09. tbl. 99.árg. 2013

Fræðigrein

Sjálfsprottin heilavefsblæðing – yfirlitsgrein

Spontaneus intracerebral haemhorrhage –review

doi: 10.17992/lbl.2013.09.509

Ágrip

Sjálfsprottin heilavefsblæðing (spontaneous intracerebral hemorrhage) er blæðing inn í heilavefinn án þess að um ytri áverka sé að ræða. Milli 10 og 15% allra heilablóðfalla stafa af henni. Árlega veikjast um 30-50 einstaklingar af heilavefsblæðingu á Íslandi. Dánartíðnin er afar há (30 daga dánartíðni er 25-50%). Háþrýstingur er algengasta orsökin en ávallt ber að hafa í huga sértækari orsakir, sér í lagi hjá yngra fólki. Ekki hefur verið sýnt fram á árangur af skurðaðgerðum nema í sérstökum tilvikum eins og stórum blæðingum í litlaheila. Hins vegar er afar mikilvægt að sjúklingar með heilavefsblæðingu séu vistaðir á gjörgæsludeildum eða heilablóðfallseiningum þar sem viðhaft er nákvæmt eftirlit með vökustigi, taugaeinkennum, blóðþrýstingi og vökvabúskap.

Inngangur

Sjálfsprottin heilavefsblæðing (spontaneous intracerebral hemorrhage) er blæðing inn í heilavefinn án ytri áverka. Milli 10 og 15% allra heilablóðfalla stafa af henni.1 Árlega veikjast um 30-50 einstaklingar af heilavefsblæðingu á Íslandi.2 Af einstökum gerðum heilablóðfalla er dánartíðni hæst meðal þeirra sem fá heilavefsblæðingu og innanskúmsblæðingu (subarachnoidal hemorrhage).1 Á heimsvísu verða um tvær milljónir einstaklinga fyrir heilavefsblæðingu á hverju ári og þriðjungur þeirra deyr innan eins mánaðar.3 Fullvíst er talið að tilfellum muni fjölga til muna á næstu áratugum vegna hækkandi aldurs flestra þjóða. Í þessari grein er fjallað um faraldsfræði, áhættuþætti, einkenni, greiningu, meðferð og horfur sjúklinga með sjálfsprottna heilavefsblæðingu.

Aðferðir

Gerð var leit í PubMed-gagnasafninu. Notuð voru leitarorðin hemorrhagic stroke, cerebral hemorrhage, intracerebral hemorrhage, primary intracerebral hemorrhage og spontaneous intracerebral hemorrhage. Alls fengust 150.564 (55360, 43503, 45176, 2675, 3852) heimildir í þeirri leit. Áhersla var lögð á greinar sem birst hafa eftir 1985, en í vissum tilvikum leiddi leitin fram mikilvægar eldri heimildir. Eingöngu voru lesin ágrip á ensku og íslensku. Aðeins voru lesnar greinar úr virtum tímaritum sem eru leiðandi í skrifum um taugalækningar, taugaskurðlækningar og gjörgæslumeðferð. Það skilyrði var sett að tímaritin væru ritrýnd. Ágrip af fundum eða veggspjöldum voru ekki skoðuð. Gerðar voru þær kröfur að tilfellaraðir yrðu að hafa yfir 50 sjúklinga til að koma til álita. Yfirlitsgreinar í virtum tímaritum voru einnig teknar til greina. Greinar voru valdar út frá mikilvægi og þýðingu fyrir skrif þessarar yfirlitsgreinar. Af ofantöldum fjölda heimilda voru 608 ágrip lesin. Á grunni þeirra voru 135 greinar lesnar og af þeim var efni úr 58 notað í þessa grein. Sérstök áhersla var lögð á leiðbeiningar amerísku heilablóðfallssamtakanna frá 2010.5

Faraldsfræði

Álykta má að um 30-50 einstaklingar veikist af sjálf-sprottinni heilavefsblæðingu árlega á Íslandi.2 Á einu ári, 2007-8, greindust 32 einstaklingar með heilavefsblæðingu á Íslandi.2 Á Vesturlöndum er nýgengi talið vera um 10-20 tilfelli á hverja 100.000 íbúa.4 Tíðnin er breytileg eftir kynþáttum. Meðal svarta kynþáttarins er tíðnin allt að tvöföld miðað við þann hvíta.4,5 Nýgengi heilavefsblæðinga meðal Japana (55 á hverja 100.000 íbúa) er svipað og hjá svarta kynstofninum.6 Ástæður fyrir þessu hafa ekki verið skýrðar en meira algengi háþrýstings gæti útskýrt þetta að hluta. Tíðni heilavefsblæðinga er heldur hærri meðal karla en kvenna, sérstaklega meðal þeirra sem eru eldri en 55 ára.7,8 Gagnstætt því sem á við um heiladrep hefur heilavefsblæðingum ekki fækkað síðustu áratugi.9 Ástæður þessa eru meðal annars hækkandi meðalaldur, en 85 ára einstaklingar hafa tífalt aukna áhættu á heilavefsblæðingu í samanburði við 50 ára einstaklinga, og aukin notkun blóðþynningarlyfja.10 Þar á móti hefur meðferð háþrýstings batnað á sama tíma.

