Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2011.02.349

Ágrip

Tilgangur: Markmið rannsóknarinnar var að kanna nýgengi, sýkingarvalda, einkenni og greiningaraðferðir beina- og liðasýkinga í börnum á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til barna yngri en 18 ára sem lögðust inn vegna sýkinganna á tímabilinu 1996-2005. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám. Tilfellum var skipt í þrjá jafna aldurshópa, 0-5 ára, 6-11 ára og 12-17 ára. Niðurstöður ræktana voru metnar og einnig breytingar á nýgengi á tímabilinu.

Niðurstöður: Á tímabilinu greindust 220 tilfelli, 161 með beinasýkingu og 59 með liðasýkingu. Nýgengi jókst marktækt á tímabilinu (p=0,019). Nýgengisaukningin var nær eingöngu bundin við beinasýkingar hjá yngsta aldurshópnum. Nýgengi þar sem ræktun var jákvæð breyttist ekki en nýgengi með neikvæða ræktun jókst marktækt (p<0,001). Miðgildi aldurs sjúklinga með beinasýkingar (6,1 ára) var hærri en þeirra með liðasýkingar (1,8 ára) (p=0,003). Í 59% beinasýkinga og 44% liðasýkinga greindist baktería, S. aureus var algengust (65% beinasýkinga og 27% liðasýkinga), því næst K. kingae (7% beinasýkinga og 11% liðasýkinga). Methicillin- ónæmir S. aureus greindust ekki. Sköflungur (20%) og hnéliður (47%) voru algengustu staðir sýkinganna. 

Ályktanir: Rannsóknin varpar ljósi á mikilvæga þætti beina- og liðasýkinga á Íslandi. Nýgengið vex í yngsta aldurshópnum, einkum þar sem ræktun er neikvæð. Algengasti orsakavaldur er S. aureus,svo K. kingae. Meðalaldur, kynjahlutfall og staðsetning sýkinga er sambærilegt við erlendar rannsóknir. Þörf er á næmari sýklafræðilegum greiningaraðferðum hjá þeim sem eru með neikvæðar ræktanir.

Inngangur

Beina- og liðasýkingar í börnum verða oftast vegna blóðborinna sýkinga en sjaldnar vegna dreifingar frá nærliggjandi vefjum.^{1, 2} Beinasýking af völdum blóðborinnar sáningar verður oftast í fal (metaphysis) langra beina. Háræðar beinfalsins eru margar og enda í stórum bláæðastokkum (venous sinusoids) sem eru án átfrumnalags. Lítill áverki á beinfalinn getur valdið litlum margúl (hematoma) inni í beini sem getur orsakað beindrep.³ Slíkt svæði er kjörlendi fyrir blóðborna sáningu.⁴ Í börnum eru vaxtarlínur langra beina opnar og staðsettar í beinfalnum. Skemmd í vaxtarlínu, til dæmis í kjölfar sýkingar, getur valdið varanlegri vaxtarskerðingu.^{3, 5}

Flest tilfelli beinasýkinga eru einskorðuð við eitt bein. Sýkingar í fleiri en einu beini koma fyrir í um 10% tilfella.^{1, 6} Í erlendum rannsóknum er lærleggur algengasti sýkingarstaður en sköflungur fylgir fast á eftir.^{1, 6, 7} Sýkingar eru algengari í stórum en smáum liðum og eru hnéliður og mjaðmaliður einkum útsettir.⁷ Staphylococcus aureus veldur 64-76% beinasýkinga og 38-48% liðasýkinga í flestum rannsóknum.^6-9 Kóagúlasa- neikvæðir staphýlókokkar, streptókokkar og Kingella kingae koma sjaldnar fyrir í beina- og liðasýkingum^{7, 10} en sú síðastnefnda greinist í vaxandi mæli í liðasýkingum erlendis og á Íslandi.^8-12 Áður fyrr var algengt að gefa sýklalyf í æð í 4-8 vikur.^{13, 14} Nýlegar rannsóknir benda hins vegar til að gjöf sýklalyfja í æð í styttri tíma (eina til tvær vikur) fylgt eftir með gjöf um munn í lengri tíma sé fullnægjandi meðferð.^{15, 16}

