Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2014.04.540

Ágrip

Sárasogsmeðferð til að örva sárgræðslu var fyrst lýst í núverandi mynd árið 1997. Meðferðin byggir á því að undirþrýstingur er myndaður staðbundið í sárbeðnum með umbúðum og sárasugu sem tengd er við umbúðirnar. Með þessu er sárið hreinsað og flýtt fyrir sárgræðslu. Sárasogsmeðferð hefur verið notuð hér á landi í rúman áratug en um er að ræða nýja nálgun í meðferð sára sem hefur nýst í meðferð ýmissa sjúklingahópa, meðal annars sjúklinga með útlimasár en einnig djúpar sýkingar í kviðar- og brjóstholi. Í þessari yfirlitsgrein er farið yfir ábendingar og árangur sárasogsmeðferðar. Greinin er skrifuð með breiðan hóp lækna og hjúkrunarfræðinga í huga og byggð á nýjustu heimildum þar sem meðal annars er vísað til nýlegra íslenskra rannsókna.

Inngangur

Sár eru stórt heilbrigðisvandamál en talið er að allt að 1,5% fólks á Vesturlöndum glími við einhvers konar sár á hverjum tíma.¹Kostnaður vegna sára og sáraumbúða er mikill, eða sem nemur 2-4% af útgjöldum til heilbrigðismála í Skandinavíu.² Á síðustu árum hafa orðið miklar framfarir í meðferð sára og gerð sáraumbúða. Ein helsta nýjungin er sárasogsmeðferð (negative pressure wound therapy, NPWT). Sárasogsmeðferð var fyrst lýst í núverandi mynd árið 1997 og kom í stað vættra saltvatnsgrisja sem löngum hafa verið uppistaðan í hefðbundinni sárameðferð.³ Á síðustu árum hefur sárasogsmeðferð rutt sér til rúms um allan heim og telja margir að það sé bylting í sárameðferð. Meðferðin byggir á því að myndaður er undirþrýstingur staðbundið í sárbeðnum með loftþéttum umbúðum og sárasugu sem tengd er við umbúðirnar. Með þessu móti er sárið hreinsað og um leið flýtt fyrir sárgræðslu. Sárasogsmeðferð er hægt að nota á flestar tegundir sára en þó sérstaklega við sýkt skurðsár og langvinn sár sykursýkissjúklinga.^4-12Meðferðin er dýrari en hefðbundnar sáraumbúðir en á móti kemur að sárgræðsla er hraðari sem getur stytt legutíma og minnkað kostnað.^5,7

Virkni sárasogsmeðferðar

Að örva gróningu sára með undirþrýstingi er gamalt ráð, til dæmis voru á miðöldum sett hituð glös á húðsár til að örva blóðflæði í þeim. Upp úr 1980 hófust rannsóknir á því að nota sogkera með lokuðum umbúðum til að græða langvinn sár og sárafistla.¹³ Áratug síðar var farið að reyna meðferðina við venjuleg sár þar sem beitt var samtímis svampi í sárinu og undirþrýstingi.¹⁴ Það var síðan 1997 að Frakkarnir Argenta og Morykwas lýstu fyrstir sárasogsmeðferð eins og hún þekkist í dag.³

Sárasogsmeðferð hefur fjölþætt áhrif á gróningu sára eins og sýnt er á mynd 1. Með því að beita neikvæðum þrýstingi í sárinu eru gröftur og millifrumuvökvi fjarlægðir úr sárinu en þeir geta tafið gróningu sára.³ Auk þess veldur neikvæður þrýstingur togi á frumur í sárbeðnum. Togið örvar myndun vaxtarþátta sem hvetja til nýmyndunar æða og auka þannig blóðflæði til sársins. Auk þess örvast myndun holdgunarvefs sem flýtir fyrir gróningu sársins.^3,15 Loks dregur neikvæður þrýstingur sárkantana saman og minnkar sárið¹⁶. Í eldri rannsóknum var talið að sárasogsmeðferð hefti vöxt baktería í sárinu en nýrri rannsóknir hafa ekki getað staðfest það.¹⁷

