Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2017.01.116

Ágrip

Tilgangur: Að rannsaka notkun segulómunar við greiningu verkja frá lendahrygg, hvort samband sé á milli niðurstaðna segulómunar og klínískra einkenna og hvort niðurstöður segulómunar hafi áhrif á meðferð.

Efniviður og aðferðir: Lýsandi, afturskyggn rannsókn þar sem unnið var með upplýsingar úr sjúkraskrám. Þátttökuskilyrði voru að vera 18 ára eða eldri, eiga lögheimili á Akureyri og hafa farið í segulómskoðun á lendahrygg á Sjúkrahúsinu á Akureyri árið 2009.

Niðurstöður: Alls fóru 159 manns (82 konur) í segulómrannsókn vegna lendahryggjarvandamála árið 2009. Meðalaldur var 51 ár (18-88 ára). Algengustu greiningar úr segul-ómun tengdust hryggþófanum (brjósklos og/eða brjóskútbungun, n=104), þar af 61 (38%) með brjósklos. Flest brjósklos (77%) voru á liðbili L4-L5 eða L5-S1. Lítil fylgni var milli klínískra einkenna og niðurstaðna segulómunar. Ekki var stuðst við stöðluð form við úrlestur segulómmynda. Algengustu meðferðarúrræði við brjósklosi voru lyfjagjöf (70%), tilvísun til sjúkraþjálfara (67%) og bæklunarlæknis (61%). Níu manns fóru í skurðaðgerð. Af þeim 41 sem vísað var í sjúkraþjálfun fóru 49% fyrst í segulómun og fengu því sjúkraþjálfunartilvísun mun seinna en hinir, eða eftir 14,4 ± 11,7 vikur í stað 4,6 ± 7,6 vikna (p=0,008). Ári eftir segulómun sýndi um helmingur óskorinna brjósklossjúklinga batamerki, 62% þeirra sem fengu sjúkraþjálfun en aðeins 27% hinna (p=0,024).

Ályktanir: Notkun segulómunar virðist almenn við greiningu lendahryggjar-vandamála, en lítil fylgni milli einkenna og segulómunar krefst samþætts mats læknis við sjúkdóms-greiningu. Hryggþófavandamál eru algengustu segulómgreiningar í lendahrygg. Batahorfur einstaklinga með brjósklos virðast betri ef þeir fá sjúkraþjálfun, en nokkurrar tilhneigingar gætir til að fresta virkum meðferðarúrræðum þar til eftir segulómun.

Barst til blaðsins 10. júlí 2016, samþykkt til birtingar 5. desember 2016.

 

Inngangur

Verkjavandamál frá lendahrygg eru meðal algengustu heilbrigðisvandamála í vestrænum samfélögum. Bakverkir, ásamt verkjum frá hálshrygg eru settir í fyrsta sæti sjúkdómsbyrðar Íslendinga og reyndar allflestra landa heims í nýlegri, stórri yfirlitsgrein um sjúkdómsbyrðar heimsins.¹ Þótt flestir bráðir lendahryggjarverkir gangi yfir innan 6 vikna sýna rannsóknir að 7-12% þeirra leiða til langvinnra verkjavandamála með tilheyrandi þjáningum fyrir einstaklinginn og kostnaði fyrir samfélagið.²

Oft gengur erfiðlega að meðhöndla verki frá lendahrygg og kann það að vera vegna þess að orsök verkjanna er oftast ekki þekkt, en talið er að á bilinu 80-95%  verkjavandamála í lendahrygg falli í hóp óskilgreindra lendahryggjarverkja.³ Ein algengasta orsök lendahryggjarverkja er talin vera hryggþófavandamál (brjósklos og brjóskútbunganir).³ Við brjósklos verður rof á trefjabaug hryggþófans og hinn seigfljótandi kjarni rennur út. Ef kjarninn helst enn innan trefjabaugsins, þótt um verulega útbungun trefjabaugs sé að ræða, er ekki talað um brjósklos, heldur brjóskútbungun.⁴ Klínísk einkenni brjóskloss og brjóskútbungunar eru  keimlík, því bæði brjósklos og brjóskútbungun valda oft þrýstingi/ertingu  á taugarót viðkomandi liðbils. Því  fylgja gjarnan verkir á húðgeirasvæði viðkomandi taugarótar, sem geta leitt alla leið niður í tær og stundum fylgir dofi, kraftleysi eða lömunareinkenni. Saga um slík einkenni, ásamt jákvæðu Laségue-prófi við skoðun telst benda til þess að um brjósklos sé að ræða.⁵