Áhættuþættir og orsakir

Háþrýstingur

Fjöldi rannsókna hefur sýnt að háþrýstingur (>140/90mmHg) er langveigamesti áhættuþátturinn fyrir heilablæðingu.7,11 Algengi háþrýstings meðal sjúklinga með heilavefsblæðingu er á bilinu 40 til 89% eftir rannsóknum. Einstaklingar með háþrýsting eru í fjórfalt til tífalt meiri áhættu.7,12 Flestar háþrýstingsblæðingar verða í djúphnoðum (basal ganglia) heilans (mynd 1), þær eru einnig algengar í stúku (thalamus), brú (pons) og litla heila.

Langvinnur háþrýstingur hefur í för með sér fíbríndrep (fibrinoid necrosis) og fituglæruhrörnun (lipohyalinosis) sem leiðir til hrörnunar í miðlagi (tunica media) veggja slagæðanna. Í kjölfar þessarar hrörnunar geta myndast smáæðagúlar (microaneurysm) sem geta rofnað og valdið blæðingu. Það sem styður enn frekar að háþrýstingur sé mikilvæg orsök sjálfsprottinnar heilablæðingar er að fjöldi rannsókna hefur sýnt með ábyggilegum hætti að lækkun blóðþrýstings dregur úr líkum á sjúkdómnum.13 Í einni rannsókn minnkaði hætta á blæðingum um 46% hjá einstaklingum með háþrýsting sem fengu hefðbundna meðferð.

Heilaæðamýlildissjúkdómur (cerebral amyloid angiopathy)

Heilaæðamýlildissjúkdómur (amyloid angiopathy) einkennist af útfellingum mýlildis (amyloid) í smáar og meðalstórar slagæðar heilabarkar og heilahimna. Mýlildisútfellingarnar valda skemmdum á miðlagi og úthjúp æðanna (adventitia) sem leiða til veikingar og víkkunar slagæðanna. Þar myndast æðagúlar og þar verða blæðingarnar.14

Heilaæðamýlildissjúkdómur er talin algengasta orsök heilavefsblæðinga hjá þeim sem komnir eru yfir sjötugt. Dæmigerð staðsetning slíkra blæðinga er eitthvert af blöðum (lobus) heilans (sjá mynd 2).

Íslensk arfgeng heilablæðing

Íslensk arfgeng heilablæðing, sem á ensku kallast Hereditary Cerebral Hemorrhage with Amyloidosis, Icelandic type (HCHWA-I) og er einnig þekkt sem Hereditary Cystatin C Amyloid Angiopathy (HCCAA), er mjög sjaldgæfur sjúkdómur.15 Hann erfist ríkjandi og ókynbundið og veldur heilablæðingu hjá ungu fólki.15 Sjúkdómsins er fyrst getið í doktorsritgerð Árna Árnasonar héraðslæknis frá árinu 1935.15 Á sjöunda áratug síðustu aldar var ljósi varpað á meinafræðilega gerð sjúkdómsins. Vefjafræðilegar rannsóknir staðfestu mýlildissjúkdóm í heilaæðum. Erfðagallinn sem er orsök þessa illvíga sjúkdóms fannst nokkru síðar. Í ljós kom stökkbreyting í erfðavísi fyrir próteinið cystatin C. Stökkbreytingin veldur því að ein af 120 amínósýrum próteinsins er önnur en hjá heilbrigðum. Uppsöfnun gallaða próteinsins í veggjum slagæða heilans getur leitt til myndunar örsmárra æðagúla (microaneurysm) sem valda blæðingum ef þeir rofna. Meðallífslíkur þeirra sem bera stökkbreytta genið eru um 30 ár. Um það bil einn einstaklingur verður fyrir sinni fyrstu heilavefsblæðingu á hverju ári á Íslandi vegna HCCAA. Engin meðferð er til við sjúkdómnum.

Æðamissmíð

Æðamissmíðar eru ein helsta ástæða heilavefsblæðinga í yngri aldurshópum. Einnig er vert að leita æðamissmíða hjá þeim sem ekki hafa háþrýsting og þegar blæðingarstaðurinn er óvenjulegur.16 Dæmi um æðamissmíðar eru æðaflækjur (arteriovenous malformations) og hvernuæðaæxli (hemangious cavernoma).

Blæðingartruflanir 

Hefðbundin blóðþynningarmeðferð (warfarín) tífaldar hættuna á heilavefsblæðingu og veldur um 10% sjálfsprottinna heilavefsblæðinga. Aðrir þættir sem auka enn frekar blæðingarhættu hjá þeim sem eru á blóðþynningarmeðferð eru: hár aldur, háþrýstingur, saga um heilablóðþurrð, miklar hvítaefnisbreytingar á myndrannsóknum og INR yfir 3,0.17,18 Síðasti þátturinn skiptir afar miklu máli. Við INR-gildi yfir 3,0 eykst tíðni blæðinga til muna. Blæðingar af völdum blóðþynningarlyfja eru yfirleitt stærri en aðrar blæðingar og hafa í för með sér verri horfur. Dánartíðnin er allt að 65%. Notkun aspiríns virðist tvöfalda blæðingarhættu.19 Sú áhættuaukning er þó mun minni en fylgir warfarínmeðferð.

