Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2015.02.14

Ofangreind spurning er algengt viðfangsefni lækna sem við teljum ástæðu til að ræða í ljósi nýlegra niðurstaðna úr Öldrunarrannsókn Hjartaverndar á tengslum mjaðmarbrota og 25-OHD-gilda í blóði.1

Styrkur 25-OHD í blóði tengist fjölda heilsuþátta en áhrif D-víta-míns á beinheilsu eru þekktust og orsakasamhengið best staðfest enn sem komið er. Áhrif D-vítamíns á bein eru þó fyrst og fremst vegna virkni D-vítamínhormónsins 1,25-(OH)2D í meltingarvegi. Aukið frásog af kalki og fosfati úr fæðu fyrir tilstilli D-vítamínhormóns stuðlar að æskilegri þéttni þessara jóna í blóði og útfellingu á kalsíumfosfati (CaPO4) í beinvef, sem eykur styrk beinanna. D-vítamínhagur er oftast metinn með mælingum á styrk 25-OHD í blóði sem endurspeglar jafnt D-vítamín úr fæðu og nýmyndun þess í húð. Þykir 25-OHD í blóði betri mælikvarði á D-vítamínhag en mæling á hinu virka D-vítamínhormóni 1,25-(OH)2D sem hefur skamman líftíma og stjórnast af öðrum þáttum en styrk D-vítamíns.

Hvaða blóðgildi 25-OHD teljast æskileg fyrir beinheilsu hefur verið metið á ýmsa vegu, til dæmis með mælingum á beinþéttni og beintapi svo og með mælingum á kalkfrásogi frá görnum. Einnig hefur verið stuðst við athuganir á hvaða gildi af 25-OHD í blóði komi í veg fyrir sekúndera hækkun á kalkhormóni (PTH), sem endurspeglar nægilega þéttni af jónuðu kalki í blóði. Við höfum áður notað þessa aðferð í stóru slembiúrtaki Íslendinga (n=1630) til að finna hvert gildi 25-OHD í blóði þarf að vera til að kalkhormónið sé í jafnvægi. Við fundum að þessu jafnvægi var náð þegar 25-OHD í blóði hafði náð gildunum 45-50 nmól/L miðað við að kalkneyslan væri 800 mg á dag eða meira.2 Æskileg kalkneysla einstaklinga virtist því verulega háð D-vítamínhag viðkomandi einstaklings.

Mikilvægasta mælikvarðann á D-vítamínhag fyrir beinin verður þó að telja hvaða gildi 25-OHD tryggi sem best eðlilegan beinstyrk og komi í veg fyrir beinbrot við lítinn áverka. Mjaðmarbrot er alvarlegasta beinbrotið sem verður við lítinn áverka og er það algengast í eldra fólki eftir sjötugt.3 Þar koma margir þættir við sögu, svo sem beinþéttni, vöðvastyrkur og jafnvægi, allt þættir sem hafa verið tengdir D-vítamínhag.

Nýlega birtum við ásamt samstarfsfólki niðurstöður úr Öldrunarrannsókn Hjartaverndar þar sem við könnuðum brotatíðni og áhættu á mjaðmarbrotum eftir styrk 25-OHD í blóði við upphaf rannsóknartímabils (2002-2006). Rannsóknin tók til 5764 þátttakenda, bæði karla og kvenna, á aldrinum 66-96 ára. Þessum hópi var fylgt eftir í að meðaltali 5,4 ár og öll mjaðmarbrot (brot í lærleggshálsi og lærhnútum) vandlega metin og skráð í öllum hópnum. Alls urðu brotin 261 á tímabilinu og þetta er því ein stærsta framskyggna rannsóknin á þessu sviði sem birt hefur verið.1

Við lok rannsóknarinnar var fjöldi brota borinn saman við upphafleg gildi á 25-OHD í blóði. Mynd 1 sýnir þennan samanburð þar sem hópnum er skipt eftir 25-OHD-gildum á lárétta ásnum. Tölfræðilegi viðmiðunarhópurinn var 50-75 nmól/L. Niðurstöðurnar sýna að þeir sem voru með hærri gildi en 75 nmól/L og eins hópurinn með gildi á bilinu 30-50, voru ekki marktækt frábrugðnir viðmiðunarhópnum í brotatíðni. Hóparnir undir 30 nmól voru hins vegar með marktækt hærri brotatíðni, sem jókst verulega með lækkandi 25-OHD-gildum. Í heildina var áhættan meira en tvöföld á mjaðmarbroti ef viðkomandi einstaklingur, hvort heldur karl eða kona,  var með 25-OHD-gildi undir 30 nmól/L. Beinþéttnin, sem mæld var á sama tíma og 25-OHD, var einnig marktækt lægri í hópnum með 25-OHD gildi undir 30 nmól/L en enginn marktækur munur var á öðrum hópum, hvorki 30-50 nmól hópnum, né 75 nmól og hærri, borið saman við þá sem höfðu 50-75 nmól/L. Reikna má út frá þessum tölum að 15% allra mjaðmarbrotanna megi tengja lélegum D-vítamínhag, það er 25-OHD <30 nmól/L (attributable risk). Ef þetta er yfirfært til Íslands alls (um 300 mjaðmarbrot á ári) má væntanlega rekja um 40-50 mjaðmarbrot á ári til lélegs D-vítamínhags, undir 30 nmól/L af 25-OHD.