Greining verkja í lendahrygg byggir að mestu leyti á klínísku mati læknis, það er sjúkrasögu og líkamsskoðun. Sjúkrasaga gefur upplýsingar um eðli og staðsetningu einkenna, hversu lengi einkenni hafa varað og hvernig þau byrjuðu. Líkamsskoðun vegna lendahryggjarvandamála felur í sér skoðun líkamsstöðu og hreyfimynstra, þreifingu og ýmis sértæk próf eins og taugaskoðun. Á síðari árum hefur mikilvægi myndgreiningar aukist, einkum eftir tilkomu segulómunar (magnetic resonance imaging, MRI). Segulómun gefur mynd af heildarástandi vefja á ákveðnu svæði, þar sem hún sýnir bæði bein og mjúkvefi og veitir því möguleika á innri ástandsskoðun mjúkvefja við hryggsúluna, svo sem hryggþófa.⁶ Svo margþættar myndir eru flóknar úrlestrar og því hafa flokkunarkerfi verið þróuð fyrir úrlestur og túlkun segulómmynda. Rannsóknir sýna að  réttmæti og áreiðanleiki aukast þegar notuð eru stöðluð flokkunarkerfi við úrlestur segulómmynda, í stað persónubundins úrlestrar og túlkunar.^7,8

Segulómun til viðbótar við klíníska skoðun getur gert sjúkdómsgreiningu nákvæmari en ella og nýst við skipulagningu meðferðar.³ Menn greinir þó á um hvert raunverulegt notagildi segulómskoðunar er, þar sem oft er lítið samræmi milli klínískra einkenna sjúklings og niðurstaðna úr segulómun. Samantektarrannsókn frá árinu 2000 á 75 rannsóknum um notkun segulómunar við sjúkdómsgreiningu lendahryggjarvandamála leiddi í ljós aukna hættu á sjúkdómsvæðingu, auknar líkur á ónauðsynlegum bakaðgerðum, að úrlestur myndanna væri ónákvæmur og að kostnaður þjóðfélagsins hefði aukist í kjölfarið.⁹ Yfirlitsrannsókn frá 2001, með samantekt 31 rannsóknar, bendir á hversu erfitt er að túlka niðurstöður úr segulómun, einkennalausir einstaklingar séu oft á tíðum með sömu hryggþófaskemmdir og þeir sem hafa einkenni.¹⁰

Samkvæmt  klínískum leiðbeiningum um lendahryggjarverki  ætti ekki að nota segulómun innan 6 vikna frá upphafi verkja nema grunur sé um brot eða alvarlega sjúkdóma í hrygg, svo sem krabbameinsæxli eða meinvörp.^11,12 Notkun segulómunar umfram ábendingar klínískra leiðbeininga eykur líkur  á ónauðsynlegum skurðaðgerðum, sprautumeðferðum og fleiru sem stuðlar að auknum kostnaði í heilbrigðiskerfinu og umstangi fyrir sjúklinga.¹³

Erlendar rannsóknir sýna að þrátt fyrir tilmæli vandaðra klínískra leiðbeininga virðast segulómmyndir notaðar í vaxandi mæli.^14,15 Fyrsta segulómskoðunartækið kom til Íslands 1992 og árið 2004 kom segulómtæki á Sjúkrahúsið á Akureyri. ¹⁶ Notkun segulómunar við greiningu lendahryggjarvandamála hefur ekki verið rannsökuð á Íslandi.

Markmið rannsóknarinnar voru að kanna notkun segulómunar á Sjúkrahúsinu á Akureyri við greiningu lendahryggjarvandamála, hvort samband væri á milli klínískrar skoðunar og niðurstaðna segulómunar, einkum hvað varðar greiningu á brjósklosi og hvort niðurstaða segulómunar  hafi áhrif á meðferðarúrræði og framvindu.

 

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er afturskyggn og lýsandi, byggð á upplýsingum úr sjúkraskrám. Þátttakendur voru allir þeir sem fóru í segulómskoðun á  lendahrygg á Sjúkrahús Akureyrar frá 1. janúar 2009 til 31. desember 2009 og áttu lögheimili á Akureyri 01.12.2009.

