Áhrif hjartaendurhæfingar HL-stöðvarinnar eftir kransæðahjáveituaðgerð eða annað kransæðainngrip

Ágrip

Inngangur: Hjartaendurhæfing er viðurkennd meðferð hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóma en takmarkaðar upplýsingar eru til um hana á Íslandi. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort hjartaendurhæfing á stigi II í HL-stöðinni eftir kransæðahjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun, skilaði bættri líkamlegri heilsu og betri lífsgæðum til sjúklinga.

Efniviður og aðferðir: Sjúklingar sem gengist höfðu undir inngrip vegna kransæðasjúkdóms var boðin þátttaka. Alls þáðu 64 boðið (af 65) en 48 luku þátttöku í rannsókninni. Að meðaltali mættu þátttakendur í 2,1 skipti á viku í 8,4 vikur. Mælingar gerðar: þrektala (W/kg), blóðþrýstings- og púlssvörun úr áreynsluprófi og líkamsþyngdarstuðull (kg/m²). Til að meta heilsutengd lífsgæði var notaður SF-36v2 lífsgæðakvarðinn.

Niðurstöður: Þrek batnaði um 14,4% (p<0,001) og 6,1% aukning varð á hámarkspúlsi (p=0,001). Þátttakendum var skipt upp í tvo hópa eftir aldri (32-64 ára og 65-86 ára) og bættu báðir aldurshópar sig svipað í þreki (14,6% og 14,1%) en það var eingöngu eldri hópurinn sem jók hámarkspúls marktækt eða um 7,2% (p=0,007). Þegar þátttakendum var skipt í tvo hópa eftir því hversu oft þeir æfðu á viku kom fram 10,1% aukning á þrektölu hjá hópnum sem æfði sjaldnar en 19,8% hjá þeim sem æfðu oftar (p<0,001). Þátttakendur mátu líkamlega líðan, mælda með spurningalista um lífsgæði, betri við lok þjálfunar (p=0,003) en ekki andlega líðan (p=0,314). Þegar þátttakendum var skipt í tvo hópa eftir því hvernig þeir mátu líkamlega líðan í upphafi rannsóknar varð marktæk hækkun um 15,1% á líkamlegri líðan hjá þeim sem mátu sig í verri stöðu í upphafi (p=0,002), en hinn hópurinn hækkaði um 1,2%.

Ályktun: Hjartaendurhæfing bætir þrek og líkamlega vellíðan. Magn þjálfunar hefur áhrif á bætingu í þreki.

Inngangur

Kransæðasjúkdómar eru algengir í hinum vestræna heimi^1,2 og mikill árangur hefur náðst í meðferð þeirra eins og komið hefur fram í tveimur nýlegum yfirlitsgreinum í Læknablaðinu.^3,4Hjartaendurhæfing er vel ígrunduð meðferð hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóma og komin er mikil og áralöng reynsla á því sviði.^5-7 Fáar nýlegar rannsóknir hafa verið framkvæmdar  á þessu sviði á Íslandi,⁸ en fjölmargar rannsóknir hafa verið gerðar erlendis.^9-11Endurteknar safngreiningar hafa sýnt að endurhæfing sjúklinga með kransæðasjúkdóma leiðir til meiri lífsgæða og dregur úr dánartíðni.^5,6"

Hjartaendurhæfing felst yfirleitt í einhvers konar hreyfingu, en auk þess spilar fræðsla og forvarnarstarf stóran þátt.¹² Hjartaendurhæfing skiptist í þrjú stig.¹³ Stig I þjálfun fer yfirleitt fram inni á sjúkrahúsum strax að sjúkrahúsmeðferð lokinni. Stig II endurhæfing fer fram á endurhæfingarstöðvum og eru sjúklingar undir nákvæmu eftirliti og stendur endurhæfingin gjarnan í 4-6 vikur. Stig III hjartaendurhæfing er viðhaldsmeðferð undir eftirliti og getur staðið árum saman.¹⁴"

Hjarta- og lungnaendurhæfingarstöðin í Reykjavík (HL-stöðin) hefur starfað frá 1986 og fer þar meðal annars fram endurhæfing kransæðasjúklinga eftir kransæðahjáveituaðgerðir og kransæðavíkkun með eða án stoðnetsísetningar. Fylgt er viðurkenndum alþjóðlegum leiðbeiningum varðandi framkvæmd hjartaendurhæfingar.^15,16

