Ágrip gestafyrirlestra

Kristján Sigurðsson

Yfirlæknir Leitarstöðvar KÍ

kristjan@krabb.is

Leghálskrabbameinsleit með frumustroki (PAP) hófst hér á landi 1964 og náði til 25-69 ára kvenna, sem boðaðar voru til leitar á tveggja til þriggja ára fresti. Forsendur árangurs leitar byggja á aðgangi að Þjóðskrá, Krabbameinsskrá, almennri samhæfingu skipulegrar og óskipulegrar leitar, hvað varðar miðlægar vinnureglur um markhópa og millibil skoðana, aðgangi að tölvuvæddu eftirliti (call and recall system) og öflugri fræðslu til almennings, heilbrigðisstétta og stjórnsýslu.

Árangur leitar er metinn út frá breytingum í nýgengi og dánartíðni (time trend analysis) og tengingu mætingarsögu við upplýsingar um dreifingu (staging) sjúkdóms við greiningu. Fram til tímabilsins 2006-2010 hefur nýgengið fallið um 71% og dánartíðnin um 91% samfara því að tilfellum á byrjunarstigi (IA) fjölgaði marktækt og óskurðtækum tilfellum (stig IIA og hærra) fækkaði marktækt. Tímabundin hækkun varð þó á nýgenginu eftir 1979 og hækkun á tíðni forstigsbreytinga, aðallega meðal yngri kvenna. Rannsóknir staðfestu að ífarandi sjúkdómur greindist þegar innan þriggja ára frá síðasta eðlilega stroki. Af niðurstöðum þessara rannsókna var ályktað að leit skuli vera á tveggja til þriggja ára fresti frá tvítugu en lengja má millibilið í fjögur ár við fertugt eftir tiltekinn fjölda eðlilegra frumustroka.

Rannsóknir staðfestu að aukin tíðni forstigsbreytinga og krabbameina meðal yngri kvenna tengdust ófullnægjandi reglulegri mætingu til leitar og breyttum lífsstíl og kynhegðan. Orsakatengsl eru á milli há-áhættu Human papilloma veiru (HPV) og leghálskrabbameins. HPV smitast við kynmök og í kynfærum finnast um 45 HPV-stofnar, þar af 18 há-áhættu stofnar auk um 12 lág-áhættustofna sem meðal annars valda góðkynja en hvimleiðum kynfæravörtum (condylom). Orsakatengsl HPV og leghálskrabbameins hefur leitt til þróunar HPV-bóluefna auk aðferða til greiningar einstakra HPV-stofna með PCR greiningu auk greiningar há- og lág-áhættu stofna með DNA-prófum (svo sem Qiagen^®) og RNA-prófum (svo sem Aptima^®).

Á markaði eru tvö HPV-bóluefni (Gardasil^® og Cervarix^®) sem innihalda veirulíkar agnir (VLP) sem leiða til myndunar mótefna gegn HPV 16/18. VLP-bóluefnin líkja eftir hjúp HPV 16/18 en þeir stofnar valda meirihluta allra leghálskrabbameina. Um 710 íslenskar konur tóku þátt í fasa 3 virkni rannsókn með Gardasil (The Future 2 Study) á tímabilinu 2002-2007. Á þeim tíma var einnig könnuð dreifing HPV-stofna meðal; (a) 20-69 ára kvenna sem skoðaðar voru á Leitarstöð KÍ, (b) HPV-dreifing í vefjasýnum kvenna með meðalsterkar til sterkar forstigsbreytingar (CIN 2-3) og leghálskrabbamein, auk (c) lífsstílskönnunar meðal kvenna á aldrinum 20-69 ára.

Þessar rannsóknir staðfestu: að HPV-bóluefnin geta leitt til um 70% fækkunar leghálskrabbameina, um 55% fækkunar tilfella með CIN2-3; að virkni bólusetningar er háð aldri við fyrstu samfarir og fjölda rekkjunauta; að kynlífshegðan íslenskra stúlkna mælir gegn almennri bólusetningu eftir 16-18 ára aldur; að HPV-bólusetning muni ekki hafa áhrif á aldursbil og millibil skoðana leghálskrabbameinsleitar miðað við óbreytt fyrirkomulag leitarstarfsins og; að bólusetning getur leitt til falskrar öryggiskenndar ef ekki er staðið rétt að fræðslu til bólusettra kvenna.

