Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2012.05.434

Saga

Sjötugur maður með insúlínháða sykursýki kom á bráðamóttöku með háan hita, verk um ofanverðan kvið og uppköst. Einkennin höfðu ágerst undanfarna þrjá sólarhringa. Við komu var hann með hita, 40,5°C, andaði  40 sinnum á mínútu, hjartsláttartíðni var 100 slög á mínútu en blóðþrýstingur var eðlilegur og súrefnismettun án súrefnis sömuleiðis. Hann var vakandi, meðvitund óskert, en litarhaft heiðgult. Eymsli fundust við þreifingu á kvið.

Hvít blóðkorn voru 23,0 x10⁹/L (4,0-10,5), hemóglóbín 105 g/L (134-171), hematokrít 0,34 L/L, kreatínín 77 mmól/L (60-100), blóðflögur 355 x10⁹/L (150-400), glúkósi 23,7 mmól/L (3,9-5,8), laktat 8,7 mmól/L (0,5-1,6) og CRP 152 mg/L (<10). Truflun var á lifrarprófum (ALP 216 IU/L [35-105], GGT 310 IU/L [<115], ALAT 140 IU/L [<70] og heildarbilirúbín 127 µmól/L [5-25]).

Settur var þvagleggur og kom þá lítið af dökkrauðu þvagi. Strimilpróf sýndi 4+ af sykri og 3+ af ketonum. TS-mynd af kvið sýndi loftmyndun í lifur (mynd 1). Hafin var meðferð með insúlíndreypi og vökva, teknar ræktanir og sjúklingur settur á Ampicillin, Cefuroxím og Metronidazól í æð. Útskilnaður var einungis 15 mL fyrstu fjórar klukkustundirnar og var hann því tengdur við nýrnaskilunarvél. Endurtekin blóðprufa sýndi hvít blóðkorn 21,3 x10⁹/L, hemóglóbín 70 g/L, hematókrít 0,19 og blóðflögur 607 x10⁹/L. Hann fékk samtals fjórar einingar af rauðkornaþykkni og sjö einingar af blóðflögum. Hann féll í blóðþrýstingi, var barkaþræddur og lagður í öndunarvél. Blóðsýni var afar óeðlilegt séð með berum augum, sermi svartleitt (mynd 2). Daginn eftir greindust gram-jákvæðar staflaga bakteríur í blóðræktun. 

Hver er sjúkdómsgreiningin?

Svar við tilfelli mánaðarins

 

Svar og umræða

Sjúklingur var með sýklasóttarlost, blóðstorkusótt (disseminated intravascular coagulation) og bráða nýrnabilun ásamt gríðarlegri sundrun á rauðum blóðkornum (hemolysis). Úr blóðræktun ræktaðist Clostridium perfringens og Escherichia coli, en þvagræktun var neikvæð. Hann fékk blóðþrýstingshækkandi lyf, vökva, blóðgjöf og blóðflögur. Sýklalyfjameðferð var breytt í Piperacillin/Tazobactam í æð. Þrátt fyrir öfluga stuðningsmeðferð fór ástand hans versnandi, með fjöllíffærabilun, hjartastoppi og andláti að morgni þriðja legudags. Við krufningu sást kýli í lifur með drepsvæði í kring og við smásjárskoðun á lifrarvef  sáust gram-jákvæðar staflaga bakteríur. Ekki greindust merki um illkynja vöxt eða rof á meltingarvegi.

Clostridium perfringens er loftfirrð, sporamyndandi gram-jákvæð staflaga baktería af ætt Clostridia. Bakterían er til staðar í náttúrunni, bæði í jarðvegi og getur verið hluti af eðlilegri bakteríuflóru í meltingarvegi hraustra manna og dýra. Ekki er óalgengt að C. perfringensvaldi matareitrun.¹ Bakterían getur einnig valdið drepi með loftmyndun út frá sárasýkingum, eftir fæðingu, fóstureyðingu eða annað sem veldur rofi á húð eða slímhúðum, til dæmis í meltingarvegi eða gallvegum.² Sýklasótt með C. perfringens  verður oftast hjá ónæmisbældum sjúklingum, eða þeim sem eru með  sykursýki og/eða illkynja sjúkdóma,² en hefur einnig verið lýst hjá hraustum einstaklingum.³