Þótt vitað sé um ótvírætt gildi hjartaendurhæfingar er ekki eins vel þekkt hvaða þjálfun hentar best fyrir þessa sjúklinga, né hversu mikil þjálfunin á að vera, bæði með tilliti til ákefðar og magns þjálfunar. Einnig eru ekki skýrar vísbendingar um hversu lengi slík endurhæfing á að standa yfir.^5-7

Í ljósi þessa var markmið þessarar rannsóknar í fyrsta lagi að kanna hvort Stig II þjálfun í HL-stöðinni skilaði mælanlegum árangri í bættri líkamlegri heilsu og meiri lífsgæðum sjúklinga. Í öðru lagi var tilgangurinn að skoða hversu mikil þjálfunin á að vera svo fram komi jákvæð áhrif á þrek þátttakenda.

Efniviður og aðferðir

Val á þátttakendum

Öllum sjúklingum sem gengist höfðu undir inngrip vegna kransæðasjúkdóms og hófu hjartaendurhæfingu á HL-stöðinni frá febrúar til september 2012 var boðin þátttaka í rannsókninni. Einn hafnaði þátttöku en 64 samþykktu hana. Leyfi til rannsóknar var fengið frá Vísindasiðanefnd (VSN 11-168-S1) og yfirlækni HL-stöðvar og var rannsókn tilkynnt til Persónuverndar (S5511/2011). Allir þátttakendur fengu kynningarbréf um rannsóknina og undirrituðu upplýst samþykki. Ekki var um að ræða viðmiðunarhóp sem ekki kom í þjálfun í þessari rannsókn.

Forskoðun

Í forskoðun var framkvæmt hámarksáreynslupróf á þrekhjóli (Cardioline, Milano, Italy). Þrektala (W/kg) var reiknuð út frá notuðu hámarksafli (Wött) sem hlutfall af líkamsþyngd (kg). Í prófinu var blóðþrýstingur (max/min slagbils- og þanbilsþrýstingur) mældur í upphafi, á mínútu fresti meðan á prófinu stóð og svo í lokin. Púls og hjartalínurit var mælt allan tímann með 12 leiðslu hjartalínuriti (Quinton, Bothell, WA, USA). Sjúklingar áttu helst að fara upp í 20 á Borg-kvarðanum og var miðað við að prófið tæki 8-12 mínútur.¹⁷Tilgangurinn með þessu prófi var þríþættur, a) ganga úr skugga um að í lagi væri að hefja þjálfun, b) komast að því hvort sérstök ástæða væri til varúðar við þjálfun og c) meta afkastagetu til að nota við gerð þjálfunaráætlunar, en mælingar úr þessu prófi voru notaðar til að ákvarða þjálfunarálag (Wött) og þjálfunarpúls sjúklings. Þjálfunarpúls er púls sem sjúklingur átti að miða við að halda á mismunandi stigum þjálfunar. Karvonen-formúla var notuð ((PúlsMAX – PúlsMIN) x álagsprósenta + PúlsMIN = þjálfunarpúls), þar sem álagsprósenta er prósenta af hámarksálagi á þolprófi í upphafi rannsóknar. Ef þátttakandi/sjúklingur átti að hjóla á 60% álagi, var með 130 í hámarkspúls og 63 í lágmarkspúls átti að miða við að púlsinn væri í (130-63)x 60%+63=103. Í forskoðun voru einnig skráðar upplýsingar um lyfjanotkun sjúklings, sjúkdóma, hvort hann væri með bjargráð/gangráð og önnur atriði sem máli skiptu.  Sjúklingum var raðað í æfingahópa eftir getu samkvæmt þrektölu úr áreynsluprófi, aldri og fleiri þáttum (sjá nánar í lýsingu á þjálfun).

Mælingar

Auk hámarksáreynsluprófs og mælinga á blóðþrýstings- og púlssvörun voru eftirfarandi mælingar framkvæmdar:

Líkamsþyngd var mæld með 0,1 kg nákvæmni með viðurkenndum þyngdarmæli og hæð með 0,1 cm nákvæmni með viðurkenndum hæðarmæli. Líkamsþyngdarstuðull (body mass index, BMI) var reiknaður með því að deila hæð í öðru veldi í líkamsþyngd (kg/m²).

