Umræða og fréttir

Rúmlega fimmtugur karlmaður lagðist inn á hjartadeild eftir að hafa farið í hjartaþræðingu og fengið stoðnet. Í kjölfar hjartaþræðingar var hafin lyfjameðferð með atorvastatíni og tvöfaldri blóðflöguhemjandi meðferð með lágskammta aspiríni og ticagrelor. Tveimur dögum eftir að meðferð hófst fékk sjúklingurinn rauð einkennandi lyfjaútbrot á bringu, kvið, mjóbak, í nára og í hnésbót. Talið var að orsökin væri annaðhvort atorvastatín eða ticagrelor en aspirín var ekki talið koma til greina sem orsakavaldur þar sem sjúklingur hafði tekið það áður án vandkvæða. Atorvastatín-meðferð var stöðvuð tímabundið og ákveðið að skipta úr ticagrelor yfir í annað blóðflöguhemjandi lyf, klópídógrel. Útbrotin héldust hins vegar og því var ekki talið óhætt að halda áfram meðferð með klópídógreli. Var ákveðið að reyna blóðflöguhemjandi lyfið prasugrel en við það versnuðu útbrotin. Þar sem blóðflöguhemjandi meðferð var í þessu tilfelli talin lífsnauðsynleg var ákveðið að reyna fjórða lyfið, ticlipidin. Jafnframt lyfjabreytingum með blóðflöguhemjandi lyfjum var sjúklingur settur á andhistamínlyf, stakan skammt af prednisólón 30 mg og hýdrócortísón 100 mg í æð án árangurs. Miðstöð lyfjaupplýsinga fékk beiðni um að meta tengsl lyfjanna og ofnæmisins og að koma með tillögur að lyfjameðferð.

Samsett blóðflöguhemjandi meðferð með aspiríni og lyfi af flokki tíenópýridína (klópídógrel, prasugrel, ticlipidin) eða ticagrelor (cyclopentýltriazólpýrímídín) er hluti venjubundinnar meðferðar eftir hjartaþræðingu með kransæðavíkkun. Ofnæmi fyrir þessum lyfjum er þekkt og er talið að um 6% sjúklinga fái ofnæmi fyrir klópídógreli og tæplega 2% það alvarleg einkenni að ekki sé hægt að halda meðferð áfram. Ofnæmið lýsir sér oftast í dröfnuörðum með kláða (pruritic maculopapular rash) og kemur að meðaltali fram eftir 5-6 daga en getur einnig komið fram innan sólarhrings. Einnig hefur alvarlegri ofnæmisviðbrögðum verið lýst. ^1,2,4

Klópídógrel, prasugrel og ticlipidin eru mjög lík að byggingu en ticagrelor hefur aðra byggingu. Í heimildum má finna tilfelli þar sem skipti úr einu tíenopýridíni yfir í annað eða yfir í ticagrelor hafa gengið vel án krossofnæmis,^1-3,5 en önnur tilfelli lýsa greinilegu krossofnæmi á milli þessara lyfja og einnig krossofnæmi við ticagrelor.⁴ Í okkar tilfelli var það metið svo að um væri að ræða krossofnæmi á milli allra lyfjanna fjögurra.

Annar möguleiki er að hefja afnæmingu en fjölda tilfella er að finna í heimildum þar sem það hefur tekist með klópídógrel.^2-5 Til að afnæming geti hafist þarf að stöðva meðferð þar til ofnæmiseinkenni hafa gengið yfir og það eitt getur sett sjúklinginn í hættu á að fá segastíflu í stoðnetið (stent thrombosis).²

Cheema og félagar og fleiri hafa lýst aðferð til að halda áfram meðferð með klópídógreli, þó að ofnæmisviðbrögð hafi komið fram, með því hefja samhliða niðurtröppunarkúr með prednisólón ásamt andhistamínlyfjum.¹ Af 84 sjúklingum  með klópídógrel-ofnæmi tókst öllum að halda áfram meðferð með þessari aðferð. Aðferðin fólst í þriggja vikna niðurtröppunarmeðferð með 30 mg af prednisólóni tvisvar á dag í 5 daga og var skammtur síðan minnkaður um 5 mg á þriggja daga fresti næstu 15 daga. Mælt var með að gefa einnig andhistamínlyf ef kláði var til staðar.^1,2

Samantekt

Þekkt er krossofnæmi á milli allra lyfjanna klópídógrel, prasugrel, ticlipidin og ticagrelor. Í okkar tilfelli var mælt með að halda áfram meðferð með klópídógreli, samhliða sterum og andhistamínlyfi. Sjúklingurinn var metinn af ofnæmislækni 14 dögum eftir útskrift og voru ofnæmisviðbrögð þá á undanhaldi og sjúklingur lét vel af sér. Atorvastatín-meðferð var ekki hafin þegar þetta er ritað enda er mögulegt ofnæmi við statínum efni í annan pistil. Aukaverkunin hefur verið tilkynnt til Lyfjastofnunar.

Heimildir

1. Cheema AN, Mohammad A, Hong T, Jakubovic HR, Parmar GS, Sharieff W, et al. Characterization of clopidogrel hypersensitivity reactions and management with oral steorids without clopidogrel discontinuation. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1445-54.
2. Campbell KL, Cohn JR, Savage MP. Clopidogrel hypersensitivity: clinical challenges and options for management. Expert Rev Clin Pharmacol 2010; 3: 553-61.
3. Chin N, Rangamuwa K, Mariasoosai R, Carnes J, Thien F. Oralt antiplatelet agent hypersensitivity and cross-reactivity managed by successful desensitisation. Asia Pac Allergy 2015; 5: 51-4.
4. Lokhandwala J, Best P, Henry Y, Berger PB. Allergic reactions to clopidogrel and cross-reactivity to other agents. Curr Allergy Asthma Rep 2011; 11: 52-7.
5. Harris JR, Coons JC. Ticagrelor Use in a Patient With a Documented Clopidogrel Hypersensitivity. Ann Pharmacother 2014; 48: 1230-3.