Mikil sundrun á rauðum blóðkornum (massive hemolysis) er sjaldgæfur fylgikvilli C. perfringensblóðsýkingar og tengist afar hárri dánartíðni, 70-100%.^4,5 Ástæða þessarar sundrunar er myndun bakteríunnar á a-toxíni, sem er eiturefni sem hefur meðal annars fosfólípasa C virkni.⁶ a-toxínið ræðst á frumuhimnu rauðra blóðkorna og sundrar þeim, þannig að frítt hemóglóbín lekur út í sermi og getur því orðið mikið misræmi á mæliniðurstöðum fyrir hemóglóbín og hematókrít. Aðeins fáeinar aðrar sýkingar geta valdið eyðingu eða sundrun á rauðum blóðkornum, þar á meðal malaría (sérstaklega Plasmodium falciparum), bartonellosis, babesiosis og sýkingar með shiga-toxínmyndandi bakteríum, þar sem E. coliO157:H7 er þekktasta dæmið (hemolytic-uremic syndrome, HUS, eða rauðkornasundrunar- og nýrnabilunarheilkenni). Ekki er hægt að útiloka þann fræðilega möguleika að E. coli hafi átt einhvern þátt í sjúkdómsmyndinni, enda þótt það hljóti að teljast fremur langsótt. Til viðbótar við a-toxín framleiðir C. perfringensnokkur önnur eiturefni, þar á meðal perfringolysin O sem hefur verið bendlað við blóðstorkusótt í sjúklingum með sýklasótt.⁷ C. perfringensblóðsýking getur leitt til nýrnabilunar sem getur verið afleiðing lágþrýstings, hemóglóbínmigu og myoglóbínmigu.

Sjúkdómar í lifur og gallvegum eru algengasta uppspretta C. perfringens blóðsýkinga eins og í þessu tilfelli.⁸ Meðaldánartíðni sjúklinga með C. perfringens sýkingu í blóði er 27%, en sýklasóttarlost, blóðstorkusótt og greinanleg loftmyndun tengist verri horfum⁸ eins og raunin varð hér. C. perfringens er yfirleitt vel næm fyrir mörgum sýklalyfjum, þar á meðal penicillín-samböndum og er oft mælt með penicillíni G við staðfestum sýkingum. Virkni kefalosporína hefur ekki verið mikið rannsökuð in vivo, enda þótt sýnt hafi verið fram á virkni þeirra in vitro. Upphafsmeðferð með Cefuroxími í æð er algeng hjá sjúklingum með kviðarholssýkingar á skurðdeildum, en telst ekki vera kjörmeðferð C. perfringens blóðsýkinga. Sýklalyfjameðferð var því breytt fljótlega eftir komu. Á hinn bóginn rennir þetta tilfelli og önnur áþekk stoðum undir þá kenningu að hinar slæmu horfur sjúklinga tengist að verulegu leyti myndun bakteríunnar á eiturefnum sem hugsanlega halda áfram að skaða sjúkling þótt bakteríurnar séu drepnar. Ekki er mælt með að gefa sýklalyf þegar um matareitrun af völdum C. perfringens er að ræða.

Heimildir

1. Sparks SG, Carman RJ, Sarker MR, McClane BA. Genotyping of enterotoxigenic clostridium perfringens fecal isolates associated with antibiotic-associated diarrhea and food poisoning in north America. J Clin Microbiology 2001; 39: 883-8.
2. Rechner PM, Agger WA, Mruz K, Cogbill TH. Clinical features of clostridial bacteremia: a review from a rural area. Clin Infect Dis 2001; 33: 349-53.
3. Leal J, Gregson DB, Ross T, Church DL, Laupland KB. Epidemiology of Clostridium species bacteremia in Calgary, Canada, 2000-2006. J Infect 2008; 57: 198-203.
4. Rogstad B, Ritland S, Lunde S, Hagen AG. Clostridium perfringens septicemia with massive hemolysis. Infection 1993; 21: 54-6.
5. Kreidl KO, Green GR, Wren SM. Intravascular hemolysis from a Clostridium perfringens liver abscess. J Am Coll Surg 2002; 194: 387.
6. Hubl W, Mostbeck B, Hartleb H, Pointner H, Kofler K, Bayer PM. Investigation of the pathogenesis of massive hemolysis in a case of Clostridium perfringens septicemia. Ann Hematol 1993; 67: 145-7.
7. Bryant AE. Biology and pathogenesis of thrombosis and procoagulant activity in invasive infections caused by group A streptococci and Clostridium perfringens. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 451-62.
8. Fujita H, Nishimura S, Kurosawa S, Akiya I, Nakamura-Uchiyama F, Ohnishi K. Clinical and epidemiological features of Clostridium perfringens bacteremia: a review of 18 cases over 8 year-period in a tertiary care center in metropolitan Tokyo area in Japan. Intern Med 2010; 49: 2433-7.