Til að meta heilsutengd lífsgæði var lagður fyrir SF-36v2 lífsgæðakvarðinn, en hann er sjálfsmat á andlegri og líkamlegri líðan.¹⁸ Andleg og líkamleg líðan skiptist í 8 undirþætti samkvæmt þessum kvarða. Líkamleg líðan skiptist í færni, virkni, verki og almenna líðan, en andleg í þrótt og félagslega, tilfinningalega og andlega líðan.

Þær breytur sem notaðar voru í rannsókninni til að meta árangur hjartaendurhæfingarinnar voru þrektala, líkamsþyngdarstuðull, blóðþrýstings- og púlssvörun og heilsutengd lífsgæði. Allar mælingar voru gerðar bæði við upphaf og lok þjálfunartímabilsins.

Lýsing á Stig II þjálfun HL-stöðvarinnar

Sjúklingar mæta í þjálfun að meðaltali þrisvar í viku í fjórar til átta vikur. Hver tími er 45-50 mínútur. Skiptist hann þannig að fyrst er 25 mínútna þjálfun á hjóli eða göngubretti sem skiptist í a) upphitun, 7 mínútur á 30-35% álagi, b) álag, 15 mínútur á 40/45-75% álagi, c) kæling, 3 mínútur á 30-35% álagi. Fylgst er með púlsi, blóðþrýstingssvörun og almennri líðan á mismunandi tímapunktum, í upphafi, í miðjum álagskafla og í lokin. Fyrstu þrjú skiptin er púls og hjartsláttur mæld með einnar leiðslu hjartalínuriti (Quinton) og ef engin hjartsláttaróregla kemur fram er skipt yfir á Polar-púlsmæli (Polar Electro, Kempele, Finland). Miða skal við álag 12-15 á Borg-skala.¹⁷ Þessi hluti tímans er kjarninn í þolþjálfun sjúklinganna. Eftir þessa 25 mínútna þjálfun er farið í tækjasal (einu sinni til tvisvar í viku) og íþróttasal (einu sinni til tvisvar í viku) þar sem áherslan er meiri á styrk, jafnvægi og liðleika. Í tækjasal velja sjúklingar sér 8-10 líkamsræktartæki, setja sjálfir þá þyngd sem við á og framkvæma 15 endurtekningar á hverju þeirra. Í íþróttasal er gjarnan stöðvaþjálfun með 10-12 stöðvum, ein mínúta á stöð. Stöðvarnar eru fjölbreyttar, svo sem æfingar með boltum, handlóðum, teygjum, dýnuæfingum (kviður, bak), pallaæfingar og fleira sem þjálfarar leggja til. Í lok hvers tíma eru svo vöðvateygjur og púls og blóðþrýstingur er skráður. Í síðasta tíma hverrar viku er vigtun.

Sjúklingar eru flokkaðir í áhættuflokka eftir útfallsbroti hjarta samkvæmt AACVPR¹⁹ og fleiri atriðum, svo sem hvort þeir noti bjargráð/gangráð eða önnur atriði sem máli skipta fyrir þjálfunina. Þjálfarar sjá um að auka álag hægar hjá þeim sem eru í aukinni áhættu. Eftirlit með þjálfunaráætlun og hjartalínuritum á þjálfunartímabilinu er í höndum sjúkraþjálfara. Ef hjartsláttaróregla eða einhvers konar vafatilfelli koma upp er það skráð og haft samráð við lækni sem metur framhaldið.

Fræðslufundir eru haldnir reglulega, 5-8 á þjálfunartímabili, um ýmis efni, svo sem gildi þjálfunar, áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma, hjartalyf, streitu, næringu og fleira.  

Sjúkraþjálfarar og læknar meta í sameiningu hvenær sjúklingur er tilbúinn til útskriftar en það getur farið eftir ýmsu, svo sem breytingum á lyfjagjöf, blóðþrýstingsvandamálum og fleiru, hversu fljótt þeir útskrifast. Í þessari rannsókn voru svo sömu mælingar og gerðar voru í upphafi framkvæmdar aftur og þær bornar saman.

Tölfræðiúrvinnsla

Við úrvinnslu gagna var notað SPSS Statistic's útgáfa 21. Notað var parað t-próf (Paired-Samples T Test) og óháð t-próf (Independent-Samples T Test) til þess að bera saman breytur þar sem um normaldreifð gögn var að ræða. Þegar þýðinu var skipt í tvo hópa eftir aldri, mati á andlegri og líkamlegri líðan eða fjölda skipta var fundið miðgildi sem skipti þýðinu í helminga og framkvæmt parað t-próf á hvorn hóp fyrir sig. Marktækni var miðuð við 1% marktektarmörk (p<0,01).