Gögnum var safnað úr sjúkraskrám Sjúkrahúss Akureyrar og Heilsugæslustöðvarinnar á Akureyri. Beiðnir um segulómskoðun voru rýndar með tilliti til upplýsinga um sögu, einkenni við skoðun og spurningu tilvísandi læknis. Niðurstöður segulómunar voru skráðar og flokkaðar. Sérstaklega var kannað hvaða meðferð einstaklingar sem greindust með brjósklos samkvæmt segulómun fengu og hver staða þeirra var tólf mánuðum eftir segulómskoðun, samkvæmt sjúkraskrám. Eftirfarandi atriði voru skráð sem teikn um bata: Einstaklingur hætti umkvörtunum vegna bakverkja, hætt var að gefa út lyfseðla vegna vandamálsins, einstaklingur hætti að leita til læknis vegna bakverkja, eða skýrslur komu frá sjúkraþjálfurum um að viðkomandi hefði náð umtalsverðum bata. Sjúkrahúsið á Akureyri og Heilsugæslustöðin þar veittu leyfi til gagnasöfnunarinnar. Vísindasiðanefnd veitti leyfi fyrir rannsókninni (VSNb2010110037/03.7), sem og Persónuvernd (tilvísun 2010111108VEL/--).

Segulómrannsóknirnar voru framkvæmdar með Siemens Avanto 1.5 Tesla tæki. Notuð var standard hryggspóla sem var föst í borði. Sjúklingar lágu á baki. Teknar voru þriggja millimetra þykkar T1-, T2- og STIR-viktaðar myndraðir í þykktarplani (sagittal), ásamt T2-viktaðri myndröð í þverskurði (axial), eins millimetra þykkar myndir, yfir þrjú neðstu liðbilin.

Samband mismunandi breytna var kannað með einfaldri sambandsgreiningu (Spearman‘s correlation analysis). Við samanburð á tveimur aðskildum hópum var notað Kí-kvaðrat próf og Mann-Whitney U-próf. Við tölfræðiúrvinnslu var notað forritið SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Siciences). Tölfræðileg marktækni var sett við p<0,05.

 

Niðurstöður

Alls fóru 159 einstaklingar (82 konur, 77 karlar) í segulómun á lendahrygg á Sjúkrahúsi Akureyrar á árinu 2009, eða 1,25 % íbúaanna, 18 ára og eldri. Meðalaldur var 50,8 ár (± 16,6; 18-88 ára).

Klínískar upplýsingar á beiðni

Algengustu niðurstöður sögu og skoðunar, samkvæmt beiðni tilvísandi læknis um segulómun, má sjá í töflu I. Algengustu tilgreind einkenni voru verkur í baki og verkur niður í fót. Tafla II sýnir helstu viðbótareinkenni við þau. Alls komu fram á beiðnunum 30 mismunandi samsetningar einkenna úr sögu og skoðun. Samtals voru 122 einstaklingar með eitt eða fleiri áðurnefndra klínískra einkenna sem bent geta til brjóskloss. Einkennasaga var innan við 6 vikur hjá 21 (13,2%), en 89 manns (55,9%) höfðu haft einkenni lengur en í 6 vikur. Hjá 49 einstaklingum (30,8%), kom lengd einkennasögu ekki fram.

Spurningar tilvísandi læknis á myndgreiningarbeiðni

Algengustu spurningar á beiðnum lækna um segulómun má sjá í töflu III. Á 66 beiðnum (41,5%) var ein spurning, spurt var tveggja spurninga á 64 beiðnum (40,3%) og þriggja á 26 beiðnum (16,4%). Þá voru tvær beiðnir án nokkurra spurninga. Á þeim beiðnum sem „annað“ kom fyrir var oftast spurt um eitt eða fleiri atriði í töflu III ásamt því að spyrja um „annað“. Spurt var um brjósklos hjá 85 af þeim 122 einstaklingum sem voru með einhver einkenni um slíkt.

Niðurstöður segulómunar

Meðaltími frá því að einstaklingur leitaði fyrst læknis vegna lendahryggjareinkenna þar til segulómun var gerð var 8,5 vikur (± 11,1). Tafla IV sýnir algengustu greiningar sem fram komu við úrlestur segulómmyndanna. Af þeim 18 svörum sem féllu undir „annað“  voru 15 án athugasemda (eðlileg mynd). Meðalaldur viðkomandi 15 einstaklinga var 36,6 ár (± 13,2; 18-61 ára). Hjá 13 (konur = 10) af þessum 15 manns var spurt um brjósklos á beiðni. Alls komu fram 50 mismunandi samsetningar greininga  í niðurstöðum úr segulómuninni og verða þær ekki tíundaðar nánar, nema hvað varðar brjósklos og brjóskútbunganir. Ekki var að sjá að stuðst væri við greiningar- eða flokkunarkerfi við úrlestur segulómmyndanna.

Fylgniútreikningar milli spurninga á beiðni og niðurstöðu segulómunar sýndu eingöngu marktæka fylgni  fyrir mænugangaþrengsl (r=0,31; p<0,001) og hryggþófavandamál (brjósklos eða brjóskútbungun)  (r=0,2; p=0,006).  