Við sárasogsmeðferð er algengast að beita 125 mmHg neikvæðum þrýstingi.³ Nýrri rannsóknir benda hins vegar til þess að árangur sé ekki síðri þegar beitt er lægri undirþrýstingi, eða allt að 50mmHg,^17,18 en blóðflæði við sárkanta er svipað við 50 mmHg og 175 mmHg undirþrýsting.¹⁹ Sami þrýstingur er notaður við grisjur og svampa. Oft ræðst af verkjum sjúklings hversu miklum undirþrýstingi er beitt þar sem mikið sog getur aukið verki. Við stór sár og sár sem vessa mikið er þó oft beitt kröftugra sogi, en minni undirþrýstingi frá 70 til 100 mmHg þegar meðferðinni er beitt við opið kviðarhol.¹⁹

Umbúðir og sárasugur

Aðallega er notast við tvær tegundir sáraumbúða; svampa eða grisjur. Fjöldi rannsókna hefur sýnt fram á sambærilegan árangur þessara umbúða, óháð stærð sársins.^20-22 Grisjur mynda þó þéttari örvef en svampar.²³Svamparnir eru úr pólýúretani með 400-600 µm stórum götum sem jafna undirþrýstinginn í sárinu. Grisjurnar eru hins vegar gerðar úr léttofnum trefjum sem svipar til hefðbundinna sáragrisja. Auðvelt er að sníða svampinn til í sárið með skærum, í einu eða fleiri lögum, en grisjur eru vættar í saltvatni og lagðar í nokkrum lögum í sárið. Plastfilma er síðan límd yfir sárið og hún látin ná út á húðbarmana þannig að sárið sé loftþétt. Síðan er slanga, sem tengd er sárasugu, fest við umbúðirnar í gegnum 1-2 cm gat á filmunni. Vökvanum úr sárinu er safnað í sérstakt hólf á sárasugunni sem hægt er að skipta um sérstaklega.

Í dag eru í boði sárasugur af mismunandi stærðum (mynd 2). Stærri tækin eru ætluð sjúklingum á sjúkradeildum með stór og vessandi sár, en minni tækin fyrir sár sem hægt er að meðhöndla á göngudeild eða í heimahjúkrun. Nýlega kom á markað tæki sem rúmast í buxnavasa. Á því er ekkert safnhólf heldur safnast sáravessi í umbúðir sem hafðar eru í sárinu í allt að viku. Þessi litlu tæki geta nýst við minni og grynnri sár en einnig til að styðja við húðágræði.²⁴

Yfirleitt er skipt á umbúðum annan til þriðja hvern dag en þegar hraður gróandi er í sárum getur vefur fest í umbúðunum og er þá skipt oftar um umbúðir.²⁵ Stundum eru umbúðir hafðar lengur, eða í allt að 5 daga eins og við bringubeinssýkingar eftir opnar hjartaskurðaðgerðir.²⁶

Hvort sem notast er við svamp eða grisjur er oftast beitt stöðugu sogi. Þó er hægt að stilla tækin þannig að þau sogi í 5 mínútur með tveggja mínútna hvíld á milli. Ósamfellt sog getur flýtt sárgræðslu en verkir eru meiri og það hentar síður við sár sem mikið vessar úr.^25,27

Ábendingar og árangur sárasogsmeðferðar

Árangur sárasogsmeðferðar hefur verið rannsakaður við flestar tegundir sára. Algengustu ábendingar eru langvinn sár og sýkt skurðsár en meðferðinni er einnig oft beitt við opið kviðarhol og undirbúning húðágræðslu.^4-12    

Sýkt skurðsár

Við grunnar skurðsýkingar nægir yfirleitt meðferð með sýklalyfjum, auk þess sem yfirborð sársins er stundum opnað. Við dýpri sýkingar, sérstaklega þegar gröftur og drep eru til staðar, er sárið opnað frekar og það látið gróa frá botni (secondary healing). Ef holrýmið er stórt og vessamyndun mikil, er hefðbundið að beita meðferð með saltvatnsgrisjum sem skipt er um nokkrum sinnum á sólarhring. Í slíkum tilvikum kemur sárasogsmeðferð einnig til greina, en hún getur flýtt fyrir gróanda sársins og auðveldað síðbúna lokun á því (delayed primary closure).^3,28Ótvíræður kostur sárasogsmeðferðar er að ekki þarf að skipta á sárinu oft á dag og er jafnvel hægt að stýra meðferðinni á göngudeild eða í heimahjúkrun.²⁹