Niðurstöður

Þátttakendur og brottfall

Alls þáðu 64 boð um að taka þátt í rannsókninni (af 65 sem var boðið) en 48 luku við allt rannsóknarferlið (mynd 1). Af þessum 48 svaraði 41 spurningalista SF-36v2 um lífsgæði á fullnægjandi hátt í upphafi og við lok þjálfunar, svo niðurstöður úr þeim hluta eiga eingöngu við þá. Kynjaskiptingin var 42 karlar og 6 konur. Þeir 16 sem heltust úr lestinni (11 karlar og 5 konur) hættu ýmist fyrir lok rannsóknar eða mættu ekki í fyrsta tíma eftir að áreynslupróf hafði verið gert. Þjálfunartímabilið var frá 5 vikum upp í 20,9 vikur, eða að meðaltali 8,4 vikur (tafla I).

Líkamsmælingar og þjálfun

Þrektalahækkaði um 14,4% (p<0,001) og 6,1% aukning varð á hámarkspúlsi (p=0,001) eftir þjálfunartímabilið þegar litið er á hópinn í heild (tafla II). Ef hópnum er skipt eftir aldri (32-64 ára og 65-86 ára) bættu báðir aldurshópar sig svipað í þrektölu (14,6% og 14,1%) en það var eingöngu eldri hópurinn sem jók hámarkspúls marktækt, eða um 7,2% (p=0,007).

Í töflu III er hópnum skipt eftir því hversu oft þeir æfðu á viku (0,4-2,1 og 2,2-3,0 skipti). Þá má sjá 10,1% aukningu á þrektölu hjá hópnum sem æfði sjaldnar, en 19,8% hjá þeim sem æfðu oftar (p<0,001 í báðum tilvikum). Eins er marktæk hækkun um 11% á hámarkspúlsi hjá þeim sem æfðu oftar (p<0,001) en ekki hjá þeim sem æfðu sjaldnar (1,8%).

Heilsutengd lífsgæði

Í töflu IV má sjá niðurstöður úr spurningalista um lífsgæði, SF-36v2. Heildarstigum kvarðans hefur verið umbreytt í T-einkunn (stöðluð T-meðaleinkunn er 50±10 þar sem hækkun stiga gefur til kynna meiri lífsgæði). Þátttakendur mátu líkamlega líðan betri við lok þjálfunar, eða um 7,2% (p=0,003), en ekki andlega líðan (p=0,314). Þegar hópnum er skipt í tvo hópa eftir því hvernig þeir mátu líkamlega líðan í upphafi rannsóknar sést marktæk hækkun um 15,1% á líkamlegri líðan hjá þeim sem mátu sig í verri stöðu í upphafi (p=0,002), en hinn hópurinn hækkaði um 1,2%. Þrektala þeirra sem mátu líkamlega líðan verri í upphafi var þó ekki marktækt lægri en hinna.

Umræða

Niðurstöður sýna að þeir hjartasjúklingar sem tóku þátt í þessari rannsókn bættu þrek og hámarkspúls eftir Stig II þjálfun í kjölfar hjartaaðgerða eða kransæðavíkkunar. Sjúklingar mátu auk þess líkamlega líðan betri í lok þjálfunar en ekki andlega samkvæmt skori á lífsgæðakvarða SF-36v2. Þeir sjúklingar sem mættu oftar í þjálfun bættu sig meira en hinir í þreki og hámarkspúlsi og þeir meta einnig líkamlega líðan betri.

Eins og fram kemur í nýlegum yfirlitsgreinum um kransæðasjúkdóma á Íslandi eru þeir meðal algengustu langvinnra sjúkdóma hér.^3,4 Þótt dauðsföllum vegna þeirra hafi fækkað²⁰ er kransæðastífla langalgengasta dánarorsök hér á landi. Árlega eru gerðar 600-700 kransæðavíkkanir á Landspítala.^3,4 Þörfin fyrir hjartaendurhæfingu er því mikil og mikilvægt að þau úrræði sem til staðar eru séu vandlega ígrunduð og notuð á réttan hátt. Þessi rannsókn getur ótvírætt aðstoðað við það.