Mikilvægt er að rétt sé staðið að meðferð sýkinga í liðum og beinum til að komast hjá alvarlegum afleiðingum þeirra. Liður í því er að þekkja hvaða sjúkdómsvaldar orsaka beina- og liðasýkingar hér á landi til að beita megi markvissri meðferð. Markmið rannsóknarinnar sem er lýsandi faraldsfræðilegs eðlis var að kanna nýgengi, sýkingarvalda og rannsaka einkenni og greiningaraðferðir beina- og liðasýkinga í börnum á Íslandi á tímabilinu 1996-2005.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn lýsandi faraldsfræðileg rannsókn. Hún náði til allra barna frá fæðingu að 18 ára aldri sem lögðust inn á Barnaspítala Hringsins, barnadeild Sjúkrahúss Reykjavíkur eða Sjúkrahúsið á Akureyri frá ársbyrjum 1996 til ársloka 2005 með sjúkdómsgreininguna sýking í beini eða lið. Framangreindar stofnanir eru þær einu á landinu sem greina og meðhöndla slíkar sýkingar og því nær rannsóknin til allrar þjóðinnar á tímabilinu.

Inntökuskilyrði rannsóknarinnar byggðu á ICD-9 (711 og 730) og ICD-10 (M00, M01, M46, M86 og M90) greiningarkóðum. Leitað var að einstaklingunum í sjúkraskrám stofnananna. Sjúklingar sem þannig fundust þurftu ennfremur að uppfylla tvennskonar skilyrði; að hafa fengið fulla meðferð í samræmi við beina- eða liðasýkingu og að uppfylla að minnsta kosti eitt af eftirfarandi: jákvæða ræktun (blóð, liðvökvi eða bein), myndrannsókn sem samrýmdist beina- eða liðasýkingu eða að hafa klínísk einkenni beina- eða liðasýkingar. Til að tryggja að öll tilfelli væru með í rannsókninni var einnig farið yfir niðurstöður ræktana (liðvökvi og beinvefur) frá börnum í gagnagrunni sýklafræðideildar Landspítala.

Eftirfarandi upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám; aldur, kyn, einkenni og staðsetning sýkingarinnar, greiningarkóði og greiningardagsetning, atriði sem komu fram í skoðun, niðurstöður blóðrannsókna, myndrannsókna og ræktana. Greiningardagur (dagur 0) var skilgreindur þegar sjúklingur fékk fyrstu gjöf sýklalyfja í æð. Sótthiti var skilgreindur >38°C mælt í endaþarm. Framangreindum upplýsingum var safnað í skrá þar sem persónueinkenni höfðu verið afmáð í samræmi við leyfi Vísindasiðanefndar og Persónuverndar.

Við úrvinnslu gagna var börnunum skipt í hópa. Í fyrsta lagi eftir því hvort um var að ræða beinasýkingu eða liðasýkingu. Þeir sem höfðu bæði beinasýkingu og liðasýkingu í aðlægum lið voru flokkaðir með beinasýkingum.⁶ Í öðru lagi var tilfellum skipt í þrjá jafna aldursflokka, 0-5 ára, 6-11 ára og 12-17 ára, til að meta nýgengi beina- og liðasýkinga eftir aldurshópum. Tölur um fjölda barna í einstökum aldursflokkum á Íslandi voru fengnar hjá Hagstofu Íslands til að ákvarða aldursstöðlun (www.hagstofa.is). Í þriðja lagi var tilfellum skipt í hópa eftir því hvort ræktanir voru jákvæðar eða neikvæðar og hóparnir bornir saman með tilliti til aldurs og rannsóknarbreyta. Að lokum var kannað hvort um árstíðarsveiflu var að ræða í greiningum og var júni til ágúst flokkað sem sumar, september til  nóvember sem haust, desember til febrúar sem vetur og mars til maí sem vor. Samanburður á miðaldri var gerður með Student‘s t-prófi þar sem gert var ráð fyrir mismunandi dreifingu. Fjölþátta tvíkosta aðhvarfsgreining (multivariable binominal logistic regression) var bæði notuð til að kanna samband einkenna, rannsókna, árstíða og aldurs við niðurstöðu ræktana og til að kanna samband einkenna, blóðrannsókna og myndrannsókna milli beinasýkinga og liðasýkinga. Könnun á breytingu nýgengis á milli ára var gerð með Poisson-aðhvarfsgreiningu.

