við um eldri sjúklinga, með aðra sjúkdóma sem hugsanlega hafa verri horfur en skjaldkirtilskrabbamein. Með þeirri greiningartækni sem notuð er í dag getur verið erfitt að skilja milli krabbameina sem munu liggja í dvala, án þess að þurfa á meðhöndlun, og þeirra sem vaxa ífarandi og/eða meinverpast. Þessi óvissa hefur í för með sér að nú fá margir sjúklingar meðhöndlun sem þeir þurfa hugsanlega ekki.

Það er þó gott fyrir hinn almenna lækni að hafa ákveðinn ramma um hver skrefin eru í uppvinnslu á hnúti í skjaldkirtli. Í þessari grein munum við fara í gegnum þessa uppvinnslu með sérstaka áherslu á þrígreiningu hnúta, það er klíníska skoðun, ómskoðun og fínnálarástungu.

 

Einkenni

Fyrstu einkenni skjaldkirtilshnúta eru venjulega þreifanleg fyrirferð neðarlega á hálsi. Mikilvægt er að spyrja um vaxtarhraða, eymsli og um einkenni skjaldkirtilsofstarfsemi og vanvirkni. Oft fylgja þó hnútum sem koma til mats lítil sem engin einkenni. Ef loftvegaeinkenni eru til staðar, svo sem erfiðleikar við öndun eða soghljóð (stridor), er hnúturinn venjulega stór eða að um ífarandi vöxt krabbameins er að ræða. Raddbandalömun með hæsi, kyngingarerfiðleikum (ásvelgingu) eða blóðhósta gefur til kynna vöxt út fyrir kirtilinn, í vélinda eða loftveg. Loftvegaeinkenni þarf að meta fljótt, venjulega af sérfræðingi í háls-, nef- og eyrnalækningum. Einnig þarf að hafa í huga að hratt vaxandi hnút, sérstaklega með verkjum, þarf að vinna upp fljótt þar sem mismunagreiningar geta verið alvarlegar, eins og villivaxtarkrabbamein (anaplastic carcinoma) eða eitlakrabbamein, þó blæðing inn í góðkynja hnút komi líka til greina.

 

Áhættuþættir

Mikilvægt er að spyrja um þekkta áhættuþætti skjaldkirtilskrabbameins. Það getur breytt nálgun læknis við uppvinnsluna og ekki síst ákvörðun um aðgerð.

Ef fjölskyldusaga er um skjaldkirtilskrabbamein er allt að þreföld áhætta á að hnútur sé illkynja ef náinn ættingi hefur verið greindur með sjúkdóminn. Því yngri sem sjúklingur er við greiningu skjaldkirtilskrabbameins, þeim mun meiri aukning á nýgengi í nánum ættingjum.¹² Hashimotos-skjaldkirtilsbólga er áhættuþáttur fyrir totumyndandi skjaldkirtilskrabbameini.¹³ Mikilvægt er að fá fram sögu um erfðaheilkenni hjá sjúklingi eða ættingjum því Cowden, Werner, Carneys-einkennaflækja og Garners-heilkenni gefa aukna áhættu á ekki-merggerðar skjaldkirtilskrabbameini en MEN-heilkenni 2A og 2B gefa aukna áhættu á merggerðar krabbameini.¹⁴

Geislun á háls er einnig áhættuþáttur. Geislunin þarf að hafa átt sér stað fyrir tvítugsaldur eins og rannsóknir eftir kjarnorkusprengjurnar í Hiroshima og Nagasaki og slysið í Tjernobyl, hafa sýnt fram á og því yngri sem einstaklingurinn er við geislunina, þeim mun meiri áhætta.¹⁵ Þetta á líka við um geislameðferð hjá börnum og á síðari árum hafa komið fram vísbendingar um lítilsháttar aukna áhættu hjá fólki sem hefur verið gerð sneiðmyndataka hjá á barnsaldri.¹⁶

 

Blóðprufur

Eitt það fyrsta sem þarf að gera hjá sjúklingi með hnút í skjaldkirtli er að mæla skjaldvakakveikju (TSH).  Gildið stýrir næstu skrefum uppvinnslunnar. Ef TSH er lágt er uppvinnsla að mestu í höndum innkirtlasérfræðinga þar sem þá er um að ræða skjaldkirtilsofstarfsemi og líkurnar á krabbameini í þeim hnútum eru litlar. Sé TSH eðlilegt eða hátt er næsta skref ómskoðun. Ekki er mælt með reglubundinni mælingu kalsítóníns.¹⁰

 