Rannsóknir Leitarstöðvar staðfesta að í kjölfar kreppu í lok árs 2008 hefur hlutfall óskurðtækra leghálskrabbameina hækkað marktækt, aðallega meðal kvenna þar sem vinnureglum Leitastöðvar hefur ekki verið fylgt. Rannsóknir staðfesta að HPV-greining samhliða skoðun frumustroks sé heppilegasta leiðin til að styrkja leitarstarfið til framtíðar litið.

Páll Torfi Önundarson

Yfirlæknir blóðmeinafræðideildar Landspítala

pallt@landspitali.is

Warfarín og önnur kúmarín voru í um 60 ár eini valkostur lækna til gjafar segavarnar um munn. Það tók áratugi að læra að beita blóðþynningu rétt en síðustu 20-30 árin hefur notkun warfaríns byggt á gagnreyndri þekkingu úr fjölmörgum samanburðarrannsóknum. Veruleg aukning hefur orðið á notkun warfaríns síðustu 20 árin eftir að samanburðarrannsóknir sýndu fram á verulega gagnsemi lyfsins til hindrunar segamyndunar og segareks hjá sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms, til dæmis 80% fækkun blóðtappa í heila miðað við lyfleysu. Ákveðnir gallar við warfarín, einkum hægfara upphafsáhrif lyfsins, breytileg skammtastærð einstaklinga og breytileiki warfarín-blóðþynningar hvers einstaklings (INR-breytileiki) auk þarfarinnar á þéttu mælingaeftirliti hefur leitt til þess, að um langt árabili hefur verið unnið að þróun nýrra hraðvirkra blóðþynningarlyfja um munn. Frá árinu 2009 hafa tvö slík blóðþynningarlyf verið skráð (dabigatran og rivaroxaban) og fleiri eru á sjóndeildarhringnum (t.d. apixaban). Rannsóknir á þessum nýju lyfjum hafa sýnt að árangur þeirra er að líkindum svipaður eins og warfaríns, það er fækkun blóðsega og segareks og tíðni alvarlegra blæðinga er svipuð. Svo virðist sem tíðni heilahimnu- og heilablæðinga sé minni við notkun nýju lyfjanna en tíðni blæðinga í meltingarveg aukin, en allar rannsóknirnar hafa verið þeim annmörkum háðar, að warfarín-viðmiðunarhópur hefur ekki verið vel meðhöndlaður. Í RE-LY-rannsókninni kom til dæmis fram að enginn ávinningur var af notkun dabigatrans þegar warfarín-meðferð var nútímaleg. Þá er meðferð með nýju lyfjunum enn sem komið er þre- til fjórfalt dýrari heldur en meðferð með warfaríni (lyfjaverð, mælingar og meðferðarstjórnun). Kostnaðarauki íslensks heilbrigðiskerfis kann að verða um 700 milljónir króna á ári (miðað við árið 2012) verði öllum sjúklingum skipt yfir á nýju lyfin. Þá er einnig mikilvægt að hafa í huga að ekki er hægt að stöðva verkun nýju lyfjanna umsvifalaust með móteitri eins og hægt er að gera til að upphefja áhrif warfaríns og að notkun nýju lyfjanna er ekki örugg við skerta nýrnastarfsemi,  sem hindrar útskilnað þeirra.

Á næstu árum munum við áreiðanlega læra betur að nota nýju lyfin, meðal annars með beitingu mælinga. Þá munu ábendingar skýrast. Á sama tíma er einnig hugsanlegt að bætt meðferð með warfaríni muni treysta áframhaldandi veru þess á markaði.