Hryggþófavandamál

Sextíu og einn einstaklingur greindist með brjósklos (33 konur), með eða án annarra greininga ( tafla IV ). Það samsvarar að 0,5% Akureyringa, 18 ára og eldri hafi brjósklos í lendahrygg. Meðalaldur var 48,3 ár (± 13,9). Flest brjósklos voru á liðbilinu L4-L5 eða L5-S1 (mynd 1). Tuttugu voru til hægri en 32 til vinstri (tafla V). Af þessum 61 höfðu 50 manns klínísk einkenni sem bentu til brjóskloss, sjö aðrir höfðu eingöngu verki í baki, þrír önnur einkenni og hjá einum kom einkennasaga ekki fram. Myndgreining staðfesti því brjósklos hjá 41% þeirra 122 sem sýndu einhver áðurnefndra einkenna, en einnig hjá 30% þeirra 37 sem ekki sýndu slík einkenni. Ekki reyndist marktækur munur á þessari greiningartíðni milli einkennahópsins og hinna (p=0,07). Fylgni var þó milli þess að vera með verk niður í fót og að brjósklos greindist við segulómun (r=0,15; p=0,029), en ekki fyrir stefnu (hægri, vinstri, miðlægt) vandans (p=0,1). Önnur klínísk einkenni sýndu ekki marktæka fylgni við brjósklosgreiningu í segulómun. Fylgni var milli þess að spurt væri um brjósklos á beiðni og að það greindist við myndgreininguna (r=0,18; p=0,024). Af þeim 98 sem höfðu brjósklos meðal spurninga á beiðni greindust 45 með brjósklos samkvæmt segulómun, hjá 61 sjúklingi var ekki spurt um brjósklos en 16 greindust með brjósklos samkvæmt segulómun.

Brjóskútbungun var enn algengari greining en brjósklos (tafla V). Samtals greindust 104 einstaklingar með brjósklos og/eða brjóskútbungun, eða 65% þátttakenda. Hjá þessum 104 sýndu þrjú atriði úr sjúkrasögu tilhneigingu til fylgni við brjósklos-/brjóskútbungunargreiningu úr segulómuninni, en fylgnin var ekki tölfræðilega marktæk. Þetta voru verkur niður í fót (r=0,13; p=0,051), jákvætt Laségue-próf (r=0,12; p=0,059) og hreyfiskerðingar (r=0,12; p=0,070). Mynd 2 sýnir að 68% þeirra 98 sem höfðu spurningu um brjósklos á beiðninni greindust með  brjósklos og/eða brjóskútbungun, en einnig 59% þeirra 61 sem ekki voru með spurningu um brjósklos á beiðni.

Meðferðarúrræði við brjósklosi

Af þeim 61 sem greindust með brjósklos fóru 9 í skurðaðgerð (15%), þar af 7 innan 6 mánaða frá segulómskoðun. Fimm voru með brjósklos á liðbilinu L5-S1, þrír á liðbilinu L4-L5 og einn á L2-L3. Sjö þeirra sem fóru í skurðaðgerð var einnig vísað í sjúkraþjálfun, en alls var 41 einstaklingi með brjósklos vísað í sjúkraþjálfun. (67%), 17 voru ekki sendir í sjúkraþjálfun og ekki fundust upplýsingar um þrjá einstaklinga. Tuttugu manns voru ekki sendir í sjúkraþjálfun fyrr en eftir segulómun, marktækt seinna en hinir 21 sem fengu beiðni um sjúkraþjálfun áður en segulómun var gerð, eða eftir 14,2 ± 11,7 vikur í stað 4,6 ± 7,6 vikna (p=0,008). Tilvísanir til bæklunarlækna voru 37 (61%). Fyrir segulómun var lyfjum ávísað til 40 einstaklinga með brjósklos og einungis fjórir bættust við eftir segulómun. Algengast var að notuð væru tvö lyf saman, oftast verkja- og bólgueyðandi lyf. Ekki varð marktæk breyting á lyfjaávísunum eftir myndgreiningu.

 

Líðan og meðferðaráhrif eftir 12 mánuði

Upplýsingar eftir eitt ár skorti um þrjá sjúklinga af ofantöldum 61. Af þeim 9 sem fóru í skurðaðgerð virtust 8 hafa náð bata eftir eitt ár. Alls sýndu 25 (51%) af hinum 49, sem ekki fóru í aðgerð, teikn um bata, 24 voru með svipuð einkenni og áður. Af þeim sem fengu sjúkraþjálfun sýndu 21 af 34 (62%) teikn um bata innan árs, en einungis 4 (27%) af þeim 15 sem ekki fengu sjúkraþjálfun (χ² (1,n=49) = 5,71, p=0,024).