Myndgreining – ómskoðun

Ómskoðun er mikilvæg í uppvinnslu hnúts í skjaldkirtli, (mynd 1). Háskerpuómskoðun er mun betri en tölvusneiðmynd eða segul-ómskoðun í að meta hvern hnút fyrir sig og meta þannig líkur á krabbameini. Það eru ýmsir þættir sem hægt er að meta með ómun en ekkert eitt útlitseinkenni er sjúkdómsgreinandi fyrir krabbamein. Annar kostur ómskoðunar er að samtímis er hægt að gera ómstýrða fín-nálarástungu til að fá frumusýni til mats af meinafræðingi. Þar sem hnútar í skjaldkirtli eru algengir og fæstir eru illkynja, þarf kerfi til að velja hnúta til ástungu. Hætta er á ofgreiningu ef stungið væri á öllum hnútum sem sæjust við ómun eins og klárlega sést í skipulagðri skjaldkirtilsskimun í S-Kóreu.⁷ Bæði er það tímafrekt og kostnaðarsamt og ekki minnst eru það óþægindi fyrir sjúklinginn með ónauðsynlegum rannsóknum og töluverðri hættu á ofgreiningu og ofmeðhöndlun.

Nýjustu leiðbeiningar amerísku skjaldkirtilssamtakanna frá 2016 mæla ekki með sýnatöku frá hnútum <1 cm nema í sérstökum tilvikum.¹⁰ Þar er einnig mælt með óm-áhættumati sem samsvarar að miklu leyti áhættumati í nýjustu klínísku leiðbeiningum bresku skjaldkirtilssamtakanna frá 2014 þar sem farin er sú leið að flokka hnúta í 5 áhættuflokka frá U1-U5 (mynd 2).¹¹ Ef hnútar falla í áhættuflokk 1 og 2 (U1 og U2) er ekki ástæða til að taka sýni en ef hnútar falla í flokk 3-5 (U3-U5) er ráðlagt að taka fínnálarsýni. Tillaga að verklagi er gefin í mynd 3 . Hér þarf að hafa í huga að ef hnútur er grunsamlegur á ómskoðun en fínnálarsýni gefur til kynna góðkynja hnút þá þarf að endurtaka sýnatöku.

 

Útlitseinkenni skjaldkirtilshnúta við ómskoðun og tengsl við krabbamein

Það eru ýmis útlitseinkenni sem geta bent til krabbameins við ómskoðun og önnur sem benda til góðkynja hnúts. Kwak og félagar¹⁷ gerðu rannsókn á 2000 skjaldkirtilshnútum sem höfðu verið metnir með ómskoðun og bjuggu til áhættuskor þar sem eftirfarandi útlitseinkenni: ómdökkur (2), mjög ómdökkur (6), lögun (hæð >breidd) (1), örbleðlaður (microlobulated) eða gaddaður (spiculated) (5), illa afmarkaður (1) og örkalkanir (2) voru notuð og síðan lögð saman. Þá fékkst stigull þar sem 0 stig gáfu 6% líkur á krabbameini og 14 stig 90% líkur á krabbameini. Þetta er tiltölulega einfalt kerfi í notkun og gæti gagnast við klíníska vinnu. Ein þýðisrannsókn frá San Francisco¹⁸ er líklega það einfaldasta í notkun en þar slógu út þættirnir: stærð >2cm, örkalkanir og gegnheill hnútur. Ef einn þáttur er til staðar þyrfti 56 ástungur til að finna eitt krabbamein og ef tveir þættir eru til staðar þá þyrfti einungis 16 ástungur til að finna eitt krabbamein þó á kostnað næmis (sensitivity) sem var einungis 52%. Áhættumatið sem maður fær með ómskoðun getur hjálpað til við að velja hnúta til ástungu ef til staðar eru margir hnútar. Bresku skjaldkirtilssamtökin hafa tekið upp ómskoðunar- áhættugreiningu hnúta í sínar leiðbeiningar.¹¹ Þetta kerfi gagnast í klínískri vinnu því það er einfalt, setur hnúta í flokka sem er auðvelt að vinna með og hjálpar til við val á hnútum til ástungu og ekki síst val á hnútum sem ekki skal stinga á (mynd 2). Þetta kerfi líkist því kerfi sem sett er fram í nýlega birtum leiðbeiningum amerísku skjaldkirtilssamtakanna.¹⁰ Í því áhættuflokkunarkerfi eru 5 flokkar, frá góðkynja upp í illkynja (tafla I).  Það fer síðan eftir því hvar hver hnútur lendir í þeim flokki hvað ráðlagt er að gera. Farið er yfir hverju mælt er með í mynd 3 .