Blæðingarhætta er tiltölulega lítil þegar segaleysandi meðferð við hjartadrepi (0,5-0,7%) er gefin. Segaleysandi meðferð við heiladrepi fylgir hins vegar 6-7% blæðingartíðni.20,21 Mest er hættan hjá sjúklingum með stór drep sem þegar eru komin í ljós á tölvusneiðmyndarannsókn þegar hefja skal meðferð. 

Meðfædd blæðingarhneigð er sjaldgæf en þó vel þekkt ástæða heilavefsblæðingar. Dæmi um slíkt er blæðarasjúkdómur (hemophilia). Þeir sem blæða eru flestir ungir og dánartíðni afar há (um 65%). Ónæmisbundin blóðflagnafæðarpurpuri (immune thrombocytopenic purpura) er önnur þekkt ástæða. Á þetta sérstaklega við þegar fjöldi blóðflagna fer undir 10.000/µL. Á sama hátt getur bráðahvítblæði valdið blæðingu vegna blóðflögufæðar.22 

Heilavefsblæðing vegna inntöku örvandi lyfja

Örvandi lyf (sympathomimetics) á borð við amfetamín, efidrín og kókaín geta valdið heilavefsblæðingu. Blæðingar eru algengastar í hvíta efninu undir heilaberkinum. Tímabundin mikil hækkun blóðþrýstings, oftast innan nokkurra klukkustunda frá inntöku efnisins, er talin vera hlutaðeigandi orsök. Undir þessum kringumstæðum hafa myndrannsóknir af slagæðum sýnt þrengingar. Slíkt útlit æða getur vakið grun um æðabólgur sem þó eru ekki til staðar í þessu samhengi. Æðasamdráttur af völdum efnanna er talinn skýra þrengingarnar. Æðaþrengingarnar ganga gjarnan yfir af sjálfu sér en einnig hafa barksterar verið notaðir, en gagnsemi þeirra hefur ekki verið sannreynd.23,24 Hafa ber í huga að í stöku tilfellum getur æðamissmíð auk inntöku örvandi efnis legið að baki blæðingu og því er mikilvægt að útiloka slíkt. Inntaka örvandi efna getur einnig valdið heiladrepi.

Heilaæxli

Blæðing í heilaæxli er tiltölulega sjaldgæf en þó vel þekkt orsök heilavefsblæðinga. Sumar tegundir æxla blæða fremur en aðrar. Dæmi um slík æxli eru: glioblastoma multiforme, meinvörp frá sortuæxli, choriocarcinoma, nýrnakrabbameini og lungnaæxli. Það sem gefur vísbendingar um blæðingu í æxli er í fyrsta lagi ef myndrannsóknir sýna fleiri fyrirferðir en blæðinguna. Í öðru lagi ef óvenju mikill bjúgur er í kringum blæðinguna (mynd 3). Í þriðja lagi ef hringlaga upptaka skuggaefnis sést í jöðrum blæðingarinnar og í fjórða lagi ef staðsetning blæðingarinnar er óvenjuleg. Við greiningaróvissu er segulómskoðun kjörrannsókn í þessum tilfellum.

Aðrir áhættuþættir

Rannsóknir hafa gefið vísbendingu um að áfengisnotkun auki hættuna á heilavefsblæðingu.12,25,26 Þetta á einkum við um mikla og langvarandi misnotkun.27 Áfengið er talið auka blæðingarhættuna annars vegar í gegnum áhrif sín á storkukerfið og hins vegar með beinum niðurbrotsáhrifum á veggi slagæða heilans.28 Rannsóknir hafa einnig sýnt að reykingar eru áhættuþáttur fyrir blæðingu,12 þó ekki eins öflugur og háþrýstingur. Athyglisvert er að lágt kólesteról hefur verið tengt aukinni hættu á heilavefsblæðingu.10 Ástæðan er ekki þekkt en hugsanlega hefur kólesteról styrkjandi áhrif á æðavegginn og dregur úr hættu á rofi. Sykursýki er veikur áhættuþáttur.29 Einnig er heiladrep áhættuþáttur. Hjá 10% þeirra sem verða fyrir heiladrepi blæðir inn í drepið.

Klínísk einkenni

Klínísk einkenni heilavefsblæðingar ákvarðast af staðsetningu blæðingarinnar og geta auk þess mótast af hækkuðum innankúpuþrýstingi. Ekki er hægt með nokkurri vissu að greina klínískt milli heilablóðþurrðar og heilavefsblæðingar. Aðgreining krefst myndrannsóknar. Blæðingum fylgir oftar höfuðverkur, ógleði og uppköst ásamt meðvitundarskerðingu.