 

Umræða

Meginniðurstöður rannsóknarinnar eru þær að lítil fylgni er milli klínískra einkenna og niðurstöðu segulómmynda og að ákveðin hætta sé á því að meðferðarúrræði tefjist vegna þess að beðið er eftir niðurstöðum segulómunar. Einnig virðist segulrannsókn almennt notuð við sjúkdómsgreiningu bakverkja, en ekki einungis til að útiloka alvarleg, undirliggjandi vandamál eins og klínískar leiðbeiningar segja fyrir um.^11,12 Sést hið síðastnefnda helst á fjölbreyttum spurningum á beiðnum lækna, en það að spurningar voru fleiri en ein á meirihluta beiðna bendir til þess að segulómrannsókn hafi verið gerð til að gera sjúkdómsgreiningu öruggari og eyða klínískri óvissu. Þetta er í samræmi við erlendar rannsóknir sem sýna að myndgreining sé notuð æ oftar og langt umfram það sem klínískar leiðbeiningar ráðleggja, með tilheyrandi auknum kostnaði.^17,18 Ástæður þessa geta verið ýmsar, svo sem auðvelt aðgengi að rannsókninni, óskir sjúklings, ofurtrú á tæknina, ótti við mistök og fleira.¹⁹ Í framskyggnri breskri rannsókn á notkun segulómunar við ýmsar sjúkdómsgreiningar kom í ljós að 63% lækna töldu sig vissa eða nokkuð vissa um greiningu lendahryggjarvandamála út frá klínískri skoðun en sendu þó einnig beiðni um myndgreiningu. ²⁰ Segulómun veitir vissulega ómetanlega innsýn í mismunandi vefi hryggjarins og getur þannig stutt við klíníska greiningu eða bent á aðrar skýringar.^3,6 Hins vegar kemur einnig fram við segulómskoðun ýmis meinafræði sem ekki tengist einkennum sjúklings og því er mikilvægt að líta ekki á niðurstöður segulómunar sem hið eina rétta svar heldur vega þær og meta í ljósi klínískrar skoðunar.^9,21-23 Lítið samræmi var á milli spurninga á beiðni og niðurstaðna úr segulómun, eða eingöngu varðandi hryggþófavandamál og mænugangaþrengsl og meðal einkenna sem fram komu við klíníska skoðun var það eingöngu verkur niður í fót sem sýndi fylgni við niðurstöður segulómunar. Allar þessar fylgnitölur voru þó mjög lágar. Það er í samræmi við erlendar niðurstöður sem sýna almennt lítið samræmi milli einkenna og niðurstaðna segulómunar, en þó einna helst samræmi milli verkjar niður í fót og rótarþrýstingsgreiningar frá hryggþófa við segulómun.^9,10,24 Þetta ósamræmi milli einkenna og segulómunar undirstrikar að varasamt er að byggja sjúkdómsgreiningu bakverkja eingöngu á segulómun, heldur þarf samþætt mat sem byggir einnig og ekki síst á nákvæmri, klínískri skoðun. Einnig sýnir þetta hve torvelt það er að greina vandamál í lendahrygg, sem aftur endurspeglast í miklum fjölda óskilgreindra bakverkja.³