Það eru til mörg flokkunarkerfi sem hægt er að nota við ómskoðanir en ekkert eitt er afgerandi best. Næmi og sértæki er mismunandi fyrir hvert og eitt en mikilvægast er að sá sem framkvæmir rannsóknina hafi reynslu í að meta ofannefnda þætti þannig að skoðunin leiði til sýnatöku ef við á.

Á síðari árum hefur sú þróun orðið að ómskoðanir eru æ oftar framkvæmdar af skurðlæknum og innkirtlalæknum sem meðhöndla skjaldkirtilskrabbamein. Röntgenlæknar eru þó enn þeir sem framkvæma flestar rannsóknir. Í okkar huga er mikilvægt að sá sem framkvæmir ómskoðun af skjaldkirtli hafi reynslu í mati á hnútum og þekkingu í ómáhættuflokkun ásamt því að hafa hlotið þjálfun í að gera fínnálarástungur á skjaldkirtli gerist þess þörf.

 

Fínnálarsýni

Það sem er mikilvægt við fínnálarsýnatöku af hnútum í skjaldkirtli er að velja hnútana rétt. Ekki þarf að taka sýni af öllum hnútum. Eins og nefnt var að ofan hjálpar ómskoðun mikið við val á hnútum til ástungu. Þegar ákvörðun hefur verið tekin um að taka sýni er mikilvægt að nota rétta tækni því oft gengur ekki að nota sömu tækni við fínnálarástungu á skjaldkirtli og notuð er við aðra hnúta á hálsi. Ómstýrð ástunga hjálpar líka við að hitta á réttu svæðin innan hnútsins, til dæmis að hitta gegnheila hluta hnúts sem er að hluta fylltur vökva. Samskipti á milli þeirra lækna sem meðhöndla sjúklinga og meinafræðings þurfa að vera skýr og það þarf að vera klárt hvað það þýðir sem kemur fram í svari meinafræðings því það stýrir næstu skrefum uppvinnslu, meðferðar og eftirfylgni.

Flokkun frumusýna í kerfi, til dæmis Bethesda-kerfið, er mikil framför þar sem reynt er að staðla svör þannig að samskipti meinafræðings og meðhöndlandi læknis séu eins skýr og hægt er.¹⁹  Þetta kerfi er sett upp í töflu II . Meðhöndlandi læknar þurfa þó að hafa í huga að Bethesda-flokkarnir geta haft mismunandi líkur á krabbameinsgreiningu milli frumumeinafræðinga eða sjúkrahúsa og því mikilvægt að hafa hugmynd um þær líkur sem gilda hjá þeim meinafræðingi sem maður sendir sýni til.

Helsta vandamálið við þetta kerfi eru flokkar 3 og 4 sem mörg sýni lenda í. Það getur verið erfitt að leiðbeina sjúklingi með næstu skref hafni hnútur í þessum flokkum enda eru þá einhverjar líkur á krabbameinsgreiningu og sjúklingar misjafnlega undir það búnir að óvissa ríki um greininguna. Oft verður lendingin sú að við Bethesda 3 er sýnataka endurtekin eftir ákveðin tíma og við Bethesda 4 er mælt með skjaldhelftarnámi að jafnaði. Nú er að ryðja sér til rúms greining á sameindavísum á nálarsýnum og það mun verða mjög hjálplegt við að skilja á milli þeirra hnúta sem ætti að fjarlægja í aðgerð og þeirra sem ætti að fylgja með ómskoðunum.²⁰

 

Niðurlag

Hnútar í skjaldkirtli eru algengt vandamál og nýgengi þeirra hefur aukist mikið og mun aukast enn frekar á næstu árum. Kerfisbundin nálgun við uppvinnslu er nauðsynleg til að greining fáist fljótt en ekki síður til að koma í veg fyrir ofgreiningu og ofmeðhöndlun sjúklinga. Ómun er nauðsynlegur hluti af uppvinnslu hnúta, ekki síst til að áhættugreina hnúta og velja hnúta til fínnálarsýnatöku. Kerfisbundið mat á frumusýnunum þar sem þau eru flokkuð, til dæmis eftir Bethesda-flokkunum, er nauðsynleg til að einfalda samskipti meinafræðinga og klínískra lækna.

