Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2012.04.425

Inngangur

Míturlokuskipti eru gerð hjá sjúklingum með þrengsli eða leka í lokunni en án meðferðar getur hvort tveggja leitt til alvarlegrar hjartabilunar.^{1, 2} Gigtsótt (febris rheumatica) er langalgengasta ástæða míturlokuþrengsla en sjúkdómurinn leiðir til skemmda á lokublöðum sem þrengja lokuopið.¹ Í þróunarlöndum er gigtsótt enn landlæg og míturlokuþrengsli því algeng.³ Hér á landi er gigtsótt hins vegar sjaldgæfur sjúkdómur en á Vesturlöndum greinast ný tilfelli míturlokuþrengsla aðallega í innflytjendum.³ Mikið kalk í míturlokuhring eða lokublöðum getur einnig þrengt lokuna, sem og sjaldgæfari orsakir á borð við slímvefjaræxli (cardiac myxoma) í hjartanu.⁴ Við alvarleg míturlokuþrengsli hjá fullorðnum (lokuflatarmál undir 1 cm²) þarf í flestum tilvikum að skipta út lokunni. Við vægum þrengslum, sérstaklega hjá börnum, getur komið til greina að losa um lokublöðin með skurðaðgerð (commissurotomy) eða víkka lokuopið með belg, en langtímaárangur er lakari samanborið við míturlokuskipti.¹ Belgvíkkun er oft reynd í fyrstu en ókostur er að eftir víkkunina verður oft leki í lokunni.⁵

Fjölmargir sjúkdómar geta valdið míturlokuleka. Algengastir eru hrörnunarsjúkdómar í lokunni (degenerative mitral disease), blóðþurrð og hjartaþelsbólga. Dæmi um hrörnunarsjúkdóma eru míturlokubakfall (mitral valve prolapse) og slit á stögum lokublaðanna (chordae tendinae).⁶ Bráð blóðþurrð getur valdið drepi í totuvöðva (papillary muscle) sem tengist míturlokunni með tilheyrandi leka í lokunni. Langvarandi blóðþurrð í hjartavöðvanum getur aftur á móti breytt lögun og stærð vinstri slegils, og þar  með breytt afstöðu totuvöðvanna og lokublaðanna sem getur leitt til míturlokuleka.²

Eina vel rannsakaða meðferðin við alvarlegum míturlokuleka er skurðaðgerð,² annaðhvort viðgerð á lokunni eða lokuskipti, en nýrri meðferðir sem byggja á hjartaþræðingartækni eru í örri þróun.⁷ Við mat á því hvort og hvenær beita eigi skurðaðgerð er tekið tillit til klínískra einkenna og niðurstöðu hjartaómskoðunar, sérstaklega mats á stærð og útstreymisbroti vinstri slegils.² Oftast er mælt með aðgerð hjá sjúklingum sem hafa mikinn leka samkvæmt hjartaómskoðun og annaðhvort einkenni hjartabilunar eða skerta samdráttargetu vinstri slegils.⁸ Yfirleitt er reynt að gera við lokublöðin, einkum þegar um hrörnunarsjúkdóm er að ræða, enda talinn besti meðferðarkosturinn.^{2, 9} Ekki er þó alltaf hægt að gera við lokuna, eins og þegar lokublöðin eru skemmd eða þegar leki stafar af bráðu hjartadrepi, og því gripið til þess að skipta út lokunni.⁹

Míturlokuskipti eru framkvæmd með opinni skurðaðgerð með aðstoð hjarta- og lungnavélar. Míturlokublöðin eru fjarlægð en reynt að halda eftir hluta aftara blaðsins þar sem lokustögin festast til að varðveita starfsemi vinstri slegils.¹⁰ Ýmist er notast við gervilokur (mechanical prosthesis) úr hertu kolefni eða lífrænar lokur (bioprosthesis) sem búnar eru til úr svínalokum eða gollurshúsi kálfa. Sjúklingar með lífrænar lokur þurfa ekki langtíma blóðþynningarmeðferð en sjúklingar með gervilokur þurfa blóðþynningu ævilangt með warfaríni til að koma í veg fyrir segamyndun.¹¹ Meðal- endingartími lífrænna loka er talinn vera í kringum 15 ár og þær eru því jafnan notaðar í eldri sjúklingum.¹²

Fyrstu míturlokuskiptin á Íslandi voru framkvæmd árið 1990 og eru þau næstalgengasta lokuskiptaaðgerðin á eftir ósæðarlokuskiptum. Árangur míturlokuskipta á Íslandi hefur ekki verið birtur áður og var markmið þessarar rannsóknar að bæta úr því. Lögð var sérstök áhersla á snemmkomna fylgikvilla, dánartíðni innan 30 daga frá aðgerð og langtímalifun sjúklinganna.

