Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2013.04.492

Inngangur

Stokkasegi (thrombosis of the cerebral veins and sinuses) er sjaldgæf en mikilvæg orsök hækkaðs innankúpuþrýstings og heilablóðfalls, ekki síst hjá ungum og miðaldra einstaklingum. Það sem gerir greiningu stokkasega erfiða eru afar fjölbreytileg einkenni.

Við kynnum fjögur tilfelli sem gefa mynd af hinum margþættu einkennum sjúkdómsins. Í fyrsta tilfellinu er höfuðverkur helsta einkennið. Í tilfelli tvö koma fyrir staðbundin taugaeinkenni og krampar ásamt höfuðverk. Þriðja tilfellið einkennist af meðvitundarskerðingu. Í síðasta tilfellinu eru einkennin verkur á bak við auga, hangandi augnlok og sjóntruflun. Fyrstu tvö tilfellin endurspegla algengustu birtingarmyndir sjúkdómsins.

 

Tilfelli 1. Höfuðverkur og ógleði

Kona á þrítugsaldri leitaði á bráðamóttöku vegna höfuðverkjar sem hún hafði haft í tvær vikur. Höfuðverknum fylgdi ógleði, hann versnaði við hósta. Parasetamól var gagnslítið. Hún hafði verið hraust, fyrir utan að hafa fengið sega í djúpar bláæðar í ganglim þremur árum áður. Taugaskoðun var eðlileg en sjúklingur var meðtekinn og sagði verkinn vera á bilinu 8-9 á VAS (visual analog scale). Tölvusneiðmyndarannsókn af höfði var eðlileg en mænuholsástunga leiddi í ljós hækkaðan mænuvökvaþrýsting (35 cm vatns). Í kjölfarið var gerð segulómskoðun með tilliti til bláæða. Hún leiddi í ljós sega í þverstokki (transverse sinus) og þykktarstokki (superior sagittal sinus) (mynd 1a). Sjúklingurinn fékk heparín-innrennsli fyrstu dagana, síðan tók við blóðþynningarmeðferð með warfaríni. Einkennin löguðust á næstu tveimur vikum. Þar sem í ljós kom að konan hafði stökkbreytingu fyrir factor V Leiden, lágt hómócystein í blóði og hafði áður fengið bláæðasega, var ákveðið að setja hana á langtíma warfarín-meðferð. Segulómskoðun eftir 6 mánuði leiddi í ljós að stokkaseginn var að mestu horfinn (mynd 1b).

Tilfelli 2. Höfuðverkur, staðbundin taugaeinkenni og flog

Fertugur karl, áður frískur, leitaði á bráðamóttöku vegna höfuðverkjar, ógleði og uppkasta af og til í þrjár vikur. Þar sem taugaskoðun var eðlileg var hann sendur heim. Daginn eftir jukust einkennin til muna. Hann var fluttur með sjúkrabíl á sjúkrahús. Skoðun leiddi í ljós vægt skerta meðvitund og máttminnkun í vinstri líkamshlið. Tölvusneiðmyndarannsókn með tilliti til bláæða sýndi útbreiddan sega í þykktarstokk (mynd 2) og báðum þverstokkum ásamt blæðingu í hægra heilahveli. Þá var hafin meðferð með heparíni. Sama dag fékk maðurinn alflog og meðferð með fosfenýtóin var hafin. Þrátt fyrir meðferðina fékk hann endurtekna krampa, meðvitund versnaði frekar og lömunareinkenni í vinstri líkamshelmingi jukust. Ákveðið var að gefa staðbundna segaleysandi meðferð í þykktarstokk og þverstokka. Eftir þá aðgerð batnaði klínískt ástand til muna og myndrannsókn daginn eftir sýndi minni segamassa og aukið flæði bláæðablóðs. Meðferð með warfaríni tók síðan við. Eftir fjórar vikur hafði hann náð sér að fullu. Segulómskoðun þremur mánuðum síðar sýndi enn sega í öðrum þverstokknum en annars eðlilegt flæði í stokkum. Ákveðið var að halda áfram blóðþynningu í eitt ár. Þá var segi ekki sýnilegur á myndrannsókn. Warfarín-meðferð var þá hætt því engin undirliggjandi orsök fannst.