Urður Njarðvík

Lektor í klínískri barnasálfræði

urdurn@hi.is

Hegðunarvandamál barna í fyrstu bekkjum grunnskólans eru algeng og nokkuð fyrirferðarmikil í tilvísunum í sálfræðiþjónustu. Oftast nær er umkvörtunarefnið erfiðleikar í samskiptum við kennara og tíðir árekstrar við jafnaldra, sem hafa bæði neikvæð áhrif á námsframvindu og félagslega stöðu barnsins.

Pirringur og skapofsaköst barna eru einkenni margra ólíkra geðraskana, bæði hegðunarkvilla og kvíða- og lyndisraskana. Hegðunarvandi barns í skólanum getur því átt sér margvíslegar og flóknar orsakir. Meðferðarúrræði sem eru sérstaklega hönnuð fyrir börn á skólaaldri beinast yfirleitt að afmörkuðum greiningarhópum þrátt fyrir að flest börn, sem vísað er í þjónustu vegna geðrænna erfiðleika, séu með margþættan vanda og greinist með fleiri en eina röskun. Í klínískri barnasálfræði er jafnframt rík hefð fyrir því að skipta röskunum í tvo meginflokka; hegðunarvanda eða svonefndar úthverfar raskanir og tilfinningavanda eða svonefndar innhverfar raskanir. Samsláttur er hins vegar talsverður milli þessara flokka og takmarkaður stuðningur er í rannsóknum fyrir þessari skiptingu. Þessi hefð getur valdið því að erfið hegðun barna sé túlkuð sem mótþrói af andfélagslegum toga jafnvel þótt pirringur og skapbrestir séu einnig algeng einkenni meðal barna með tilfinningaraskanir. Þau úrræði sem oftast eru boðin börnum með mótþróa og hegðunarvanda á skólaaldri byggja gjarnan á þessari túlkun og þar með þeim grunni að um sé að ræða skerta frammistöðu barnsins en ekki skerta hæfni. Úrræðin byggjast því einkum á þjálfun foreldra og kennara til að beita hvatakerfum til að móta hegðun barnsins en ekki á því að barninu sé beinlínis kennd ný hæfni til að takast á við mótlæti eða stjórna tilfinningaviðbrögðum sínum.

„Að stilla skapið sitt“ er íslenskt meðferðarúrræði byggt á aðferðum hugrænnar atferlismeðferðar og er hugsað sem snemmtæk íhlutun við margvíslegum vanda en er ekki bundið við ákveðnar klínískar greiningar. Meðferðin er hópmeðferð fyrir börn sem lenda oft í árekstrum við jafnaldra sína eða missa oft stjórn á skapi sínu og er hönnuð sem viðbót við þau hegðunarmótandi úrræði sem fyrir eru í skólakerfinu. Kynntar verða tvær rannsóknir þar sem 140 börnum úr 7 grunnskólum var raðað tilviljanakennt í tilraunahóp og samanburðarhóp. Niðurstöður benda til þess að með því að kenna börnum tilfinningastjórnun og lausnamiðaða hugsun með markvissum hætti megi minnka verulega hegðunarvanda, bæði í skólanum og heima fyrir og virðist sá árangur haldast við 6 mánaða eftirfylgd.

Eggert Gunnarsson¹, Vilhjálmur Svansson¹, Ólöf Sigurðardóttir¹, Sigríður Björnsdóttir², Matthew T.G. Holden³, J. Richard Newton⁴, Andrew S. Waller⁴¹

Tilraunastöð HÍ í meinafræði að Keldum, ²Matvælastofnun, ³Wellcome Trust Sanger Institute, Cambridge, Englandi, ⁴Animal Health Trust, Newmarket, Englandi Dýralæknir

eggun@hi.is

Vegna aldalangrar einangrunar er búpeningur á Íslandi að mestu laus við ýmsa smitsjúkdóma sem hrjá dýr víða erlendis. Af þessum sökum geta smitefni sem annars staðar valda tiltölulega vægum sjúkdómum valdið alvarlegum faraldri berist þau hingað. Á undanförnum árum og áratugum hafa nokkrum sinnum komið upp sjúkdómar í hrosssum sem sett hafa allt hrossahald í landinu í uppnám.