Efniviður og aðferðir

Sjúklingar og skráðar breytur

Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem gengust undir míturlokuskipti á Íslandi á tímabilinu 1. janúar 1990 til 31. desember 2009. Listi yfir sjúklinga fékkst úr gagnagrunni hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala og sjúklingabókhaldi Landspítala þar sem leitað var undir aðgerðarkóða. Úr sömu gagnagrunnum fengust upplýsingar um fjölda sjúklinga sem gengust undir míturlokuviðgerð (mitral valve repair) á rannsóknartímabilinu. Frekari upplýsingar um sjúklinga sem gengust undir míturlokuskipti fengust úr sjúkraskrám. Skráðar voru 139 breytur, meðal annars lýðfræðilegir þættir eins og aldur og kyn, fyrra heilsufar, áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma, saga um hjartabilun, langvinna lungnateppu, nýrnabilun og fyrri hjartaaðgerðir.

Hjartabilunareinkenni sjúklinga voru skráð samkvæmt NYHA-flokkuninni (New York Heart Association) en sjúklingarnir voru einnig metnir með tilliti til áhættu við svæfingu samkvæmt ASA-flokkunarkerfinu (American Association of Anesthesiology). Ábending míturlokuskipta var metin, til dæmis hvort um marktæk þrengsli eða leka var að ræða og hugsanleg ástæða lekans, svo sem míturlokubakfall, hjartaþelsbólga eða hjartadrep. Hæð og þyngd voru skráð samkvæmt svæfingarblöðum og út frá þeim upplýsingum reiknaður líkamsþyngdarstuðull. Einnig var reiknað út logistic EuroSCORE (European System for Cardiac Risk Evaluation) afturvirkt fyrir alla sjúklinga en það er áhættulíkan sem metur líkur á andláti innan 30 daga frá opinni hjartaaðgerð.

 

Hjartaómskoðun og kransæðaþræðing

Orsök míturlokusjúkdóms var metin með hjartaómun frá brjóstvegg en einnig var gerð vélindaómun hjá hluta sjúklinga. Skráðar voru mælingar afturvirkt úr fyrirliggjandi hjartaómskoðun, meðal annars stærð vinstri slegils, útstreymisbrot (ejection fraction) og stærð vinstri gáttar. Hjá sjúklingum með þrengsli var mælt meðalþrýstingsfall yfir lokuna og flatarmál þrengsla reiknað með þrýstingshelmingunartíma-aðferð.¹³ Einnig var metinn leki í lokunni á skalanum frá einum (vægur leki) og upp í þrjá (mikill leki) með Doppler-aðferðum.¹⁴ Útbreiðsla kransæðasjúkdóms var skráð samkvæmt niðurstöðum fyrirliggjandi hjartaþræðingar.

Gerð og tegund loku var skráð, hvort aðrar hjartaaðgerðir voru gerðar samtímis lokuskiptunum, auk fjölda kransæðatenginga ef gerð var kransæðahjáveituaðgerð. Sömuleiðis var skráður heildaraðgerðartími, tími á hjarta- og lungnavél og tangartími (aortic cross-clamp time). Blæðing fyrstu 24 klukkustundir eftir aðgerð var skráð í millilítrum og tími í öndunarvél í klukkustundum. Einnig var skráður fjöldi eininga sem gefnar voru af rauðkornaþykkni, blóðflögum og blóðvökva.