Bringubeinssýkingar

Skurðsýkingar eru algengt vandamál eftir opnar hjartaaðgerðir (mynd 3). Oftast er um yfirborðssýkingar að ræða, annaðhvort á ganglim þar sem bláæð er tekin fyrir kransæðahjáveitu, eða í bringubeinsskurði.^30,31 Tíðni yfirborðssýkinga í þessum skurðsárum er í kringum 10% hér á landi, sem er svipað og í framskyggnum rannsóknum erlendis.^30,32,33 Í 1-5% tilfella ná sýkingar í bringubeinsskurði dýpra og geta þá valdið lífshættulegri miðmætisbólgu (mediastinitis). Jafnframt eru lífsgæði sjúklinga sem lifa sýkinguna af oft verulega skert.^34-36

Fyrir tilkomu sárasogsmeðferðar var dánartíðni eftir djúpar bringubeinssýkingar allt að 43%.¹⁰ Hér á landi var þetta hlutfall lægra, eða 4 af 41 sjúklingi (10%) sem meðhöndlaðir voru á tímabilinu 1997-2004.^34,37 Frá 2005 hafa allar þessar sýkingar verið meðhöndlaðar með sárasogsmeðferð og hefur enginn af rúmlega 20 sjúklingum sem greinst hafa síðan látist úr slíkri sýkingu.³⁷
Erlendis hefur einnig verið lýst mjög góðum árangri og dánartíðni eftir sárasogsmeðferð er oftast undir 1%, þótt hærra hlutfalli hafi verið lýst.³⁸ Íslensku rannsóknirnar hafa ekki aðeins bent til lægri dánartíðni eftir sárasogsmeðferð heldur hefur endurkomutíðni djúpra sýkinga lækkað marktækt, eða úr 35% í 5% (p=0,02).³⁷ Áhrif á lengd legutíma eru hins vegar eru ekki jafn skýr og niðurstöður rannsókna misvísandi.³⁸

Sárasogsmeðferð hefur einnig verið beitt við langvinnar sýkingar eins og sýkta fistla í bringubeini en þær krefjast oft tíðra endurinnlagna og langvarandi meðferðar með sýklalyfjum. Langvinnar sýkingar í bringubeinsskurði eru þó mun sjaldgæfari en bráðar sýkingar sem greinast oftast á fyrsta mánuði eftir aðgerð.^39,40

Opið kviðarhol

Við vissar aðstæður getur verið ómögulegt eða óráðlegt að loka kviðarholi, eins og eftir stórar kviðarholsaðgerðir þegar mikill bjúgur hefur myndast í kviðarholslíffærum. Við alvarlega áverka, sýkingar, blóðþurrð og fyrirferðir í kviðarholi eða aftanskinu (retroperitoneal) getur þrýstingur í kviðarholi einnig hækkað það mikið að blóðflæði til líffæra skerðist. Þetta kallast kviðarholsþrýstingsheilkenni (abdominal compartment syndrome) og er lífshættulegt ástand.⁴¹ Við slíkar aðstæður er oft gripið til þess að opna kviðarholið og skilja það eftir opið. Sárasogsmeðferð hefur gefist vel hjá þessum sjúklingum og þá í stað blautra saltvatnsgrisja sem skipta þarf um daglega.^42,43 Þessir sjúklingar eru oft mjög veikir, fylgikvillar eru algengir og tíðni fylgikvilla há.^44,45 Í afturskyggnri rannsókn DeFranzo og félaga voru fylgikvillar marktækt færri eftir sárasogsmeðferð en hefðbundna meðferð og tíðni sýkinga í kviðarholi lægri.⁹ Einnig hefur verið sýnt fram á að auðveldara er að loka kviðarholi sjúklinga sem fengu sárasogmeðferð í stað hefðbundinnar meðferðar og tíðni kviðslita, sem annars er mjög há, er lægri.^44,45

Húðágræðslur og flipaaðgerðir

Sárasogsmeðferð hefur verið beitt við lýtalækningar, til dæmis við undirbúning sára fyrir húðágræðslu, við flipaaðgerðir og til að styðja við húðágræði.^6,46 Í slembaðri rannsókn Llanos og félaga var þörf á endurteknum húðágræðum eftir brunasár marktækt lægri, eða 17% (5 af 30 sjúklingum) borið saman við 40% í viðmiðunarhópi (12/30), auk þess sem legutími styttist um fjóra daga.⁶
Í annarri slembaðri rannsókn sást aukinn þekjuvefur hjá þeim sem fengu sárasogsmeðferð og gæði húðágræðanna voru oftast meiri.⁴⁶