Niðurstöður rannsóknarinnar staðfesta að vandamál tengd hryggþófa séu algeng, þar sem stór hluti beiðna sýndi grun þar um og meirihluti þátttakenda greindist með brjóskútbunganir, brjósklos eða liðbilslækkanir við segulómun. Staðsetning bæði brjóskloss og brjóskútbungana var áberandi algengust á tveimur neðstu liðbilum lendahryggs, sem er í samræmi við erlendar rannsóknir.^8,25,26 Tæpur þriðjungur þeirra sem greindust með brjósklos greindist einnig með brjóskútbungun á öðru liðbili. Þar sem brjóskútbungun getur þróast í brjósklos, er í sjálfu sér ekki óeðlilegt að þegar slíkar breytingar eru byrjaðar geti fleiri fylgt í kjölfarið.^9,12 Einkenni brjóskútbungana og brjóskloss eru keimlík og mikill meirihluti segulómniðurstaðna staðfesti meinsemd (brjóskútbungun og/eða brjósklos) í hryggþófa þar sem spurt var um brjósklos, en einnig hjá rúmum helmingi þeirra sem ekki höfðu slíka spurningu á beiðni. Hér var því nokkurt ósamræmi á milli rannsóknarniðurstaðna segulómunar og spurninga á beiðni varðandi hryggþófavandamál í heild. Mögulegar ástæður þessa geta verið margar: óljós saga, mismunandi túlkun prófa, ófullnægjandi skráning niðurstaðna, lítið staðlaður úrlestur segulómmynda og fleiri. Þessar niðurstöður eru nokkuð sambærilegar við niðurstöður nýlegrar framskyggnrar breskrar rannsóknar á niðurstöðum segulómunar hjá 554 sjúklingum, en þar greindist við segulómun þrýstingur á taugarót hjá um 60% þeirra sem höfðu sögu um verki niður í fót, en einnig hjá um þriðjungi þeirra sem ekki sýndu slík einkenni.²⁴ Helmingur þeirra þátttakenda sem höfðu einhver einkenni taugarótarþrýstings við skoðun greindust ekki með brjósklos úr segulómun í rannsókn okkar. Lítil fylgni klínískra einkenna við brjósklosgreiningu úr segulómun er í vissri mótsögn við niðurstöður hollenskrar rannsóknar á 338 manns með lendahryggjarverki, sem sýna að sagan sé aðalatriði í greiningu einstaklinga með brjósklos og fá próf eða rannsóknir bæti þar einhverju við. En þó höfðu einkennin verkur niður í fót, aukinn verkur við hósta eða rembing og verkur eftir húðgeirasvæðum  mikið forspárgildi fyrir brjósklosgreiningu við  segulómun í þeirri rannsókn. En í niðurstöðum rannsóknar okkar sást eingöngu veik fylgni brjósklosgreiningar á segulómun við sögu um verk niður í fót.²⁷ Lítið úrtak gæti hér haft áhrif á að ekki sást marktæk fylgni við aðra þætti, þar sem önnur einkenni og greiningar voru fátíðari.

Niðurstöður segulómunar breyttu litlu um lyfjameðferð samkvæmt sjúkraskrám, en tilvísunum til annarra meðferðarúrræða fjölgaði eftir myndgreininguna. Niðurstöðurnar benda til þess að beðið hafi verið með slík úrræði þar til eftir myndgreiningu, þar sem helmingur beiðna um sjúkraþjálfun var sendur eftir myndgreiningu, allmörgum vikum eftir að einkenni hófust. Nýlegar rannsóknir benda á að hefjist sjúkraþjálfunarmeðferð snemma þá minnki líkur á skurðaðgerðum, sprautumeðferðum og notkun sterkra verkjalyfja, auk þess sem kostnaður heilbrigðiskerfisins lækkar til muna.^28,29 Í því ljósi er mikilvægt að áhersla á myndgreiningu verði ekki til að seinka meðferð, eins og brögð virtust að í þessari rannsókn. Mun fleiri sjúklingar sem fengu sjúkraþjálfun urðu þó betri af lendahryggjarvandamálum sínum innan árs en þeir sem ekki fengu sjúkraþjálfun. Þeim sem skornir voru farnaðist að jafnaði vel. Fjöldi aðgerða miðað við íbúafjölda var heldur meiri en búast mætti við samkvæmt erlendum tíðnitölum,³⁰ en varasamt er að gera slíkan samanburð út frá svo litlu úrtaki. Tæpur helmingur þeirra sem greindust með brjósklos sýndi ekki teikn um bata innan árs, en talið er að ef ekki næst verulegur bati innan þriggja mánaða frá fyrstu einkennum, sé aukin hætta á að lendahryggsvandamál verði langvinn.¹² Ýmislegt utan hryggsúlunnar getur haft áhrif á það hvort verkir verða langvinnir og hamla starfsgetu, til dæmis aðstæður og viðmót á vinnustað, röng hreyfimynstur, aldur, offita og sálrænir þættir svo sem depurð og kvíði. Upplýsingar segulómskoðunar um aðstæður í hryggnum eru taldar bæta þar litlu við.^3,4,12 Framskyggn, dönsk eftirfylgdarrannsókn meðal 166 einstaklinga sem greinst höfðu með taugarótarþrýsting í segulómun sýnir að stórar útbunganir og brjósklos í upphafi geta haft jákvætt forspárgildi fyrir bata eftir eitt ár, en jafnframt að bati er óháður því hvort breytingar verða á segulómmyndunum.⁴ Í rannsókn okkar einskorðuðust myndgreiningarniðurstöður við ástand hryggjarliða, hryggþófa og liðbanda, en ástand vöðva við hrygginn kom hvergi fram. Á undanförnum árum hafa ýmsar rannsóknir bent á samband vöðvarýrnunar, til dæmis margklofavöðva (multifidus) og verkja, ásamt gagnsemi slíkra upplýsinga fyrir æfingameðferð.^31,32 Fleiri rannsókna er þó þörf áður en hægt er að fullyrða um mikilvægi myndgreiningar á vöðvarýrnun fyrir framvindu lendahryggjarverkja.³³