Skilgreiningar á fylgikvillum og skurðdauða

Fylgikvillar sem greindust innan 30 daga frá aðgerð voru taldir til snemmkominna fylgikvilla og skiptust þeir í alvarlega og minniháttar fylgikvilla. Alvarlegir fylgikvillar voru skilgreindir sem enduraðgerð vegna blæðingar, aðrar enduraðgerðir, djúp sýking í bringubeinsskurði, bráður nýrnaskaði sem þarfnaðist blóðskilunar, öndunarbilun sem krafðist öndunarvélar í meira en eina viku, drep í heila og hjartadrep. Hjartadrep var skilgreint sem nýjar ST-hækkanir eða Q-takkar á hjartariti eða CK-MB mæling yfir 100 µg/L eftir aðgerð hjá sjúklingi sem ekki hafði hjartadrep fyrir aðgerð. Til minniháttar fylgikvilla töldust gáttatif, þvagfærasýking, lungnabólga, nýrnaskaði sem ekki krafðist skilunar, fleiðru- eða gollurshúsvökvi sem krafðist tæmingar og minniháttar hjartaskaði.  Minniháttar hjartaskaði var skilgreindur sem hæsta CK-MB gildi á bilinu 70-100 µg/L. Nýrnaskaði sem ekki krafðist skilunar var skilgreindur sem kreatínín >200 µmol/L hjá sjúklingum sem ekki höfðu hækkað kreatínín fyrir aðgerð. Skurðdauði (operative mortality) var skilgreindur sem andlát innan 30 daga frá aðgerð. Legutími á gjörgæslu var reiknaður í klukkustundum og heildarlegutími í heilum dögum.

Tölfræði og leyfi

Breytur voru skráðar í forritið Excel og SPSS útgáfu 16.0 og það notað við lýsandi tölfræði og einbreytugreiningu. Aðrir tölfræðiútreikningar voru gerðir í R, útgáfu 2.5.10 (R foundation for Statistical Computing, Vín, Austurríki) og miðast marktæki við p gildi <0,05. Aðferð Kaplan-Meier var notuð til að áætla heildarlifun (overall survival) og var dánardagur skráður samkvæmt upplýsingum frá Hagstofu. Forspárþættir lifunar voru metnir með fjölbreytugreiningu Cox (Cox proportional hazard ratio) og eru gefnir upp sem áhættuhlutfall (ÁH, hazard ratio) með 95% öryggisbilum (ÖB, confidence interval). Líkanið innihélt eftirfarandi breytur; aldur, kyn, EuroSCORE, NYHA-flokk, ábendingu fyrir aðgerð (leki eða þrengsli), tangartíma og hvort önnur aðgerð var framkvæmd samtímis. Allar breytur líkansins stóðust kröfur um hlutfallsbil (proportionality), svo skilyrði Cox-líkansins töldust uppfyllt.

Rannsóknin var framkvæmd með tilskildum leyfum frá Persónuvernd og Vísindasiðanefnd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

Niðurstöður

Alls voru gerð 66 míturlokuskipti á 64 sjúklingum, þar af 40 körlum (63%). Tveir sjúklinganna gengust tvisvar undir míturlokuskipti á Landspítala og var enduraðgerðin gerð vegna vandamála sem tengdust lokunni, annars vegar hliðarleka (paravalvular leakage) og hins vegar sega á gerviloku. Tveir sjúklingar höfðu áður gengist undir míturlokuskipti í London og var einn þeirra með leka meðfram loku og hinn með hjartaþelsbólgu. Meðalaldur hópsins var 59 ár og var yngsti sjúklingurinn 17 ára og sá elsti  85 ára.

Fjöldi míturlokuskipta á tímabilinu 1990-2009, skipt upp í fimm ára tímabil, er sýndur á mynd 1.Til samanburðar er sýndur fjöldi míturlokuviðgerða, en þær voru samtals 113 á rannsóknartímabilinu. Á fyrsta fimm ára tímabilinu voru gerð 21 míturlokuskipti en 12 á því síðasta.               

Sjúklingatengdir þættir eru sýndir í töflu I. Tæplega helmingur sjúklinganna var of þungur og 62% höfðu áður reykt. Alls voru 87% sjúklinganna í NYHA-flokki III eða IV, 38 voru í ASA flokki IV og logEuroSCORE var að meðaltali 14,9% (bil 1,5-88,4). Rúmlega helmingur sjúklinga hafði kransæðasjúkdóm, fjórðungur hafði áður gengist undir hjartaaðgerð og 10 sjúklingar höfðu virka sýkingu í míturlokunni (hjartaþelsbólgu) þegar þeir gengust undir aðgerð. Tíu aðgerðanna voru bráðaaðgerðir, í helmingi tilfella vegna hjartaþelsbólgu og hjá þremur vegna hjartadreps.