Í skýrslu fagráðs um heilsueflingu á vegum Landlæknisembættisins frá 2003 er bent á að nægar vísindalegar sannanir bendi til þess að reglubundin hreyfing með miðlungsálagi sé virk forvörn og jafnvel hluti meðferðar gegn hjarta- og æðasjúkdómum, svo sem kransæðastíflu, heilablóðfalli, æðaþrengslum í ganglimum og háþrýstingi.²¹

Margar rannsóknir hafa verið gerðar á sviði hjartaendurhæfingar á undanförunum árum og styðja þær við niðurstöður þessarar sem framkvæmd var á HL-stöðinni.^5-7 Í safngreiningu 6 samanburðarrannsókna á áhrifum þjálfunar á 276 hjartasjúklinga bættu sjúklingarnir þrek og heilsutengd lífsgæði í kjölfar þjálfunar, en ekki kom fram marktæk breyting á slagbils- eða þanbilsblóðþrýstingi.²² Sólrún Jónsdóttir og félagar birtu árið 2006 niðurstöður rannsóknar á áhrifum hjartaendurhæfingar á íslenska sjúklinga með hjartabilun. Þar var þjálfunartímabilið lengra og lengri tími milli þjálfunartíma. Þessir sjúklingar bættu getu sína á þrekhjóli, 6 mínútna gönguprófi og einnig líkamleg lífsgæði.²³

Rannsóknin sýnir fram á að það skilar auknum árangri að æfa oftar. Það er í samræmi við rannsókn þar sem sjúklingum sem gengust undir kransæðavíkkun var skipt í þrjá hópa sem æfðu 5, 10 eða 25 sinnum eftir aðgerð.²⁴ Allir hópar sýndu eftir æfingatímabilið marktæka bætingu á ýmsum þáttum en eftir því sem æfingarnar voru fleiri því meira bættu sjúklingarnir sig. Nýleg rannsókn á yfir 30.000 einstaklingum sýndi að þeir sem mættu í endurhæfingu í 36 skipti höfðu 14% lægri dánartíðni þegar þeir voru bornir saman við þá sem fóru í 24 skipti eða sjaldnar í hjartaendurhæfingu. Þá höfðu þeir sem fóru í 36 skipti 22% lægri dánartíðni þegar þeir voru bornir saman við þá sem fóru í 12 skipti eða sjaldnar og 47% lægri dánartíðni þegar þeir voru bornir saman við þá sem mættu eingöngu í eitt skipti eða sjaldnar.²⁵ Þeir sem bjóða upp á hjartaendurhæfingu þurfa að finna leiðir til að ná fram betri mætingu, til dæmis mætti taka upp þá aðferð að hringja í þá sem hafa ekki mætt tvö skipti í röð.²⁶ Hjá HL-stöðinni er miðað við þrjú skipti í viku í 4-8 vikur (12-24 skipti). Samkvæmt ofangreindri rannsókn mætti hugsanlega ná betri árangri með því til dæmis að lengja tímabilið, en auðvitað hljóta aðferðir, magn og fleiri þættir að skipta miklu máli.

Áhugaverðar niðurstöður rannsóknarinnar eru meðal annars þær að eldri hópurinn er að bæta hámarkspúls meira en sá yngri, en bætt þrek er mjög svipað í báðum hópunum. Hugsanleg skýring á því að eldri hópurinn er að bæta hámarkspúls meira gæti að hluta til verið sú að þeir mættu að meðaltali 23,7% oftar í þjálfun en yngri hópurinn (p=0,017) en eins og áður sagði varð meiri bæting eftir því sem mætt var oftar í þjálfun. Þessar niðurstöður eru einnig í samræmi við aðra rannsókn þar sem yngri sjúklingar (<55 ára) og eldri (>70 ára) voru bornir saman og í ljós kom að eldri sjúklingarnir bættu sig marktækt meira en þeir yngri, bæði hvað varðar virkni og lífsgæði.²⁷

Aðrir sjúkdómar, svo sem þunglyndi og offita, geta haft áhrif á árangur svona meðferða. Í erlendri safngreiningu voru könnuð áhrif þess að hafa sálfélagslega meðferð sem hluta af endurhæfingu. Í ljós kom að dánartíðni var minni hjá þeim sjúklingum sem fengu sálfélagslega meðferð samhliða þjálfun.²⁸ Í annarri rannsókn voru bornir saman sjúklingar sem þjáðust af offitu (BMI >27 kg/m²) og þeir sem gerðu það ekki, og hækkaði þrektala marktækt meira hjá síðarnefnda hópnum.²⁹ Í þessari rannsókn var líkamsþyngdarstuðull að meðaltali 29 svo hugsanlega gætir einhverra áhrifa vegna þess á niðurstöðurnar.