Takmarkanir þessarar rannsóknar eru allnokkrar. Úrtak rannsóknarinnar var staðbundið og stærð þess gæti takmarkað tölfræðilegan styrk við greiningu gagna. Ekki er heldur vitað hversu vel úrtakið endurspeglar alla þá sem leituðu læknis vegna lendahryggjarverkja á tímabilinu. Eingöngu var unnið með fyrirliggjandi sjúkraskrárgögn þar sem skráningu getur verið ábótavant. Skilgreining höfunda á batamerkjum byggir að hluta á beinni skráningu og að hluta á því að læknar höfðu hætt að skrá samskipti tengd vandanum. Því ber að gæta varúðar í túlkun niðurstaðna um batamerki. Reyndar er athyglisvert að ekki er til ákveðin skilgreining á bata hryggvandamála, sem torveldar jafnvel samanburð milli framskyggnra rannsókna.³⁴ Áhugavert væri að endurtaka rannsókn sem þessa með stærra úrtaki og gjarnan framskyggnu rannsóknarsniði til að fylgjast með þróun á notkun segulómskoðunar vegna bakverkja á landinu öllu, auk kostnaðargreiningar, meðferðar og bata fólks með bakverki. Þessi fyrsta rannsókn á notkun segulómskoðunar við greiningu bakverkja hérlendis gefur vísbendingar um að segulómun sé talsvert notuð við greiningu þeirra.

 

Ályktanir

Segulómun á lendahrygg var notuð til greiningar á lendahryggjarvandamálum almennt, en ekki einungis til að útiloka alvarleg undirliggjandi vandamál. Lítil fylgni var milli einkenna sjúklinga og niðurstaðna úr segulómun, sem undirstrikar nauðsyn á samþættu mati læknis við sjúkdómsgreiningu. Stór hópur þeirra sem sendir eru í segulómun vegna lendahryggjarvandamála greinist með brjósklos og um helmingur þeirra glímir enn við verkjavandamál ári seinna. Batahorfur aukast við sjúkraþjálfun. Mikil notkun segulómrannsókna getur tafið virk meðferðarúrræði, þar sem tilhneiging virðist til þess að bíða eftir niðurstöðum segulómunar áður en meðferð er ákveðin, þótt ekki liggi fyrir grunur um alvarleg undirliggjandi vandamál.

Kærar þakkir til starfsfólks Heilbrigðisstofnunar Norðurlands Akureyri og myndgreiningardeildar Sjúkrahússins á Akureyri fyrir einstaklega góða samvinnu.

 

Heimildir

1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: A systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet 2015; 386: 743-800. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60692-4

2. Andersson GB. Epidemiological features of chronic lowback pain. Lancet 1999; 354: 581-5. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)01312-4

3. Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific low back pain.Lancet 2012; 4;379(9814):482-91.

4. Jensen TS, Albert HB, Sorensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Magnetic resonance imaging findings as predictors of clinical outcome in patients with sciatica receiving active conservative treatment. J Manipulative Physiol Ther 2007; 30: 98-108. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2006.12.004 PMid:17320730

5. Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ. Management of low back pain. BMJ 2008; 337: a2718. https://doi.org/10.1136/bmj.a2718 PMid:19103627

6. Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: A systematic review. Spine 2011; 36:160-9. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181cd9adb PMid:20739918 PMCid:PMC3088902

7. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2001; 26: 1873-8. https://doi.org/10.1097/00007632-200109010-00011 PMid:11568697

8. Carrino JA, Lurie JD, Tosteson AN, et al. Lumbar spine: Reliability of MR imaging findings. Radiology 2009; 250: 161-70. https://doi.org/10.1148/radiol.2493071999 PMid:18955509 PMCid:PMC2657480

9. Breslau J, Seidenwurm D. Socioeconomic aspects of spinal imaging: Impact of radiological diagnosis on lumbar spine-related disability. Top Magn Reson Imaging 2000; 11: 218-23. https://doi.org/10.1097/00002142-200008000-00002 PMid:11133063

10. Wing PC. Rheumatology: 13. minimizing disability in patients with low-back pain. CMAJ 2001; 164: 1459. PMid:11387921 PMCid:PMC81075

11. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3 european guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15: s169. https://doi.org/10.1007/s00586-006-1071-2 PMid:16550447 PMCid:PMC3454540

12. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4 european guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s192-300. https://doi.org/10.1007/s00586-006-1072-1 PMid:16550448 PMCid:PMC3454542

13. Graves JM, Fulton-Kehoe D, Jarvik JG, Franklin GM. Health care utilization and costs associated with adherence to clinical practice guidelines for early magnetic resonance imaging among workers with acute occupational low back pain. Health Serv Res 2014; 49: 645-65. https://doi.org/10.1111/1475-6773.12098 PMid:23910019 PMCid:PMC3864604

14. Deyo RA, Weinstein J. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-70. https://doi.org/10.1056/NEJM200102013440508 PMid:11172169

15. Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD. Application of less is more" to low back pain. Arch Intern Med 2012; 172: 1016-20. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2012.1838 PMid:22664775

16. Pálsdóttir R. Fræðsluefni um segulómun, ætlað heilbrigðisstarfsfólki og sjúklingum. Tækniháskóli Íslands, Reykjavík 2004.