Míturlokuleki var algengari en þrengsli og höfðu 47 sjúklingar leka (71%). Í töflu II eru ástæður míturlokuleka flokkaðar nánar.Algengasta orsök míturlokuleka var bakfall á míturlokublaði/blöðum, eða hjá rúmlega þriðjungi þeirra sem höfðu leka. Þar á eftir kom hjartaþelsbólga (19%) og aðgerð vegna endurleka eftir fyrri míturlokuviðgerð (11%). Átján sjúklingar (27%) höfðu þrengsli, 12 fyrri tíu árin og 6 þau tíu síðari. Tæpur helmingur sjúklinga með þrengsli hafði fengið gigtsótt. Einn sjúklingur hafði hvorki leka né þrengsli í lokunni og var aðgerðin gerð vegna æxlis á fremra míturlokublaði sem reyndist slímvefjaræxli.

Í töflu III sjást niðurstöður úr hjartaómskoðun fyrir aðgerð, bæði fyrir sjúklinga með leka og þrengsli í lokunni. Útstreymisbrot vinstri slegils hjá sjúklingum með lokuleka var að meðaltali 54%. Stærð vinstri slegils í lok hlébils hjá sjúklingum sem fóru í aðgerð vegna lokuleka var að meðaltali 61 mm samanborið við 51 mm hjá þeim sem höfðu þrengsli. Meðalstærð vinstri gáttar hjá bæði sjúklingum með lokuþrengsli og lokuleka var rúmlega 50 mm.

Fjörutíu og þrír sjúklingar (65%) gengust undir aðra hjartaaðgerð samhliða míturlokuskiptum. Algengasta aðgerðin var kransæðahjáveita (41%) og var miðgildi kransæðatenginga 2 (bil 1-4). Þar á eftir komu ósæðarlokuskipti (20%), þríblöðkulokuviðgerð (9%) og MAZE-aðgerð vegna gáttatifs með frysti- eða brennslutækni (8%).

Sex sjúklingar fengu lífræna loku ígrædda en hinir 60 gerviloku. Lokutegundir eru sýndar í töflu IV. Lokustærð var að meðaltali 30±1 mm og miðast við uppgefna stærð framleiðanda.

Aðgerðirnar tóku að meðaltali 295 ± 125 mínútur, þar af voru 166 ± 83 mínútur á hjarta- og lungnavél og tangartími 115 ± 69 mínútur. Í fjórum aðgerðanna (6,9%) varð meiriháttar blæðing (>5 L) í aðgerð. Blæðing fyrstu 24 klukkustundirnar eftir aðgerð var að meðaltali 1166 ± 1079 mL. Miðgildi fjölda gefinna eininga af rauðkornaþykkni eftir aðgerð var 7 (bil 0-87, meðaltal 12,3), en blóðvökva 5 (bil 0-63, meðaltal 13,3) og blóðflaga 0 (bil 0-25, meðaltal 2,6). Miðgildi tíma í öndunarvél eftir aðgerðina var 17 tímar, eða frá þremur og upp í 1700 klukkutímar (10 vikur). Miðgildi gjörgæslulegu voru 68 tímar (bil 12-1839) en heildarlegutími á sjúkrahúsi 24 dagar (bil 1-160).

Fylgikvillar eftir aðgerð eru sýndir í töflu V. Alvarlegir fylgikvillar greindust hjá rúmlega helmingi sjúklinga, en algengastir voru hjartadrep (30%), alvarleg öndunarbilun (17%) og enduraðgerð vegna blæðingar (15%). Sex sjúklingar (9%) þurftu nýrnaskilun vegna bráðs nýrnaskaða og tveir hlutu varanlegt heiladrep. Sex sjúklingar þurftu ósæðardælu (intra-aortic balloon pump, IABP) eftir aðgerð vegna hjartabilunar og þrír meðferð með ECMO (extra corporeal membraneous oxygenation) á gjörgæsludeild. Minniháttar fylgikvillar greindust hjá 40 (61%) sjúklingum og voru algengustu fylgikvillarnir fleiðruvökvi sem þarfnaðist aftöppunar, nýtilkomið gáttatif og lungnabólga. Sex sjúklingar létust innan 30 daga og var skurðdauði því 9%. Í töflu VI eru nánari upplýsingar um þessa sex sjúklinga, meðal annars dánarorsakir þeirra. Þrír sjúklingar til viðbótar létust fyrir útskrift og var sjúkrahúsdauði (hospital mortality) því 14%.