Fengin voru tilskilin leyfi frá Persónuvernd og Vísindasiðanefnd Landspítala auk samþykkis framkvæmdastjóra lækninga Landspítala og Sjúkrahússins á Akureyri.

Niðurstöður

Leit samkvæmt ICD greiningarkóðum í sjúkraskrám skilaði 253 tilfellum. Tveir einstaklingar komu fyrir tvívegis. Í öðru tilfellinu var um að ræða unga stúlku með beinasýkingu í mismunandi beinum með tveggja ára millibili. Í hinu tilfellinu var um að ræða táningsstúlku sem fékk beinbelg (bonecyst) í kjölfar beinasýkingar. Að fjórum árum liðnum greindist hún með sýkingu í beinbelgnum og fékk aftur fulla meðferð eins og um beinasýkingu væri að ræða. Bæði tilfellin voru því talin sem nýjar sýkingar en ekki endursýkingar. Leit í skrá sýklafræðideildar Landspítala bætti ekki við fleiri tilfellum.

Alls uppfylltu 220 af 253 tilfellum skilyrði rannsóknarinnar. Af 220 sjúklingum voru 161 (73%) með beinasýkingu og 59 (27%) liðasýkingu. Í 59% tilfella beinasýkinga og 44% liðasýkinga tókst að greina orsakavald sýkingar. Í töflu I er samanburður á tilfellum með jákvæða og neikvæða ræktun. Einungis aldur tengdist marktækt niðurstöðu ræktana og voru neikvæðar ræktanir algengari hjá yngstu börnunum.

Aldursdreifing barnanna var frá 34 daga aldri að 17,7 ára aldri (mynd 1). Miðgildi aldurs barna með beinasýkingu var 6,1 ár (spönn 0,1-17,7). Aldursdreifingin er ekki normaldreifð og hefur nýgengi beinsýkinga tvo toppa, um eins ár aldur og um 11 ára aldur (mynd 1). Miðgildi liðasýkinga var 1,8 ár (spönn 0,8-17,0). Marktækur munur var á aldri þessara hópa (p=0,003). Kynjahlutfall beinasýkinga var 1,3 drengir á móti hverri stúlku og var hlutfallið 1,2 í liðasýkingum. Ekki  var marktækur munur á kynjahlutföllum.

Nýgengi beina- og liðasýkinga sést á mynd 2. Árlegt nýgengi sýkinganna samanlagt eykst marktækt á rannsóknartímabilinu (p=0,019). Sundurliðun í aldurshópa og greining á milli beina- og liðasýkinga sýnir að aukningin skýrist fyrst og fremst af vaxandi nýgengi beinasýkinga í hópi 0-5 ára (p<0,001) (mynd 3). Nýgengi sýkinga þar sem jákvæð ræktun lá fyrir breyttist ekki á tímabilinu en neikvæðar ræktanir jukust marktækt (p<0,001).

Hjá 219 af 220 börnum voru fengin sýni til ræktunar. Hjá sjúklingum með liðasýkingu var aflað liðvökva hjá 57 tilfellum af 59, en hjá þeim tveimur sem ekki voru tekin úr liðvökvasýni var ræktað blóð. Í hópi barna með beinasýkingar voru gerðar 124 ástungur á bein og liði en blóð var sent í ræktun hjá 136 tilfellum af 161. Hjá einu barni með beinasýkingu var ekkert sýni tekið til ræktunar. Í bæði beina- og liðasýkingum varS. aureus algengasti orsakavaldurinn.Niðurstöður ræktana má sjá í töflu II. Dreifing sýkingarvalda eftir árstíðum var mismunandi. Algengasti sýkingarvaldur hverrar árstíðar var S. aureus og greindust flest tilfellin um sumar og haust. Um 77% þeirra sem fengu beina- eða liðasýkingu að sumri greindust með S. aureus. Stærstur hluti K. kingae greindist á haustin (67% tilfella af K. kingae).

