Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2015.0708.35

Ágrip

Inngangur: Pancoast-æxli eru lungnakrabbamein sem vaxa út frá lungnatoppi í þak fleiðruhols og valda einkennum frá ífarandi vexti í aðlæg líffæri. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna árangur skurðmeðferðar við Pancoast-æxlum á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á öllum sjúklingum sem gengust undir skurðaðgerð við Pancoast-krabbameini í læknandi tilgangi á Landspítala á árunum 1991-2010. Skráð voru einkenni sjúklinga, fylgikvillar meðferðar og endurkomutíðni. Æxlin voru stiguð samkvæmt nýju TNM-stigunarkerfi.

Niðurstöður: Tólf sjúklingar gengust undir aðgerð á þeim 20 árum sem rannsóknin náði til, þar af 7 á hægra lunga. Algengustu einkenni voru verkur í herðablaði eða öxl (n=5) og/eða brjóstverkur (n=3), hósti (n=6) og megrun (n=5). Flest æxlanna voru af kirtilfrumugerð (n=5) eða flöguþekjugerð (n=4). Meðalstærð æxlanna var 5,9 cm (bil: 2,8-15) og voru 5 á stigi IIB og 7 á stigi IIIA. Æxlin voru fjarlægð með hreinum skurðbrúnum í 10 tilfellum (83%). Allir sjúklingarnir lifðu aðgerðina af en einn sjúklingur varð fyrir alvarlegum fylgikvilla sem var mikil blæðing í aðgerð. Einn sjúklingur fékk geisla- og lyfjameðferð fyrir aðgerð en 8 fengu geislameðferð eftir aðgerð. Níu sjúklingar greindust síðar með endurkomu sjúkdóms; fjórir með staðbundna endurkomu, fjórir með útbreiddan sjúkdóm og einn með hvort tveggja. Heildarlifun eftir 5 ár var 33% en miðgildi lifunar var 27,5 mánuðir (bil: 4-181).

Ályktanir: Árangur skurðaðgerða og skammtímahorfur sjúklinga með Pancoast-krabbamein hafa verið góðar hérlendis. Langtímahorfur í þessarri rannsókn voru hins vegar lakari en í nýlegum erlendum rannsóknum og tíðni staðbundinnar endurkomu há. Hugsanleg skýring gæti verið ófullnægjandi stigun fyrir aðgerð og lítil notkun á samþættri geisla- og lyfjameðferð fyrir aðgerð hjá sjúklingum í þessarri rannsókn.

Inngangur

Pancoast-æxli eru sjaldgæf tegund af lungnakrabbameinum og í flestum rannsóknum eru þau í kringum 5% þeirra.^{8, 11, 26} Þau eru nefnd eftir röntgenlækninum Henry Pancoast sem lýsti þeim fyrstur árið 1924.¹⁵ Pancoast-krabbamein eru upprunnin í efsta hluta lungans og vaxa með ífarandi hætti í efsta hluta brjóstveggjarins og aðlæg líffæri.²¹ Þannig eru þau skilgreind í nýjasta TNM-stigunarkerfinu (útgáfa 7) sem T3 eða T4 æxli, en undir þá skilgreiningu falla þau lungnaæxli sem vaxið hafa í nálæg líffæri eins og brjóstvegg, þind eða meginberkju lungans.⁴

Vegna staðsetningar valda Pancoast-æxli oft verk í öxl eða baki vegna ífarandi vaxtar í fleiðru á innanverðu brjóstholi eða taugar í armflækju.³ Æxlin geta einnig valdið Hornes-heilkenni vegna vaxtar í drifkerfistaugahnoð (sympatic ganglia) brjóstkassans sömu megin og einkennin eru. Þau geta einnig valdið rýrnun á handarvöðvum og bjúg á griplim ef æxlið vex inn í armflækju og neðanviðbeinsbláæð.³ Þessi einkenni kallast einu nafni Pancoast-heilkenni.