Heildarlifun sjúklinganna eftir míturlokuskipti er sýnd á mynd 2. Fimm ára lifun var 69% (95% ÖB: 58-82). Fjölbreytugreining á forspárþáttum lifunar leiddi í ljós að hærri aldur (ÁH 1,03; 95% ÖB 1,00-1,08; p=0,047) reyndist neikvæður forspárþáttur lifunar. Hins vegar reyndust kyn, logEuroSCORE og NYHA-flokkur, auk tilkomu annarrar samhliða aðgerðar eins og ósæðarlokuskipta og tangartími, ekki hafa áhrif á langtímalifun. Ef NYHA-flokkun var sleppt voru bæði aldur (ÁH 1,04; 95% ÖB 1,00-1,07; p=0,047) og hærra logEuroSCORE (ÁH 1,02; 95% ÖB 1,00-1,04; p=0,019) sjálfstæðir marktækir áhættuþættir. Líkanið var prófað með NYHA-flokkun en án logEuroSCORE, og styrkti það áhrif aldurs (ÁH 1,05, ÖB 1,01-1,09, p=0,008), en aðrar breytur höfðu ekki marktæk tengsl við langtímalifun.

Umræða

Helstu markmið þessarar rannsóknar voru að meta árangur míturlokuskipta hér á landi með áherslu á skammtímafylgikvilla, dánarhlutfall innan 30 daga og langtímalifun. Fylgikvillar reyndust algengir og alvarlegir fylgikvillar greindust hjá tæpum helmingi sjúklinga. Þetta verður að teljast hátt hlutfall og er nokkru hærra en bæði við ósæðarlokuskipti (33%)¹⁵ og kransæðahjáveituaðgerðir (9,6%) hér á landi.¹⁶ Af þeim sem ekki höfðu hjartadrep fyrir aðgerð fengu 25% hjartadrep í tengslum við aðgerðina. Þetta er næstum helmingi hærra en í áðurnefndri rannsókn á ósæðarlokuskiptum og sennilega má helst rekja það til langs tangartíma í þessum aðgerðum. Margir þessara sjúklinga áttu við alvarlega öndunarbilun að stríða og þurftu að vera lengur en eina viku í öndunarvél. Í afturskyggnri rannsókn getur verið erfitt að greina nákvæma ástæðu öndunarbilunar í hverju tilfelli en oftast var um brátt andnauðarheilkenni (adult respiratory distress syndrome, ARDS) og hjartabilun að ræða. Enduraðgerðir vegna blæðingar voru álíka algengar eftir míturlokuskipti (15%) og ósæðarlokuskipti (17%), en í nýlegri rannsókn af Landspítala var tíðni enduraðgerða vegna blæðingar 8% eftir allar opnar hjartaaðgerðir.¹⁷ Þessi munur kann að skýrast af því að míturlokuskipti eru tæknilega flóknar aðgerðir og krefjast lengri tíma á hjarta- og lungnavél, sem eykur  hættu á blæðingum.¹⁸ Hins vegar var tíðni sýkinga í bringubeini og heiladreps í tengslum við aðgerð lág í þessari rannsókn. Minniháttar fylgikvillar greindust hjá rúmlega helmingi sjúklinga. Nýtilkomið gáttatif eða flökt var algengast, eða hjá 45% sjúklinga, en þá eru ekki taldir með þeir 28 sjúklingar sem höfðu þekkt gáttatif fyrir aðgerðina. Tíðni nýtilkomins gáttatifs reyndist umtalsvert lægra en eftir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarþrengsla, en þar var það 76%.¹⁵ Ekki er ljóst hvað skýrir þennan mun, en tæknilega flóknum aðgerðum eins og míturlokuaðgerðum fylgir oft há tíðni gáttatifs.¹² Á móti kemur að sjúklingar í þessari rannsókn voru að meðaltali 13 árum yngri en þeir sem gengustu undir ósæðarlokuskipti, en tíðni gáttatifs eykst með aldri.¹⁵ Þessi rannsókn tók til 20 ára tímabils og er hugsanlegt að gáttatif hafi verið vangreint á fyrri hluta rannsóknartímabilsins þegar eftirfylgd sjúklinga með hjartarafsjá var styttri en í ósæðarlokurannsókninni sem tók til áranna 2002-2006.

