Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2015.0708.37

Ágrip

Fimmtán ára stúlka fann fyrir skyndilegum verkjum vinstra megin í hálsi og hneig niður á knattspyrnuæfingu. Reyndist hún vera með hægri helftarlömun og tjáningarmálstol við komu á bráðamóttöku. Tölvusneiðmynd með skuggaefni vakti í fyrstu grun um flysjun í vinstri innri hálsslagæð. Einkenni bötnuðu fyrstu dagana en versnuðu svo aftur á fjórða degi og sýndi tölvusneiðmynd þá drep í heila. Æðarannsókn sýndi skert flæði á svæði vinstri miðlægrar heilaslagæðar en engin merki um flysjun eða blóðsega. Grunur vaknaði um heilkenni afturkræfs samdráttar í heilaæðum og var hafin meðferð með kalsíumgangahindrum. Hér verður fjallað um sjúkratilfellið auk yfirferðar yfir sjúkdóminn.

 

Inngangur

Brátt blóðþurrðarslag er sjaldgæft hjá börnum og er nýgengi sjúkdómsins 1,2-8 á hver 100.000 börn á ári.¹Fjögur prósent þessara barna deyja vegna sjúkdómsins og 50% þeirra sitja uppi með varanlega skerðingu svo sem flogaveiki, hugræna eða hreyfiskerðingu, en horfur eru þó betri en hjá fullorðnum.²Áhættuþættir fyrir blóðþurrðarslagi hjá börnum eru meðal annars hjartagallar, storkugallar, sigðkornablóðleysi og æðagallar, en þar má nefna flysjun, Moyamoya-sjúkdóm og heilkenni afturkræfs samdráttar í heilaæðum eða HASH (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCSV).¹ Um helmingur barna hefur engan þekktan áhættuþátt³ og í 24% tilfella finnst engin orsök.¹

 

Tilfelli

Fimmtán ára hraust stúlka var flutt á bráðamóttöku Landspítalans vegna skyndilegs áfalls. Hún var við upphitun á knattspyrnuæfingu þegar hún kvartaði undan skyndilegum verkjum vinstra megin í hálsi og hneig svo niður. Við skoðun á bráðamóttöku var hún vakandi og skýr en með tjáningarmálstol, lömun í öllum hægri líkamshelmingi og var Babinski jákvæður hægra megin. Hjartalínurit við komu var eðlilegt sem og hefðbundnar blóðprufur. Tekin var tölvusneiðmynd (TS) af höfði sem var eðlileg. Var þá gerð tölvusneiðmynd með skuggaefni (TSA) af slagæðum háls og höfuðs sem sýndi nánast algjöra lokun á innankúpuhluta vinstri innri hálsslagæðar (a. carotis interna) þar sem æðin virtist mjókka í spíss (mynd 1). Einnig var nánast algjör lokun á vinstri miðlægri heilaslagæð (a. cerebri media, M1 segment) (mynd 1). Af myndinni að dæma og með tilliti til aldurs, verkja og óljósrar áverkasögu vaknaði grunur um flysjun í vinstri innri hálsslagæð.

Stúlkan var metin af taugalækni þremur tímum eftir komu og höfðu einkenni þá gengið talsvert til baka. Vegna aldurs stúlkunnar, batnandi einkenna og staðsetningar flysjunarinnar var ákveðið að gefa ekki segaleysandi meðferð. Ákveðið var að setja inn léttheparín (low molecular weight heparin) undir húð og var stúlkan lögð inn á gjörgæslu á vegum barnalækna.

Við skoðun daginn eftir var helftarlömun að miklu leyti gengin til baka og var góður kraftur í andliti og fótlegg en kraftur í hægri handlegg ennþá nokkru minni en í þeim vinstri. Málstol fór einnig minnkandi þann daginn og stúlkan var farin að geta myndað setningar. Hún fann þó enn fyrir vægum verk vinstra megin í hálsi og höfði. Tekin var segulómun af höfði sem í upphafi var talin ómarkverð vegna myndgalla frá tannréttingabúnaði, en þegar betur var að gáð sást bjúgur með fyrirferðaraukningu og segulskinsbreytingum í vinstra innhýði (insula) og gráhýði (putamen) (mynd 2). Sama dag var gerð hjartaómun sem var eðlileg. Ítarlegar blóðprufur með tilliti til storkugalla komu allar eðlilega út.