Hjá 161 einstaklingi sem var með beinasýkingu var 191 bein sýkt. Í einu tilfelli tókst ekki að staðsetja sýkinguna nákvæmlega í beini en í því tilfelli var sýkingin staðsett í ökklalið. Börn sem fengu sýkingu í tvö bein voru 22 en fjögur fengu sýkingu í þrjú bein. Ekkert barn fékk sýkingu í fleiri en þrjú bein. Í öllum tilfellum þar sem fleiri en eitt bein voru sýkt var um aðlæg bein að ræða. Algengast var að sköflungurinn sýktist og því næst lærleggurinn. Liðasýkingar voru 59 talsins og einskorðuðust öll tilfellin við einn lið. Algengast var að hnéliðurinn sýktist og þar á eftir mjaðmaliðurinn. Niðurstöður um helstu einkenni, blóðrannsóknir og myndrannsóknir í beinasýkingum annars vegar og liðasýkingum hins vegar eru í töflu III. Við samanburð á þessum sýkingum reyndist einungis marktækur munur á fjölda hvítra blóðkorna og lengd einkenna fyrir greiningu í fjölþátta aðhvarfsgreiningu.

Umræður

Helsta niðurstaða rannsóknarinnar felst í að nýgengi beina- og liðasýkinga eykst marktækt á rannsóknartímabilinu sem skýrist fyrst og fremst af aukningu í nýgengi beinasýkinga hjá börnum á aldrinum 0-5 ára. Aukning á nýgengi beina- og liðasýkinga í bandarískri rannsókn frá árinu 2006 var tengd við fjölgun methicillin-ónæmra stofna S. Aureus.¹⁷ Sama skýringin á ekki við í okkar rannsókn þar sem tilfellum með jákvæða ræktun fjölgar ekki. Þvert á móti standa þau í stað en tilfellum með neikvæða ræktun fjölgar marktækt. Aukning nýgengis er því helst bundin við yngstu börnin með neikvæðar ræktanir. Þessa aukningu má skýra á nokkra vegu. Í fyrsta lagi að beina- og liðasýkingar séu ofgreindar þegar líður á rannsóknartímabilið, sem verður að teljast ólíklegt þar sem enginn marktækur munur reyndist vera á einkennum og rannsóknum einstaklinga með jákvæðar eða neikvæðar ræktanir. Í öðru lagi kann raunverulegum sýkingum að hafa fjölgað þar sem orsakavaldur greinist ekki. Skipta má þessum flokki í þrennt. Mögulegt er að notkun sýklalyfja fyrir greiningu hafi aukist yfir tímabilið og gæti það hafa valdið aukningu á neikvæðum ræktunum. Upplýsingar um notkun sýklalyfja fyrir ræktun voru ekki tiltækar í sjúkraskrám og því ekki hægt að fullyrða um áhrif þessa þáttar í rannsókninni. Ennfremur gætu breytingar á ræktunaraðferðum haft áhrif á greiningu en þar sem ræktunaraðferðir breyttust ekki á tímabilinu er ólíklegt að það skýri fyrrnefnda aukningu á tilfellum með neikvæða ræktun. Að lokum væri möguleiki að sýkill eða sýklar sem greinast illa eða ekki séu í sókn. Sýnt hefur verið fram á að hefðbundnar ræktunaraðferðir vangreini tilfelli beina- og liðasýkinga þegar borið er saman við greiningu byggða á fjölliðunarhvarfi (polymerase chain raction, PCR) sem greinir 16S ribósómal DNA.  Þegar slíkt hvarf er notað í rannsóknum á beina- og liðasýkingum hefur fjöldi K. kingae sýklagreininga vaxið um meira en helming.^{8, 11} Sú tilgáta að sýkill eða sýklar sem erfitt er að einangra með hefðbundnum ræktunaraðferðum sé í vaxandi mæli að valda þessum sýkingum er því möguleg.