Institute of Medicine í Bandaríkjunum (starfrækt af National Academy of Sciences) birti árið 2011 viðmiðanir um lágmark æskilegra gilda af 25-OHD í blóði. Viðmiðanirnar byggðust á ítarlegri og kerfisbundinni samantekt og mati á fjölda rannsókna og þar var komist að þeirri niðurstöðu að lágmark æskilegra gilda væri 40-50 nmól/L.4 Þessar niðurstöður eru einnig í samræmi við ályktun í nýlegri kerfisbundinni samantekt norræns sérfræðihóps á æskilegum gildum á 25-OHD.5 Nýjar íslenskar ráðleggingar um D-vítamín frá Embætti landlæknis byggja einmitt á vinnu norræna sérfræðihópsins.6 Okkar niðurstöður úr rannsókn Hjartaverndar styrkja ályktun beggja þessara sérfræðihópa og benda ekki til að gildi yfir 45-50 nmól/L af 25-OHD skipti máli fyrir beinheilsu. Önnur samtök hafa túlkað birtar niðurstöður á annan veg og mælt með hærri viðmiðunarmörkum. Í mörgum tilvikum er þar tekið mið af sjúklingahópum þar sem D-vítamínbúskapur er annar en hjá heilbrigðu fólki.

Bæði ráðleggingar Institute of Medicine og þær norrænu byggja eingöngu á áhrifum D-vítamíns á bein, þar sem önnur heilsuáhrif höfðu enn ekki verið nægilega staðfest að þeirra mati. Hvort önnur viðmiðunargildi eigi við fyrir aðrar mögulegar verkanir D-vítamíns kemur væntanlega í ljós innan tíðar, en nú er unnið að  fjölmörgum rannsóknum á þessu sviði.  

Það er vissulega áhyggjuefni að ekki skuli hafa tekist að tryggja D-vítamínhag aldraðra Íslendinga betur en raun ber vitni samkvæmt umræddri rannsókn Hjartaverndar.1 Allstór hópur fólks tekur ekkert D-vítamín aukalega, hvorki lýsi né D-vítamínbelgi, og sá hópur nær yfirleitt ekki æskilegum D-vítamínhag. Fyrri niðurstöður okkar benda til að 800 einingar (20 µg) af D-vítamíni á dag nægi flestum öldruðum til að tryggja D-vítamín gildi í blóði yfir 40 nmól/L.2

Birt viðmiðunargildi fyrir 25-OHD hjá Landspítala eru 50-150 nmól/L. Í ljósi okkar niðurstaðna ætti þó fyrst og fremst að beina sjónum að þeim sem hafa lægstu gildin (undir 30 nmól/L) frekar en að leitast við að toga gildin sem hæst.

Heimildir

1. Steingrimsdottir L, Halldorsson TI, Siggeirsdottir K, Cotch FM, Einarsdottir BO, Eiriksdottir G, et al. Hip fractures and bone mineral density in the elderly—importance of serum 25-hydroxyvitamin D. PLoS ONE  2014; 9: e91122.
   
2. Steingrimsdottir L, Gunnarsson O, Indridason OS, Franzson L, Sigurdsson G. Relationship between serum parathyroid hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake. JAMA 2005; 294: 2336-41.
   
3. Siggeirsdottir K, Aspelund T, Jonsson BY, Mogensen B, Gudmundsson EF, Gudnason V, et al. Epidemiology of fractures in Iceland and secular trends in major osteoporotic fractures 1989-2008. Osteoporos Int 2014; 25: 211-9.
   
4. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what the clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 53-8.
   
5. Lamberg-Allardt C, Brustad M, Meyer HE, Steingrimsdottir L. Vitamin D - a systematic literature review for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013; 57.
   
6. Embætti landlæknis. Upplýsingar um D-vítamín. landlaeknir.is/heilsa-og-lidan/naering/greinar/grein/item21469/Upplysingar-um-D-vitamin - október 2014.