Meðal styrkleika rannsóknarinnar er að ekki var eingöngu um mælingar að ræða, heldur einnig sjálfsmat. Þjálfunin er markviss og vel skilgreind, sérstaklega sá hluti hennar sem snýr að þolþjálfuninni. Meðal takmarkana rannsóknarinnar var að ekki var neinn viðmiðunarhópur sem ekki fékk neina þjálfun. Þegar haft er í huga hvað hjartaendurhæfing er viðurkennd meðferð, er það ekki siðferðislega rétt að hafa slíkan viðmiðunarhóp. Gagnlegt hefði verið að endurtaka þolpróf og lífsgæðamat eftir 3-6 mánuði til að kanna hvort árangur endurhæfingarinnar endist. Fáar konur tóku þátt í rannsókninni sem skýrist af því að færri konur en karlar leita almennt á HL-stöðina. En hvers vegna svo fáar konur leita þangað er umhugsunarefni. Mögulega fara þær annað eða stunda hreyfingu heima við og svo gæti verið að þær séu ófúsari en karlar til að hefja þessa þjálfun. Rannsóknir hafa sýnt að ein af ástæðunum fyrir minni þátttöku kvenna sé sú að þær fái ekki eins mikla hvatningu og karlar og sjaldnar tilvísanir þrátt fyrir að vera jafnvel metnar hæfari fyrir slíka þjálfun.^30,31 Erfitt er að meta áhrif dræmrar þátttöku kvenna á þessa rannsókn en ljóst er að munur er á kynjunum hvað varðar hjartasjúkdóma og dánartíðni.^32,33

Brottfall var 25%, þar af 12,5% sem hættu einhvern tímann á tímabilinu, 3,1% mættu ekki í fyrsta tíma eftir að fyrsta mat með áreynsluprófi hafði verið gert en 9,4% eru óútskýrðir. Ástæður brottfalls hafa verið kannaðar í erlendum rannsóknum og voru samgönguerfiðleikar, tryggingamál og það að eiga líkamsræktartæki heima við helstu ástæður sem nefndar voru.³¹ Hér á landi gætu samgönguerfiðleikar vissulega verið einn þáttur, en það er varla eina skýringin. Velta má fyrir sér hvort vanti upp á fræðslu um ávinning af meðferð og hvatningu í fyrstu tímum, eða hvort skýringuna megi finna annars staðar. Ekki var haft samband við þá sem hættu í þessari rannsókn en í seinni rannsóknum væri fróðlegt að kanna það betur.

Nokkur munur er á lengd þjálfunartímabilsins, eða frá 5 og upp í 20,9 vikur. Ástæður þess að tímabilið er svona langt hjá nokkrum aðilum voru ekki kannaðar, en þó eru fjórir sem lenda á sumarfrístímabili HL-stöðvarinnar. Þeir sem lenda á því fá þó ráðleggingar um hreyfingu í fríinu og er jafnvel vísað til sjúkraþjálfara á meðan. Ekki er því talið að þessi mismunandi lengd þjálfunartímabils hafi áhrif á niðurstöður.

Í samantekt má sjá að hjartasjúklingar þessarar rannsóknar bæta þrek með hjartaendurhæfingu í kjölfar hjartaaðgerða eða kransæðavíkkunar. Þeir meta auk þess líkamlega líðan betri í lok þjálfunar. Þeir sjúklingar sem mættu oftar í þjálfun náðu meiri bata og líkamleg líðan þeirra varð betri. 

Þakkir

Þátttakendur í rannsókninni fá þakkir fyrir gott samstarf. Elín S. Steinarsdóttir ritari á HL-stöðinni fyrir mikla og góða aðstoð við að leggja fyrir og halda utan um spurningalistana. Einnig annað starfsfólk HL-stöðvar. Eyrún Torfadóttir nýdoktor og tölfræðingur fyrir aðstoð við tölfræðilega úrvinnslu.

Heimildir