Erlendar rannsóknir hafa sýnt fram á að töluverður fjöldi K. kingae sýkinga getur verið ógreindur með þeim ræktunaraðferðum sem notaðar eru hér á landi fyrir beina- og liðasýkingar.^{8, 11, 18} Því væri ástæða til að skoða rannsóknargögn hópsins með neikvæða ræktun nánar. Í rannsókn okkar kom fram afgerandi munur á aldursdreifingu barna með staðfesta ræktun og þeirra þar sem bakteríur ræktuðust ekki. Tilfelli þar sem ræktun var neikvæð hafa miðtölu aldurs 1,8 ár en í hópnum þar sem ræktun var jákvæð var miðtalan 8,5 ár. Svipuð tilhneiging sést þegar hlutfall undir fjögurra ára er kannað þó munurinn sé ekki marktækur. Hlutfall undir fjögurra ára var 71% í hópi þeirra með neikvæða ræktun en 34% í hópi þeirra með jákvæða ræktun. Í erlendum rannsóknum er miðtala aldurstilfella K. kingaesýkinga 1,2-1,5 ár og greinast 96-98% þeirra fyrir fjögurra ára aldur.^{8, 9, 11} Rannsóknir sem snúa að nýgengi þeirra sem bera K. kingae í öndunarvegi sýna jafnframt að hæsta beratíðni er á aldrinum sex mánaða til fjögurra ára.¹⁹ Aldur einstaklinga með neikvæða ræktun í okkar rannsókn samrýmist aldri K. kingae sýkinga. Af öllum tilfellum liða- og beinasýkinga þar sem ræktanir voru neikvæðar greindust 41% á haustin, af öllum tilfellum þar sem ræktanir voru jákvæðar voru hins vegar 32% greind á haustin. Þetta er ekki marktækur munur en þó athyglisvert í ljósi þess að í rannsóknum hefur komið fram að 51% allra K. kingae sýkinga greinast á haustin.¹¹ Þessi tilhneiging var enn sterkari í okkar rannsókn því um 67% K. kingae sýkinga greindust á haustin.

Aldursdreifing beina- og liðasýkinga í okkar rannsókn samrýmist niðurstöðum erlendra rannsókna.⁶ Flestar liðasýkingar (66%) greindust fyrir þriggja ára aldur en einungis 40% beinasýkinga greinist á sama aldursbili. Munurinn á aldursdreifingu beinasýkinga og liðasýkinga er að beinasýkingar toppa á tveimur aldursbilum og er seinni toppurinn á aldrinum 9-12 ára. Þetta má útskýra með vexti beina því að vöxturinn er mestur á fyrstu aldursárunum og síðan á árunum 9-12 ára.²⁰ Kynjahlutfall er 1,2 drengir á móti hverri stúlku, sem er sambærilegt  við það sem finnst í erlendum rannsóknum.^{6, 9}

Algengustu einkenni beina- og liðasýkinga í rannsókninni voru verkir og starfsbilun (functio laesa). Bólga var einnig algengt einkenni. Athyglisvert er að einungis helmingur barna var með hita (≥38°C) fyrir greiningu og telst hiti því vart gott greiningarmerki. Talning hvítra blóðkorna og mælingar á CRP skýra og sökki voru ekki sérlega gagnlegar rannsóknir til greiningar á beina- og liðasýkingum þar sem þær eru ekki afgerandi. Blóðrannsóknargildi voru í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna.^{6, 11}

Algengasti orsakavaldur beinasýkinga var S. aureus sem greindist hjá 65% tilfella. S. aureus var einnig algengasta orsök liðasýkinga (22%). Þetta er í samræmi við sambærilegar erlendar rannsóknir.^{1, 6} Enn sem komið er hafa MÓSA ekki greinst í beina- og liðasýkingum á Íslandi eins og raunin er víða erlendis.^{6, 17} Næst algengasta baktería, bæði beina- og liðasýkinga, var K. kingae, sem verður að teljast athyglisvert þar sem hún greindist fyrst á Íslandi árið 1995.¹² Myndrannsóknir eru afar gagnlegar til greiningar á beina- og liðasýkingum og var notkun þeirra að mestu leyti sambærileg við niðurstöður erlendra rannsókna.^{21, 22} Röntgenmyndir eru mikið notaðar en þrátt fyrir lítið næmi við greiningu á beina- og liðasýkingu eru þær mjög gagnlegar til útilokunar annarra greininga. Ísótóparannsókn er mun næmari rannsókn og hentar vel til að leita að sjúkdómshreiðrum. Segulómun er næmasta myndrannsóknin fyrir beinasýkingar en í okkar rannsókn var hún einungis framkvæmd í 25% tilfella. Erfitt er að meta næmi segulómana í liðasýkingum þar sem sú rannsókn var gerð á fáum einstaklingum. Fjöldi segulómana óx til muna yfir tímabilið (gögn ekki sýnd).