Langvinn sár

Stórar slembaðar rannsóknir hafa sýnt að sárasogsmeðferð reynist vel á ýmsar tegundir langvinnra sára.^5,7 Í rannsókn Vuerstaek og félaga gréru langvinn fótasár að meðaltali á 29 dögum borið saman við 45 daga með hefðbundinni sárameðferð.⁷ Langvinn sár sykursýkissjúklinga gróa oft illa en þessi sár gróa hraðar með sárasogsmeðferð og sérstaklega hjá þeim sem þurfa aflimun.⁵ Í rannsókn Blume og félaga gréru 43% (79/169) sára hjá sykursýkissjúklingum með sárasogsmeðferð en 29% (48/166) eftir hefðbundna sárameðferð. Auk þess voru aflimanir rúmlega helmingi færri í sárasogshópnum, eða 4% (7/169) samanborið við 10% (17/166).⁴ Sárasogsmeðferð hefur einnig gagnast vel hjá sjúklingum með þrýstingssár (pressure ulcers). Í rannsókn De Laat og félaga gréru þessi sár marktækt hraðar (p=0,001) og náðist að minnka sárin um helming á tveimur vikum í sárasogmeðferð borið saman við þrjár vikur í samanburðarhópi.⁴⁷

Aðrar ábendingar

Sárasogsmeðferð hefur verið notuð við ýmsa sjaldgæfa sjúkdóma og eftir áverka. Oftast er þá um flókin tilfelli að ræða þar sem önnur meðferð hefur ekki dugað til. Til dæmis hefur leki frá samtengingu eftir vélindabrottnám verið meðhöndlaður með sárasogi sem komið var fyrir með speglunartæki í gegnum vélindað.^48,49 Svipaðri aðferð var beitt við leka eftir hlutabrottnám á endaþarmi þar sem einnig var notast við sérhannaða sárasugu.⁵⁰ Þá hefur sárasogsmeðferð reynst vel við opna háorkuáverka, eins og eftir sprengjuárásir á stríðssvæðum í Írak og Afganistan.⁵¹ Hér á landi hefur sárasogsmeðferð verið beitt með góðum árangri við alvarlega áverka, til dæmis eftir skotáverka á brjóst- og kviðarhol⁵² (mynd 4). Sárasogsmeðferð hefur einnig verið notuð hjá börnum, til dæmis við sýkt sár og opin kviðarhol og eru helstu ábendingar svipaðar og hjá fullorðnum en undirþrýstingurinn er þó oft hafður lægri.⁵³

Frábendingar og fylgikvillar

Enda þótt ábendingar fyrir sárasogsmeðferð séu fjölmargar á meðferðin ekki alltaf við og dauðsföllum hefur verið lýst.⁵⁴ Helstu frábendingar eru þegar sárasogsmeðferð er notuð á óvarin líffæri, blæðandi sár og sár hjá sjúklingum með blæðingavandamál. Sama á við um illkynja sár, flóknar beinsýkingar og sár með umfangsmiklu drepi.^3,55,56

Alvarlegustu fylgikvillar sárasogsmeðferðar eru blæðingar, sérstaklega frá hjarta þegar meðferðinni er beitt við djúpum sýkingum í bringubeinsskurði. Tíðni blæðinga frá yfirborði hjartans við þessar sýkingar er allt að 21% en reyndist 10% í nýlegri íslenskri rannsókn.^37,57 Oftast eru blæðingar frá hjarta saklausar yfirborðsblæðingar en rof á hægra slegli er einnig vel þekktur og lífshættulegur fylgikvilli.^58,59 Rof er hægt að fyrirbyggja með því að verja yfirborð hjartans með vaselíngrisjum sem komið er fyrir undir svampinum. Þá ná beinkantarnir síður að skera sig inn í vöðvann þegar sog er sett á svampinn.^57,58Blæðingum hefur einnig verið lýst við sárasogsmeðferð annarra sára en í bringubeinsskurði, en sjaldgæft er að þær valdi lífshættulegu blóðtapi.⁶⁰  Þó hefur verið lýst tilfellum þar sem óvarðar æðar hafa rofnað og sjúklingum blætt út.^61,62 Einnig þarf sérstaka aðgæslu við sárasogsmeðferð hjá sjúklingum með blæðingavandamál og hjá sjúklingum sem taka blóðþynnandi lyf.^55,56