Tilfelli 3. Meðvitundarskerðing

Tvítug kona sem notaði getnaðarvarnarpilluna hafði haft höfuðverk og uppköst í tvær vikur og verið afar þreytt og svefnsækin. Við komu á sjúkrahús var hún illa áttuð og meðvitund skert. Þegar gera átti tölvusneiðmyndarannsókn af höfði versnaði meðvitund enn frekar (10 á Glasgow-dástigunarkvarðanum). Hreyfði hún þá vinstri útlimi eingöngu við sársaukaáreiti. Var hún barkaþrædd og gerð var bráðatölvusneiðmyndarannsókn sem sýndi bjúg og drep í hægri stúku. Í kjölfarið var gerð tölvusneiðmyndarannsókn með tilliti til bláæða sem sýndi stokkasega í djúpa fráflæðikerfi heilans (sjá mynd 3). Heparín-innrennsli var hafið og síðan meðferð með warfaríni. Veikindin rénuðu hægt á tveimur vikum. Eftir þann tíma gat sjúklingur gengið með aðstoð. Vegna þess að prót-ein S var lækkað var ákveðið að meðhöndla með warfaríni í eitt ár. Myndrannsókn ári síðar sýndi engin merki stokkasega. Konan hafði þá náð sér að fullu.

Tilfelli 4. Verkur bak við auga, hangandi augnlok og sjóntruflanir

Rúmlega tvítug kona fékk á öðrum degi eftir fæðingu slæman verk á bak við hægra auga. Hún hafði nokkrum vikum áður verið greind með sýkingu í hægri fleygskúta (sphenoidal sinus) og verið sett á amoxicillín-meðferð. Á þriðja degi eftir fæðingu varð hún vör við tvísýni og hægra augnlok var sigið. Á fjórða degi var hún skoðuð af taugalækni. Þá var sjón á hægra auga skert, hægra augnlok hékk og ljóssvörun hægra sjáaldurs minnkuð. Augað var þó ekki útstætt og augnbotnar voru eðlilegir. Líkamshiti var 38 °C, CRP 261 mg/L og í blóði ræktaðist staphylococcus aureus. Tölvusneiðmyndarannsókn af höfði með tilliti til bláæða sýndi sega í groppustokki beggja vegna, þó meira hægra megin. Sjúklingurinn var settur á Klexane 1 mg/kg x2 á dag og meðferð hafin með merópenem 2 g x3. Einnig var gefin háskammta sterameðferð í þrjá daga til að minnka bjúg í kringum sjóntaug vegna yfirvofandi hættu á þrýstingsskaða. Léttheparín-meðferð var gefin í 6 mánuði. Þá höfðu öll einkenni horfið og myndrannsóknir voru eðlilegar.

Umræða

Aðferðir

Við skrif þessarar greinar var framkvæmd leit í PubMed-gagnasafninu. Notuð voru leitarorðin „cerebral sinus thrombosis“ og „cerebral venous sinus thrombosis“. Alls fengust 4711 (2788 og 1923) heimildir í þeirri leit. Áhersla var lögð á greinar sem birst hafa eftir 1990. Eingöngu voru lesin ágrip á ensku og íslensku. Yfirlitsgreinar í virtum tímaritum voru einnig teknar til greina. Greinar voru valdar út frá mikilvægi og þýðingu fyrir þessa grein. Á grundvelli þessara skilmerkja voru 203 ágrip og 63 greinar lesnar. Af þeim voru valdar 42 heimildir sem vísað er til við gerð þessarar greinar. Þess má geta að sérstaklega var tekið mið af svokallaðri ISCVT-rannsókn (The International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis) sem var fjölþjóðleg, hin stærsta sem gerð hefur verið á stokkasega. Þar var fylgt eftir 624 sjúklingum með sjúkdóminn.¹ Einnig voru hafðar til hliðsjónar leiðbeiningar evrópsku taugalæknasamtakanna frá 2010² og bandarísku hjartasjúkdóma-/heilablóðfallssamtakanna frá 2011³ um greiningu og meðferð stokkasega.

Faraldsfræði

Ekki eru til áreiðanlegar upplýsingar um nýgengi stokkasega. Talið er að hann valdi innan við 1% af öllum heilablóðföllum. Áætlað er að um 400-700 heilablóðföll verði árlega á Íslandi.⁴ Því má reikna með að þrír til 7 einstaklingar veikist árlega hérlendis af stokkasega. Fullyrða má að sjúkdómurinn komi upp nánast daglega sem mismunagreining á stórum bráðamóttökum vegna fjölbreyttra einkenna sinna.