Hlutfall sjúklinga sem létust innan 30 daga reyndist 9%, sem er svipað eða lægra en í erlendum rannsóknum.^19-22 Beinn samanburður er þó erfiður þar sem sumar erlendu rannsóknanna tóku ekki með ákveðna sjúklingahópa, til dæmis sjúklinga sem gengust undir bráðaaðgerðir og endurtekin míturlokuskipti.^{19, 20, 22} Þar sem bráðaaðgerðir voru einnig teknar með í þessari rannsókn hefði allt eins mátt búast við enn hærra dánarhlutfalli, en dánarhlutfall án bráðaaðgerða var aðeins 5%. Í nýlegri sænskri rannsókn með svipuðu sjúklingaþýði reyndist dánarhlutfall innan 30 daga 9,7%.²²

Dánarhlutfall eftir míturlokuskipti reyndist hærra en eftir ósæðarlokuskipti á Íslandi þar sem það var 6,4%.¹⁵ Þetta er í samræmi við erlendar rannsóknir²³ og kann að skýrast af mismunandi eðli aðgerðanna og að í þessari rannsókn höfðu margir sjúklingar brátt hjartadrep og hjartaþelsbólgu. Þetta endurspeglast meðal annars í háu logEuroSCORE (14,9%) en einnig þeirri staðreynd að 87% sjúklinga voru í NYHA-flokki III eða IV, og því með veruleg einkenni hjartabilunar fyrir aðgerð. Þar að auki hafði fjórðungur sjúklinga áður gengist undir hjartaaðgerð en í erlendum rannsóknum er dánarhlutfall innan 30 daga oft mun hærra eftir enduraðgerðir á míturloku, enda þótt lægra hlutfalli (8%) hafi verið lýst.²⁴

Útstreymisbrot vinstri slegils var að meðaltali lækkað og slegillinn stækkaður hjá sjúklingum með míturlokuleka. Útstreymisbrot er yfirleitt ofmetið í míturlokuleka þar sem stór hluti slagrúmmáls er dælt til baka í vinstri gátt. Þannig getur útstreymisbrot verið eðlilegt hjá slíkum sjúklingum þótt samdráttargeta vinstri slegils sé skert.²⁵ Athyglisvert er að hjá flestum sjúklingum með leka var útstreymisbrot vinstri slegils undir 60%, en yfirleitt er mælt með aðgerð við lokuleka áður en starfsemi vinstri slegils skerðist.^{2, 8} Þar sem stór hluti sjúklinganna var með skerta starfsemi vinstri slegils og einkenni hjartabilunar fyrir aðgerð virðast þeir hafa komið seint til aðgerðar, án þess að ástæða þess sé þekkt. Aðrir sjúklingar höfðu sögu um brátt hjartadrep eða leka vegna langvinns blóðþurrðarsjúkdóms, sem gæti skýrt skerta starfsemi vinstra slegils og hjartabilun.

Míturlokuskiptum hefur fækkað verulega frá því fyrsta aðgerðin var gerð hér á landi fyrir rúmum tveimur áratugum. Þannig voru næstum helmingi fleiri aðgerðir gerðar fyrstu 5 ár rannsóknarinnar, en  síðustu 5 árin aðeins tvær aðgerðir að meðaltali á ári. Hlutfall míturlokuskiptaaðgerða af öllum hjartaaðgerðum sem framkvæmdar eru hér á landi er enn lægra, því hjartaaðgerðum hefur fjölgað á þeim 20 árum sem rannsóknin tók til.