Meðvitundarminnkun

Hjá um fjórðungi sjúklinga sem eru vakandi í upphafi skerðist meðvitundin á fyrsta sólarhringnum.30 Sérstaklega á þetta við um sjúklinga með stóra blæðingu og þegar blæðir inn í heilahólfin.30 Stækkun blæðingarinnar er algengasta ástæðan fyrir versnandi klínísku ástandi fyrstu klukkustundirnar. Frekari versnun síðar er yfirleitt vegna bjúgmyndunar. Stærstu blæðingunum fylgir skert meðvitund vegna aukins innankúpuþrýstings og þrýstings á stúkuna, heilastofninn og dreifina (reticular activating system).31 Áður var talið að blæðing stöðvaðist samstundist vegna storknunar og þrýstings frá aðliggjandi heilavef. Endurteknar tölvusneiðmyndarannsóknir hafa sýnt að sumar blæðingar stækka eftir upphaf veikinda (mynd 4).32,33 Það á við um 40% blæðinga á fyrstu klukkustundunum.34 Er það talið stafa af því að áfram seytlar frá upphaflega æðarrofinu. Einnig geta nálægar æðar brostið undan þrýstingi. Mjög hár blóðþrýstingur getur stuðlað að slíkri þróun.35

Krampar og flogaveiki

Tíðni krampa er hærri hjá sjúklingum með heilavefsblæðingu en þeim sem veikjast af heilablóðþurrð.36 Hættan á tilurð flogaveiki er mest fyrsta árið, um 8%. Hættan er mest ef blæðingin nær að skadda heilabörkinn.36 Flogaköstin geta bæði verið staðbundin (focal) og alflog.

Einkenni eftir staðsetningu blæðingar

Blæðing í djúphnoð (basal ganglia) og stúku (thalamus)

Algengustu blæðingarstaðir eru í gráhýði (putamen)(35%), stúku (10-15%) og rófukjarna (nucleus caudatus) (5-7%). Blæðingarnar eru yfirleitt af völdum háþrýstings. Einkennin eru oftast lömun og skyntap í gagnstæðri hlið líkamans. Höfuðverkur, ógleði og uppköst eru algeng. Þegar blæðir í stúku er skyntruflunin áberandi mikil og felur í sér tap á öllum gerðum skyns í gagnstæðum líkamshelmingi.37 Málstol er algengt eftir blæðingu í vinstri stúku. Þegar hægri stúka á í hlut sjást gjarnan einkenni á borð við gaumstol og skert sjúkdómsinnsæi.        

Heilablaðsblæðing (lobar bleeding)

Um fjórðungur allra heilavefsblæðinga verður í heilablaði (mynd 2). Algeng einkenni eru hreyfi- eða skyntruflun í gagnstæðum líkamshelmingi ásamt sjónsviðsskerðingu. Málstol fylgir oft blæðingu í vinsta heilahvel en gaumstol þegar blæðingin er hægra megin. Krampar verða hjá fjórðungi sjúklinga. Dá eða verulega skert meðvitund er sjaldgæf vegna þess að blæðingin liggur grunnt í heilanum. Dánartíðnin er lægri en við djúpar blæðingar. Háþrýstingur er ekki algengasta orsök heilablaðsblæðingar. Því getur verið nauðsynlegt að leita annarra skýringa, svo sem heilaæðamýlildissjúkdóms, æðamissmíða eða æxla.

Blæðing í litla heila

Um 5-10% heilablæðinga verða í litla heila (mynd 5). Upphafseinkenni koma skyndilega með ósamhæfingu útlima (ataxia) annarrar hliðarinnar, jafnvægistruflun og augntini (nystagmus). Höfuðverkur, ógleði og uppköst eru algeng einkenni og hnakka-stífni kemur fyrir.

Einkenni blæðingar í litla heila geta þróast hratt frá mjög vægum einkennum yfir í lífshættulegt ástand með þverrandi meðvitund vegna þrýstings á heilastofn og vegna vatnshöfuðs. Slík þróun einkenna á sér yfirleitt stað á fyrstu sólarhringunum. Hér getur skurðaðgerð bjargað lífi eins og rætt verður síðar.

Heilastofnsblæðing

Sjúklingar með heilastofnsblæðingu hafa oft svokölluð krossuð einkenni. Annars vegar einkenni frá heilataugum þeim megin sem blæðingin er og lömunareinkenni í útlimum gagnstæðrar hliðar.

Blæðing í brúna (pons) er algengust heilastofnsblæðinga og stendur fyrir 6% allra heilablæðinga (mynd 6). Stærri blæðingar valda dái, ferlömun, sjáöldur verða afar þröng með litla sem enga ljóssvörun, truflun verður á öndun og púls hraður. Við minni blæðingar eru einkennin vægari og horfurnar betri. 

Sjálfsprottin blæðing í miðheila (mesencephalon) er afar sjaldgæf. Oftast er blæðing þar framhald blæðingar ofan frá stúkunni eða neðan frá brúnni. Ef blæðingin er upprunnin í miðheilanum er orsökin gjarnan æðamissmíð eða þá að blæðingarhneigð er til staðar. Svokallað heilkenni Webers getur komið fram, sem lýsir sér í lömun þriðju heilataugar sömu megin og blæðingin, og lömun útlima gagnstæðrar hliðar.