Meðferð Pancoast-æxla er flókin vegna staðsetningar þeirra í brjóstholinu og klínískrar hegðunar. Brottnám æxlis með skurðaðgerð getur verið tæknilega krefjandi, bæði vegna nærliggjandi tauga til griplims og hættu á blæðingu frá æðum í inntaki brjósthols (thoracic inlet).¹⁶ Áður fyrr fólst læknandi meðferð við Pancoast-krabbameini í geislameðferð og síðar skurðaðgerð, en fimm ára lifun sjúkdómsins var þá aðeins í kringum 30%.¹⁹ Í dag er mælt með samtvinnaðari geisla- og lyfjameðferð fyrir skurðaðgerð,²¹ og er fimm ára lifun sjúkdómsins allt að 50% á stærri sjúkrahúsum.^{12, 18} Sterkustu forspárþættir lifunar eru T-stig æxlis, svörun við geisla- og lyfjameðferð og hreinar skurðbrúnir eftir aðgerð.^{1, 9, 12, 18} Um helmingur sjúklinga greinist með endurtekið krabbamein sem oftast eru fjarmeinvörp fremur en staðbundið krabbamein.²⁵

Í Læknablaðinu hafa áður birst greinar um árangur blaðnáms, lungnabrottnáms og fleygskurða við lungnakrabbameini hér á landi. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna árangur skurðmeðferðar við Pancoast-æxlum með sérstakri áherslu á skammtímafylgikvilla og langtímalifun sjúklinga.

 

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem greindust með Pancoast-krabbamein í lungum og gengust undir skurðaðgerð á Landspítala frá 1. janúar 1991 til 31. desember 2010. Aðeins voru tekin með tilfelli þar sem skurðaðgerð var beitt í læknandi tilgangi en könnunaraðgerðum (explorative thoracotomy) var sleppt. Öll tilskilin leyfi lágu fyrir áður en rannsóknin hófst, frá Persónuvernd, Vísindasiðanefnd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

Pancoast-æxli voru skilgreind sem lungnakrabbamein af ekki smáfrumugerð (non small-cell lung cancer, NSCLC) sem uxu út frá lungnatoppi eða efra lungnablaði og þaðan út í innri fleiðru (pleura parietale) brjóstkassa eða dýpra í brjóstkassa/aðlæg líffæri, í hæð við fyrsta rif eða ofar.^{5, 21} Einkenni Pancoast-heilkennis voru ekki forsenda fyrir greiningu Pancoast-lungnakrabbameins.

Sjúklingar voru fundnir með leit í tveimur aðskildum skrám, annars vegar úr rafrænni aðgerðar- og greiningarskrá Landspítala og hins vegar úr gagnagrunni rannsóknarstofu Landspítala í meinafræði. Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og vefjasýni allra sjúklinga voru endurskoðuð af meinafræðingi (H.J.Í.). Skráð var vefjagerð æxlis, gráða, mesta þvermál og staðsetning og hvort skurðbrúnir voru án æxlisvaxtar. Úr sjúkraskrám voru skráðar rúmlega 80 breytur í tölvuforritið Excel, meðal annars hvaða einkenni leiddu til greiningar, tímalengd frá upphafi einkenna til greiningar, legutími í dögum, fylgikvillar aðgerðar, og skurðdauði (dánartíðni innan 30 daga). Tíðni endurkomins krabbameins var könnuð sérstaklega en sjúklingar sem greindust með fjarmeinvörp innan þriggja mánaða frá aðgerð voru skilgreindir með útbreiddan sjúkdóm (stig IV) við greiningu. Öll æxlin voru stiguð samkvæmt 7. útgáfu af TNM-stigunarkerfi frá 2009 og byggði hún að mestu á upplýsingum eftir aðgerð (pTNM).⁴

Stigun fyrir aðgerð var ekki stöðluð en alltaf var gerð röntgenmynd af lungum, ísótópaskann af beinum auk tölvusneiðmyndar (TS) af brjóstholi og efri hluta kviðarhols. Í völdum tilvikum var einnig gerð segulómun af brjóstholi og tölvusneiðmynd af höfði. Miðmætisspeglun var framkvæmd fyrir brjóstholsskurð hjá þremur sjúklinganna (25%).

Excel var notað við tölfræðilega úrvinnslu. Upplýsingar um lífshorfur voru fengnar úr Dánarmeinaskrá Landlæknisembættisins og miðuðust útreikningar á lifun við 1. október 2014. Upplýsingar fengust um afdrif allra sjúklinga og var meðaleftirfylgdartími 27,5 mánuðir (bil: 4–181).