Stokkasegi kemur fyrir hjá fólki á öllum aldri en nýgengið er hæst milli tvítugs og þrítugs. Í ISCVT-rannsókninni voru 78% sjúklinga undir 50 ára aldri.¹ Sjúkdómurinn er 1,5-5 sinnum algengari í konum. Er það talið vera vegna áhættuþáttanna þungunar, tímans eftir barnsburð og notkunar getnaðarvarnapillunnar. Ekki eru til upplýsingar um mun á milli landa eða kynþátta.^2-3

Meingerð og orsakir 

Stokkasegi kemur oftast fyrir í þykktarstokki (superior sagittal sinus) og þverstokkum (transverse sinus) (sjá mynd 4). Tafla I veitir yfirlit yfir íslensk heiti á helstu bláæðum og stokkum heilans. Gjarnan eru segar samtímis í nokkrum stokkum, til að mynda bæði í þykktar- og þverstokki. Segi sem hindrar eða lokar fyrir blóðflæði í stokki, veldur bakþrýstingi í aðliggjandi bláæðum heilans sem getur leitt til súrefnisþurrðar, heiladreps og blæðingar í vefnum. Í flestum tilfellum er um að ræða punktblæðingar en einnig geta myndast stærri óreglulegir blæðingaflákar, oftast á mótum heilabarkar og hvíta vefsins.

Undirliggjandi áhættuþættir/orsakir stokkasega eru fjölmargir, þeir helstu eru raktir í töflu II.^2,3 Þrátt fyrir ítarlega leit finnst engin orsök eða áhættuþáttur í allt að 35% tilfella.⁵ Ættgeng segahneigð (thrombophilia) er til staðar hjá 20 til 30% sjúklinga. Stökkbreyting á þætti V Leiden (15-17%) og prótrombín-stökkbreytingin (10-12%) eru algengustu segahneigðirnar, en antítrombín-, prótein C- og prótein S-skortur eru sjaldgæfari (2-6%).^2,3 Þungun og sérstaklega tíminn eftir fæðingu barns, auk getnaðarvarnarpillunar, eru vel þekktir áhættuþættir. Mikilvægt er að hafa í huga að áhættuþættir magna hver annan upp.¹ Um 10% sjúklinga með stokkasega eru konur sem nýlega hafa fætt. Getnaðarvarnarpillan er algengasti áhættuþátturinn. Tilfellaviðmiðarannsóknir hafa sýnt fram á fjórfalda til þrettánfalda áhættu við notkun hennar.⁶ Notkun getnaðarvarnarpillunnar meðal kvenna með prótrombín-stökkbreytinguna eykur áhættuna á stokkasega allt að 149-falt.⁷ Hafi konur segahneigð af einhverju tagi og taka auk þess getnaðarvarnapilluna, eru þær að meðaltali í 30-falt meiri áhættu en ef þær hafa aðeins annan áhættuþáttinn.⁸

Sýking var mun algengari orsök stokkasega áður fyrr, en er nú í aðeins orsök 10% tilfella.⁸ Hjá börnum er sýking enn talin vera orsök í um helmingi tilfella.⁹ Algengastar eru bakteríusýkingar í höfði, til dæmis miðeyrnabólga, stikilbólga (mastoiditis) og skútabólga. Algengar bakteríur eru Staphylococcus aureus, gram-neikvæðir stafir og sveppir eins og aspergillus. Segi í groppustokki (sinus cavernousus) gefur hina dæmigerðu mynd stokkasega vegna sýkingar (tilfelli 4). Krabbamein er einnig þekktur áhættuþáttur. Í ISCVT-rannsókninni höfðu 7,4% sjúklinga krabbamein sem talið var undirliggjandi orsök.¹

Klínísk einkenni

Einkenni og teikn stokkasega endurspeglast af tveimur meingerðarferlum.¹⁰ Annars vegar eru það almenn einkenni eins og höfuðverkur og ógleði sem stafa af lokun stærri stokka sem veldur fráflæðishindrun og hækkuðum innankúpuþrýstingi. Hins vegar eru það staðbundin taugaeinkenni vegna sega í einstökum bláæðum út frá stokkum. Aukinn bláæðaþrýstingur leiðir til staðbundins bjúgs, dreps eða blæðingar í heilavef. Oft eru báðir meingerðarferlar til staðar hjá sama sjúklingi. Einkennin geta verið sveiflukennd vegna þess að segamyndun og segasundrun eiga sér stað samtímis. Í flestum tilfellum koma einkennin fram á nokkrum dögum eða jafnvel vikum. Þau geta líka birst með bráðum hætti, sem gerist oft í tengslum við þungun eða eftir fæðingu barns svo dæmi sé tekið.¹¹