Ekki er mælt með sárasogsmeðferð á stór sár þar sem vefjadrep er til staðar vegna hættu á sýkingum af völdum loftfælinna baktería. Sama á við um ómeðhöndlaðar beinsýkingar (osteomyelitis)⁵⁵ eða á illkynja sár, enda meðferðin jafnvel talin geta örvað skiptingu krabbameinsfrumna.³ Sárasogsmeðferð getur þó reynst vel við líknandi meðferð illkynja sára, sérstaklega þar sem hægt er að fækka sáraskiptingum.⁶³

Við sárasogsmeðferð er mælt gegn því að nota hefðbundið sog í vegg sjúkrastofu í stað sárasugu þegar sogtæki er ekki tiltækt. Annars geta myndast óæskilegar sveiflur í undirþrýstingi og viðvörunarkerfi eru ekki til staðar eins og á sárasugum.⁵⁶ Minniháttar blæðingar eru algengar þegar skipt er um umbúðir, til dæmis þegar örvefur í sárbörmum vex inn í svampinn og svampurinn festist í sárinu. Mælt er með því að láta ekki líða of langan tíma á milli umbúðaskipta til að forðast að svampurinn festist í sárinu.²⁷ Einnig er komið fyrir sérstakri filmu í sárbotninum, til dæmis vaselín-grisju.^25,64

Vandamál tengd sárbörmum eru algeng en húðin getur soðnað undan umbúðunum og sárin jafnvel stækkað.^5,7 Verkir eru annað algengt vandamál, sérstaklega þegar sog er sett á umbúðirnar eða þegar beitt er ósamfelldu sogi. Verkir líða oftast hjá og eru mestir við umbúðaskipti.³ Oftast má slá á verki með því að minnka sogið.²⁷

Við sýkingar í kviðarholi eða kviðvegg er alltaf hætta á myndun garnafistla en einnig þegar kviðarhol er skilið eftir opið.³ Í slembaðri rannsókn Bee og félaga var tíðni garnafistla 21% hjá þeim sem fengu sárasogsmeðferð borið saman við 5% hjá þeim sem lokað var með nælonneti.⁶⁵ Í annarri rannsókn var tíðni garna-fistla eftir sárasogsmeðferð aðeins 7%.⁴⁴ Hætta á garnafistlum er aukin hjá sjúklingum með undirliggjandi sjúkdóma, sömuleiðis hjá sjúklingum með sýkingu í kvið en síður við kviðarholsáverka. Óljóst er hvort tíðni garnafistla er hærri við sárasogsmeðferð borið saman við aðrar meðferðir sem beitt er við opnu kviðarholi.⁶⁶

Kostnaður

Sárasogsmeðferð er kostnaðarsöm, enda tækjabúnaður og umbúðir dýrari en þegar notast er við hefðbundnar sáraumbúðir. Þó hafa slembaðar samanburðarrannsóknir sýnt að heildarkostnaður eykst ekki við sárasogsmeðferð. Skýrist það af styttri legutíma vegna hraðari gróningar sára sem vegur upp á móti auknum umbúðakostnaði.^5,67 Sárasogsmeðferð krefst færra starfsfólks⁷ og heildartími sem fer í sáraskiptingar er marktækt styttri.^{5, 68} Þetta er ótvíræður kostur, ekki síst þegar meðferðinni er beitt í heimahjúkrun.⁶⁷

Sárasogsmeðferð hérlendis

Sárasogsmeðferð hefur verið notuð á Íslandi í rúman áratug og notkun hennar fer stöðugt vaxandi, sérstaklega innan almennra skurðlækninga. Brjóstholsskurðlæknar og lýtalæknar hafa notað meðferðina mest en einnig æðaskurðlæknar í vaxandi mæli. Í nýlegri grein í Læknablaðinu var farið yfir notkun sárasogsmeðferðar hér á landi á 12 mánuða tímabili árið 2008, bæði innan sjúkrahúsa og utan.⁶⁹ Á þessu 12 mánaða tímabili fengu 56 sjúklingar samtals 65 meðferðir. Oftast var meðferðinni beitt við sýkt skurðsár (40%) og til að örva gróanda (42%). Fullur gróandi náðist í 68% meðferða sem telst mjög góður árangur,⁶⁹ en samkvæmt erlendum rannsóknum næst gróandi í 29-39% sára með hefðbundinni sárasogsmeðferð.^4,12 Auk þess hefur sárasogsmeðferð verið töluvert rannsökuð við sýkingar í bringubeinsskurði eftir opnar hjartaaðgerðir hér á landi. Hefur árangur verið mjög góður og á við það besta sem þekkist erlendis.^3.7

Sárasogsmeðferð er mikilvæg nýjung í sárameðferð sem helst nýtist sjúklingum með langvinn sár og sýkt skurðsár. Mikilvægt er að læknar og hjúkrunafræðingar þekki til helstu ábendinga og frábendinga meðferðarinnar, enda hefur notkun sárasogsmeðferðar farið hratt vaxandi víða um heim.