 

Niðurstöður

Tólf sjúklingar gengust undir skurðaðgerð vegna Pancoast-æxlis á rannsóknartímabilinu: 9 karlar (75%) og þrjár konur. Yfirlit yfir sjúklinga má sjá í töflu I. Meðalaldur var 57,5 ár og var sá yngsti 42 ára og sá elsti 84 ára. Allir sjúklingarnir höfðu sögu um reykingar, þar af voru 10 sem reyktu innan fimm ára fyrir aðgerð. Fjórir sjúklingar höfðu sögu um langvinna lungnateppu og voru tveir þeirra einnig með kransæðasjúkdóm. Tveir aðrir sjúklingar höfðu sögu um hjartsláttaróreglu.

Algengustu einkenni voru verkur í herðablaði eða öxl (n=5) og/eða brjóstverkur (n=3). Önnur algeng einkenni voru hósti (n=6), oftast með uppgangi en blóðhósti hjá einum, megrun (n=5), mæði (n=4), og hiti (n=1). Einn sjúklingur var án einkenna lungnakrabbameins og greindist fyrir tilviljun á röntgenmynd af lungum. Enginn sjúklinganna reyndist hafa Horners-heilkenni, rýrnun á handarvöðvum eða bjúg á griplimum.

Vefjafræði æxlanna er sýnd á mynd 1 og voru öll æxlin af öðrum vefjagerðum en smáfrumukrabbamein (NSCLC). Flest voru af kirtilfrumu- (n=5) eða flöguþekjugerð (n=4) en tvö æxlanna voru af stórfrumugerð og eitt var blandað kirtilfrumu- og flöguþekjuæxli. Fimm æxlanna voru meðalvel þroskuð, 5 voru illa þroskuð og eitt óþroskað. Í einu tilviki var ekki hægt að meta gráðu æxlis því geisla- og lyfjameðferð hafði verið gefin fyrir aðgerð. Mesta þvermál æxlanna var 5,9 cm að meðaltali (bil: 2,8-15). Átta æxli voru á stigi T3, þar af voru þrjú með eitilmeinvörp í lungnaporti (hilus) (N1) en hin 5 voru án eitilmeinvarpa (N0). Fjögur æxli voru á stigi T4, öll án eitilmeinvarpa (N0). Enginn sjúklinganna var með fjarmeinvörp við greiningu (stig IV).

Alls gengust 10 sjúklingar undir blaðnám, en tveir undir lungnabrottnám. Meðaltal aðgerðartíma var 128 mínútur (bil: 90-260). Heildartíðni minniháttar fylgikvilla var 75% og var oftast um viðvarandi loftleka (n=5) eða lungnabólgu (n=2) að ræða. Eini alvarlegi fylgikvillinn var mikil blæðing í aðgerð (>1 L) sem olli því að breyta þurfti blaðnámi í lungnabrottnám. Legutími eftir aðgerð var að meðaltali 12,5 dagar og 10 dagar að miðgildi (bil: 4-32). Enginn sjúklingur lést innan 90 daga frá aðgerð og 30 daga dánarhlutfall var því 0%.

Einn sjúklingur fékk lyfja- og geislameðferð fyrir aðgerð en í 8 tilvikum var gefin geislameðferð eftir aðgerð, þar af hjá einum einstaklingi sem einnig fékk lyfjameðferð. Annar sjúklingur hóf geislameðferð en gat ekki lokið henni vegna bágs líkamlegs ástands eftir skurðaðgerð. Í öðru tilfelli var sjúklingi eingöngu gefin lyfjameðferð eftir aðgerð.

Tíu sjúklingar reyndust hafa hreinar skurðbrúnir (R0) við smásjárskoðun á sneiðum sem teknar voru úr þeim hluta lungans sem var fjarlægður, en í tveimur tilfellum tókst ekki að fjarlægja allan æxlisvefinn (R2). Níu sjúklingar (75%) greindust síðar með endurtekið krabbamein, þar af fjórir með staðbundinn sjúkdóm, en fjórir höfðu dreifðan sjúkdóm, meðal annars meinvörp til heila, beina eða ásgarnar. Einn sjúklingur greindist samtímis með staðbundinn og dreifðan sjúkdóm. Tveir sjúklingar fengu geislameðferð eftir endurkomu æxlis og annar sjúklingur gekkst undir enduraðgerð þremur árum eftir upphaflegu aðgerðina vegna meinvarpa í garnahengju ásgarnar (jejunum) frá Pancoast-æxlinu. Auk þess greindist einn sjúklingur við krufningu með sarkmein í rifi aðlægt brjóstholsskurði sem rakið var til geislameðferðar eftir aðgerð.