Höfuðverkur er langalgengasta einkenni stokkasega og er til staðar í um 90% tilfella.¹ Yfirleitt kemur verkurinn fram á undan öðrum einkennum, allt frá dögum upp í nokkrar vikur. Verkurinn getur verið misslæmur en oftast er hann svæsinn og svarar illa hefðbundinni verkjalyfjameðferð. Verkurinn er yfirleitt dreifður um höfuðið frekar en staðbundinn. Stundum getur hann komið skyndilega og minnt á höfuðverk við innanskúmsblæðingu (subarahnoid hemorrhage).¹²

Skipta má einkennum stokkasega gróflega í fjóra flokka:

1. Einkenni geta stafað eingöngu frá auknum innankúpuþrýstingi (tilfelli 1). Það gildir um tæpan þriðjung tilfella. Auk höfuðverkjarins koma fyrir ógleði og uppköst ásamt þverrandi sjón vegna sjóntaugabjúgs eða tvísýni vegna þrýstingsáhrifa á VI. heilataug.

2. Rúmur helmingur sjúklinga fær staðbundin taugaeinkenni  auk höfuðverkjar (tilfelli 2). Oftast eru það helftareinkenni, málstol eða flog (bæði alflog og staðbundin flog). Hjá þessum einstaklingum sýna myndrannsóknir oftast blæðingu og/eða drep í heilavef.

3. Tæpur fimmtungur tilfella er með skerta meðvitund, jafnvel í dáástandi (coma) við komu á sjúkrahús. Þessir sjúklingar eru með útbreidda sega í djúpum bláæðum heilans og gjarnan í beina stokki (sinus rectus) sem veldur áhrifum á miðlæg svæði heilans, svo sem stúkusvæðin (thalamus) (tilfelli 3). Hjá þessum einstaklingum eru horfur slæmar. Í einni rannsókn létust 53% þeirra sem voru í hálfdvala (stupor) eða dái, þrátt fyrir heparín-meðferð.¹³ Þar gæti segaleysandi meðferð átt við eins og rætt verður síðar.

4. Einkenni vegna sega í groppustokki (sinus cavernous) sem þó er fátíður (tilfelli 4). Einkennin eru sigið augnlok, augnvöðvalömun, tvísýni, útstætt auga og minnkað skyn í kringum augað. Er þetta vegna áhrifa á heilataugar III-VI sem liggja um groppu-stokk. Stundum er sjónskerpa minnkuð vegna bjúgs á nethimnu. Oft er ástæða segans sýking eins og lýst er í tilfelli 4. Þar hafði sýkingin dreift sér frá skúta inn í groppustokk.

Mismunagreiningar við stokkasega eru aðrar ástæður höfuðverkja, heilablóðfall, sjálfsprottin innanskúmsblæðing, heilabólga (encephalitis), æðabólga (vasculitis) og heilaígerð (cerebral abscess).

Rannsóknir

Myndrannsóknir

Hlutverk myndgreiningar er að sýna fram á sega í stokki og varpa ljósi á afleiddar sjúkdómsbreytingar í heilavef. Í dag er segulómskoðun talin kjörrannsókn til greiningar á stokkasega. Segulómrannsókn sýnir vefjabreytingar í heilavef fyrr og betur en tölvusneiðmyndarannsókn (TS). Hins vegar er TS af höfði oftast fyrsta rannsóknin hjá sjúklingum sem taldir eru hafa fengið heilablóðfall. Þó að hefðbundin TS-rannsókn sé hvorki sérstaklega næm né sértæk rannsókn til að greina vefjabreytingar af völdum stokkasega, má oft finna bein eða óbein teikn um hann. Staðbundin lágþéttnisvæði sem endurspegla bjúg eða heiladrep og/eða háþéttnisvæði sem endurspegla blæðingu greinast í allt að 50% tilfella.¹⁴ Tölvusneiðmyndarannsókn eftir skuggaefnisgjöf sem gerð er með tilliti til bláæða (CT venous angiography) er aftur á móti afar næm rannsókn (talin hafa allt að 95% greiningarnæmi).^15,16 Þessa rannsókn má gera sem hluta af fyrstu uppvinnslu ef grunur vaknar um stokkasega hjá sjúklingi með heilablóðfallseinkenni. Stuttur rannsóknartími er kostur þegar sjúklingur er alvarlega veikur eða ekki fær um samvinnu.¹⁶ Jónandi geislun og skuggaefnisgjöf eru ókostir við TS og hún er því ekki æskileg sem eftirfylgdarrannsókn.