Gigtsótt er talin orsök langflestra tilfella míturlokuþrengsla, enda þótt saga um gigtsótt fáist ekki nema í helmingi tilfella,¹ eins og sást í þessari rannsókn. Fækkun míturlokuskipta hér á landi tengist að einhverju leyti fækkun tilfella af míturlokuþrengslum sem líklega má rekja til lægri tíðni gigtsóttar hérlendis. Vaxandi fjöldi míturlokuviðgerða hjá sjúklingum með lokuleka hefur þó sennilega meira að segja. Eins og sést á mynd 1 jókst hlutfall viðgerða úr 34% árin 1990-1994 í 81% árin 2005-2009 og undir lok rannsóknartímabilsins voru viðgerðir rúmlega fjórum sinnum algengari en míturlokuskipti. Svipuð þróun hefur sést á stærri hjartaskurðdeildum erlendis þar sem hlutfall viðgerða við míturlokuleka er komið yfir 75%.²⁶ Hátt hlutfall viðgerða hérlendis verður að teljast jákvætt, enda sýna rannsóknir að snemmkominn árangur og langtímalifun er mun betri eftir viðgerð en lokuskipti.²⁷ Með aukinni þróun míturlokuviðgerða, meðal annars með hjartaþræðingartækni, er sennilegt að hlutfall þessara viðgerða komi til með að hækka enn frekar.

Gervilokur voru notaðar hjá 91% sjúklinga en sex þeirra fengu lífræna loku. Þetta er öfugt við ósæðarlokuskipti en þar fengu 81% sjúklinganna lífræna loku.¹⁵ Skýringin á þessum mun er aðallega sú að meðalaldur sjúklinganna í þessari rannsókn var umtalsvert lægri, en oftast er mælt með gerviloku hjá sjúklingum undir 65-70 ára aldri.¹² Athyglisvert er að næstum tveir þriðju sjúklinga gengust samtímis undir aðrar aðgerðir. Þannig fengu 20% sjúklinga bæði ósæðar- og míturloku í sömu aðgerð og 40% gengust einnig undir kransæðahjáveitu. Slík inngrip lengja tíma á hjarta- og lungnavél og tangartíma sem aftur eykur tíðni fylgikvilla í og eftir aðgerð. Þetta endurspeglast í langri dvöl á gjörgæslu og sjúkrahúsi.

Fimm ára lifun í þessari rannsókn var 69% sem er í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna sem flestar sýna lifun á bilinu 65 til 85%.^{19, 22, 28, 29}  Til samanburðar var 5 ára lifun hér á landi eftir lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla 78%.³⁰

Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún nær til heillar þjóðar þar sem sjúklingarnir voru allir meðhöndlaðir á sömu stofnun. Takmarkandi þáttur er að rannsóknin er afturskyggn og nær langt aftur í tímann. Á þessum tveimur áratugum hafa orðið miklar framfarir í hjartaskurðlækningum og gjörgæslumeðferð sem gerir samanburð á árangri við aðrar rannsóknir og milli tímabila erfiðan. Heildrænni mynd af skurðmeðferð míturlokusjúkdóms mun fást þegar rannsókn sem er í gangi á árangri míturlokuviðgerða lýkur.

Niðurstaða þessarar rannsóknar er að tíðni fylgikvilla er há eftir míturlokuskipti, enda margir sjúklinganna með alvarlegan hjartasjúkdóm fyrir aðgerð. Skurðdauði er þó lægri hér á landi en í mörgum sambærilegum erlendum rannsóknum og langtímalifun í hærra lagi. Míturlokuskiptaaðgerðum hefur fækkað á Íslandi undanfarin ár samfara hærri tíðni míturlokuviðgerða.

Þakkir

Gunnhildi Jóhannsdóttur skrifstofustjóra eru færðar þakkir fyrir aðstoð við öflun sjúkraskráa. Rannsóknin var styrkt af Vísindasjóði Landspítala, Rannsóknarsjóði Háskóla Íslands og Minningarsjóði Bents Scheving Thorsteinssonar.