Aðfaranótt fjórða dags eftir upphaf veikinda versnuðu einkenni aftur með versnandi höfuðverk, helftarlömun og málstoli. Tekin var tölvusneiðmynd af höfði sem sýndi drep í gagnauga- og hvirfilblaði (temporoparietalt) vinstra megin og aftan til í vinstra gráhýði (mynd 3).

Daginn eftir var gerð hefðbundin æðarannsókn (cerebral angiography) af heilaæðum. Var þá lokunin sem hafði sést á TSA horfin en þó sást hægt flæði í undirgreinum aftan til í næringarsvæði vinstri miðlægrar heilaslagæðar og lítil háræðafylling á því svæði (mynd 4). Sama dag var endurtekin segulómun af heila með æðarannsókn (SÓA) og sáust á henni drepvæði aftantil í gráhýði og í innhýði vinstra megin auk dreps í heilaberki í vinstra gagnaugablaði (mynd 5). Ekki var óyggjandi sýnt fram á flysjun eða sega en innankúpuhluti miðlægrar heilaslagæðar auk A1 greina voru aðeins mjóslegnar.

Stúlkan hafði enga fyrri sögu um mígreni eða aðra taugasjúkdóma og fjölskyldusaga var einnig neikvæð. Hún hafði engin lyf tekið fyrir upphaf einkenna. Engin saga var um áverka eða mikla áreynslu heldur aðeins væga upphitun við upphaf einkenna.

Eins og fyrr sagði var í fyrstu grunur um blóðsega eða flysjun. Ekki sáust þó merki um slíkt á síðari æðarannsókn eða segulómun og einnig hafði þrengingarsvæði breytt um staðsetningu sem mælir gegn flysjun. Vaknaði því grunur um HASH, ekki síst vegna höfuð- og hálsverkja sem stúlkan fann fyrir og versnunar einkenna fjórum dögum eftir upphaf þeirra. Meðferð með léttheparíni var stöðvuð og þess í stað sett inn asetýlsalicýlsýru. Einnig var hafin meðferð með kalsíumgangahindranum nimodipín. Á þeim fjórum mánuðum sem liðið hafa frá upphafi einkenna hefur verið hægur en stöðugur bati, en eftir sitja væg helftarlömun og málstol.

 

Umræður

Ítarlegar rannsóknir leiddu ekki í ljós hvað olli einkennum stúlkunnar. Flysjun var ekki staðfest með myndgreiningu, en sé flysjun til staðar sýnir TSA til dæmis blóðsega eða þykknun í æðavegg eða einkennandi tvöfalt hol í viðkomandi æð. SÓA getur þá einnig sýnt óregluleika í æðaveggnum eða blæðingu í blóðsega.⁴Einnig mælti breytt staðsetning þrengingarsvæða við endurteknar myndrannsóknir gegn flysjun. Blóðsegi þótti ólíkleg skýring þar sem blóðsegi sást ekki á segulómun, stúlkan hefur enga þekkta áhættuþætti fyrir blóðsegamyndun og blóðþynningarmeðferð var hafin þegar versnun átti sér stað. Líklegasta skýringin á einkennunum var því talin vera HASH.

HASH er samheiti yfir hóp sjúkdóma sem valda samdrætti eða spasma í heilaæðum. Slíkum tilfellum hefur verið lýst frá árinu 1960 undir mörgum mismunandi nöfnum (tafla I).⁵ Í grein árið 2007 kom heitið reversible cerebral vasoconstriction syndrome fyrst fram.⁶ Í þeirri grein var einnig lögð fram tillaga að greiningarskilmerkjum (tafla II), en ekki er tekið fram hversu mörg þessara skilyrða þarf að uppfylla fyrir örugga greiningu.