Segulómrannsókn af heila ásamt MRV (magnetic resonance venography) án skuggaefnisgjafar í æð er jafnan talin kjörrannsókn til að fylgja eftir stokkasega.¹⁷ Almennt er mælt með eftirfylgd eftir þrjá til 6 mánuði til að meta enduropnun stokka og bláæða.^2,3 

 

Aðrar rannsóknir

Þegar grunur er um stokkasega getur verið hjálplegt að framkvæma mænuholsástungu með þrýstingsmælingu. Um það bil 90% einstaklinga með stokkasega hafa hækkaðan mænuvökvaþrýsting (tilfelli 1).³ Því má álykta að stokkasegi sé ólíklegur ef mænuvökvaþrýstingur er eðlilegur. Hækkaður mænuvökvaþrýstingur er þó alls ekki sértækur fyrir stokkasega og verður þrýstingsmæling að túlkast í samhengi við klínísk einenni og myndrannsóknir.

Mæling D-dímer (sem er niðurbrotsefni fíbríns) getur verið gagnleg við greiningu stokkasega á sama hátt og við greiningu sega í djúpum bláæðum ganglima og blóðreks til lungna. Í vandaðri framskyggnri rannsókn var styrkur D-dímer hækkaður hjá 34 af 35 sjúklingum með stokkasega. Hann var hækkaður hjá 27 af 308 sjúklingum sem taldir voru vera með stokkasega en reyndust ekki með sjúkdóminn. Þetta gaf næmi upp á 97,1%, sértækni 91,2% og neikvætt forspárgildi 99,6%.¹⁸ Svipað næmi og sértækni fengust í stórri samantektarrannsókn með 1134 einstaklingum.¹⁹ Meirihluti þeirra sem höfðu stokkasega en neikvæðan D-dímer höfðu eingöngu höfuðverk og takmarkaða útbreiðslu segans. Ef sterkur klínískur grunur er um stokkasega ætti eðlilegur D-dímer ekki að hindra frekari rannsóknir.

Meðferð

Heparín-meðferð

Flestir eru sammála um að rétt sé að nota heparín sem bráðameðferð við stokkasega.^2,3,20 Höfuðmarkmið blóðþynnandi meðferðar er að stöðva frekari segamyndun og ýta undir upplausn sega. Þetta er þó aðeins stutt af smáum rannsóknum þar sem borin hefur verið saman virkni heparíns og lyfleysu. Þessar rannsóknir sýna fram á gagnsemi heparíns en vegna smæðarinnar hafa þær ekki ávallt sýnt fram á tölfræðilega marktækni.^21-22

Bæði er hægt að notast við heparín-innrennsli í æð (þar sem aPT tími á að vera að minnsta kosti tvöfaldur að lengd) eða gjöf léttheparíns (low molecular weight heparin) (1 mg/kg undir húð tvisvar á dag). Í nokkrum rannsóknum og samantektarrannsókn virtist léttheparín gagnlegra, ekki síst vegna minni blæðingarhættu.^23-25 Auðveldara er að gefa léttheparín. Kostur heparín-innrennslis er að storkutími verður eðlilegur einni til tveimur klukkustundum eftir að innrennsli er hætt. Slíkt er mikilvægt ef stórar blæðingar koma fram eða ef bráðaskurðaðgerð reynist nauðsynleg. Það ræðst yfirleitt af venju á hverjum stað hvort léttheparín eða heparín-innrennsli er notað.

 Heparín-meðferð er haldið áfram þangað til klínískt ástand sjúklings er orðið stöðugt. Eftir það er blóðþynningu haldið áfram með warfaríni í töfluformi. Hjá þunguðum konum er warfarín ekki notað vegna mögulegra skaðlegra áhrifa á fóstrið. Þar er viðhaldsmeðferð haldið áfram með léttheparíni.

Ekki eru til sannreyndar leiðbeiningar um tímalengd meðhöndlunar með blóðþynningu en margir vilja láta sömu reglur gilda fyrir stokkasega og þær sem gilda fyrir sega í djúpum bláæðum ganglima. Ef hann er orsakaður af tilfallandi ytri áhættuþætti, svo sem sýkingu í afholum nefs, er oft mælt með þriggja mánaða meðferð en 6-12 mánaða meðferð ef engin skýring finnst. Ráðlagt er að meðhöndla sjúklinga með stokkasega og veikan áhættuþátt, eins og prótein C- og S-skort, í 6-12 mánuði. Hið sama gildir um þá sem eru arfblendnir (heterozygous) fyrir þætti V Leiden eða hafa prótrombín-stökkbreytingu. Mælt er með lengri meðferð fyrir sjúklinga með stokkasega og sterkan áhættuþátt eins og antitrombín-skort og þá sem eru arfhreinir (homozygous) fyrir þætti V Leiden eða hafa tvo eða fleiri segahneigðaráhættuþætti. Langtímablóðþynning er ráðlögð hjá þeim sem hafa fengið stokkasega tvisvar eða oftar af hvaða orsök sem er. Þannig ræðst meðferðarlengd af hverju tilfelli fyrir sig.^2,3,26