Blæðing í mænukylfu er enn sjaldgæfari en miðheilablæðing. Algengustu einkennin eru jafnvægistruflun, ósamhæfing útlima, augntin, Horners heilkenni, kyngingarörðugleikar og tungulömun. Einkenni frá löngum brautum, svo sem lömun útlima og skyntruflun, eru yfirleitt til staðar. Blæðingu í heilastofni fylgja almennt slæmar horfur.

Myndrannsóknir

Til að greina á milli blæðingar í heila og blóðþurrðar er myndrannsókn ávallt nauðsynleg. Tölvusneiðmynd sýnir strax við upphaf einkenna hvort blæðing hefur átt sér stað. Hægt er að reikna út stærð blæðingar og meta þrýstiáhrif hennar.38 Við lestur myndrannsóknar er mikilvægt að gera sér grein fyrir staðsetningu og stærð blæðingar, hvort blóð sé í heilahólfum og hvort merki sjáist um vatnshöfuð. Með segulómrannsókn er hægt að meta öll ofangreind atriði. Ef tölvusneiðmyndarannsókn af slagæðum er framkvæmd fljótlega (á fyrstu klukkustundunum) sést svokallað spot sign í um 40% tilfella (mynd 7). Teiknið stafar af leka skuggaefnis út í umlykjandi heilavef. Það er því því sterkur áhættuþáttur fyrir stækkun blæðingarinnar.39

Ef grunur vaknar um æðagúl, æðamissmíð eða æðabólgur ætti að framkvæma æðamyndatöku í bráðafasa. Stundum getur verið nauðsynlegt að endurtaka æðamyndatöku eftir nokkrar vikur. Sérstaklega þarf að vera á varðbergi þegar um yngri sjúklinga er að ræða og þá sem ekki hafa sögu um háþrýsting. Í rannsókn þar sem æðamyndir voru teknar af sjúklingum 45 ára og yngri með eðlilegan blóðþrýsting, komu í ljós sértækar orsakir blæðinga hjá helmingi tilfella.40 Slíkar niðurstöður voru afar fátíðar hjá eldri sjúklingum með háþrýsting. Því ættu þeir sem eru yngri en 45 ára  og ekki hafa venjubundna ástæðu blæðingar, að gangast undir æðamyndatöku. Ef grunur er um að æxli liggi að baki blæðingunni er mælt með því að framkvæma segulómskoðun. Óháð orsök blæðingarinnar er ráðlegt að framkvæma myndatöku eftir þrjár til fjórar vikur til að ganga úr skugga um að blæðingin hafi frásogast með eðlilegum hætti og ekki séu merki um vatnshöfuð.

Meðferð

Vegna þess hve alvarlegar heilavefsblæðingar eru ættu allir sjúklingar að vistast þar sem hægt er að viðhafa nákvæmt eftirlit með ástandi þeirra fyrstu sólarhringana. Heppilegastar eru svokallaðar heilablóðfallseiningar (stroke units), sem hafa leitt til lækkunar dánartíðni hjá þessum hópi.5,41 Fylgjast þarf grannt með vökustigi, taugaeinkennum, blóðþrýstingi og vökvabúskap. 

Blóðþrýstings- og vökvameðferð

Verulega hækkaður blóðþrýstingur er algengur eftir heilavefsblæðingu og getur aukið hættu á stækkun blæðingar og þar með verri horfum.5,42 Snögga blóðþrýstingslækkun ber að varast því hún getur valdið því að klínískt ástand og horfur versna. Rannsóknir hafa sýnt að vel stýrð lækkun blóðþrýstings veldur ekki skaða.43 Blóðþrýstingsviðmið geta verið nokkuð mismunandi en flestir fallast á að halda beri slagbilsþrýstingi (systolic pressure) undir 180 mmHg, jafnvel undir 160 mmHg.5

Mikilvægt er að fylgjast vel með vökvabúskap þessara sjúklinga og gildir það um alla sjúklinga með heilablóðfall. Reynslan hefur sýnt að stór hluti þessa hóps hefur orðið fyrir vökvatapi þegar kemur að innlögn á legudeild.