Nýgengi heilkennisins er ekki þekkt en margt bendir til þess að það sé vangreint.⁵Heilkenninu hefur verið lýst hjá sjúklingum á aldrinum 10-76 ára og er algengara hjá konum.⁷

Meinalífeðlisfræði heilkennisins er ekki að fullu þekkt, en virðist tengjast tímabundinni truflun á stjórn vöðvaspennu í heilaæðum.⁸ Kenningar um tilurð þessarar truflunar fjalla meðal annars um ofvirkni ósjálfráða taugakerfisins, vanvirkni æðaþels og oxunarálag.⁵ Þessi truflun getur verið sjálfsprottin eða komin til vegna áreitis, svo sem við eða eftir fæðingu eða inntöku æðavirkra lyfja, svo sem æðaþrengjandi nefúða, mígrenilyfja og kannabis.⁸Þessir tveir áhættuþættir finnast hjá um helmingi sjúklinga.⁵Hjá stórum hluta sjúklinga koma einkenni fyrst fram við líkamlega áreynslu svo sem hósta, hnerra, samfarir eða höfuðhreyfingar eða við andlegt uppnám.⁸Hjá 20-40% sjúklinga er fyrri saga um mígreni, en óljóst er hvort einkenni skýrist af sjálfu mígreninu eða inntöku mígrenilyfja⁵. Hálsæðaflysjun hefur verið tengd við HASH, en ekki er ljóst hvort hún er orsakaþáttur eða afleiðing sjúkdómsins.⁵

Algengasta og oft eina einkennið er höfuðverkur, sem oft er skyndilegur og svæsinn og vekur grun um innanskúmsblæðingu.⁷ Höfuðverkurinn er oftast dreifður beggja vegna í höfðinu.⁵ Verkirnir standa oftast stutt, eða í eina til þrjár klukkustundir, og koma oft í endurteknum köstum á allt að fjórum vikum. Milli kasta er oft stöðugur, vægur höfuðverkur.⁵ Í sumum tilfellum er höfuðverkurinn þó vægari og jafnvel ekki til staðar í einstaka tilfellum.⁹ Hjá þeim sjúklingum sem hafa sögu um mígreni er verkurinn ólíkur mígrenihöfuðverknum að gerð, staðsetningu og alvarleika. Höfuðverknum getur fylgt ógleði og viðkvæmni fyrir ljósáreiti.⁵

Staðbundin brottfallseinkenni, svo sem máttminnkun, minnkað snertiskyn, þvoglumælgi, sjóntruflanir og málstol, koma fram í 8-43% tilfella.¹⁰ Koma þau fram að meðaltali 7,3 dögum eftir fyrsta höfuðverkjakastið.⁸ Ef þessi einkenni vara í meira en 24 klukkustundir er ólíklegt að þau gangi yfir og bendir það þá til þess að heiladrep hafi átt sér stað⁵, en það gerist hjá 7-54% sjúklinga.⁸Innankúpublæðing getur komið fram, einkum innanskúmsblæðing í 30-34% tilfella.¹⁰Blæðing er algengari fylgikvilli hjá konum, eldri sjúklingum og sjúklingum með fyrri sögu um mígreni.⁵ Eitt til sautján prósent  sjúklinga fá flog.¹⁰ Rétt er að taka fram að þar sem heilkennið er líklega vangreint í vægari tilfellum er líklegt að alvarlegir fylgikvillar séu í raun fátíðari en hér kemur fram.

Gullstaðall greiningar er hefðbundin æðarannsókn sem sýnir þrengingar á stórum og miðlungsstórum æðum í heila með víkkuðum köflum á milli, svokallað „perlur á streng“ útlit.⁸Einnig má greina þessar breytingar á TSA, SÓA eða dopplerrannsókn í gegnum höfuðkúpu, og er næmi þeirra rannsókna um 70-80% miðað við hefðbundna æðarannsókn.¹¹ Ef sterkur grunur er um HASH og TSA eða SÓA eru eðlilegar er því mælt með því að fá hefðbundna æðarannsókn. Breytingarnar geta verið mismunandi milli daga og hjá um þriðjungi sjúklinga sjást engar þrengingar fyrstu vikuna eftir upphaf einkenna,¹¹ en hámarksþrengingar sjást á greinum miðlægrar heilaslagæðar um 16 dögum eftir upphaf einkenna.⁷ Ekki sjást einkennandi breytingar í æðasýnum en sýnataka hefur gildi til útilokunar á æðabólgu.⁷