Segaleysandi meðferð

Til eru rannsóknir sem hafabent til gagnsemi segaleysandi meðferðar. Þær hafa þó verið óslembiraðaðar og án samanburðarhóps.^27-31 Í dag er helst mælt með staðbundinni segaleysandi meðferð fyrir afar veika sjúklinga sem svara ekki meðferð með heparíni (tilfelli 2).^2,3 Samantektarrannsókn benti til gagnsemi segaleysandi meðferðar undir þeim kringumstæðum.³² Aðeins 13% þeirra sem fengu segaleysandi meðferð létust en 53% þeirra sem fengu eingöngu heparín-meðferð.^1,33 Gefur þetta til kynna að í alvarlegustu tilfellunum geti segaleysandi meðferð komið að gagni og að heparín eitt sér sé ekki nægjanlega áhrifaríkt.³⁴ Það á sérstaklega við þegar mikil hindrun er á fráflæði bláæðablóðs og til staðar er mikið hækkaður innankúpuþrýstingur og skert meðvitund. Slíkir sjúklingar eru yfirleitt með sega í mörgum stokkum. Til viðbótar við segaleysandi meðferð var seginn í mörgum tilfellum fjarlægður með brottnámi (thrombectomy).^35-37 Þó vantar áþreifanlega stórar slembiraðaðar rannsóknir til að kanna gagnsemi segaleysandi meðferðar og segabrottnáms við stokkasega.

Krampameðferð

Ef flog verða í bráðaveikindunum (um 40% tilfella) er mikilvægt að setja inn áhrifaríka krampameðferð sem fyrst því síflog (status epilepticus) eða endurtekin flog eru ekki óalgeng í kjölfar stokkasega og hafa í för með sér verri batahorfur. Hættan á varanlegri flogaveiki eftir að bráðaveikindin hafa gengið yfir er tiltölulega lítil (5-10%).¹ Heilavefsblæðing og flog í bráðaveikindum eru áhættuþættir fyrir flogaveiki. 

Meðferð hækkaðs innankúpuþrýstings

Teikn um hækkaðan innankúpuþrýsting eru til staðar í um helmingi tilfella. Vægt hækkaður innankúpuþrýstingur þarfnast ekki annarrar meðferðar en blóðþynningar sem eykur bláæðafráflæði og segasundrun og lækkar þannig innankúpuþrýsting. Frekari meðferð gegn heilabjúg og hækkuðum innankúpuþrýstingi er stundum nauðsynleg.² Hefðbundin meðferð er hækkun höfðalags í 30°, stýrð oföndun (hyperventilation) þar sem stefnt er að 30-35 mmHg í hlutþrýstingi koldíoxíðs og mögulega gjöf osmótískra þvagræsilyfja á borð við mannitól.²

Acetazolamíð er karbóníkanhýdrashemill sem veldur minnkaðri framleiðslu heila- og mænuvökva í æðaflækju (choroidal plexus) í heilahólfunum. Hægt er að beita lyfinu við hækkuðum innankúpuþrýstingi vegna stokkasega. Gagnsemi meðferðarinnar hefur ekki verið sannreynd. Endurtekin mænuholsástunga í þeim tilgangi að lækka innankúpuþrýsting var framkvæmd áður fyrr, en síður í dag. Líklega er um gagnslitla aðgerð að ræða þar sem svigrúm til þrýstingslækkunar er lítið og þrýstingurinn verður samur eftir skamma stund. Ástungurnar krefjast þess einnig að blóðþynningu sé hætt, sem í sjálfu sér getur leitt til þess að ástand sjúklings versnar. Ef sjón er versnandi er hægt að gera göt á himnuna kringum sjóntaugarnar (optic nerve sheath fenestration) og létta á þrýstingi.² Aðgerðin lækkar ekki innankúpuþrýsting en hún getur bjargað sjóninni tímabundið. Ekki hefur verið sýnt fram á gagnsemi stera við heilabjúg af völdum stokkasega.³⁸