Meðferð krampa

Ef flogaköst verða í bráðaveikindunum verða þau á allra fyrstu sólarhringunum.44-45 Mikilvægt er að meðhöndla köstin strax því krampar geta hækkað innankúpuþrýsting og gert sjúkdómsástandið verra. Í bráðaveikindunum er fenýtóin gjarnan notað, þar sem fljótlegt er að ná upp virkum styrk lyfsins í blóði. Meðferðinni má hætta ef fleiri köst hafa ekki átt sér stað mánuði síðar. Sjúklingar sem fá endurtekin flogaköst fyrstu vikurnar eftir upphaf veikinda eru líklegri til að þróa með sér flogaveiki.46 Ekki er mælt með fyrirbyggjandi lyfjameðferð gegn krömpum við heilavefsblæðingu.5

Meðferð blæðingar vegna blóðþynningar

Venja er að gefa sjúklingum á warfarín-meðferð sem hljóta heilablæðingu 10-20 mg af K-vítamíni í æð. Sú meðferð virkar hins vegar ekki strax. Flestir mæla auk þess með próþrombínsamstæðuþykkni (prothrombin complex concentrate), sem heftir samstundis blóðþynnandi áhrif warfaríns.5,47 Sjúklingar sem hafa fengið heilavefsblæðingu ættu ekki að fara aftur á blóðþynningu nema í undantekningartilfellum vegna verulegrar hættu á endurblæðingu. Taka verður einstaklingsbundna afstöðu til sjúklinga á blóðflöguhamlandi meðferð sem verða fyrir heilavefsblæðingu þegar þeir hafa náð sér eftir bráðaveikindin. Meðal einstaklinga á blóðflöguhamlandi meðferð sem fengið hafa heilavefsblæðingu má gera ráð fyrir einni viðbótarblæðingu á hverja 1000 einstaklinga á tveggja ára tímabili.

Lyfjameðferð

Ýmis lyfjameðferð hefur verið reynd við heilavefsblæðingum, án árangurs. Vonir voru bundnar við rFVIIa (Activated recombinant factor VII) sem virtist sýna árangur í fyrstu rannsóknum en reyndist síðar ekki koma að gagni.48 Aukin segamyndun var slík að hún vó upp áhrif lyfsins til stöðvunar heilablæðingar. Sterameðferð er gagnslaus við heilavefsblæðingu.5   

Meðferð blóðs í heilahólfum

Blæðingu í heilahólf fylgir aukin dánartíðni.49 Blóðið getur hækkað innankúpuþrýsting vegna tregðu á fráflæði mænuvökva úr heilahólfum sem síðar getur leitt til myndunar vatnshöfuðs.50 Ísetning fráflæðisleggs í heilahólf getur létt á þrýstingi. Nokkuð algengt er að leggirnir stíflist. Sýnt hefur verið fram á að stífluna má losa með gjöf segaleysandi efnis í legginn.5 Í þessum tilvikum er mikilvægt að fylgjast náið með hugsanlegri þróun vatnshöfuðs í bráða- og síðfasa. 

Skurðaðgerð

Lengi var talið að skurðaðgerð til brottnáms blæðingar hefði hagstæð áhrif á bata með því að lækka innankúpuþrýsting og þrýsting á aðliggjandi heilavef. Fjöldi rannsókna á síðustu árum bendir ekki til gagnsemi skurðaðgerðar ofan hnykiltjalds nema í undantekningartilfelllum.51 Slík aðgerð á rétt á sér þegar stór blæðing liggur grunnt undir höfuðkúpubeini.52 Skurðaðgerð vegna blæðingar í litla heila getur aftur á móti bjargað lífi. Það á einkum við ef blæðingin er stærri en 3 cm í þvermál og veldur þrýstingi á heilastofninn og/eða orsakar vatnshöfuð (sjá mynd 5).53-54 Í slíkum tilfellum er afar mikilvægt að fylgjast grannt með klínísku ástandi og grípa inn í áður en heilastofnseinkenni og skerðing meðvitundar nær að þróast.

Horfur

Samkvæmt erlendum rannsóknum er dánartíðnin fyrstu 6 mánuðina eftir heilavefsblæðingu á milli 23 og 58%.55 Af þeim sem lifa er stór hópur sem nær sér vel. Eru það yfirleitt einstaklingar með smærri blæðingar. Lækkað meðvitundarstig við innlögn á sjúkrahús, stórt rúmmál blæðingar, hár aldur og blæðing inn í heilahólfin eru þekktir þættir sem spá fyrir um slæmar horfur.55 Endurblæðing verður í um 10-14% tilfella yfir lengri tíma.56 Hér er ekki átt við stækkun blæðingarinnar á fyrstu klukkustundunum. Hættan á endurblæðingu minnkar með tímanum.