 

Heimildir

1. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994; 154: 1838-40. https://doi.org/10.1001/archinte.1994.00420160075010 https://doi.org/10.1001/archinte.154.16.1838 PMid:8053752

2. Rahib L, Smith BD, Aizenberg R, Rosenzweig AB, Fleshman JM, Matrisian LM. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Res 2014; 74: 2913-21. https://doi.org/10.1158/0008-5472.CAN-14-0155 PMid:24840647

3. Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140: 317-22. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2014.1 PMid:24557566

4. Londero SC, Krogdahl A, Bastholt L, et al. Papillary thyroid carcinoma in Denmark 1996-2008: an investigation of changes in incidence. Cancer Epidemiol 2013; 37: e1-6. https://doi.org/10.1016/j.canep.2012.10.011 PMid:23182499

5. Burgess JR. Temporal trends for thyroid carcinoma in Australia: an increasing incidence of papillary thyroid carcinoma (1982-1997). Thyroid 2002; 12: 141-9. https://doi.org/10.1089/105072502753522374 PMid:11916283

6. Davies L, Ouellette M, Hunter M, Welch HG. The increasing incidence of small thyroid cancers: where are the cases coming from? Laryngoscope 2010; 120: 2446-51. https://doi.org/10.1002/lary.21076 PMid:21108428

7. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic"--screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765-7. https://doi.org/10.1056/NEJMp1409841 PMid:25372084

8. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer 1985; 56: 531-8. https://doi.org/10.1002/1097-0142(19850801)56:3<531::AID-CNCR2820560321>3.0.CO;2-3

9. Ito Y, Miyauchi A, Inoue H, Fukushima M, Kihara M, Higashiyama T, et al. An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J Surg 2010; 34: 28-35. https://doi.org/10.1007/s00268-009-0303-0 PMid:20020290

10. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1-133. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0020 PMid:26462967 PMCid:PMC4739132

11. Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans RM, Gerrard Ba G, et al. Guidelines for the management of thyroid cancer. Clin Endocrinol 2014; 81: Suppl 1:1-122. https://doi.org/10.1111/cen.12515 PMid:24989897

12. Fallah M, Pukkala E, Tryggvadottir L, Olsen JH, Tretli S, Sundquist K, et al. Risk of thyroid cancer in first-degree relatives of patients with non-medullary thyroid cancer by histology type and age at diagnosis: a joint study from five Nordic countries. J Med Genet 2013; 50: 373-82. https://doi.org/10.1136/jmedgenet-2012-101412 PMid:23585692

13. Kim KW, Park YJ, Kim EH, Park SY, Park do J, Ahn SH, et al. Elevated risk of papillary thyroid cancer in Korean patients with Hashimoto's thyroiditis. Head Neck 2011; 33: 691-5. https://doi.org/10.1002/hed.21518 PMid:21484918

14. Richards ML. Thyroid cancer genetics: multiple endocrine neoplasia type 2, non-medullary familial thyroid cancer, and familial syndromes associated with thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 2009; 18: 39-52, viii. https://doi.org/10.1016/j.soc.2008.08.002 PMid:19056041

15. Furukawa K, Preston D, Funamoto S, Yonehara S, Ito M, Tokuoka S, et al. Long-term trend of thyroid cancer risk among Japanese atomic-bomb survivors: 60 years after exposure. Int J Cancer 2013; 132: 1222-6. https://doi.org/10.1002/ijc.27749 PMid:22847218 PMCid:PMC3910094

16. Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013; 346: f2360. https://doi.org/10.1136/bmj.f2360 PMid:23694687 PMCid:PMC3660619

17. Kwak JY, Jung I, Baek JH, Baek SM, Choi N, Choi YJ, et al. Image reporting and characterization system for ultrasound features of thyroid nodules: multicentric Korean retrospective study. Korean J Radiol 2013; 14: 110-7. https://doi.org/10.3348/kjr.2013.14.2.389 https://doi.org/10.3348/kjr.2013.14.1.110 PMid:23323040 PMCid:PMC3542293

18. Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, Sellami D, Goldstein RB, Brasic N, et al. Risk of thyroid cancer based on thyroid ultrasound imaging characteristics: results of a population-based study. JAMA Intern Med 2013; 173: 1788-96. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.9245 PMid:23978950 PMCid:PMC3936789

19. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2009; 19: 1159-65. https://doi.org/10.1089/thy.2009.0274 PMid:19888858

20. Witt RL, Ferris RL, Pribitkin EA, Sherman SI, Steward DL, Nikiforov YE. Diagnosis and management of differentiated thyroid cancer using molecular biology. Laryngoscope 2013; 123: 1059-64. https://doi.org/10.1002/lary.23838 PMid:23404751

21. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1748-51. https://doi.org/10.1210/jc.2008-1724 PMid:19276237