Þegar um er að ræða sjúklinga sem hafa yfirvofandi hnykiltjaldshaulun (transtentorial herniation) vegna aukins innankúpuþrýstings vegna bjúgs eða blæðingar í öðru eða báðum hvelum heilans af völdum stokkasega, getur skurðaðgerð þar sem höfuðkúpan er opnuð til að draga úr þrýstingi (cerebral decompressive surgery) verið eina leiðin til að bjarga lífi sjúklingsins. Nokkur fjöldi lítilla rannsókna hefur sýnt afar góðan árangur þessara aðgerða.^39,40 Í mörgum tilfellum voru sjúklingar komnir með útvíkkuð sjáöldur vegna hnykiltjaldshaulunar áður en gripið var til skurðaðgerðar. Stór hluti þessara sjúklinga náði góðum bata.⁴¹

Horfur

Um 3-10% sjúklinga látast í bráðaveikindunum.^1,42 Þættir sem hafa í för með sér slæmar horfur eru alvarlegur undirliggjandi sjúkdómur, heilavefsblæðing, skert meðvitund eða dá við innlögn.¹ Einnig skiptir staðsetning segans máli. Sega í djúpt liggjandi stokkum fylgja verri horfur. Um fimmtungur þeirra sem lifa af bráðaveikindin verður fyrir varanlegri fötlun, svo sem flogaveiki, lömunareinkennum, skertri vitsmunagetu eða persónuleikabreytingum.  

Líkur á endurteknum stokkasega virðast minni en gerist eftir sega í djúpum bláæðum ganglima. Í ISCVT-rannsókninni sem náði yfir 16 mánuði veiktust aðeins 2,2% aftur.¹ Í meirihluta tilfella hefur enduropnun stokkanna átt sér stað innan þriggja mánaða.

Samantekt

Stokkasegi er sjaldgæf en alvarleg orsök höfuðverkja, hækkaðs innankúpuþrýstings, heilablóðfalls og floga. Konur, sérstaklega í kringum barnsburð, og einstaklingar með segahneigð eru í sérstökum áhættuhópi. Afar mikilvægt er að greina stokkasega því að meðferð með blóðþynningu lækkar dánartíðni og minnkar líkur á fötlun.