Þakkir

Þakkir fær Þorkell Jóhannesson ljósmyndari fyrir aðstoð við gerð ljósmynda, Þórunn Edda Bjarnadóttir og Guðrún Berglind Sigurðardóttir fyrir myndvinnslu og Sigfríður Guðjónsdóttir fyrir yfirlestur handrits og ábendingar.

 

Heimildir

1. Gottrup F, Jørgensen B, Karlsmark T. News in wound healing and management. Curr Opin Support Palliat Care 2009; 3: 300-4.
2. Gottrup F, Holstein P, Jorgensen B, Lohmann M, Karlsmar T. A new concept of a  wound healing center and a national expert function of wound healing. Arch Surg 2001; 136: 765-72.
3. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 386: 563-7; discussion 77.
4. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care 2008; 31: 631-6.
5. Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, van Rooij IA, van Griethuysen AJ, Klinkenbijl JH. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 390-7; discussion 8-400.
6. Llanos S, Danilla S, Barraza C, Armijo E, Piñeros JL, Quintas M, et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts: a randomized, double-masked, controlled trial. Ann Surg 2006; 244: 700-5.
7. Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006; 44: 1029-37; discussion 38.
8. Armstrong DG, Lavery LA, Consortium DFS. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1704-10.
9. DeFranzo AJ, Pitzer K, Molnar JA, Marks MW, Chang MC, Miller PR, et al. Vacuum-assisted closure for defects of the abdominal wall. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 832-9.
10. Petzina R, Hoffmann J, Navasardyan A, Malmsjo M, Stamm C, Unbehaun A, et al. Negative pressure wound therapy for post-sternotomy mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-infection rate compared to conventional treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 110-3.
11. Bloemen MC, van der Wal MB, Verhaegen PD, Nieuwenhuis MK, van Baar ME, van Zuijlen PP, et al. Clinical effectiveness of dermal substitution in burns by topical negative pressure: a multicenter randomized controlled trial. Wound Repair Regen 2012; 20: 797-805.
12. Armstrong D, Lavery L. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1704-10.
13. Chariker M, Jeter K, Tintle T, Ottsford J. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemporary Surgery 1989; 34: 59-63.
14. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. [Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures]. Unfallchirurg 1993; 96/99: 488-92.
15. Malmsjö M, Ingemansson R, Sjögren J. Mechanisms governing the effects of vacuum-assisted closure in cardiac surgery. Plast Reconstr Surg 2007; 120: 1266-75.
16. Malmsjö M, Ingemansson R, Martin R, Huddleston E. Negative-pressure wound  using gauze or open-cell polyurethane foam: similar early effects on pressure transduction and tissue contraction in an experimental porcine wound model. Wound Repair Regen 2009; 17: 200-5.
17. Birke-Sorensen H, Malmsjo M, Rome P, Hudson D, Krug E, Berg L, et al. Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: Treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer) – Steps towards an international consensus. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64, Supplement S1-S16.
18. Borgquist O, Anesäter E, Hedström E, Lee CK, Ingemansson R, Malmsjö M. Measurements of wound edge microvascular blood flow during negative pressure wound therapy using thermodiffusion and transcutaneous and invasive laser Doppler velocimetry. Wound Repair Regen 2011; 19: 727-33.
19. Malmsjö M, Ingemansson R, Martin R, Huddleston E. Wound edge microvascular blood flow: effects of negative pressure wound therapy using gauze or polyurethane foam. Ann Plast Surg 2009; 63: 676-81.
20. Malmsjo M, Ingemansson R. Effects of green foam, black foam and gauze on contraction, blood flow and pressure delivery to the wound bed in negative pressure wound therapy. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64 : e289-96.
21. Dorafshar AH, Franczyk M, Gottlieb LJ, Wroblewski KE, Lohman RF. A prospective randomized trial comparing subatmospheric wound therapy with a sealed gauze dressing and the standard vacuum-assisted closure device. Ann Plast Surg 2012; 69: 79-84.
22. Albert NM, Rock R, Sammon MA, Bena JF, Morrison SL, Whitman A, et al. Do patient and nurse outcome differences exist between 2 negative pressure wound therapy systems? J Wound Ostomy Continence Nurs 2012; 39: 259-66.