Við lok rannsóknarinnar voru 10 sjúklingar látnir, þar af 7 úr sjúkdómnum. Fimm ára heildarlifun var 33% og var miðgildi lifunar 27,5 mánuðir (bil: 4-181). Lifun þeirra sem gengust undir miðmætisspeglun var 16, 68 og 181 mánuður.

Umræður

Árlega greinast um 160 einstaklingar hér á landi með lungnakrabbamein.²⁸ Helsta læknandi meðferðin er skurðaðgerð, en aðgerð á fyrst og fremst við hjá sjúklingum með lungnakrabbamein af ekki smáfrumugerð á stigum I/II og í völdum tilfellum á stigi IIIA.^{17, 20} Þessi rannsókn beindist sérstaklega að skurðmeðferð við Pancoast-æxlum á 20 ára tímabili á Íslandi. Niðurstöður sýna að tíðni alvarlegra fylgikvilla var lág (8%) og enginn sjúklingur lést innan 30 daga. Einnig voru skurðbrúnir hreinar í 83% tilfella sem er sambærilegt við erlendar rannsóknir.^{9, 10, 12-14, 18}

Þrátt fyrir góðan skammtímaárangur reyndust langtímahorfur sjúklinganna lakari (33% 5 ára lifun) en í nýlegum erlendum rannsóknum, þar sem þær hafa verið á bilinu 44-59%.^{9, 10, 12, 14, 18} Níu sjúklingar (75%) greindust með endurtekið krabbamein, þar af 5 með staðbundna endurkomu (42%). Þetta er hærri tíðni endurkomu en í nýlegum rannsóknum þar sem hún er oftast á bilinu 10-20%.^{7, 9, 10, 12-14, 18} Taka verður tillit til þess að rannsókn okkar tekur til 20 ára tímabils og gera má ráð fyrir að stigun hafi verið ófullkomin á fyrri hluta rannsóknartímabilsins, til dæmis voru eitlar í miðmæti oft ekki rannsakaðir með miðmætisspeglun. Á undanförnum árum hefur stigun fyrir aðgerð verið bætt með aukinni áherslu á miðmætisspeglun en einnig berkjuómspeglun og tilkomu jáeindaskönnunar.^{6, 22, 27} Þannig er unnt að velja betur þá sjúklinga sem sannarlega eiga að gangast undir skurðaðgerð með lækningu að markmiði. Einnig er hugsanlegt að draga megi úr endurkomutíðni þessara æxla, sérstaklega staðbundinni endurkomu, með því að gefa samþætta krabbameinslyfjameðferð og geislameðferð fyrir aðgerð, eins og mælt er með í alþjóðlegum klínískum leiðbeiningum.²¹ Einnig hefur reynst vel að gefa samþætta meðferð eftir aðgerð.¹⁰

Þótt langtímalífshorfur sjúklinga í þessari rannsókn hafi verið lakari en í nýlegum erlendum rannsóknum, verður að hafa í huga að flestar þeirra eru afturskyggnar og byggja á litlu sjúklingaþýði líkt og í okkar rannsókn. Því miður eru ekki til neinar framskyggnar slembirannsóknir sem bera sérstaklega saman árangur mismunandi meðferðarúrræða við Pancoast-æxlum.¹⁶ Einnig verður að hafa í huga hvernig sjúklingar voru valdir í þeim rannsóknum sem við berum okkur saman við, en oftast er um að ræða sjúklinga með lágt stigaðan sjúkdóm og hátt virkniskor.¹⁶ Okkar rannsókn náði aðeins til 12 sjúklinga sem voru skornir af 5 læknum á tveggja áratuga tímabili. Leiða má líkur að því að reynsla skurðlækna við jafn flóknar aðgerðir hafi áhrif á árangur þeirra, án þess að hægt væri að sýna fram á það með okkar gögnum. Því verður að gera fyrirvara við beinan samanburð á okkar niðurstöðum og þeirra rannsókna sem þegar liggja fyrir.