Heimildir

1. Chandrashekhar Y, Westaby S, Narula J. Mitral stenosis. Lancet 2009; 374: 1271-83.
2. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009; 373: 1382-94.
3. Seckeler MD, Hoke TR. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol 2011; 3: 67-84.
4. Sigurjonsson H, Andersen K, Gardarsdottir M, Petursdottir V, Klemenzson G, Gunnarsson G, et al. Cardiac myxoma in Iceland: a case series with an estimation of population incidence. APMIS 2011; 119: 611-7.
5. Arora R, Kalra GS, Murty GS, Trehan V, Jolly N, Mohan JC, et al. Percutaneous transatrial mitral commissurotomy: immediate and intermediate results. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1327-32.
6. Iung B, Vahanian A. Epidemiology of valvular heart disease in the adult. Nat Rev Cardiol 2011; 8: 162-72.
7. Goldberg SL, Feldman T. Percutaneous mitral valve interventions: overview of new approaches. Curr Cardiol Rep 2010; 12: 404-12.
8. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 52: e1-142.
9. Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation: best practice revolution. Eur Heart J 2010; 31: 1958-66.
10. Lee EM, Shapiro LM, Wells FC. Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral valve surgery. Circulation 1996; 94: 2117-23.
11. Cobanoglu A, Grunkemeier GL, Aru GM, McKinley CL, Starr A. Mitral replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis. Twenty-five years later. Ann Surg 1985; 202: 376-83.
12. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-68.
13. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 1-25.
14. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1091-110.
15. Ingvarsdottir IL, Viktorsson SA, Hreinsson K, Sigurdsson MI, Helgadottir S, Arnorsson P, et al. Lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2006: Ábendingar og snemmkomnir fylgikvillar. Læknablaðið 2011; 97: 523-7.
16. Oddsson SJ, Sigurjonsson H, Helgadottir S, Sigurdsson MI, Viktorsson SA, Arnorsson T, et al. Tengsl offitu við árangur kransæðahjáveituaðgerða. Læknablaðið 2011; 97: 223-8.
17. Smárason NV, Sigurjónsson H, Hreinsson K, Arnórsson T, Gudbjartsson T. Enduraðgerðir vegna blæðinga eftir opnar hjartaskurðaðgerðir. Læknablaðið 2009; 95: 567-73.
18. Paparella D, Brister SJ, Buchanan MR. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. Intensive Care Med 2004; 30: 1873-81.
19. Fiore AC, Barner HB, Swartz MT, McBride LR, Labovitz AJ, Vaca KJ, et al. Mitral valve replacement: randomized trial of St. Jude and Medtronic Hall prostheses. Ann Thorac Surg 1998; 66: 707-12.
20. Cohn LH, Allred EN, Cohn LA, Austin JC, Sabik J, DiSesa VJ, et al. Early and late risk of mitral valve replacement. A 12 year concomitant comparison of the porcine bioprosthetic and prosthetic disc mitral valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 872-81.
21. Borger MA, Yau TM, Rao V, Scully HE, David TE. Reoperative mitral valve replacement: importance of preservation of the subvalvular apparatus. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1482-7.
22. Hellgren L, Kvidal P, Horte LG, Krusemo UB, Stahle E. Survival after mitral valve replacement: rationale for surgery before occurrence of severe symptoms. Ann Thor Surg 2004; 78: 1241-7.
23. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Jamieson WR, Shroyer ALW, et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 885-92.
24. Emery RW, Krogh CC, McAdams S, Emery AM, Holter AR. Long-term follow up of patients undergoing reoperative surgery with aortic or mitral valve replacement using a St. Jude Medical prosthesis. J Heart Valve Dis 2010; 19: 473-84.
25. Starling MR, Kirsh MM, Montgomery DG, Gross MD. Impaired left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation and normal ejection fraction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 239-50.
26. Gammie JS, O‘Brien SM, Griffith BP, Ferguson TB, Peterson ED. Influence of hospital procedural volume on care process and mortality for patients undergoing elective surgery for mitral regurgitation. Circulation 2007; 115: 881-7.
27. Mohty D, Orszulak TA, Schaff HV, Avierinos JF, Tajik JA, Enriquez-Sarano M. Very long-term survival and durability of mitral valve repair for mitral valve prolapse. Circulation 2001; 104 (12 Suppl 1): I1-I7.
28. Masters RG, Helou J, Pipe AL, Keon WJ. Comparative clinical outcomes with St. Jude Medical, Medtronic Hall and CarboMedics mechanical heart valves. J Heart Valve Dis 2001; 10: 403-9.
29. Aupart MR, Neville PH, Hammami S, Sirinelli AL, Meurisse YA, Marchand MA. Carpentier-Edwards pericardial valves in the mitral position: ten-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 492-8.
30. Viktorsson SA, Ingvarsdottir IL, Hreinsson K, Sigurdsson MI, Helgadottir S, Arnorsson P, et al. Lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2006: Langtímafylgikvillar og lifun. Læknablaðið 2011; 97: 591-5.