23. Borgquist O, Gustafsson L, Ingemansson R, Malmsjö M. Micro- and macromechanical effects on the wound bed of negative pressure wound therapy using gauze and foam. Ann Plast Surg 2010; 64: 789-93.
24. Hudson DA, Adams KG, Huyssteen AV, Martin R, Huddleston EM. Simplified negative pressure wound therapy: clinical evaluation of an ultraportable, no-canister system. Int Wound J 2013. doi: 10.1111/iwj.12080
25. Malmsjö M, Borgquist O. NPWT setting and dressing choices. Wounds Int 2010; 1: 1-6.
26. Sjögren J, Malmsjö M, Gustafsson R, Ingemansson R. Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 898-905.
27. Malmsjö M, Gustafsson L, Lindstedt S, Gesslein B, Ingemansson R. The effects of variable, intermittent, and continuous negative pressure wound therapy, using foam or gauze, on wound contraction, granulation tissue formation, and ingrowth into the wound filler. Eplasty 2012; 12: e5.
28. Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DHE, de Boer WJ. Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2358-60.
29. Yu AW, Rippel RA, Smock E, Jarral OA. In patients with post-sternotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17: 861-5.
30. Berg TC, Kjørstad KE, Akselsen PE, Seim BE, Løwer HL, Stenvik MN, et al. National surveillance of surgical site infections after coronary artery bypass grafting in Norway: incidence and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 1291-7.
31. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1030-6.
32. Manniën J, Wille JC, Kloek JJ, van Benthem BH. Surveillance and epidemiology of surgical site infections after cardiothoracic surgery in The Netherlands, 2002-2007. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 899-904.
33. Hallgrímsdóttir H, Kristjánsdóttir Á, Guðbjartsson T. Framsýn gæðarannsókn á tíðni skurðsýkinga eftir opnar hjartaaðgerðir. Læknablaðið 2013; 99/fylgirit 76: 26.
34. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Kristinsson KG, Gudbjartsson T. Deep sternal wound infections following open heart surgery in Iceland: a population-based study. Scand Cardiovasc J 2008; 42: 208-13.
35. Alasmari FA, Tleyjeh IM, Riaz M, Greason KL, Berbari EF, Virk A, et al. Temporal trends in the incidence of surgical site infections in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a population-based cohort study, 1993 to 2008. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1054-61.
36. Jidéus L, Liss A, Ståhle E. Patients with sternal wound infection after cardiac surgery do not improve their quality of life. Scand Cardiovasc J 2009; 43: 194-200.
37. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Gudmundsdottir I, Sjögren J, Gudbjartsson T. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15: 406-10.
38. Falagas ME, Tansarli GS, Kapaskelis A, Vardakas KZ. Impact of Vacuum-Assisted Closure (VAC) Therapy on Clinical Outcomes of Patients with Sternal Wound Infections: A Meta-Analysis of Non-Randomized Studies. PLoS One 2013; 8: e64741.
39. Steingrímsson S, Gustafsson R, Gudbjartsson T, Mokhtari A, Ingemansson R, Sjögren J. Sternocutaneous fistulas after cardiac surgery: incidence and late outcome during a ten-year follow-up. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1910-5.
40. Steingrímsson S, Sjögren J, Gudbjartsson T. Incidence of sternocutaneous fistulas following open heart surgery in a nationwide cohort. Scand J Infect Dis 2012; 44: 623-5.
41. Carr JA. Abdominal compartment syndrome: a decade of progress. J Am Coll Surg 2013; 216: 135-46.
42. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ML, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39: 1190-206.
43. Carlson GL, Patrick H, Amin AI, McPherson G, MacLennan G, Afolabi E, et al. Management of the open abdomen: a national study of clinical outcome and safety of negative pressure wound therapy. Ann Surg 2013; 257: 1154-9.
44. Bjarnason T, Montgomery A, Ekberg O, Acosta S, Svensson M, Wanhainen A, Björck M, Petersson U. One-year follow-up after open abdomen therapy with vacuum-assisted wound closure and mash-mediated fascial traction. World J Surg 2013; 37: 2031-8.