Meirihluti sjúklinganna var með verki við greiningu (8/12), annaðhvort í öxl (5/12) eða í brjóstkassa (3/12), sem er svipað hlutfall og í öðrum rannsóknum.^{9, 26} Enginn sjúklingur reyndist vera með Horners-heilkenni, rýrnun á griplim eða bjúg á handlegg við greiningu. Þessi einkenni endurspegla oft langt genginn sjúkdóm vegna ífarandi vaxtar og skurðmeðferð því síður möguleg.¹ Athygli vekur hversu margir sjúklingar voru með hósta (6/12), megrun (5/12) og mæði (4/12) við greiningu, sem er hærra en í öðrum sambærilegum rannsóknum.^{9, 14, 26} Þetta einkennamynstur gæti að einhverju leyti skýrst af því að þriðjungur sjúklinganna (4/12) hafði sögu um langvinna lungnateppu. Í okkar rannsókn var Pancoast-heilkenni ekki forsenda þess að lungnakrabbamein væri skilgreint sem Pancoast-æxli og er það í samræmi við skilgreiningu bandarísku ACCP-samtakanna.²¹

Aðeins einn sjúklingur í rannsókninni fékk alvarlegan fylgikvilla (8%) í tengslum við aðgerð, en í því tilviki þurfti að breyta blaðnámi í lungnabrottnám vegna mikillar blæðingar (> 1 L). Þessi tíðni alvarlegra fylgikvilla er lág samanborið við erlendar rannsóknir þar sem hún hefur verið á bilinu 9-17%. ^{9, 13, 14, 18} Þó verður að hafa í huga að sjúklingar í okkar rannsókn voru fáir og prósentutölur því ónákvæmur mælikvarði á árangur. Engu að síður er athyglisvert að svipað hlutfall alvarlegra fylgikvilla sást í stærri íslenskri rannsókn á árangri blaðnáms við lungnakrabbameini, eða 7,5%.²³ Tíðni minniháttar fylgikvilla reyndist hins vegar há (75%) samanborið við aðrar rannsóknir (18-47%),^{2, 10, 24} og voru loftleki (5/12) og lungnabólga (2/12) efst á blaði. Þrjátíu daga dánarhlutfall í þessari rannsókn mældist 0%, en í sambærilegum rannsóknum hefur það mælst frá 0 til 6,9%.

Helsti styrkleiki þessarar rannsóknar er sá að hún tekur til allra þeirra sjúklinga sem greindust með Pancoast-krabbamein og voru meðhöndlaðir með lungnaskurðaðgerð hjá heilli þjóð um tveggja áratuga skeið. Allir sjúklingarnir voru meðhöndlaðir á sama sjúkrahúsi. Einnig var leitað að sjúklingum í tveimur aðskildum skrám, sem minnkar líkur á því að einhver tilfelli hafi gleymst. Hafa verður í huga að rannsóknin náði aðeins til sjúklinga sem gengust undir skurðaðgerð en ekki allra sem fengu greininguna Pancoast-æxli. Þessi rannsókn endurspeglar því ekki einkenni allra sjúklinga með Pancoast-æxli sem greindust á rannsóknartímabilinu. Rannsóknin var afturskyggn en slíkar rannsóknir geta verið takmarkaðar hvað varðar mat á einkennum og fylgikvillum, enda einungis stuðst við upplýsingar úr sjúkraskrám. Einnig er sjúklingaþýði rannsóknarinnar lítið, sem minnkar tölfræðilegt vægi hennar.

Árangur skurðaðgerða og skammtímahorfur sjúklinga með Pancoast-krabbamein er góður hérlendis. Langtímahorfur sjúklinga í þessari rannsókn voru hins vegar lakari en í nýlegum erlendum rannsóknum og tíðni staðbundinnar endurkomu há. Hér á landi fékk aðeins einn sjúklingur samþætta geisla- og lyfjameðferð fyrir aðgerð og er spurningin hvort fleiri sjúklingar ættu að fá slíka meðferð til að fækka endurteknum krabbameinum og bæta horfur.

Þakkir fær Gunnhildur Jóhannesdóttir ritari á skurðsviði Landspítala fyrir aðstoð við leit að sjúkraskrám.