Meðferð beinist að því að fjarlægja kveikjur, minnka einkenni og víkka út þrengingar. Fylgjast skal vel með blóðþrýstingi og halda góðri vökvun. Æðavíkkandi lyf, svo sem nimodipín, ver-apamíl og magnesíumsúlfat, hafa verið notuð til að draga úr æðasamdrættinum og er nimódipín þeirra mest notað.⁷ Sú meðferð minnkar tíðni og alvarleika höfuðverkja en virðist ekki stytta tímann sem æðasamdrátturinn varir, og hefur ekki verið sýnt fram á áhrif meðferðarinnar á alvarlega fylgikvilla svo sem blóðþurrðardrep eða blæðingu.⁵Ákjósanleg meðferðarlengd er ekki þekkt en lyfið er oftast gefið í 4-12 vikur.⁵

Í flestum tilfellum eru horfur mjög góðar og ganga einkenni oftast yfir á innan við þremur vikum.⁵Þrengingar í æðum eru oftast gengnar yfir 12 vikum eftir upphaf einkenna og er því mælt með því að endurtaka myndgreiningu að þeim tíma liðnum.⁷Brottfallseinkenni geta þó verið viðvarandi hafi orðið drep á heilavef. Sjúklingar sem fá blóðþurrðarslag jafna sig flestir af einkennum sínum á nokkrum vikum og hafa fáir varanleg einkenni.⁷Afar sjaldgæft er að æðaþrengingarnar taki sig upp aftur.⁵

Af ofansögðu er ljóst að sjúkrasaga stúlkunnar er ekki allskostar dæmigerð fyrir HASH. Heilkennið tekur þó til víðs hóps sjúkdóma og falla ekki öll tilfelli undir greiningarskilmerki. Greiningarskilmerkin hafa lítið verið rannsökuð og er ekki ljóst hversu mörg skilyrði tilfelli þarf að uppfylla til að flokkast sem HASH. Eins og áður sagði finnst engin orsök fyrir blóðþurrðar-slagi hjá um fjórðungi barna og er hugsanlegt að hluti þeirra tilfella skýrist af ógreindu HASH.

 

Heimildir

1. Lyle CA, Bernard TJ, Goldenberg NA. Childhood arterial ischemic stroke: A review of etiologies, antithrombotic treatments, prognostic factors, and priorities for future research. Semin Thromb Hemost 2011; 37: 786-93.
2. Numis AL, Fox CK. Arterial ischemic stroke in children: Risk factors and etiologies. Curr Neurol Neurosci Rep 2014; 14: 422.
3. Lopez-Vicente M, Ortega-Gutierrez S, Amlie-Lefond C, Torbey MT. Diagnosis and management of pediatric arterial ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010; 19:175-83.
4. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of mri, mr angiography, and ct angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: A review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 1167-74.
5. Miller TR, Shivashankar R, Mossa-Basha M, Gandhi D. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome, part 1: Epidemiology, pathogenesis, and clinical course. AJNR Am J  Neuroradiol 2015.
6. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative review: Reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Int Med 2007; 146: 34-44.
7. Ducros A, Hajj-Ali RA, Singhal AB, Wang SJ. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. JAMA 2014; 71: 368.
8. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007; 130: 3091-101.
9. Wolff V, Armspach JP, Lauer V, Rouyer O, Ducros A, Marescaux C, et al. Ischaemic strokes with reversible vasoconstriction and without thunderclap headache: A variant of the reversible cerebral vasoconstriction syndrome? Cerebrovasc Dis (Basel) 2014; 39: 31-8.
10. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol 2012; 11: 906-17.
11. Miller TR, Shivashankar R, Mossa-Basha M, Gandhi D. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome, part 2: Diagnostic work-up, imaging evaluation, and differential diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2015.