17. Fullen BM, Maher T, Bury G, Tynan A, Daly LE, Hurley DA. Adherence of irish general practitioners to european guidelines for acute low back pain: A prospective pilot study. Eur J Pain 2007; 11: 614-23. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2006.09.007 PMid:17126046

18. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating chronic back pain: Time to back off? J Am Board Fam Med 2009; 22: 62-8. https://doi.org/10.3122/jabfm.2009.01.080102 PMid:19124635 PMCid:PMC2729142

19. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: Advice for high-value health care from the american college of physicians. Ann Intern Med 2011; 154: 181-9. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-3-201102010-00008 PMid:21282698

20. Hollingworth W, Todd CJ, Bell MI, Arafat Q, Girling S, Karia KR, et al. The diagnostic and therapeutic impact of MRI: An observational multi-centre study. Clin Radiol 2000; 55: 825-31. https://doi.org/10.1053/crad.2000.0546 PMid:11069736

21. Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: A systematic review and meta-analysis. Spine J 2013; 13: 657-74. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.02.007 PMid:23499340

22. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: Systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463-72. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60172-0

23. Shreibati JB, Baker LC. The relationship between low back magnetic resonance imaging, surgery, and spending: Impact of physician self-referral status. Health Serv Res 2011; 46: 1362-81. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2011.01265.x PMid:21517834 PMCid:PMC3207182

24. Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, Vogel S, Hay EM, ATLAS study research team. Characteristics of patients with low back and leg pain seeking treatment in primary care: Baseline results from the ATLAS cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2015; 16: 332-8. https://doi.org/10.1186/s12891-015-0787-8 PMid:26537894 PMCid:PMC4634730

25. Gilbert JW, Martin JC, Wheeler GR, Storey BB, Mick GE, Richardson GB, et al. Lumbar disk protrusion rates of symptomatic patients using magnetic resonance imaging. J Manipulative Physiol Ther 2010; 33: 626-9. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2010.08.010 PMid:21036285

26. Hollingworth W, Dixon AK, Todd CJ, Bell MI, Antoun NM, Arafat Q, et al. Self reported health status and magnetic resonance imaging findings in patients with low back pain. Eur Spine J 1998; 7: 369. https://doi.org/10.1007/s005860050092 PMid:9840469 PMCid:PMC3611290

27. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 630-4. https://doi.org/10.1136/jnnp.72.5.630 PMid:11971050 PMCid:PMC1737860

28. Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ, Magel JS. Initial management decisions after a new consultation for low back pain: Implications of the usage of physical therapy for subsequent health care costs and utilization. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94: 808-16. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2013.01.008 PMid:23337426

29. Fritz JM. Physical therapy in a value-based healthcare world. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42: 1-2. https://doi.org/10.2519/jospt.2012.0101 PMid:22236556

30. Stromqvist B, Fritzell P, Hagg O, Jonsson B, Sanden B, Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: The swedish spine register: The 2012 report. Eur Spine J 2013; 22: 953-74. https://doi.org/10.1007/s00586-013-2758-9 PMid:23575657 PMCid:PMC3631024

31. Kjaer P, Bendix T, Sorensen JS, Korsholm L, Leboeuf-Yde C. Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain? BMC Med 2007; 5: 2. https://doi.org/10.1186/1741-7015-5-2 PMid:17254322 PMCid:PMC1796893

32. Jung Hyun. Asymmetric atrophy of multifidus muscle in patients with unilateral lumbosacral radiculopathy. Spine 2007; 32: E598-E602. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e318155837b PMid:17906560

33. Suri P, Fry AL, Gellhorn AC. Do muscle characteristics on lumbar spine magnetic resonance imaging or computed tomography predict future low back pain, physical function, or performance? A systematic review. PM R 2015; 7: 1269-81. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2015.04.016 PMid:25952771

34. Kamper SJ, Stanton TR, Williams CM, Maher CG, Hush JM. How is recovery from low back pain measured? A systematic review of the literature. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):9-18. https://doi.org/10.1007/s00586-010-1477-8 PMid:20552378 PMCid:PMC3036032