45. Roberts DJ, Zygun DA, Grendar J, Ball CG, Robertson HL, Ouellet JF, et al. Negative-pressure wound therapy for critically ill adults with open abdominal wounds: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: 629-39.
46. Moisidis E, Heath T, Boorer C, Ho K, Deva AK. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 917-22.
47. de Laat EH, van den Boogaard MH, Spauwen PH, van Kuppevelt DH, van Goor H, Schoonhoven L. Faster wound healing with topical negative pressure therapy in difficult-to-heal wounds: a prospective randomized controlled trial. Ann Plast Surg 2011; 67: 626-31.
48. Wedemeyer J, Schneider A, Manns MP, Jackobs S. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks. Gastrointest Endosc 2008; 67: 708-11.
49. Weidenhagen R, Hartl WH, Gruetzner KU, Eichhorn ME, Spelsberg F, Jauch KW. Anastomotic leakage after esophageal resection: new treatment options by endoluminal vacuum therapy. Ann Thorac Surg 2010; 90: 1674-81.
50. Arezzo A, Miegge A, Garbarini A, Morino M. Endoluminal vacuum therapy for anastomotic leaks after rectal surgery. Tech Coloproctol 2010; 14: 279-81.
51. Leininger BE, Rasmussen TE, Smith DL, Jenkins DH, Coppola C. Experience with  VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq. J Trauma 2006; 61: 1207-11.
52. Gudbjartsson T, Sigurdsson H, Sigurdsson E, Kjartansson J. Vacuum-assisted closure for successfull treatment of a major contaminated gunshot chest-wound: A case report. Eur J Trauma Emerg Surg 2008; 34: 508-10.
53. Contractor D, Amling J, Brandoli C, Tosi LL. Negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam in children: an overview. J Orthop Trauma 2008; 22 (10 Suppl): S167-76.
54. Sartipy U, Lockowandt U, Gäbel J, Jidéus L, Dellgren G. Cardiac rupture during vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1110-1.
55. Vowden K, Téot L, Vowden P. Selecting topical negative pressure therapy in practice. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management. MEP Ltd, London 2007: 10-4.
56. Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (7 Suppl): 127s-42s.
57. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J, Lindstedt S, Nozohoor S, Ingemansson R. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 117-20.
58. Petzina R, Malmsjö M, Stamm C, Hetzer R. Major complications during negative pressure wound therapy in poststernotomy mediastinitis after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140: 1133-6.
59. Thorsteinsson DT, Valsson F, Geirsson A, Gudbjartsson T. Major cardiac rupture following surgical treatment for deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16: 708-9.
60. Jones GA, Butler J, Lieberman I, Schlenk R. Negative-pressure wound therapy in the treatment of complex postoperative spinal wound infections: complications and lessons learned using vacuum-assisted closure. J Neurosurg Spine 2007; 6: 407-11.
61. White RA, Miki RA, Kazmier P, Anglen JO. Vacuum-assisted closure complicated by erosion and hemorrhage of the anterior tibial artery. J Orthop Trauma 2005; 19: 56-9.
62. Malli S. Keep a close eye on vacuum-assisted wound closure. Nursing 2005; 35: 25.
63. Ford-Dunn S. Use of vacuum assisted closure therapy in the palliation of a malignant wound. Palliat Med 2006; 20: 477-8.
64. Attinger CE, Janis JE, Steinberg J, Schwartz J, Al-Attar A, Couch K. Clinical approach to wounds: debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound-healing adjuvants. Plast Reconstr Surg 2006; 117(7 Suppl): 72s-109s.
65. Bee TK, Croce MA, Magnotti LJ, Zarzaur BL, Maish GO, Minard G, et al. Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure. J Trauma 2008; 65: 337-42; discussion 42-4.
66. National Institute for Health and Care Excellence.  Negative pressure wound therapy for the open abdomen. IPG467. National Institute for Health and Care Excellence, London 2009.  nice.org.uk/nicemedia/live/14315/65841/65841.pdf. – febrúar 2014.
67. Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJ. Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. Am J Surg 2008; 195: 782-8.
68. Mouës CM, van den Bemd GJ, Meerding WJ, Hovius SE. An economic evaluation of the use of TNP on full-thickness wounds. J Wound Care 2005; 14: 224-7.
69. Guðmundsdóttir I, Steingrímsson S, Guðbjartsson T. Sárasogsmeðferð á Íslandi - notkun og árangur. Læknablaðið 2012; 98: 149-53.