Snemma árs 2010 kom upp áður óþekktur smitsjúkdómur í hrossum hér á landi. Sjúkdómurinn lýsti sér með hósta og graftrarkenndri útferð úr nefi og minnkuðu úthaldi hrossa í stífri þjálfun. Sjúkdómurinn reyndist mjög smitandi. Veik hross náðu sér á 2-10 vikum. Í örfáum tilfellum dró þó sjúkdómurinn hross til dauða. Vísbendingar voru um að sjúkdómurinn gæti borist í aðrar dýrategundir og menn. Í lok nóvember var faraldurinn að mestu yfirstaðinn en hafði þá náð til flestra hrossa í landinu. Í fyrstu var haldið að um veirusýkingu væri að ræða.

Faraldsfræðilegum upplýsingum var safnað um flutninga á hrossum og mögulegar smitleiðir. Ósýktum hrossum var komið fyrir í smituðu umhverfi og fylgst með þróun sjúkdómsins. Þegar einkenni smits voru komin fram var hrossunum lógað og meinafræði sjúkdómsins skoðuð. Þá voru krufin nokkur fullorðin hross og folöld sem grunur lék á að hefðu drepist af völdum sjúkdómsins. Engar vísbendingar komu fram sem bentu til þess að veirur væru orsök sjúkdómsins. Hins vegar ræktaðist bakterían Streptococcus equi subsp.zooepidemicus (S. zooepidemicus) frá nær öllum veikum hrossum og hrossum þar sem krufningsmynd benti til að smitið hefði dregið til dauða. Bakterían ræktaðist enn fremur úr hundum, köttum og mönnum, sem smituðust líklega vegna umgangs við veik hross. Samanburður á bakteríustofnum úr þessum efniviði með sameindalíffræðilegum aðferðum (Multi locus Sequence Typing, MLST) bendir til þess að ákveðinn stofn þessarar bakteríu, ST 209, sé aðalorsök faraldursins. Til þess að skoða erfðabreytileika S. zooepidemicus stofna var beitt háhraða DNA-heilraðgreiningu (Illumina sequencing) á tæplega 288 stofna sem einangraðir voru fyrir og í faraldrinum auk stofna úr erlendu stofnasafni.

Töluverður stofnabreytileiki fannst í íslenskum S. zooepidemicus einangrunum. Við heilraðgreiningu á kjarnerfðaefni (core genom) var hægt að flokka stofnana í fjóra hópa. Stofnar í hópi 4 ræktuðust einungis frá hrossum á Tilraunastöðinni á Keldum og virðast hafa þróast þar í nokkurn tíma. Stofnar í hópi 2 og 3 fundust víða á Íslandi og hópuðust frekar eftir landfræðilegum uppruna. Stofnar í þessum hópum sýndu töluverðan erfðafræðilegan breytileika sem bendir til þess að þeir hafi verið lengi í hrossum á Íslandi. Stofnar af S. zooepidemicus afbrigðinu ST-209 sem einangraðir voru víðsvegar af landinu úr nánast öllum tilfellum af smitandi hósta, flokkuðust í hóp 1. ST-209 stofnarnir reyndust náskyldir sem bendir til þess að þeir hafi dreifst um landið á mjög stuttum tíma og líklega borist frá einum stað í byrjun árs 2010.

Heilraðgreining á erfðaefni sjúkdómsvalda opnar nýja möguleika í rannsóknum á smitefnum og faraldsfræði þeirra. Með þessari aðferð hefur verið sýnt fram á að ákveðinn stofn bakteríunnar S. zooepidemicus sem yfirleitt er litið á sem tækifærissýkil sé aðalorsök nýs smitsjúkdóms í hrossum hér á landi. Þótt oftast sé um vægan sjúkdóm að ræða getur hann dregið dýr til dauða og jafnvel borist í aðrar dýrategundir og menn. Þessi faraldur er enn ein sönnun fyrir því hversu viðkvæmir íslenskir búfjárstofnar geta verið gagnvart smitefnum erlendis frá.