Heimildaskrá

1. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT.  Stroke 2004; 35: 664-70.
2. Einhaupl K, Stam J,  Bousser MG, de Bruijn SFTM, Ferro JM, Martinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010; 17: 1229-35.
3. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 1158-92.
4. Elíasson JH, Valdimarsson EM, Jakobsson F. Dánarhlutfall heilablóðfallssjúklinga á Sjúkrahúsi Reykjavíkur á árunum 1996-1997. Læknablaðið 1999; 85: 517-25.
5. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol 2000; 247: 252-8. 
6. De Bruijn SFTM, Stam J, Koopman MMW, Vandenbroucke JP for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Case-control study of risk of cerebral sinus thrombosis in oral contraceptive users and in carriers of hereditary prothrombic conditions. BMJ 1998; 316: 589-92. 
7. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannucci PM. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Eng J Med 1998; 338: 1793-7. 
8. Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin 1992; 10 :87-111.
9. Kenet G, Waldman D, Lubetsky A, Kornbrut N, Khalil A, Koren A, et al. Paediatric cerebral sinus vein thrombosis: a multi-center, case controlled study. Thromb Haemost 2004; 92: 713-8. 
10. Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med 2005; 352: 1791-8.
11. Cantu C, Barrinagarrimenteria F. Cerebral venous thromb-osis associated with pregnancy and puerperium. Review of 67 cases. Stroke 1993; 24: 1880-4.
12. De Bruijn SFTM, Stam J, Kapelle LJ for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Thunderclape headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet 1996; 348: 1623-5. 
13. Mehraein S, Schmidtke K, Villringer A, Valdueza JM, Masuhr F. Heparin treatment in cerebral sinus and venous thrombosis: patients at risk of fatal outcome. Cerebrovasc Dis 2003; 15: 17-21. 
14. Einhaupl KM, Masuhr F. Cerebral venous and sinus thrombosis – an update. Eur J Neurol 1994; 1: 109-26
15. Casey SO, Alberico RA, Patel M, Jimenez JM, Ozsvath RR, Maguire WM, et al. Cerebral CT venography. Radiology 1996; 198: 163-70.
16. Rodallec MH, Krainik A, Feydy A, Helias A, Colombani JM, Julles MC, et al. Cerebral Venous Thrombosis and Multi-detector CT Angiography: Tips and Tricks. Radiographics 2006; 26: S5-S18.
17. Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl KM. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol 2004; 251: 11-23. 
18. Kosinski CM, Mull M, Schwarz M, Koch B, Biniek R, Schläfer J, et al. Do normal D-dimer levels reliably exclude cerebral sinus thrombosis? Stroke 2004; 35: 2820-5.
19. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Bonzini M, Ferro JM, Ageno W. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost. 2012; 10: 582-9.
20. Coutinho J, de Bruijn SF, Deveber G, Stam J. Anti-coagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 8: CD002005.
21. Einhaupl KM, Villringer A, Meister W, Mehraein S, Garner C, Pellkofer M, et al. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991; 338: 597-600.
22. de Bruijn SF, Stam J. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 1999; 30: 484-8.              
23. Misra UK, Kalita J, Chandra S, Kumar B, Bansal V. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in cerebral venous sinus thrombosis: a randomized controlled trial. Eur J Neurol 2012; 19: 1030-6.
24. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, Barinagarrementeria F, Bousser MG, Stam J. Unfractionated or Low-Molecular Weight Heparin for the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2010; 41: 2575-80.
25. van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD001100.
26. Caprio F, Bernstein RA. Duration of Anticoagulation after Cerebral Venous Sinus Thrombosis. Neurocrit Care 2012; 16: 335-42.
27. Horowitz M, Purdy P, Unwin H, Carstens G, Greenlee R, Hise J, et al. Treatment of dural sinus thrombosis using selective catheterization and urokinase. Ann Neurol 1995; 38: 58-67.
28. Kim SY, Suh JH. Direct endovascular thrombolytic therapy for dural sinus thrombosis: infusion of alteplase. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 639-45.
29. Frey JL, Muro GJ, McDougall CG, Dean BL, Jahnke HK. Cerebral venous thrombosis: combined intrathrombus rtPA and intravenous heparin. Stroke 1999; 30: 489-94.
30. Wasay M, Bakshi R, Kojan S, Bobustuc G, Dubey N, Unwin DH. Nonrandomized comparison of local urokinase thrombolysis versus systemic heparin anticoagulation for superior sagittal sinus thrombosis. Stroke 2001; 32: 2310-7.
31. Guo XB, Fu Z, Song LJ, Guan S. Local Thrombolysis for Severe Cerebral Venous Sinus Thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33: 1187-90.
32. Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2003; 15: 159-66.
33. Mehraein S, Schmidtke K, Villringer A, Valdueza JM, Masuhr F. Heparin treatment in cerebral sinus and venous thrombosis: patients at risk of fatal outcome. Cerebrovasc Dis 2003; 15: 17-21. 
34. Tsai FY, Kostanian V, Rivera M, Lee KW, Chen CC, Nguyen TH. Cerebral venous congestion as indication for thrombolytic treatment. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 675-87.
35. Borhani Haghighi A, Mahmoodi M, Edgell RC, Cruz-Flores S, Ghanaati H, Jamshidi M, et al. Mechanical Thrombectomy for Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Comprehensive Literature Review. Clin Appl Thromb Hemost 7. jan 2013. Epub ahead of print.
36. Dashti SR, Hu YC, Yao T, Fiorella D, Mitha AP, Albuquerque FC, et al. Mechanical thrombectomy as first-line treatment for venous sinus thrombosis: technical considerations and preliminary results using the AngioJet device. J Neurointerv Surg 2013; 5: 49-53.
37. Li G, Zeng X, Hussain M, Meng R, Liu Y, Yuan K, et al. Safety and validity of mechanical thrombectomy and thrombolysis on severe cerebral venous sinus thrombosis. Neurosurgery 10. jan 2013. Epub ahead of print.
38. Canhao P, Cortesao A, Cabral M, Ferro JM, Stam J, Bousser MG, et al, ISCVT Investigators. Are steroids useful to treat cerebral venous thrombosis? Stroke 2008; 39: 105-10.
39. Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM, Canhao P, Barinagarrementeria F, Cucchiara B, et al. Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data. Stroke 2011; 42: 2825-31.
40. Rajan Vivakaran TT, Srinivas D, Kulkarni GB, Somanna S. The role of decompressive craniectomy in cerebral venous sinus thrombosis. J Neurosurg 2012; 117: 738-44.
41. Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F, Bollati A. Emergent decompressive craniectomy in patients with fixed dilated pupils due to cerebral venous and dural sinus thrombosis: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45: 626-9.
42. Borhani Haghighi A, Edgell RC, Cruz-Flores S, Feen E, Piryawat P, Vora N. Mortality of cerebral venous-sinus thrombosis in a large national sample. Stroke 2012; 43: 262-4.