Rannsóknin hefur sýnt að nýgengi liða- og beinasýkinga barna vex í yngsta aldurshópnum, ef til vill af völdum sýkla sem ræktast illa eins og K. kingae. Færa má rök fyrir því að þörf sé á næmari sýklafræðilegum rannsóknum hér á landi hjá einstaklingum með einkenni um beina- eða liðasýkingar en neikvæðar hefðbundnar ræktanir.

Þakkir

Andrea Andrésdóttir, yfirlæknir barnadeildar Sjúkrahúss Akureyrar, aðstoðaði við öflun gagna á Akureyri. Ritarar Barnaspítala Hringsins og starfsfólk skjalasafns Landspítala við Vesturhlíð aðstoðuðu við skjalasöfnun.

Heimildir

1.         Kao HC, Huang YC, Chiu CH, et al. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in children. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: 260-5.

2.         Elasri MO, Thomas JR, Skinner RA, et al. Staphylococcus aureus collagen adhesin contributes to the pathogenesis of osteomyelitis. Bone 2002; 30: 275-80.

3.         Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Elsevier, Philadelphia 2005.

4.         Morrissy RT, Haynes DW. Acute hematogenous osteomyelitis: a model with trauma as an etiology. J Pediatr Orthop 1989; 9: 447-56.

5.         Axford JS. Joint and bone infections. Medicine 2006; 34: 405-12.

6.         Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Paediatr Child Health 2005; 41: 59-62.

7.         Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. W.B. Saunders Company, Philadelpia 1998.

8.         Verdier I, Gayet-Ageron A, Ploton C, et al. Contribution of a broad range polymerase chain reaction to the diagnosis of osteoarticular infections caused by Kingella kingae: description of twenty-four recent pediatric diagnoses. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 692-6.

9.         Moumile K, Merckx J, Glorion C, Pouliquen JC, Berche P, Ferroni A. Bacterial aetiology of acute osteoarticular infections in children. Acta Paediatr 2005; 94: 419-22.

10.       Yagupsky P. Kingella kingae: from medical rarity to an emerging paediatric pathogen. Lancet Infect Dis 2004; 4: 358-67.

11.       Chometon S, Benito Y, Chaker M, et al. Specific real-time polymerase chain reaction places Kingella kingae as the most common cause of osteoarticular infections in young children. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 377-81.

12.       Birgisson H, Steingrímsson Ó, Guðnason. Kingella kingae beina- og liðsýkingar í börnum: Sex sjúkratilfelli af Barnaspítala Hringsins. Læknablaðið 2000; 86: 516-9.

13.       Sheftel TG, Mader JT. Randomized evaluation of ceftazidime or ticarcillin and tobramycin for the treatment of osteomyelitis caused by gram-negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother 1986; 29: 112-5.

14.       Tetzlaff TR, McCracken GH, Jr., Nelson JD. Oral antibiotic therapy for skeletal infections of children. II. Therapy of osteomyelitis and suppurative arthritis. J Pediatr 1978; 92: 485-90.

15.       Le Saux N, Howard A, Barrowman NJ, Gaboury I, Sampson M, Moher D. Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a systematic review. BMC Infect Dis 2002; 2: 16.

16.       Bachur R, Pagon Z. Success of short-course parenteral antibiotic therapy for acute osteomyelitis of childhood. Clin Pediatr 2007; 46: 30-5.

17.       Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, et al. Changing patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Pediatr Orthop 2006; 26: 703-8.

18.       Ilharreborde B, Bidet P, Lorrot M, et al. New real-time PCR-based method for Kingella kingae DNA detection: application to samples collected from 89 children with acute arthritis. J Clin Microbiol 2009; 47: 1837-41.

19.       Dodman T, Robson J, Pincus D. Kingella kingae infections in children. J Paediatr Child Health 2000; 36: 87-90.

20.       Bass S, Delmas PD, Pearce G, Hendrich E, Tabensky A, Seeman E. The differing tempo of growth in bone size, mass, and density in girls is region-specific. J Clin Invest 1999; 104: 795-804.

21.       Blickman JG, van Die CE, Rooy JW. Current imaging concepts in pediatric osteomyelitis. Eur Radiol 2004; 14 Suppl: L55-L64.

22.       Capitanio MA, Kirkpatrick JA. Early roentgen observations in acute osteomyelitis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970; 108: 488-96.