Framtíðarhorfur

Ekki hefur náðst sami árangur í meðferð heilavefsblæðinga og í meðferð heilablóðþurrðar á síðustu áratugum. Töluverðar rannsóknir eiga sér stað í því skyni að bæta meðferðarárangur. INTERACT 2 er stór fjölþjóðleg rannsókn sem miðar að því að finna heppilegustu blóðþrýstingsmörkin. Nýlegar niðurstöður úr þeirri rannsókn sýndu að óhætt er að lækka slagbilsþrýsting að 140 mmHg samanborið við hefðbundnar leiðbeiningar þar sem lægstu mörk eru 180 mmHg. Hafði þessi aukna blóðþrýstingslækkun heldur betri útkomu í för með sér í heildina séð, en þó ekki hvað líkur á dauða eða alvarlegri fötlun varðaði.57 Lengi óttuðust menn að lækkun blóðþrýstings gæti valdið heilablóðþurrð í kringum sjálfa blæðinguna. Slík hefur ekki verið raunin í rannsóknum. STICH II er stór rannsókn þar sem könnuð er gagnsemi skurðaðgerða á blæðingum sem liggja grunnt undir höfuðkúpubeini ofan hnykiltjalds. Rannsóknir fara fram á svokölluðu minimally invasive surgery. Þeirri aðferð fylgir minni skaði á umlykjandi heilbrigðum vef. Þar gefst tækifæri til að draga út blóð og einnig til að gefa staðbundna segaleysandi meðferð til að leysa upp storknað blóð. Virðist þessi aðferð lofa góðu.58 Eins og getið var að framan hafði gjöf rFVIIa (Activated recombinant factor VII) sýnt vissan árangur en aukin segamyndun vó upp jákvæð áhrif lyfsins. SPOTLIGHT er rannsókn þar sem kannaður er árangur rFVIIa hjá einstaklingum sem hafa spot sign á tölvusneiðmynd snemma í sjúkdómsferlinu, sem er tákn um virka blæðingu. Niðurstöður liggja ekki fyrir. Fleiri storkulyf eru til rannsóknar.

Samantekt

Sjálfsprottin heilavefsblæðing veldur um 10-15% allra heilablóðfalla. Um 30-50 einstaklingar veikjast árlega á Íslandi. Dánartíðnin er afar há. Háþrýstingur er algengasta orsökin en ávallt ber að leita eftir sértækum orsökum, sér í lagi hjá yngra fólki.

Skurðaðgerðir hafa ekki sýnt fram á árangur nema í undantekningartilvikum eins og við stórum blæðingum í litla heila. Hins vegar er afar mikilvægt að sjúklingar með heilavefsblæðingu séu vistaðir á gjörgæsludeildum eða heilablóðfallseiningum eftir því sem við á, þar sem viðhaft er nákvæmt eftirlit með vökustigi, taugaeinkennum, blóðþrýstingi og vökvabúskap.