Heimildir

1. Kanner R, Martini N, Foley K. Incidence of pain and other clinical manifestations of superior pulmonary sulcus (Pancoast) tumors. Adv Pain Res Ther 1982; 4: 27-39.
2. Van Houtte P, Maclennan I, Poulter C, Rubin P. External radiation in the management of superior sulcus tumor. Cancer 1984; 54: 223-7.
3. Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, Armstrong JG, Bains MS, Burt ME, et al. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thor Surg 1994; 57: 1440-5.
4. Pancoast HK. Importance of careful roentgen-ray investigations of apical chest tumors. J Am Med Ass 1924; 83: 1407-11.
5. Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR. Special Treatment Issues in Lung CancerACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST J 2007; 132(3_suppl): 290S-305S.
6. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. CHEST J 2009; 136: 260-71.
7. Bruzzi JF, Komaki R, Walsh GL, Truong MT, Gladish GW, Munden RF, et al. Imaging of Non–Small Cell Lung Cancer of the Superior Sulcus: Part 1: Anatomy, Clinical Manifestations, and Management 1. Radiographics. 2008; 28: 551-60.
8. Peedell C, Dunning J, Bapusamy A. Is There a Standard of Care for the Radical Management of Non-small Cell Lung Cancer Involving the Apical Chest Wall (Pancoast Tumours)? Clin Oncol 2010; 22: 334-46.
9. Rusch VW. Management of Pancoast tumours. Lancet Oncol 2006; 7: 997-1005.
10. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007; 25: 313-8.
11. Kunitoh H, Kato H, Tsuboi M, Shibata T, Asamura H, Ichonose Y, et al. Phase II Trial of Preoperative Chemoradiotherapy Followed by Surgical Resection in Patients With Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Cancers: Report of Japan Clinical Oncology Group Trial 9806. J Clin Oncol 2008; 26: 644-9.
12. Attar S, Krasna MJ, Sonett JR, Hankins JR, Slawson RG, Suter CM, et al. Superior sulcus (Pancoast) tumor: experience with 105 patients. Ann Thorac Surg 1998; 66: 193-8.
13. Goldberg M, Gupta D, Sasson AR, Movsas B, Langer CJ, Hanlon AL, et al. The Surgical Management of Superior Sulcus Tumors: A Retrospective Review With Long-Term Follow-Up. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1174-9.
14. Tamura M, Hoda MA, Klepetko W. Current treatment paradigms of superior sulcus tumours. Eur J Cardio-Thorac Surg 2009; 36: 747-53.
15. Detterbeck FC. Changes in the treatment of Pancoast tumors. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1990-7.
16. www.krabbameinsskra.is
17. Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(3 Suppl): 234S-42S.
18. Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H, Jr., Stevens CW. Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(3 Suppl): 243S-65S.
19. Kwong KF, Edelman MJ, Suntharalingam M, Cooper LB, Gamliel Z, Burrows W, et al. High-dose radiotherapy in trimodality treatment of Pancoast tumors results in high pathologic complete response rates and excellent long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1250-7.
20. Marra A, Eberhardt W, Pöttgen C, Theegarten D, Korfee S, Gauler T, et al. Induction chemotherapy, concurrent chemoradiation and surgery for Pancoast tumour. Eur Resp J 2007; 29: 117-26. 5.
21. Gomez DR, Cox JD, Roth JA, Allen PK, Wei X, Mehran RJ, et al. A prospective phase 2 study of surgery followed by chemotherapy and radiation for superior sulcus tumors. Cancer 2012; 118: 444-51.
22. Fischer S, Darling G, Pierre AF, Sun A, Leighl N, Waddell TK, et al. Induction chemoradiation therapy followed by surgical resection for non-small cell lung cancer (NSCLC) invading the thoracic inlet. Eur J Cardio-Thorac Surg 2008; 33: 1129-34.
23. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: Accp evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(3_suppl): 178S-201S.
24. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. Invasive mediastinal staging of lung cancer: Accp evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(3_suppl): 202S-20S.
25. Wallace MB, Pascual JS, Raimondo M, et al. MInimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA 2008; 299: 540-6.
26. Skúladóttir R, Óskarsdóttir GN, Ísaksson HJ, Jónsson S, Þorsteinsson H, Guðbjartsson T. Fylgikvillar blaðnámsaðgerða við lungnakrabbameini á Íslandi 1999-2008. Læknablaðið 2010; 96: 243-9.
27. Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco RD, Fianchini A. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1205-10.
28. Stolz AJ, Schützner J, Lischke R, Simonek J, Pafko P. Predictors of prolonged air leak following pulmonary lobectomy. Eur J Cardio-ThoraC Surg 2005; 27: 334-6.