Heimildir

  1.  Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American heart association. Stroke 1999; 30: 905-15.
  2.  Hilmarsson A, Kjartansson O, Olafsson E. Incidence of first stroke. A population study in Iceland. Stroke; 44: 1714-5.
  3.  Steiner T, Petersson J, Al-Shahi Salman R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, et al. European research priorities for intracerebral haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2011; 32: 409-19.
  4.  Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. N Engl J Med 1992; 326: 733-6.
  5.  Morgenstern LB, Hemphill JC III, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES III, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108-29.
  6.  Suzuki K, Kutsuzawa T, Takita K, Ito M, Sakamoto T, Hirayama A, et al. Clinicoepidemiologic study of stroke in Akita, Japan. Stroke 1987; 18: 402-6.
  7.  Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJ, Algra A. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population: a systematic review. Stroke 2003; 34: 2060-5.
  8.  Giroud M, Gras P, Chadan N, Beuriat P, Milan C, Arveux P, et al. Cerebral hemorrhage in a French prospective population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 595-8. 
  9.  van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, vand der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9: 167-76.
  10.  Ikram MA, Wieberdink RG, Koudstaal PJ. International Epidemiology of Intracerebral Hemorrhage. Curr Athe-roscler Rep 2012; 14: 300-6.
  11.  Brott T, Thalinger K, Hertzberg V. Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1986; 17: 1078-83.
  12.  O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case–control study. Lancet 2010; 376: 112-23.
  13.  Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A, Donnan GA. Three important subgroups of hypertensive persons at greater risk of intracerebral hemorrhage. Melbourne risk factor study group. Hypertension 1998; 31: 1223-9.
  14.  Maeda A, Yamada M, Itoh Y, Otomo E, Hayakawa M, Miyatake T. Computer-assisted three-dimensional image analysis of cerebral amyloid angiopathy. Stroke 1993; 24: 1857-64.
  15.  Palsdottir A, Snorradottir A, Thorsteinsson L. Hereditary Cystatin C Amyloid Angiopathy: Genetic, Clinical, and Pathological Aspects. Brain Pathol 2006; 16: 55-9.
  16.  Schutz H, Bodeker RH, Damian M, Krack P, Dorndorf W. Age-related spontaneous intracerebral hematoma in a German community. Stroke 1990; 21: 1412-8.
  17.  Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman S. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Cconference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(Suppl 3): 287S-310S.
  18.  Flaherty ML. Anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Semin Neurol 2010; 30: 565-72.
  19.  Norrving B. Cerebral Hemorrhage. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J (ed). Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol. 2. Blackwell Science USA 1998: Chapter 105: 1447-73.
  20.  Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7.
  21.  Maggioni AP, Franzosi MG, Santoro E, White H, Van de Werf F, Tognoni G. The risk of stroke in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic and antithrombotic treatment. Gruppo Italiano per lo studio della sopravvivenza nell'infarto miocardico II (GISSI-2), and the international study group.N Engl J Med 1994; 327: 1-6.
  22.  Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Singh V, Lawton MT. Spontaneous intracerebral hemorrhage due to coagulation disorders. Neurosurg Focus 2003; 15: E3.
  23.  Harrington H, Heller HA, Dawson D, Caplan L, Rumbaugh C. Intracerebral hemorrhage and oral amphetamine. Arch Neurol 1983; 40: 503.
  24.  Levine SR, Brust JC, Futrell N, Ho KL, Blake D, Millikan CH, et al. Cerebrovascular complications of the use of the crack form of alkaloid cocaine. N Engl Med 1990; 323: 699.
  25.  Camargo CA Jr. Moderate alcohol consumption and stroke. The epidemiologic evidence. Stroke 1989; 20: 1611-26.
  26.  Gorelick PB, Kelly MA. Alcohol as a risk factor for stroke. Heart Dis Stroke 1992; 1: 255-8.
  27.  Monforte R, Estruch R, Graus F, Nicolas JM, Urbano-Marquez A. High ethanol consumption as risk factor for intracerebral hemorrhage in young and middle-aged people. Stroke 1990; 21: 1529-32.
  28.  Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol use and subsequent cerebrovascular disease hospitalizations. Stroke 1989; 20: 741-6. 
  29.  Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: 2215-22.
  30.  Mayer SA, Sacco RL, Shi T, Mohr JP. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage. Neurology 1994; 44: 1379-84. 
  31.  Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, Pitts LH. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg 1988; 69: 518-22. 
  32.  Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997; 28: 1-5. 
  33.  Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage: incidence and time course. Stroke 1996; 27: 1783-7.
  34.  Balami JS, Buchan AM. Complications of intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol 2012; 11: 101-18.
  35.  Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke 1997; 28: 2370-5. 
  36.  Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the oxfordshire community stroke project. BMJ 1997; 315: 1582-7.
  37.  Kumral E, Kocaer T, Ertubey NO, Kumral K. Thalamic hemorrhage: a prospective study of 100 patients. Stroke 1995; 26: 964-70.
  38.  Zimmerman RD, Maldjian JA, Brun NC, Horvath B, Skolnick BE. Radiologic estimation of hematoma volume in intracerebral hemorrhage trial by CT scan. Am J Neuroradiol 2006; 27: 666-70.
  39.  Delgado Almandoz JE, Yoo AJ, Stone MJ, Schaefer PW, Oleinik A, Brouwers HB, et al. The spot sign score in primary intracerebral hemorrhage identifies patients at highest risk of in-hospital mortality and a poor outcome among survivors. Stroke 2010; 41: 54Y60.
  40.  Zhu XL, Chan MSY, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997; 28: 1406-9.
  41.  Diringer MN, Edwards DF: Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 2001; 29: 635-40.
  42.  Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PMW. High blood pressure an acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension 2004; 43: 18-24.
  43.  Qureshi AI, Wilson DA, Hanley DF, Traystman RJ. Pharmacological reduction of mean arterial pressure does not adversely effect regional cerebral blood flow and intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 1999; 27: 965-71. 
  44.  Berger AR, Lipton RB, Lesser ML, Lantos G, Portenoy RK. Early seizures following intracerebral hemorrhage: implications for therapy. Neurology 1988; 38: 1363-5.
  45.  Vespa PM, O'Phelan K, Shah M, Mirabelli J, Starkman S, Kidwell C, et al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome. Neurology 2003; 60: 1441-6.
  46.  Cervoni L, Artico M, Salvati M, Bristot R, Franco C, Delfini R. Epileptic seizures in intracerebral hemorrhage: a clinical and prognostic study of 55 cases. Neurosurg Rev 1994;17: 185-8. 
  47.  Pabinger I, Brenner B, Kalina U, Knaub S, Nagy A, Ostermann H. Prothrombin complex concentrate for emergency anticoagulation reverse: a perspective the national clinical trial. J Thromb Haemost 2008; 6: 622-31.
  48.  Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: 777-85.
  49.  Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 1999; 27: 617-21.
  50.  Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, Bhardwaj A, Ulatowski JA, Bederson J, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30-day survival. Stroke 2000; 31: 841-7. 
  51.  Hankey GJ. Evacuation of intracerebral hematoma is likely to be beneficial-against. Stroke 2003; 34: 1568-9.
  52.  Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in intracerebral haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005; 365: 387-97.
  53.  Firsching R, Huber M, Frowein RA. Cerebellar haemorrhage: management and prognosis. Neurosurg Rev 1991; 14: 191-4.
  54.  Kobayashi S, Sato A, Kageyama Y, Nakamura H, Watanabe Y, Yamaura A. Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage-surgical or conservative management? Neurosurgery 1994; 34: 246-50.
  55.  Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage: a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: 987-93.56)
  56.  Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Validation and comparison of models predicting survival following intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 1995; 23: 950-4.
  57.  Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2013; 20; 368: 2355-65.
  58.  Morgan T, Zuccarello M, Nrayan R, Keyl P, Lane K, Hanley D. Preliminary findings of the Minimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerabral Haemorrhage Evacuation (MISTIE) clinical trial. Acta Neurochir Suppl (Wien) 2008; 105: 147-51.

 

Þetta vefsvæði byggir á Eplica